发热待查病例讨论-20131031

可致发热的血液病
• 2 恶性组织细胞增生症(恶组) 该病多伴高热,可持续,可不规则。抗 生素控制无效,部分病例对肾上腺皮质 激素有反应。恶组致高热的机制不详。 此类高热有恶组的表现,如肝脾淋巴结 大、黄疸、消瘦、腹水、血细胞减少, 骨髓出现恶组细胞。
可致发热的血液病
• 3 反应性噬血细胞综合征
• 该病致发热与恶组类似。但在本质上属 良性病。一般支持治疗适当,疾病呈自 限性,发热可随血象改善而消失;若是感 染引起的反应性噬血细胞增多,发热往 往与感染有关。控制感染,则控制发热。
• 入院症见：发热，恶寒，咳嗽，咯少 量痰，稍有胸闷气促，精神差，乏力， 纳差，寐欠安，大便难，小便可。
• 既往史：既往体健，无传染病史，无药物 食物过敏史。 • 个人史：无冶游史，烟酒史30年，大约3天 一包烟，少量饮酒。
入院体检
• T：38.5℃、P：91次/分、R：22次 /分、BP：125/75mmHg。 • 神清，精神萎靡，消瘦。
四、结缔组织病长期发热的诊断
容易出现发热的结缔组织病有系统性红斑
狼疮( SL E) 、类风湿关节炎、成人型Still 病、
多发性肌炎、皮肌炎、干燥综合征, 以及以痛 风为代表的结晶性关节炎等。 当结缔组织病患者出现发热时, 必须加以分 析, 从总体上说, 有以下三种可能性:
结缔组Байду номын сангаас病长期发热的诊断
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• ⒊真菌感染
• 在FUO 病因中所占比例不大, 但随着免疫抑制 剂、化疗药物、激素的应用,真菌感染仍应警惕, 尤其是深部真菌感染, 早期表现不典型, 但病情 进展快, 病死率高, 更应引起重视。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因 • ⒋引起FUO 最常见的病毒是巨细胞病毒, 25%患者发热超过3 周。其次是EB 病毒。 近几年来HIV 感染发病率明显升高。
辅检结果
• 血常规：RBC：4.2X109/L、WBC： 12.6X109/L ↑ 、N：88% ↑ L：52%、HB： 135g/L、PLT：161X109/L、 • 尿常规：RBC(-)，WBC(-)，Pro(-)
• 血液生化：肝功：AST：55U/L、ALT 63U/L、
• 血沉 79MM/L ↑， CRP26.7ug/L
恶性血液病化疗,特别是中枢神经系统白血病防治, 可引起化疗刺激性血管炎和脑脊膜炎,进而发热;输血及 血液制品、生物制品的应用,可因热源而致免疫性发热。 • 10 、血液病合并感染性发热 很常见,控制感染使用抗生素也可致“抗生素热”。 总之,相当部分血液病可致发热。掌握此类发热的 特征、可能机制、伴随表现,将其与其它疾病引起的发 热及时、准确鉴别清楚,对合理用药、提高疗效、减少 花费至关重要。
结缔组织病长期发热的诊断
对拟诊结缔组织病的患者,首先要详细询问病人的病 史,如有无关节痛、肌肉疼痛、口腔溃疡、脱发、皮疹等 结缔组织病比较常见的临床表现。在体格检查时, 要观察 有无皮疹、皮肤红斑、皮下结节、淋巴结肿大、关节红肿、 肝脾增大、胸腔或腹腔积液等体征。实验室检查时须注意 有无贫血、白细胞和血小板减少、尿蛋白或显微镜血尿、 血浆免疫球蛋白含量、蛋白电泳、血沉等。更需进行一些 免疫学指标的测定, 如抗核抗体及可提取性核抗原抗体、 补体含量等。
可致发热的血液病
• 4 、淋巴瘤 淋巴瘤可致高热、不规则热。也对抗生素无反应。 肾上腺皮质激素和化疗效佳。此类发热合并淋巴瘤 的表现,如浅表或深部淋巴结肿大、纵隔宽、肝脾大 或胃肠浸润表现、皮肤浸润表现,可通过病检查到淋 巴瘤细胞。部分患者发展为淋巴瘤白血病期,可见外 周血和骨髓中出现瘤细胞。
可致发热的血液病
中枢性发热
