发热待查的临床思维--俞云松(2015-6-17)
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发热待查的临床思维
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
如何培养临床思维能力？ -----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？ ----丰富的临床经验
主要热型(1) 弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑疹伤 寒及伤寒
见于败血症、风湿热、重 症肺结核及化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾盂肾炎、 胆道感染、淋巴瘤等
波状热 见于布鲁菌病
主要热型(2)
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇金病、 周期热等
见于结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎 等
产热器官 散热器官
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩
大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂
发热待查的临床思维--俞云松 (2015-6-17)
• 思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （1） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 （2） 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。 （3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
如何培养临床思维能力？ -----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础 生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识 思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识 社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？ ----丰富的临床经验
主要热型(1) 弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、斑疹伤 寒及伤寒
见于败血症、风湿热、重 症肺结核及化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾盂肾炎、 胆道感染、淋巴瘤等
波状热 见于布鲁菌病
主要热型(2)
回归热
不规则热
见于回归热、霍奇金病、 周期热等
见于结核病、风湿热、支 气管肺炎、渗出性胸膜炎 等
产热器官 散热器官
此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩
大，下腔静脉、肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹，顶上有黑色结痂
发热待查的临床思维--俞云松 (2015-6-17)
• 思维 – 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识的高级形式。
发热待查的临床思维
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
社会环境、家庭经济因素的影响
• 全面的多学科知识
如何培养临床思维能力？
----丰富的临床经验 • 坚持临床实践第一
病人是否发热？
Yes
感染性疾病
感染部位
非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好
疗效不好
停药或降阶梯
调整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？
• B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响
临床医师培养的核心是什么？
临床医师培养：核心是临床思维和技能(临床决策能力)
1、准确、完整的病史采集 2、通过系统的体格检查：获得阳性和阴性体征 3、正确解读所有实验室检查 （培养他们学会一边做，一边思考，
把诊断和鉴别诊断贯穿整个过程）
根据病人的资料，利用掌握的医学知识及 各种信息手段，通过严密的逻辑推理，对病人 进行正确的诊断和治疗。
泰能改0.5 Q6H 万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
