发热待查病例讨论-20131031
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发热待查病例讨论-中青年论坛精品PPT课件
和/或CD7－、部分CD8＋、CD56＋，TCR抗体 和TCR基因重排均可呈阳性
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜 炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基 因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，
左图：皮下脂肪层见组织细胞、肉芽肿和小淋巴样细胞浸润 右图：脂肪细胞周围见大非典型细胞浸润，组织细胞吞噬大量凋亡细胞碎屑
诊断和鉴别诊断
“皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤”与“脂膜 炎”
• 确诊前，多数病例被误诊为脂膜炎。
• 组织学检查见核碎裂和不典型淋巴细胞浸润高度提 示皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤。
• 鉴别点： – 70％～80％的病例除皮肤病变外，也有累及其它部位 的表现 – 是血管中心性肿瘤，组织学上以广泛的血管破坏和带 状坏死为特点 – 肿瘤细胞表达CD56、CD57等NK 细胞抗原并含有EB 病毒基因，更重要的是它并不表达TCR，并且TCR基 因重排结果呈阴性。
间变பைடு நூலகம்大细胞淋巴瘤
• 可累及皮肤，但是以累及表皮为主，其次才为 脂膜。
最终诊断
• 淋巴瘤 • 败血症 • 肺部感染、I型呼吸衰竭 • 2型糖尿病
诊断依据
• 长期发热 • 根据血培养、骨髓培养和药敏结果调整抗菌药物
效果欠佳 • Ca125升高、B超提示脾肿大 • 激素治疗后病情一度好转转而恶化 • 血象和骨髓象的变化 • 皮下结节及病理
*综合其整个病史特点，诊断为淋巴瘤，皮下脂膜 炎样T细胞淋巴瘤的可能性大。
GLB 43g/L • 肿瘤标志物 CA125 643U/Ml • ANA 1:320 (+)、dsDNA(-)、ENA(-)。 • X-胸片示左下肺少许炎症 • 腹部B超示慢性肝病伴脾脏肿大（147×54mm），胰腺、
双肾、后腹膜未见明显异常。
• 全身骨扫描：颅骨、左侧第7、8肋骨均见放射性异常增高 • 血、尿蛋白电泳：M蛋白（-） • 深部淋巴结同位素扫描：未见异常。 • 血细菌培养3次：(-) • 骨髓涂片：增生性骨髓象，以粒系为著。单核细胞增多，
发热待查病例讨论20131031
• ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。
• 诊断困难的原因: • (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; • (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已
有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; • (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
1
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基
选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数
• 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自 限性,发热可随血象改善而消失;若是感 染引起的反应性噬血细胞增多,发热往 往与感染有关。控制感染,则控制发热。
1
可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。 肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤 的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大 或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋 巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外 周血和骨髓中出现瘤细胞。
• 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存 在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈 强，克氏症、布氏症（-） 。
1
辅检结果
1
6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、
• 诊断困难的原因: • (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; • (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已
有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; • (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
