病例讨论 - 发热待查

病历讨论

病史：患者郑**，男，25岁,因“反复发热2个月余”为主诉于2006年07月

11日10时40分步行入院。缘于入院前2个月前无明显诱因出现畏寒，乏力，继而发热，体温波动于38.3－38.5℃，伴膝关节酸痛，发热时食欲欠佳，无其它关节酸痛，无夜间盗汗、无纳差，无咳嗽、咳痰，无咯血，无胸痛、胸闷，无呼吸困难，无腹胀，无恶心、呕吐，无双下肢浮肿，无皮疹，无尿频、尿急、尿痛，大便次数较平时增多，2-3次/天，糊状、色偏黑，。就诊于**医院查血常规：WBC 10.2×10^9/L,肥达氏反应阴性，予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利福平”等治疗,未见明显好转。昨起出现血便，约250ml,1次/天,暗红色，伴下腹痛便后缓解。今为进一步诊疗，转诊我院，门诊拟“发热待查”收住入院。发病以来，患者精神状态一般，睡眠及食欲正常，小便正常，体重下降约10公斤。既往有胃炎病史，否认既往有肝炎、肺结核等传染病史，否认外伤手术史，否认输血史，否认药物过敏史，预防接种史具体不详。

婚育史：未婚未育。

入院查体：T：38.4℃P：80 次/分R：20 次/分BP：110/72mmHg 神清，

全身皮肤粘膜无皮疹、焦痂及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大，睑结膜及口唇稍苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区无明显的病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及。肛门指检未及明显肿块，指套无血迹。脊柱、四肢无畸形，关节无红肿、疼痛及皮下结节，双下肢无浮肿，巴氏征阴性。

入院后相关检查：

(2006.7.11）：血常规WBC 10.5×10^9/L ，N 79.9% ，Hb 95g/L，PLT 270×10^9/L；

急诊全套：GLU 8.4mmol/L，BUN 2.2mmol/L，K 3.3mmol//L,Ca 1.9mmol/L；

血凝：PT 14.8s，DD 0.79ug/ml；

（2006.7.12）：尿常规：胆红素1＋，酮体1＋；

粪便常规：白细胞1＋，霉菌1＋；

HAA ：阴性；

NAP积分：281分；

血沉：54mm/L；

（2006.7.13）自身免疫性抗体：－；

基因芯片：无异常；

（2006.7.15）：粪便找碳酸杆菌：未找到；

胸部CT平扫未见明显异常征象；

（2006.7.17）：HIV －；

肠镜：结肠溃疡性质待定，病理送检结肠粘膜组织，呈慢性炎症，粘膜糜烂，肉芽增生，间质多量淋巴细胞浸润，恶性淋巴瘤待排，建议短期规范抗炎治疗后复查；免疫组化染色：淋巴细胞CD20 ＋，CD79a + ，CD3 2＋，CD45RO

2＋，CD56 －，Ki67 ＋50％；

（2006.7.20）：肝回声稍粗，脾肿大，门静脉所见部分、腹膜后未见占位性病变；（2006.7.27）：复查尿常规：胆红素1＋；

（肠镜结肠多发溃疡（恶性淋巴瘤可能），病理送检为结肠粘膜，表面糜烂，急性炎症渗出，肉芽组织增生，可见血管炎改变，间质中见多量急性炎症细胞和淋巴细胞浸润，淋巴细胞以小T细胞为主，免疫表达：CD3 ＋，CD79a 少数B细胞阳性，CD56 －，CD8 －，EB病毒－，肠病性T细胞淋巴瘤有待排除。

（2006.7.29）：RPR：－；

（2006.8.1）：血检疟原虫：无；

全身PET－CT 1、左侧甲状腺下部片状低密度影，PET未见明显放射性异常浓聚，考虑良性病变。2、腋窝少许小淋巴结影，PET未见明显放射性异常浓聚，考虑炎性增生。3、脾脏肿大。3、回盲部肠壁增厚，PET见放射性摄取，首先考虑炎性改变。4、全身骨髓反射性分布轻度普遍性增浓，首先考虑发热或（和）应用抗生素反应性改变

（2006.8.3）：复查血常规：WBC 8.5×10^9/L，N 70.9％，Hb 97g/L，PLT 85×10^9/L；

血沉：26mm/h；

ANCA ：－；

（2006.8.4）：骨髓穿示检查：增生性贫血，粒系增生明显伴轻度核左移，提示感染;

（2006.8.5）：EB病毒IgG ＋，EB病毒IgM －；

丙肝抗体：－；

(2006.8.8) ：TORCH检查：RV-IgG + ，CMV-IgG + ，HSV1-IgG + ，余－；甲肝抗体：－；

戊肝抗体：－；

（2006.8.12）：复查血常规：WBC 11×10^9/L，N 73.5％，Hb 102g/L ，PLT 264×10^9/L；

（2006.8.14）：胸部正侧位片：心肺未见明显异常；

入院后治疗：凯舒特（7.18－8.2）、筠菲（7.19－7.28）抗感染，金双歧调

节肠道菌群及对症支持处理，于7月24日加用艾迪莎治疗，仍发热，体温最高达41度，于7月30日加用甲强龙静滴40mg QD，体温于7月31日降至正常，目前激素减为美卓乐8mg QD。

讨论目的：该患者诊断及下一步的治疗。