发热待查病例讨论-20131031PPT课件
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发热待查病例讨论-20131031
病史介绍
一般情况
患者，男，66岁。退休工人。
• 主诉：反复发热半年余
• 现病史：患者半年前无明显诱因出现发 热，为每天不定时发热，体温大多是 38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时 出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下 肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎 （具体用药不详）静点，用药四天未见 疗效，又到县医院检查，血尿便常规未 见明显异常，于是按“感冒”，给予头 孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果， 遂转往南华大学附属第一医院诊治。
• 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体 （-） • 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-)
• • • • •
EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。 • 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
四、结缔组织病长期发热的诊断
五、中枢性发热
六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
•
•
• • •
•
感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有 FUO 病例的30%～40%。 ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。 诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已 有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
• 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无 瘀瘀点、瘀斑。 • 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上 淋巴结无肿大。
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下 肺闻及少量湿啰音。 • HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。
• 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及， 移动性浊音（－）。 • 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存 在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈 强，克氏症、布氏症（-） 。
辅检结果
• 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC： 12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、 • 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
• 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、
• 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L
• ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等
二、可致发热的血wenku.baidu.com病
• 1 、溶血性贫血
• 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机 制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如 结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性 贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒 综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血 性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血 及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正 常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 ℃ 以上) 、寒战、大汗等。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• • • • • ⒉感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基 选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数 量和形态, 有助于诊断。
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
长期发热的诊疗思路
长期发热的病因诊断
• 发热的定义 • 常见病因讨论
定义
不明原因长期发热(fever of unknown origin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法 明确诊断的, 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限 性的病毒感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检 查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地 塞米松能控制体温，每次上午静点后 患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解， 但晚上又会出现发热。如此反复一周， 自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南 大学附属湘雅医院诊治，经全面检查 也未能明确病因。遂转往我院诊治， 发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明 显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光 流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能 障碍。
• 入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少 量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力， 纳差，寐欠安，大便难，小便可。
• 既往史：既往体健，无传染病史，无药物 食物过敏史。 • 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天 一包烟，少量饮酒。
入院体检
• T：38.5℃、P：91次/分、R：22次 /分、BP：125/75mmHg。 • 神清，精神萎靡，消瘦。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒊真菌感染
• 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制 剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情 进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因 • ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
病史介绍
一般情况
患者，男，66岁。退休工人。
• 主诉：反复发热半年余
• 现病史：患者半年前无明显诱因出现发 热，为每天不定时发热，体温大多是 38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时 出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下 肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎 （具体用药不详）静点，用药四天未见 疗效，又到县医院检查，血尿便常规未 见明显异常，于是按“感冒”，给予头 孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果， 遂转往南华大学附属第一医院诊治。
• 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体 （-） • 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-)
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EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。 • 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
四、结缔组织病长期发热的诊断
五、中枢性发热
六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
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感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有 FUO 病例的30%～40%。 ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。 诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已 有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
• 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无 瘀瘀点、瘀斑。 • 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上 淋巴结无肿大。
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下 肺闻及少量湿啰音。 • HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。
• 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及， 移动性浊音（－）。 • 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存 在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈 强，克氏症、布氏症（-） 。
辅检结果
• 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC： 12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、 • 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
• 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、
• 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L
• ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等
二、可致发热的血wenku.baidu.com病
• 1 、溶血性贫血
• 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机 制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如 结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性 贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒 综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血 性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血 及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正 常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 ℃ 以上) 、寒战、大汗等。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• • • • • ⒉感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基 选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数 量和形态, 有助于诊断。
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
长期发热的诊疗思路
长期发热的病因诊断
• 发热的定义 • 常见病因讨论
定义
不明原因长期发热(fever of unknown origin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法 明确诊断的, 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限 性的病毒感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检 查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地 塞米松能控制体温，每次上午静点后 患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解， 但晚上又会出现发热。如此反复一周， 自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南 大学附属湘雅医院诊治，经全面检查 也未能明确病因。遂转往我院诊治， 发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明 显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光 流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能 障碍。
• 入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少 量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力， 纳差，寐欠安，大便难，小便可。
• 既往史：既往体健，无传染病史，无药物 食物过敏史。 • 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天 一包烟，少量饮酒。
入院体检
• T：38.5℃、P：91次/分、R：22次 /分、BP：125/75mmHg。 • 神清，精神萎靡，消瘦。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒊真菌感染
• 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制 剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情 进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因 • ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。