1
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒉感染性心内膜炎 • 造成诊断困难的原因有: • (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; • (2) 除发热外其他临床表现很少; • (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基
选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数
• 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自 限性,发热可随血象改善而消失;若是感 染引起的反应性噬血细胞增多,发热往 往与感染有关。控制感染,则控制发热。
1
可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤
淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。 肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤 的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大 或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋 巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外 周血和骨髓中出现瘤细胞。
• 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存 在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈 强，克氏症、布氏症（-） 。
1
辅检结果
1
6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、
发热待查病例讨论课件
真菌感染
如念珠菌、隐球菌等，多出现 在免疫力低下的人群。
寄生虫感染
如疟疾、血吸虫病等，通常通 过虫媒或食物传播。
非感染性发热
01
02
03
04
自身免疫性疾病
如风湿热、系统性红斑狼疮等 ，由于免疫系统异常导致发热
。
恶性肿瘤
如淋巴瘤、白血病等，肿瘤组 织坏死或释放炎性因子引起发
热。
药物热
某些药物如抗生素、抗结核药 等可能导致药物热。
4. 诊断性治疗：根据初步诊断， 进行针对性治疗，观察疗效，进 一步验证诊断。
5. 多学科会诊：对于复杂病例， 可邀请感染科、风湿免疫科、肿 瘤科等多学科专家进行会诊，共 同探讨诊断和治疗方案。
04
发热待查病例的讨论与实例分析
讨论原则与技巧
基于事实讨论
多学科协作
在讨论发热待查病例时，首先要确保收集 到详细、准确的病例信息，基于事实进行 讨论，避免主观臆断。
疗效果和患者生活质量。
02
改进诊断方法
通过技术创新，开发更快速、更 灵敏的诊断方法，提高发热待查
病例的诊断效率。
04
多学科协作
加强多学科之间的协作与交流， 共同攻克发热待查病例的诊疗难
题。
THANK YOU
感谢聆听
80%
能力提升
通过病例讨论，提高了临床分析 、逻辑推理和解决问题的能力。
临床实践建议
细致全面的病史采集
对发热待查病例，应详细询问病史， 包括症状、体征、既往史、家族史等 ，寻找可能的病因线索。
合理的实验室检查
根据病史和初步诊断，选择合适的实 验室检查，如血常规、生化、微生物 学、免疫学等，以辅助诊断。
实例病例介绍
病例讨论——发热
思考： 按照视、触、叩、听的顺序写出患者可能出现的体征。
患者，女性，48岁。尿频尿急、 尿痛反复发作20余年，3年前出 现颜面水肿，周身乏力，夜尿 增多。近1年，时有头晕、血压 增高、间断服用降压药近1个月。 近日水肿加重，伴有腹水，出 现恶心、呕吐，食欲差，周身 皮肤瘙痒。医疗诊断：慢性肾 盂肾炎（肾功能衰竭）。
身体评估：神志清楚，急性面容，体 温37.8℃，心率128次/分，呼吸32次 /分，血压170/100mmHg，末梢血氧饱 和度85%。有高血压病史15年，最高 200/105mmHg，未规律服药，否认糖 尿病。吸烟20余年，每天半包，少量 饮酒。床边超声心动图：EF=0.30， 左心室增大。
该病人本次病情突然加重可能的 诱因有哪些？
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
病例讨论
患者男，28岁，因受凉后寒战发在39.2-39.8度之间，患者口渴、 口干。
请分析并回答以下问题： （1）患者的发热属于何种热型？ （2）针对该患者可提出哪些相关护理诊断？
1.患者热型属于稽留热。 2. 相关护理诊断： ⑴体温过高 与致热原有关 ⑵体液不足 与发热后出汗过多和（或）液体入不足 有关 ⑶口腔黏膜改变 与发热所致口腔粘膜干燥有关 ⑷潜在并发症 惊厥、意识障碍等
主观题 10分 该病人本次病情突然加重可能的诱因有哪些？
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
还应进一步收集评估病人的 哪些主客观资料?
主观题 10分 还应进一步收集评估病人的哪些主客观资料?