• 2 中枢性发热的临床特点 ①突然高热, 体温可直线上升, 达40～41 ℃,持续高热数小时至数 天直至死亡;或体温突下降至正常。 ②躯干温度高, 肢体温度次之, 双侧温度可不对称, 相差超过1.5 ℃。 ③虽然高热, 但中毒症状不明显, 不伴发抖。 ④无颜面及躯体皮肤潮红等反应, 相反可表现为全身皮肤干燥、 发汗减少、四肢发凉。 ⑤一般不伴有随体温升高而出现的脉搏和呼吸增快。 ⑥无感染证据, 一般不伴有白细胞增高, 或总数虽高, 分类无变化。 ⑦因体温整合功能障碍, 故体温易随外界温度变化而波动。 ⑧高热时用抗生素及解热剂(如乙酰水杨酸等)一般无效, 这是因为 体温调节中枢受损, 解热药难以对其产生影响, 所以不产生降温 的临床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。
• 经检查，未能明确病因，治疗上用地 塞米松能控制体温，每次上午静点后 患者大汗淋漓，随之退热，症状缓解， 但晚上又会出现发热。如此反复一周， 自觉明显乏力，食欲减退。遂到中南 大学附属湘雅医院诊治，经全面检查 也未能明确病因。遂转往我院诊治， 发病来睡眠欠佳，二便正常，体重明 显减轻。无咽痛，无关节痛，无畏光 流泪，无心慌胸闷，无关节畸形功能 障碍。
发热待查病例讨论
(fever of unknown origin ,FUO)
刘思源、江震 衡阳市中医医院肿瘤中心
病史介绍
一般情况
患者，男，66岁。退休工人。
• 主诉：反复发热半年余
• 现病史：患者半年前无明显诱因出现发 热，为每天不定时发热，体温大多是 38.5℃，最高达40.2℃，持续约3-4小时 出汗后体温恢复正常，伴全身不适、下 肢肌肉酸痛，曾到诊所给予抗菌消炎 （具体用药不详）静点，用药四天未见 疗效，又到县医院检查，血尿便常规未 见明显异常，于是按“感冒”，给予头 孢曲松、炎琥宁等静点，也无明显效果， 遂转往南华大学附属第一医院诊治。
五、中枢性发热
• 中枢性发热是指因中枢神经系统病变引起体 温调节中枢异常所产生的发热。中枢性发热在
发热的各种病因中较为少见, 其表现及处置也与
常见的各种感染性及其它原因引起的发热不同。 因此临床上在确定中枢性发热时, 应首先除外各 种感染性、药物性及其它原因引起的发热。
中枢性发热
• 1 体温调节中枢及其功能障碍
• 第一, 发热是结缔组织病本身的一种临床表现, 这类发热
往往是结缔组织病的病情加重、疾病处于活动的一种征 象,故需引起重视。
• 第二, 结缔组织病患者常常接受肾上腺皮质激素或(和) 免疫抑制剂的治疗, 机体的免疫机能低下, 容易并发微生 物感染, 所以, 不少患者的发热原因属于继发性感染。 • 第三, 少数病人也可能由于合并其它疾病而引起的发热。
• 抗O（-）、 RF(-)，肥达氏（-），结核抗体 （-） • 抗核抗体(-) ，抗双链DNA抗体(-) ，ENA (-)
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EB抗体(-) 支原体衣原体抗体阴性 免疫组合；乙肝表抗阳性，余阴性 血培养(-) 血细菌培养3次：(-)
• 骨髓涂片：涂片检查未见明显异常。
• 胸片及肺部CT：左下肺少许斑片状 影，未见占位性病变征象。 • 腹部B超示：肝脏、胰腺、双肾、 后腹膜未见明显异常。
• ⒌其他：寄生虫感染,沙门菌病等
二、可致发热的血液病
• 1 、溶血性贫血
• 溶血性贫血可致低或中度发热,罕见高热。机 制可能与红细胞破坏及引起溶血的原发病(如 结缔组织疾患等) 有关。常见发热的溶血性 贫血有血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒 综合征、其它血管内溶血及自身免疫性溶血 性贫血等。溶血性贫血引起的发热合并贫血 及溶血表现,且随着溶血被控制体温渐恢复正 常。疟疾引起的溶血性贫血可致高热(39 ℃ 以上) 、寒战、大汗等。
• 皮肤、巩膜无黄染；皮肤、结膜无 瘀瘀点、瘀斑。 • 双侧颈部、锁骨上、腋下、滑车上 淋巴结无肿大。
• 咽无充血，扁桃体不大，双肺呼吸音清，左下 肺闻及少量湿啰音。 • HR 91次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂 音。
• 腹平，未及包块，无压痛，肝、脾肋下未及， 移动性浊音（－）。 • 四肢关节无肿大及畸形，无压痛，生理反射存 在，病理反射未引出，肌力肌张力正常，无颈 强，克氏症、布氏症（-） 。