不同感染部位的常见感染性病原体
口腔
消化球菌属 消化链球菌属 放线菌
皮肤软组织
金黄色葡萄球菌 酿脓链球菌 表皮葡萄球菌 巴氏杆菌属
发热待查诊断思维
5
诊治经过
THANK YOU
➢ 稽留热（continued fever） ➢ 体温恒定维持在39~40℃以上， 达数天或数周。24h内体温波动范围 不超过1℃ ➢ 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及 伤寒高热期
➢ 弛张热（remittent fever） ➢ 又称败血症热。体温常在39℃以 上，波动幅度大，24h内波动范围超 过2℃，但都在正常水平以上 ➢ 常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等
体温下降期：分为 骤降型、缓降型
03
（二）发热的分度
低热 中等热度
高热 超高热
37.3~38℃ 38.1~39℃ 39.1~41℃ 41℃以上
（三）热型及临床意义
在临床上，根据发热时的体温变化规律及波 动情况描绘成体温曲线，热型（fever type） 及指发热时的体温曲线形态（形状）。常见 热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、 回归热、不规则热六种。
发热
要点
01 发热的病因与分类
02
发热的临床分度、起病 方式、临床过程
03 常见热型及其临床意义
04 发热的伴随症状与鉴别诊断
体温 (temperature)：一般是指机体内 部的温度，临床上通常以口腔、直肠 或腋窝的温度代表体温。
正常口腔温度通常为36.3~37.2℃，直肠温度较口腔 温度高0.3~0.5℃，腋窝温度较口腔温度低0.2~0.4℃。
在24h内，下午体温较早晨稍高，剧烈运 动、劳动或进餐后、高温环境下体温可略 升高，但波动范围一般不超过1℃。
老年人因代谢率偏低， 体温相对低于青壮年。
体温的 波动
妇女月经前及妊娠期 体温略高于正常。
正常人在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产 热和散热过程保持动态平衡，体温维持在相对恒定的范围。
诊治经过
THANK YOU
➢ 稽留热（continued fever） ➢ 体温恒定维持在39~40℃以上， 达数天或数周。24h内体温波动范围 不超过1℃ ➢ 常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及 伤寒高热期
➢ 弛张热（remittent fever） ➢ 又称败血症热。体温常在39℃以 上，波动幅度大，24h内波动范围超 过2℃，但都在正常水平以上 ➢ 常见于败血症、风湿热、重症肺 结核及化脓性炎症等
体温下降期：分为 骤降型、缓降型
03
（二）发热的分度
低热 中等热度
高热 超高热
37.3~38℃ 38.1~39℃ 39.1~41℃ 41℃以上
（三）热型及临床意义
在临床上，根据发热时的体温变化规律及波 动情况描绘成体温曲线，热型（fever type） 及指发热时的体温曲线形态（形状）。常见 热型有稽留热、弛张热、间歇热、波状热、 回归热、不规则热六种。
发热
要点
01 发热的病因与分类
02
发热的临床分度、起病 方式、临床过程
03 常见热型及其临床意义
04 发热的伴随症状与鉴别诊断
体温 (temperature)：一般是指机体内 部的温度，临床上通常以口腔、直肠 或腋窝的温度代表体温。
正常口腔温度通常为36.3~37.2℃，直肠温度较口腔 温度高0.3~0.5℃，腋窝温度较口腔温度低0.2~0.4℃。
在24h内，下午体温较早晨稍高，剧烈运 动、劳动或进餐后、高温环境下体温可略 升高，但波动范围一般不超过1℃。
老年人因代谢率偏低， 体温相对低于青壮年。
体温的 波动
妇女月经前及妊娠期 体温略高于正常。
正常人在体温调节中枢的调控下，通过神经、体液因素使产 热和散热过程保持动态平衡，体温维持在相对恒定的范围。
发热待查的诊断思维及处理
诊的难度； 4.诱发耐药，增加后续处理的难度。
湘雅医院风湿免疫科
36
不正确诊疗的情况和后果
（二）滥用糖皮质激素
1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；
2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌， 使病情加重和复杂化；
3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；
4.诱发陈旧结核病复发；
5.出现激素的其他副作用。
对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的 重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、 骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一 定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。