正常使用主观题需2.0以上版本雨课堂
作答
病人目前主要的护理诊断有哪些？
主观题 10分 病人目前主要的护理诊断有哪些？
分析思考： （1）该患者的水肿属于何种程度？ （2）提出该患者主要的护理诊断。
发热疑难病例讨论
便常规+潜血 阴性。
痰培养
血培养 凝血六项 PPD试验
正常细菌生长。
正常菌群生长。 FIB：4.975g/L；D-Di 7.0ug/ml； P-FDP：10.49 ug/ml。 阴性。
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相关检查：
3.检验
肿瘤标记物 肥达氏反应 自身抗体全项 CA72-4 11.37U/ml、CA125 57.83 U/ml、CA15-3 36.87 U/ml、铁蛋白>500.0ng/ml，余阴性。 甲乙丙型副伤寒抗原实验、伤寒杆菌实验均阴性。 ANA-G弱阳性1:100-320，余阴性。
结核药
0.00 8/8 8/11 8/14 8/17 8/20 8/23 8/26 8/29 9/1 月份 9/4 9/7 9/10 9/13
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院外继续治疗
患者于9月14日出院，院外继续口服：1.地塞米松 片6.75mg 3次/日，并逐渐减量至1.5mg 2次/日持 续口服；2.异烟肼片0.3g 1次/日。
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入血液科相关检查
凝血六项：纤维蛋白原5.095g/L ，D-二聚体 5.3ug/mL，纤维蛋白原降解产物10.95ug/mL。 尿常规：蛋白1+，白细胞+-。 心电图：窦性心动过速，电轴左偏移，ST-T变化。
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疾病转归
2012.10.19早晨6:14护士巡视病房时发 现患者意识丧失，呼之不应，查体：大动 脉搏动消失，双侧瞳孔固定散大，对光反 射消失，测血压为零，心电图呈一直线， 宣布病故。
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成人still’s病
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定义
成人still’s病是一组病因和发病机制不明的 临床综合征，临床以高热、一过性皮疹、关节炎 （痛）和白细胞升高为主要表现，严重者可伴有 系统损害。
病例讨论—发热待查
PET-CT
体温
人葡萄球菌
亚胺培南西司他汀 1g bid VD
替考拉宁 0.4g qd VD
万古霉素 0.5g q8h VD
甲泼 尼龙 40mg
1-14病情变化
• 高热，体温41℃，伴恶心、呕吐，鼻出血， 伴面部、颈部及前胸紫癜，双眼睑红肿
1-14病情变化
• 血常规：PLT 20×109/L↓、WBC 12.20×109/L↑、N 0.73↑、RBC 3.75×1012/L↓、Hb 105g/L↓，异常淋巴细胞 0.06。
病例讨论
—发热待查
一般情况
任XX，男性，19岁，学生（ID：F474416） 主因“间断发热1个月余”于2013-12-30入院
现病史1
2013-11-28始出现间断发热，最高体温41℃，无 明显时间规律，有时伴畏寒、寒战，偶伴干咳、咽 痛，无痰，纳差、乏力，无皮疹，无腹痛、腹泻， 无尿频、尿急、尿痛，无盗汗。
• 凝血功能：PT 24.5s↑、FIB 1.4g/L↓、D-dimer>20μg/mL↓。 • 血气分析：PH 7.442，PO2 75.1mmHg,PCO2
26.7mmHg,BE -5.5mmol/l, HCO3- 20.4mmol/l. • 血生化：ALT 117.2U/L↑、AST166.9U/L↑、ALB 25.9g/L↓、
ALP 348.2U/L↑、LDH 1246.3U/L↑、BNP 464.7pg/ml↑。
• 目前诊断考虑？ • 病情突然恶化的原因？
爱是什么？ 一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。
风儿若有若无。 一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。
精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？” “爱。”
发热病例讨论