• 一般认为体温调节中枢主要位于下丘脑的前部和视 前区(preoptic and anterior hypothalamic areas ,POAH)。。POAH 有两种温度敏感神经元, 即 热敏神经元和冷敏神经元, 并以热敏神经元为主。这 些神经元能感受其周围血液温度的变化和接受来自 皮肤及内脏感受器的信息。其它部位如下丘脑后部、 延髓和中脑网状结构及脊髓也有少量温度敏感神经 元, 并向POAH 传递信息。POAH 也具有体温信息整 合的作用, 建立调定点, 并通过产热和散热机制实现 体温调节。产热由寒战和非寒战(主要在新生儿) 机制 而实现,散热则由皮肤血管扩张和出汗而完成。
• 肿瘤标志物 CA125 45U/Ml • 肿瘤标志物 CA153 35U/Ml • CEA、AFP（-）
入院诊断
中医诊断：内伤发热
气阴两虚
西医诊断：发热待查
肺部感染可能性大 肺癌
长期发热的诊疗思路
长期发热的病因诊断
• 发热的定义 • 常见病因讨论
定义
不明原因长期发热(fever of unknown origin ,FUO) 发热3 周以上, 体温( 肛温)38.3℃以上, 入院后1 周仍无法 明确诊断的, 为发热待查( FUO) 。定义3 周以上是为了排除自限 性的病毒感染引起的发热, 规定1 周的住院时间是为了保证能完 成相应的各项检查。 1999 年“全国发热性疾病学术研讨会”上将FUO 定义为: 发热持续3周以上, 体温在38.5℃以上, 经详细询问病史、体格检 查和常规实验室检查仍不能明确诊断者。
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
• 肿瘤性疾病占FUO 的15%～20%, 几乎所有常见 恶性肿瘤均可表现有不明原因发热, 但最常见的是淋 巴瘤和血液系统恶性肿瘤, 实体瘤中以肾细胞癌最多 见。 • 恶性肿瘤病人FUO 见于两种情况:恶性肿瘤本身 引起的发热和恶性肿瘤伴发感染所引起的发热。后 者是指恶性肿瘤本身和治疗所致的机体免疫功能损 伤(immunocompromised host) 或免疫抑制所引发 的机会感染所引起的FUO。
• 7 、嗜酸粒细胞增多症
良、恶性嗜酸粒细胞增多症均可合并发热,机制不清。多对肾上腺 皮质激素反应好。
• 8 、骨髓坏死
无论何种原因导致的骨髓坏死,均可引起发热,甚至高热。原因可能 与引起骨髓坏死的原发病有关,也与异常免疫及坏死组织吸收热有关。 该类发热很难控制。多预后不良。
可致发热的血液病
• 9 、血液病治疗相关性发热
发热待查的常见病因
一、感染性疾病是不明原因长期发热的重要病因 二、可致发热的血液病
三、恶性肿瘤与发热:陈年的命题、临床的难题
四、结缔组织病长期发热的诊断
五、中枢性发热
六、功能性低热
一、感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
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感染性疾病是FUO 最常见、最重要的原因, 占所有 FUO 病例的30%～40%。 ⒈结核病仍是感染性FUO 的主要原因, 其中肺外结核 居多。 诊断困难的原因: (1)临床表现多样化、不典型, 发病部位隐蔽; (2)当深部淋巴结核有大量干酪样物质形成或结核菌已 有耐药性产生时, 1～3 个月的试验性抗结核治疗, 病情 可无改善, 容易据此否定结核病的诊断; (3) 在免疫缺陷患者和使用糖皮质激素、免疫抑制剂、 抗肿瘤药物的患者, 结核病的发生率和复发率都很高, 极易造成全身性播散, 而此时又易与原有疾病发展或复 发相混淆。
感染性疾病是不明原因长期发热的 重要病因
• • • • • ⒉感染性心内膜炎 造成诊断困难的原因有: (1)缺乏心脏杂音或新出现的杂音; (2) 除发热外其他临床表现很少; (3) 血培养阴性( 常因已用抗生素治疗或培养基 选择错误或培养时间不够) 。 • 超声心动图可探测到赘生物的位置、大小、数 量和形态, 有助于诊断。
• 5 、急性非淋巴细胞白血病M7 型 • 该型白血病以原始、幼稚巨核细胞恶性增生为主,可 合并急性骨髓纤维化,伴高热,用抗生素无效,外周血 及骨髓内可出现大量原始幼稚巨细胞和纤维组织,预 后差,化疗后,体温可有一定程度改善。完全缓解病 人,体温可正常。
可致发热的血液病
• 6 、出血性疾病
各类血液病合并脑出血,可致“中枢性发热”,深部血肿可有“吸收 热”。