湘雅医院风湿免疫科
29
诊断的注意事项
Ø综合分析每项资料 Ø明确阳性结果与病因有无关系 Ø考虑可能影响结果的因素 Ø动态观察病程的变化
非感染性疾病：
1.多数WBC不高
2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免疫
母细胞性淋巴瘤
湘雅医院风湿免疫科
22
感染性发热与非感染发热的鉴别
• 流行病学资料 • 有无中毒症状 • 有无寒战 • 有无感染灶及病原体 • 抗感染治疗有无疗效
湘雅医院风湿免疫科
23
诊断步骤
1
2
3
复发性多软骨炎等
湘雅医院风湿免疫科
19
肿瘤
淋巴瘤 恶组 实体瘤等
湘雅医院风湿免疫科
20
热程
1
短程发热：
1月以内
2
中程发热：
1-3月
3
长程发热：
>3月
湘雅医院风湿免疫科
21
血象变化
感染性疾病：
1.大多数感染性疾病WBC升高
2.WBC不高的感染性疾病：伤寒， 结核，革兰阴性菌败血 症，原虫感染
湘雅医院风湿免疫科
36
不正确诊疗的情况和后果
（二）滥用糖皮质激素
1.掩盖病情（体温正常化），延误诊断；
2.二重感染，尤其是真菌感染，掩盖原病病貌， 使病情加重和复杂化；
3.诱发感染，使发热加重、病情复杂化；
4.诱发陈旧结核病复发；
5.出现激素的其他副作用。
对高度疑似诊断特别要强调某一检查项目的 重复检查：有其是病原体培养、影像学检查、 骨髓穿刺。
某些以发热为表现的疾病出现其他症状有一 定的时间：狐狸的尾巴没有露出来。
湘雅医院风湿免疫科
29
诊断的注意事项
Ø综合分析每项资料 Ø明确阳性结果与病因有无关系 Ø考虑可能影响结果的因素 Ø动态观察病程的变化
非感染性疾病：
1.多数WBC不高
2.WBC升高的有：AOSD，Sweet综合征，白血病，血管免疫
母细胞性淋巴瘤
湘雅医院风湿免疫科
22
感染性发热与非感染发热的鉴别
• 流行病学资料 • 有无中毒症状 • 有无寒战 • 有无感染灶及病原体 • 抗感染治疗有无疗效
湘雅医院风湿免疫科
23
诊断步骤
1
2
3
复发性多软骨炎等
湘雅医院风湿免疫科
19
肿瘤
淋巴瘤 恶组 实体瘤等
湘雅医院风湿免疫科
20
热程
1
短程发热：
1月以内
2
中程发热：
1-3月
3
长程发热：
>3月
湘雅医院风湿免疫科
21
血象变化
感染性疾病：
1.大多数感染性疾病WBC升高
2.WBC不高的感染性疾病：伤寒， 结核，革兰阴性菌败血 症，原虫感染
发热待查的诊断思路
肺部湿啰音或管状呼吸音
常用的辅助检查包括：
血常规 血树突状细胞(DC)检测 血培养(须进行3次) 血生化 红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、降钙素元（PCT) 类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测 血清蛋白电泳 尿常规及相差镜检，尿培养 结核菌素(PPD)试验、T-SPOTTB 各种肿瘤标志物 骨髓穿刺 胸腹部CT等等 如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像 学检查或活组织检查。
降钙素原 (PCT) ： PCT 可作为全身炎症反应的早期特异性 诊断指标.在局部感染、病毒感染、慢性非特异性炎症、癌 性发烧、移植物宿主排斥反应或自身免疫性疾病等 PCT浓 度不增加或轻度增加,而在全身严重感染时明显增加且随病 情的发展而升高,血清PCT浓度与细菌感染的严重程度成正
比。
结核分枝杆菌抗原特异性γ-干扰素释放分析试验(IGRA)是一种用于结核杆菌 感染的体外免疫检测新方法，其使用结核分枝杆菌特有的抗原而非结核菌提 取物刺激外周血中结核特异性淋巴细胞产生γ干扰素，特异性较高，但不能替 代传统结核病的诊断手段，其检测结果阴性不能除外结核病诊断。然而，对 于抗酸染色阴性和(或)分枝杆菌培养阴性、肺外结核、须与非结核分枝杆菌感 染鉴别等情况，IGRA可为诊断提供补充性信息，特别是感染部位的结核杆菌 特异性T细胞检测[例如，浆膜腔积液的结核感染T细胞斑点试验(T-SPOTTB)]， 可提供更具敏感性与特异性的信息。
感染
尿/痰 抗 酸 杆 菌 培 养 性传播疾病检测 HIV检 测 CMV/EBV血 清 学 抗 链 球 菌 溶 血 素O
恶性肿瘤
血液性
外周血涂片 血清蛋白电泳
自身免疫紊乱
发热的临床思维
发热的临床思维由多种不同原因致人体发热大于散热，使体温超出正常范围称为发热(fever)。
临床上按热度高低将发热分为低热(37.3~38。
(2)、中等度热(38.1~39C)、高热(39.1~41。
C)及超高热(41C以上)。
有些发热原因易查，有些发热原因一时难以查明。
当体温超过38.5℃,发热时间超过2~3周，经完整的病史询问、全面体格检查及常规实验室检查仍不能明确诊断者，称为发热原因待查(FOU)。