松、阿奇霉素及依替米星、哌拉西林钠/舒巴坦钠联合环丙沙星、哌 拉西林钠/舒巴坦钠联合阿奇霉素、头孢哌酮钠舒巴坦钠联合阿奇霉
素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体 温波动于38～39℃之间。
经典的不明原因发热（FUO）是指
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检
查仍不能确诊的一组疾病。定义持续3周以上是为了排除 自限性的病毒感染引起的发热，而规定1周的住 院时间是为了保证能完成相应的各项检查。患者 发热病程不足3周，但除发热外，无系统定位症 状，初步经验性抗感染治疗病情无缓解。按发热 原因待查的思路，对患者进行更深入的检查。大 致从三个方面入手：①感染；②自身免疫性疾病；③肿瘤。
12月20日腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异 常，腹盆腔未见积液。12月27日腹部CT示：⑴肝
密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；⑵肝脏多发
囊肿；⑶脾大；⑷胰头脂肪瘤可能；⑸双肾多发囊
肿；⑹大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋
巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常， 以髓质为主。12月27日超声心动图示“左室舒张 功能降低，未见心包积液。”
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
素”等抗感染及对症支持治疗，患者仍发热，体 温波动于38～39℃之间。
经典的不明原因发热（FUO）是指
发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检
查仍不能确诊的一组疾病。定义持续3周以上是为了排除 自限性的病毒感染引起的发热，而规定1周的住 院时间是为了保证能完成相应的各项检查。患者 发热病程不足3周，但除发热外，无系统定位症 状，初步经验性抗感染治疗病情无缓解。按发热 原因待查的思路，对患者进行更深入的检查。大 致从三个方面入手：①感染；②自身免疫性疾病；③肿瘤。
12月20日腹部B超示除肝囊肿外，余器官未见异 常，腹盆腔未见积液。12月27日腹部CT示：⑴肝
密度减低，应鉴别脂肪肝或肝损害；⑵肝脏多发
囊肿；⑶脾大；⑷胰头脂肪瘤可能；⑸双肾多发囊
肿；⑹大量腹水，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全。浅表淋
巴结B超提示双侧腋窝、腹股沟及颈部淋巴结肿大，形态正常， 以髓质为主。12月27日超声心动图示“左室舒张 功能降低，未见心包积液。”
BP 120/70mmHg，P 102次/分钟，R 20次/分钟，T 39.3℃，神志清，营养良好。双肺呼吸音粗，左肺 闻及少许湿罗音。心律不齐，未闻及杂音。腹部肝脾 触诊不满意。双下肢可凹性水肿。
急诊常规化验
查血常规WBC 3.51×109/L,中性百分比 58.4%, HGB 118g/L，PLT 97×109/L。尿常规:pH 5.5， SG≥1.030，PRO 0.3g/L,BLD阴性，BIL阴性，WBC 21/HP。生化示ALT 39U/L，AST 48U/L，TP 44.6G/L,ALB 26.7g/L，TIBL 24.2μmol/L，DBIL 10.2μmol/L，BUN 4.61mmol/L，CRE 68μmol/L， GLU 5.6mmol/L，Na+ 132.0mmol/L,K+ 4.02mmol/L, Ca++ 2.0mmol/L，Clˉ 102.5mmol/L,CO2CP22.8mmol/L。血凝分析：FDP 7.8μg/ml,D-二聚体 281ng/ml，PT、APTT正常。血 气分析（入院后即刻，未吸氧）：pH 7.51，PCO2 34mmHg，PO257mmHg，SpO2 92%。
发热待查病历讨论 PPT课件
一.基本资料
5.查体： T 40℃ P 118次/分 R 26次/分 BP 130/80mmHg,神清，精神差，急性面容， 查体合作，皮肤粘膜无明显黄染，浅表淋 巴结未及肿大，双瞳等大，光敏，咽稍充 血，扁桃体无肿大，口唇无发绀，颈软， 双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿啰音， 心率118次/分，律齐，未及明显杂音，腹膨、 软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，左 肾区叩击痛（+），双下肢无浮肿，四肢肌 力、肌张力尚可，病理征未引出。
