一例发热原因待查病例分享PPT教学课件

首先要考虑的是结缔组织病的可能，但无骨关节疼痛， 皮疹，光过敏等病史，查体未发现有骨关节畸形，活动 障碍皮疹等，ENA抗体谱阴性，免疫球蛋白，肾功能， 尿常规正常。结缔组织病可以除外。
2020/12/09
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感染性疾病是一大类疾病，包括细菌，真菌，病 毒等，需要认真排查，患者病程长，不伴有寒颤 等症状，未发现感染病灶，且患者病程中未曾应 用抗生素治疗，病情无加重，细菌感染可以排除。 无咳嗽胸痛，无结核病接触史，PPD阴性，结合 胸片可以除外结核感染。患者最初发热时查MPAB（+），需要考虑支原体感染的可能，但经过 治疗后体温正常，之后复测MP-AB为阴性，也可 以除外。患者无动物密切接触史，寄生虫感染的 可能性非常小。临床上较常见的脑炎/亚急性心 内膜炎等疾病亦无支持的证据。结合淋巴细胞比 例高及EBV-DNA阳性，考虑EBV相关疾病的可能 性极大。
肖淑欣
2011.7.8
2020/12/09
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反复发热-慢性活动性EBV感染 患者男，14岁，主因“反复发热15个月”于2009年8月收住中国医学科学院
血液病医院儿童血液病中心。患者入院15个月前无明显诱因出现发热，体温 波动于38.5℃左右，不伴畏寒/寒颤就诊于当地医院，查血常规 WBC17.41*109/L，HB131G/L，PLT305*109，淋巴细胞比例增高，可见异形 淋巴细胞。髂骨骨穿：增生明显活跃，G58%,E13.5%,L22%。外周血淋巴细胞 免疫表型正常，EBVCA-IGA（+），CMV-IGM（+），MP-AB（+）。考虑“传 染性单核细胞增多症”。给予静脉丙种球蛋白/更昔洛韦等治疗，半个月后 体温正常，后续用更昔洛韦3个月，检测血常规WBC波动于（10-25）*109/L， 淋巴细胞70%左右。后仍反复发热，体温38.5℃，几乎每个月均有发作，间 断给予抗病毒治疗，体温可暂时控制。1个月前再次出现发热，体温最高 39.0℃，伴咽痛，复查血常规：WBC16.9*109/L，HB132G/L，PLT308*109， 淋巴细胞68%，异形淋巴细胞3%。骨髓：增生活跃，G50%,E17%,L27%,可见 幼稚淋巴细胞。外周血免疫分型CD3.CD19阳性淋巴细胞占淋巴细胞比例分 别为14.5%和8.11%，NK细胞占淋巴细胞72.8%.EBVCA-IGA(-),CMV-IGM(-),B 超示脾轻度肿大，不排除“淋巴瘤”。予干扰素/利巴韦林/头孢咪唑等治疗， 体温正常。为进一步诊疗来我院。患者发病来一般情况可，既往健康，无遗 传史等。查体：BP105/60mmHg,神智清楚，呼吸平稳，皮肤巩膜无黄染， 浅表淋巴结未扪及肿大。咽充血，扁桃体II度肿大，表面无化脓，双肺呼吸 音清，心率齐，各瓣膜未及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未及， 脾肋下1CM，质软，双肾区无叩痛，双下肢无水肿。
2020/12/09
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14岁儿童，病史15个月，主要临床特点 为反复发热无其他伴随症状，病情迁延 反复。外院查EBVCA-IGA（+），CMVIGM（+），MP-AB（+），外周血淋巴细 胞比例增高，血红蛋白/血小板均正常， 骨髓涂片未见明显异常，抗病毒治疗有 一定疗效。首先考虑病毒感染可能性大。 故必须进一步行病毒学等相关检测。尤 其注意EBV的慢性感染。又因B超发现脾 脏增大，发热难以控制，有加重趋势， 在考虑病毒感染同时要注意排除淋巴瘤。
2020/12/09பைடு நூலகம்
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患者血常规白细胞总数略高，分类以淋巴细胞为主，可 见异形淋巴细胞，PPD（—），结合胸片结核感染可以排 除。骨髓涂片和骨髓活检均未发现异常细胞，病毒学检 查EBV-DNA阳性，EBNA-IGG（—），EBVCA-IGM（—）， 转氨酶增高，脾脏略大，胸片间质纹理增多，结合病史 15个月，病史迁延不愈，EBV-DNA阳性，考虑慢性活动 性EBV感染（chronic active EBV infection,CAEBV）诊断 成立，免疫分型显示NK细胞比例增高，考虑感染细胞为 NK细胞型。患者入院后再次出现发热/咽痛/双侧扁桃体 肿大，给予更昔洛韦抗病毒同时加用VP（长春新碱，地 塞米松）方案化疗，回当地继续治疗。
2020/12/09
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讨论 本例以发热为主要症状，病史15个月，热型不规律，病 程中除有咽痛症状外几乎无不适主诉，无咳嗽头痛肌痛 骨关节疼痛症状，无消瘦等消耗性症状，查体仅发现脾 脏轻度增大。发热待查应考虑的一些疾病需逐一除外。 首要的要进行详尽的病史询问和查体，以便找到一些可 以供我们分析的证据。
2020/12/09
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2020/12/09
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入院后检查：血常规WBC15.07*109，HB136G/L， PLT336*109，淋巴细胞75%，异形淋巴细胞4%。EBVDNA1.0*104拷贝/ML，EBNA-IGG（-），EBVCA-IGA（-）， CMV-DNA《103拷贝/ml,HPV-B19-DNA<103拷贝/ML,MPAB(-).PPD(-).。生化检查ALT229U/L，AST108U/L，余正 常。肝炎全套：HBSAB（+），余阴性。出凝血检查正常。 血清铁蛋白增高374.2ug/L，叶酸/维生素B12正常。血IGG， IGA，IGM，C3，C4，RF，ASO均正常。ENA抗体谱阴性。 IL-2 2.04ng/ml。HIV（—）。胸片：双肺间质纹理增多。 腹B超：肝不大，脾大，肋下约1CM。骨髓：增生活跃， G36.5%，E18%，淋巴细胞44.5%,巨核细胞38个。骨髓活 检：增生较低下，粒红比例大致正常，粒系各阶段可见， 中幼及以下阶段细胞为主，红系中晚红多见。巨核细胞不 少，分叶核为主。免疫组化：CD34内皮细胞阳性，CD42b 巨核细胞阳性，CD10少量阳性，GPA较多阳性，CD68少量 阳性，CD117阴性，MPO较多阳性。电镜：MPO阳性细胞 25%，粒淋系反应性增生。TCR/IGH（—），JAK2/V617F （—）。免疫分型R2占51.17%，为淋巴细胞，其中86.17% 表达CD7，CD56，TIA-1，部分表达CD8：CD5-，CD3-，为 NK细胞表型，比例明显增高。