先主要讨论高热的临床思维：一、临床思维的必要前提(一)病史询问要点1.诱因发热前2~3周内有无皮肤外伤及疗肿史，现已愈合的皮肤切割伤或疗肿一般不引起病人注意，但常作为细菌入侵门户，是诊断败血症，尤其是葡萄球菌败血症的重要线索；近1~3周内有无传染病疫区逗留史，如蚊虫叮咬可引起乙型脑炎、疟疾等；1个月内有血吸虫病疫水接触史，可引起急性血吸虫病。
2.热度及热型病人是否测量过体温，每天最高和最低体温是多少，有助于判断病人是否为高热及对热型的判断。
3.体温升降方式骤升型发热见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、败血症、输液反应等；缓升型发热见于伤寒初期、结核病、布氏菌病等；骤降型见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎、输液反应及服退热药者；渐降型见于伤寒缓解期、风湿热及感染性疾病经抗生素治疗有效时；双峰热多见于革兰阴性杆菌败血症。
4.是否伴有寒战高热前先有怕冷、恶寒及寒战者，多见于败血症、大叶性肺炎、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、急性溶血及输液反应等。
传染病过程中每次寒战是病原体入侵血流的信号。
5.发热的伴随症状发热伴明显中毒表现见于严重感染，尤其是败血症；发热伴行性消瘦见于消耗性疾病，如重症结核、恶性肿瘤。
若长期发热而一・般情况尚好，见于早期淋巴痛、变应性亚败血症。
(二)体格检查重点1.一般状况及全身皮肤粘膜检查注意全身营养状况。
恶病质提示重症结核、恶性肿瘤。
注意有无皮疹及皮疹类型：斑疹见寸：丹毒、斑疹伤寒，面部蝶形红斑、指端及甲周红斑提示为系统性红斑狼疮(SLE)；环形红斑见于风湿热；丘疹和斑丘疹见：猩红热、药物疹；玫瑰疹见于伤寒和副伤寒。
发热待查诊治的临床思路2024
发热待查诊治的临床思路2024简介发热待查（FUO）是经常规检查和治疗体温仍然不能恢复正常，诊断不能明确，称为发热待查。
它是临床医生经常遇到的难题，由于引起发热疾病种类繁多，导致最终诊断比较困难。
发热待查的主要病因构成有感染性发热、非感染性发热，本病病因复杂，需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果，一一排查分析，但往往一些发热仍然最终不能确诊。
发热待查的概念经典的不明原因发热：① 体温多次＞38.3℃；② 发热时间持续≥3周；③ 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍然未明。
常见引起发热的疾病中，感染、肿瘤、结缔组织病最常见，其中感染性疾病占50%。
常见引起发热的疾病多达150多种。
临床思路•详细询问病史，仔细体格检查；•丰富的临床经验与串联思维；•病后诊疗经过：用药不热，停药发热；用药发热，停药不热。
诊断思路感染病学科当今的挑战•中国走出疫情大流行后的学科布局；•经典急性传染病偶发；•新发突发传染病，公卫责任重大；•三大慢性传染病：病毒性肝炎、结核病、艾滋病；•非传染性感染性疾病，留下来的都是硬骨头；•重症救治能力的提升。
抗菌药物的种类繁多，150多个品种，需要掌握的抗菌药特性：①药效学PD：抗菌谱、抗菌活性、联合抗菌作用、抗生素后效应；②药动学PK：吸收、分布（组织浓度）、排泄途径（肝胆、肾脏）；③临床应用：适应证，各类部位感染、各类细菌感染应用的注意点；④不良反应：常见不良反应，注意点，特殊病理、生理人群的应用。
感染病科的出入口感染病科：入口-“垃圾桶”开设非传染性的感染病房，要敢于成为“垃圾桶”。
感染病的“垃圾桶”（difficult-to-treat infections）有多种基础病如糖尿病、结构性疾病的复杂性感染；高龄、合并用药；肿瘤化、放疗后的复杂感染；大手术后的脏器感染如器官移植后感染、脑膜炎、腹膜炎。
非感染病的“垃圾桶”收治发热待查(40%仍为感染病，60%为非感染病)。
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尿常规正常，支架已取 深静脉置管已拔 心脏听诊未闻及杂音（心内膜炎？） 肝区轻叩头（肝脓肿？） 杨梅舌：念珠菌感染？
心超
肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
病人是否发热？
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
不规则热 发热无规律
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （ 1） （ 2） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。
发热待查的临床思维
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
感染科 俞云松
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
NAP
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
PCT?