二.主要检查及治疗
动脉早期
门脉期
二.主要检查及治疗
延迟期
延迟晚期
二.主要检查及治疗
治疗：2013.01.11在原有基础上加用“奥硝 唑0.5Bid”，并给与“人血白蛋白”支持治 疗，2013.01.12停用“头孢西丁”，改用 “去甲万古0.4QD”，2013.01.14改为“去 甲万古0.4Q12h”。
二.主要检查及治疗
二.主要检查及治疗
3.上腹部CT平扫提示：肝脏多发低密度灶，考 虑转移可能性大，建议增强；胆囊结石；脾 大伴点状钙化灶；左肾囊肿可能。
二.主要检查及治疗
4.治疗：患者体温仍波动大，最高体温39.5度， 2013.01.08停用“环丙沙星”，加用“美罗 培南1.0 Q8h”并予以化痰、保肝等对症处 理
欢迎各位领导及专家 莅临我科进行医疗质量督察！
病例讨论
一.基本资料
1.患者，女性，67岁。 2.因“往有高血压病史多年，不规律服药，具
体不详。否认肝炎、结核等传染病史；否 认手术及输血史；否认疫水疫区接触史； 否认家族遗传性疾病。
一.基本资料
4.现病史：患者入院前一天晚上洗澡后不久 自觉寒颤不适，未测体温，无鼻塞、流涕， 无咳嗽、咳痰，未重视，清晨家人发现患 者意识差，呼之勉强应答，四肢活动差， 急诊入我院，急诊行头颅CT检查提示脑梗 塞，拟“脑梗塞，发热待查”收住入院， 病程中患者嗜睡，呼吸可勉强睁眼，不能 言语，四肢活动差，无大便失禁，无胸痛、 胸闷不适，无晕厥，大便正常，小便次数 增多，有尿频、尿急不适。
发热待查病例讨论
加强多学科协作
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
对于复杂、疑难的发热待查病例，应组织多学科专家进行会诊和讨论，共同制定个性化的 诊疗方案。
需要进一步探讨的问题
如何提高发热待查病例的诊断准确率
尽管本次病例讨论取得了一定的成果，但仍需进一步探讨如何提高发热待查病例的诊断 准确率，减少误诊和漏诊的发生。
如何优化发热待查患者的管理流程
针对发热待查患者的管理流程尚存在不足之处，需要进一步研究和优化，以提高患者的 诊疗效率和满意度。
观察实验室检查结果的变化，如血常规、C反应蛋白等炎症指标 的改善情况。
并发症监测
监测治疗过程中可能出现的并发症，如药物不良反应、感染加重 等。
调整治疗方案建议
调整用药
根据治疗效果和病原菌检测结果，调整抗生素或其他药物的种类 和剂量。
加强支持治疗
对于病情较重的患者，加强支持治疗，如补液、营养支持等。
未能全面细致地进行体格检查，忽略 了一些重要体征的发现，造成诊断的 延误或误诊。
实验室检查结果解读不准确
对实验室检查结果的解读存在偏差或 误解，导致诊断方向的错误。
忽视患者个体差异
不同患者之间存在个体差异，如年龄 、性别、基础疾病等，忽视这些差异 可能导致诊断的不准确。
06 治疗方案及效果 评估
治疗方案制定依据
实验室检查
根据病史和体格检查，有针 对性地进行实验室检查，如 血常规、尿常规、血沉、C 反应蛋白等。
影像学检查
如X线、CT、MRI等，有助 于发现体内潜在的感染灶或 肿瘤等病变。
鉴别诊断要点
01 02
感染性与非感染性发热的鉴别
感染性发热多伴有寒战、全身不适等症状，实验室检查常有白细胞计数 升高等异常；非感染性发热则可能表现为长期低热，实验室检查无明显 异常。
发热疑难病例讨论
混合性结缔组织病等。 （4）血管炎：结节性多动脉炎，韦格纳肉芽肿，血栓性血
小板减少性紫癜，大动脉炎等。 （5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，
克罗恩氏病（Crohn氏病）等。
治疗
一线治疗-- NSAIDs
➢ NSAIDs sometimes, prednisone often
➢ NSAIDs，仅20%可有效控制病情，80%以上需要
FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。
相关检查：
4.CT检查：
2012.5.17 胸 部 左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。 CT
2012.6.5胸部CT 右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大 泡同前。
2012.7.23胸片
肺心隔未见异常。
2012.8.5胸片
病史简介
既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治 疗半年。
入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及 口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。
相关检查：
1.血常规、血沉检验
WBC（×109/L） NEUT%
RBC(×1012/L)
PLT （×109/L）
ESR(mm/h)
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不
少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏， 故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛，
部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。
(4)咽 痛
➢ 较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 ➢ 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩
小板减少性紫癜，大动脉炎等。 （5）其他疾病：血清病，结节病，原发性肉芽肿性肝炎，
克罗恩氏病（Crohn氏病）等。
治疗
一线治疗-- NSAIDs
➢ NSAIDs sometimes, prednisone often
➢ NSAIDs，仅20%可有效控制病情，80%以上需要
FT3 3.1pmol/L、TSH 5.403Uiu/ml，余未见异常。
相关检查：
4.CT检查：
2012.5.17 胸 部 左肺上叶及右肺下叶感染，左肺肺大泡。 CT
2012.6.5胸部CT 右肺下叶感染基本吸收，左肺上叶感染基本同前，左肺肺大 泡同前。
2012.7.23胸片
肺心隔未见异常。
2012.8.5胸片
病史简介
既往3年前曾患结核性胸膜炎，正规抗结核治 疗半年。
入院查体：咽部充血，颈静脉充盈，颜面及 口唇轻度发绀，双肺呼吸音粗，双肺可闻及 湿性罗音，心脏、腹部无明显异常。
相关检查：
1.血常规、血沉检验
WBC（×109/L） NEUT%
RBC(×1012/L)
PLT （×109/L）
ESR(mm/h)
端指间关节、掌指关节及远端指间关节亦可受累。 发病早期受累关节少，以后可增多呈多关节炎。不
少患者受累关节的软骨及骨组织可出现侵蚀破坏， 故晚期有可能出现关节僵直、畸形。
肌痛
肌肉疼痛常见，约占80%以上。
多数患者发热时出现不同程度肌肉 酸痛，
部分患者出现肌无力及肌酶轻度增 高。
(4)咽 痛
➢ 较少见的有肾、中枢神经异常、周围神经损害。 ➢ 少数患者可出现急性呼吸衰竭、充血性心衰、心包填塞、缩
发热(疑难讨论)
中等热 38.1~39.0℃ 高热 39.1~41.0℃
超高热 41℃以上
3.常见的热型有几种？
1.稽留热是指体温恒定地维持在39～40℃以上的 高水平，达数天或数周，24h内体温波动范围不 超过1℃。常见于大叶性肺炎、伤寒等。
2．弛张热又称败血症热型。体温常在39℃以上， 波动幅度大，24h内波动范围超过1℃，但都在正 常水平以上。常见于败血症、风湿热及化脓性 炎症等。
5.降温的处理措施有哪些？
1）降温可选用物理降温或药物降温方法。物 理降温有局部和全身冷疗。体温超过39℃，选 用局部冷疗，可采用冷毛巾，冰袋等。体温超 过39.5℃，选用全身冷疗，可采用温水擦浴等。 药物降温常见有：布洛芬，美林等。
2）加强病情观察；观察生命体征，定时测量体 温。观察是否出现寒战意识障碍等伴随症状。 3）补充营养和水分：给予高热量，高蛋白，高维 生素，易消化的流质或半流质食物。鼓励患儿多喝 温开水，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素 和代谢产物的排出。及时更换汗湿衣物。
入院初步诊断：急性咽炎.
1.什么是发热？ 2.发热的分级与划分程度？ 3.常见的热型有几种？ 4.发热过程及表现？ 5.降温的处理措施有哪些？
1.什么是发热？
发热是指机体在致热原作用下，使体温调节中枢 的调定点上移而引起的调节性体温升高。
2.发热的分级与划分程度？（口温）
低热 37.3~38.0℃
疑难病例讨论——发热
病历
30床，文思源，女，10月，患儿因发热2天入院。患儿于2天 前开始出现发热，体温最高时有38.5℃，无寒战，抽搐，无 咳嗽。体格检查T：37.4℃、P：140次/分、R：35次/分.