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
Yes
感染性疾病 非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好 疗效不好
停药或降阶梯
调
整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
第一次住院
患者男性，25岁
主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟， 寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机制
发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义： — 热程> 2～3周 — 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
（3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
不同的标志物的动力学变化
PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
35
体格检查
37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 :
141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫
绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
程度之分：
低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃)
时间之分：
短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
高热(39.1～41℃)
超高热(>41℃)
主要热型Βιβλιοθήκη 弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
败血症
恶液质
TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大
SBE 片状出血
欧氏结节、Janeway损害
SBE
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 肝脓肿
肝炎
肝癌 局灶性腹块
腹腔脓肿 消化道肿瘤
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE
前列腺肿大
CMV/EB 前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• • • • ①（一）灰褐色沉淀，为0分 ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀， 但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密 度高，甚至遮盖胞核，为4分。
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗
CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
回归热
不规则热
见于布鲁菌病
见于回归热、霍 奇金病、周期热 等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗
腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 出血点 莱姆病
CMV 静脉插管
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识 • 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明：
CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度 • 临床资料的完整
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂
心超
肝脏、肾周CT或B超 复查血常规、CRP、PCT
泰能改0.5 Q6H
万古霉素或替考拉宁或斯沃 氟康唑针200mg QD
病人是否发热？
体温恒定地维持在39.0-40.0以上的高水平，24 小时之内体温波动范围不超过1度
24小时体温波动于高热于常温之间 骤起高热，持续数日，高热重复出现。在多次 重复出现，并持续数月之久时，称为波状热 发热数日，退热1日，又发热数日
不规则热 发热无规律
主要热型(1)
稽留热
弛张热
间歇热
见于大叶肺炎、 斑疹伤寒及伤寒
CRP与急性炎症活动度和感染严重程度 有良好的相关性
（1）CRP值为10-50 mg/L表示轻度炎症 （2）CRP值升为100 mg/L左右表示较严重的疾病 （3）CRP值大于100 mg/L，炎症活动明显，细菌感染严 重
CRP的测定，可用来对下列情况治疗监测： （ 1） （ 2） 在许多急性感染时，作为最有效使用抗菌药物治疗的依据。 在高危病人缺少微生物学诊断时，进行抗菌药物治疗。
发热待查的临床思维
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
感染科 俞云松
• 思维
– 人脑对客观现实的间接、概括的反映，是认识 的高级形式。
• 临床思维
– 对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推 理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病 、鉴别判断，做出决策。 – 是将疾病的一般规律应用到判断特定个体所患 疾病的思维过程。
非 感 染 性 发 热
变态反应及结缔组织病
实体肿瘤
理化损伤
神经源性发热 其 他
热射病、大的手术、创伤及烧伤等
脑出血、脑干伤、植物神经功能紊 乱等
甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风
感染、肿瘤、结缔组织病最常见
病史是关键
有一病人反复发热5年伴肝脾明显肿大 追问病史：5年前的工作：养奶牛10年 全科病人发热近2月，从余杭转来
NAP
区分感染、 非感染
帮助判定病 原体
PCT?