辅助检查：白细胞3.9*10^9/L,血红蛋白101g/L,血小板 207*10^9/L,中性粒细胞2.3*10^9/L
呼吸内科个案：发热待诊
➢ 仍诉咳嗽，咯白色泡沫痰，痰液稀薄，易 咯出，量多。
➢ 阵发性烦躁，胡言乱语，甚至出现一过性 幻听。无头痛，呕吐，无抽搐。
➢ 精神食欲差，全身无力等一般情况有加重 趋势。大小便正常。
第二阶段
住院第5日~6日
诊疗思路
➢ 诊断方面：请产科，神经科会诊后考虑产 科感染（手术切口感染，腹盆腔脓肿）、 中枢神经系统感染可能性小，结合患者院 外一直应用抗生素，血象不高，考虑是否 为药物热？但患者无皮疹不支持。
该患者发生 休克原因
围产期心肌病 心源性
多汗 低血容量性
抗痨治疗初期 大量结核杆菌 被杀灭释放毒素
➢对于抗痨治疗初期患者，可能体温 已有明显下降，但此时仍要注意液 体的补充，严密监测血压变化，防 止休克的发生。
肺CT
患者病情变化
➢ 体温逐日下降，抗痨前3日患者多汗症状有所加 重，全身皮肤湿冷，抗痨治疗4日后体温正常。
➢ 咳嗽症状逐日改善，仍诉咯白色泡沫痰，痰液稀 薄，易咯出，量中等。
➢ 阵发性烦躁，胡言乱语症状在体温正常后消失。 ➢ 精神食欲差，全身无力等一般情况逐日改善。小
便正常。 ➢ 血压低，窦性心率，80~120次/分，多巴胺，间
第三阶段
住院第7日~9日
诊疗思路
➢ 诊断方面：停用抗生素后患者持续发热，伴畏寒 ，病情加重，血压下降，再次考虑耐药病原菌感 染可能。同时请心内科会诊，认为心肌炎可能性 小，但不能除外围产期心肌病可能。
➢ 治疗方面：加强抗感染（泰能、去甲万古霉素， 氟康唑），针对围产期心肌病：能量合剂，强心 药物，激素。
既往史、个人史、家族史
➢ 既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认药 物、食物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史 。没进行接种。否认高血压、心脏病、糖尿病病 史。否认慢性腹痛、腹泻、便秘病史，否认惊厥 、昏迷史，余系统回顾无特殊。
➢ 阵发性烦躁，胡言乱语，甚至出现一过性 幻听。无头痛，呕吐，无抽搐。
➢ 精神食欲差，全身无力等一般情况有加重 趋势。大小便正常。
第二阶段
住院第5日~6日
诊疗思路
➢ 诊断方面：请产科，神经科会诊后考虑产 科感染（手术切口感染，腹盆腔脓肿）、 中枢神经系统感染可能性小，结合患者院 外一直应用抗生素，血象不高，考虑是否 为药物热？但患者无皮疹不支持。
该患者发生 休克原因
围产期心肌病 心源性
多汗 低血容量性
抗痨治疗初期 大量结核杆菌 被杀灭释放毒素
➢对于抗痨治疗初期患者，可能体温 已有明显下降，但此时仍要注意液 体的补充，严密监测血压变化，防 止休克的发生。
肺CT
患者病情变化
➢ 体温逐日下降，抗痨前3日患者多汗症状有所加 重，全身皮肤湿冷，抗痨治疗4日后体温正常。
➢ 咳嗽症状逐日改善，仍诉咯白色泡沫痰，痰液稀 薄，易咯出，量中等。
➢ 阵发性烦躁，胡言乱语症状在体温正常后消失。 ➢ 精神食欲差，全身无力等一般情况逐日改善。小
便正常。 ➢ 血压低，窦性心率，80~120次/分，多巴胺，间
第三阶段
住院第7日~9日
诊疗思路
➢ 诊断方面：停用抗生素后患者持续发热，伴畏寒 ，病情加重，血压下降，再次考虑耐药病原菌感 染可能。同时请心内科会诊，认为心肌炎可能性 小，但不能除外围产期心肌病可能。
➢ 治疗方面：加强抗感染（泰能、去甲万古霉素， 氟康唑），针对围产期心肌病：能量合剂，强心 药物，激素。
既往史、个人史、家族史
➢ 既往体健。否认肝炎、结核等传染病史。否认药 物、食物过敏史。否认重大外伤、手术及输血史 。没进行接种。否认高血压、心脏病、糖尿病病 史。否认慢性腹痛、腹泻、便秘病史，否认惊厥 、昏迷史，余系统回顾无特殊。
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可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。 肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤 的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大 或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋 巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外 周血和骨髓中出现瘤细胞。
可致发热的血液病
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治, 可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及 血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。 • 10 、血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的 特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发 热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少 花费至关重要。
• 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体 （-） • 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-)
• • • • •
EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。
பைடு நூலகம்
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。 • 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
五、中枢性发热
• 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体 温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在
发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与
常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。 因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各 种感染性、药物性及其它原因引起的发热。
中枢性发热
• 1 体温调节中枢及其功能障碍
可致发热的血液病
• 2 恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗 生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质 激素有反应。恶组致高热的机制不详。 此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结 大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少, 骨髓出现恶组细胞。
可致发热的血液病
• 3 反应性噬血细胞综合征
• 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自 限性,发热可随血象改善而消失;若是感 染引起的反应性噬血细胞增多,发热往 往与感染有关。控制感染,则控制发热。
辅检结果
• 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC： 12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、 • 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
• 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、
• 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L
• 一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视 前区(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有两种温度敏感神经元, 即 热敏神经元和冷敏神经元, 并以热敏神经元为主。这 些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自 皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、 延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经 元, 并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整 合的作用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现 体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿) 机制 而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地 塞米松能控制体温，每次上午静点后 患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解， 但晚上又会出现发热。如此反复一周， 自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南 大学附属湘雅医院诊治，经全面检查 也未能明确病因。遂转往我院诊治， 发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明 显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光 流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能 障碍。
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
长期发热的诊疗思路
长期发热的病因诊断
• 发热的定义 • 常见病因讨论
定义
不明原因长期发热(fever of unknown origin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法 明确诊断的, 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限 性的病毒感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检 查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
• 肿瘤性疾病占FUO 的15%～20%, 几乎所有常见 恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋 巴瘤和血液系统恶性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞癌最多 见。 • 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身 引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后 者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损 伤(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发 的机会感染所引起的FUO。
结缔组织病长期发热的诊断
对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病 史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等 结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要观察 有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、 肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意 有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、 血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些 免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、 补体含量等。
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
四、结缔组织病长期发热的诊断
五、中枢性发热
六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
•
•
• • •
•
感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有 FUO 病例的30%～40%。 ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。 诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已 有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
• 7 、嗜酸粒细胞增多症
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺 皮质激素反应好。
• 8 、骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能 与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。 该类发热很难控制。多预后不良。
可致发热的血液病
• 9 、血液病治疗相关性发热
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒊真菌感染
• 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制 剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情 进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因 • ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
中枢性发热
• 2 中枢性发热的临床特点 ①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数 天直至死亡;或体温突下降至正常。 ②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 ℃。 ③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、 发汗减少、四肢发凉。 ⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 ⑥无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 ⑦因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 ⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为 体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温 的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。
发热待查病例讨论
(fever of unknown origin ,FUO)
刘思源、江震 衡阳市中医医院肿瘤中心
病史介绍
一般情况
患者，男，66岁。退休工人。
• 主诉：反复发热半年余
• 现病史：患者半年前无明显诱因出现发 热，为每天不定时发热，体温大多是 38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时 出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下 肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎 （具体用药不详）静点，用药四天未见 疗效，又到县医院检查，血尿便常规未 见明显异常，于是按“感冒”，给予头 孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果， 遂转往南华大学附属第一医院诊治。
四、结缔组织病长期发热的诊断
容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑
狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、
多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛 风为代表的结晶性关节炎等。 当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以分 析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
结缔组织病长期发热的诊断
• 第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床表现, 这类发热
往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征 象,故需引起重视。
• 第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和) 免疫抑制剂的治疗, 机体的免疫机能低下, 容易并发微生 物感染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。 • 第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。