白细胞总数和分类的价值
• • • • • • 白细胞总数明显增高，中性分类增高 白细胞总数不高，中性分类明显增高 白细胞总数和分类均正常 白细胞总数降低，中性分类增高 白细胞总数偏低，中性分类正常 白细胞总数明显低，中性分类不高
（常需结合CRP、NAP积分等炎症指 标综合考虑）
Yes
感染性疾病 非感染性疾病
病毒
细菌
结核
真菌
寄生虫
G＋
G－
根据耐药状况、病情严重程度 经验性治疗
取相应 标本进 行病原 学检测
根据检测结果调整抗生素
疗效好 疗效不好
停药或降阶梯
调
整
一、患者有没有发热？
发热待查的诊断与鉴别诊断
• A、病人体温摄氏39.2度，是发热 吗？ • B 、病人体温摄氏37.2度，是发热 吗？
追问病史：卖羊肉串的
在越南做生意，近1周畏寒、高热
白细胞正常，CRP增高
20年前有IgA肾病，发热第三天入院， CRP大于200mg/L，是感染吗？
第一次住院
患者男性，25岁
主诉：反复寒战、发热半年，再发1周 现病史：患者入院前半年反复寒战，持续时间20余分钟， 寒战后出汗，具体体温未测，类似的寒战约20天－1月 发作一次 心超发现：右心内膜广泛增厚，三尖瓣腱索赘生物，考 虑心内膜肿瘤？心内膜炎？ 心脏手术：“右心室肿块切除＋三尖瓣成形术＋卵圆孔 修补术” 术后 病理报告：符合亚急性细菌性心内膜炎病理表现
二、感染性还是非感染性？
病史、症状、体征、实验室检查
常见引起发热的疾病总体分类
发热性质
感染性 发热
病 因
疾
病
各种病原体（细菌、病毒、 急性、慢性全身或局灶感染 支原体、衣原体、螺旋体、 立克次体和寄生虫等） 血液病 淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、 白血病等 风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、 多肌炎、结节性多动脉炎、结节性 脂膜炎、成人Still病等 肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等
– 是指临床医师由医学生成长为一个合格医师所具备的 理论联系临床工作实际，根据患者情况进行正确决策 的能力。
如何培养临床思维能力？
-----宽广的知识面
• 坚实的医学理论基础
生理学、解剖学、病理学、生物化学和各科疾病的诊断、 治疗等理论
• 天文、地理、气象、哲学等方面的知识
思想敏锐，触类旁通
• 社会人文科学的知识
3. 2月前患者再次发热，症状基本同前
胸部CT：右肺下叶肺炎，心影增大 CBC示：WBC5.66*10^9/L，N82.2%，hsCRP 28.72mg/L，ESR21mm/hr 莫西沙星片抗感染约2周，症状基本缓解
4. 停药后约1周，再次出现发热伴乏力，头晕，夜间盗汗等，症状基本同前
CBC：WBC5.3*10^9/L，N75% 胸部CT：双下肺间质性改变 头孢克洛抗感染，患者仍有低热
甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等
直接导致 发
热
广泛的皮肤病变、心力衰竭等
散热器官
主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）
发热的机制
发热待查(FUO)定义:
Fever of unknow Oringin, FUO
• 经典定义： — 热程> 2～3周 — 期间数次>38.3℃ — 经住院1周检查未能明确原因
（3） 在CRP下降至正常时，中断抗菌药物治疗。
不同的标志物的动力学变化
PCT快速、高特 异性的增长
在脓毒症情况下， 3-6小时即可检测到 其水平的增长
浙江大学医学院附属邵逸夫医院
35
体格检查
37.8 度；脉搏 : 89 次/分钟；呼吸 : 20 次/分钟；血压 :
141/44 mmHg，疼痛：0分。神清，精神可，口唇无紫
绀，颈静脉无充盈怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心律齐，心前区可闻及4/6级收缩期杂音，可 触及震颤。腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移 动性浊音（-）。双下肢无水肿。双侧巴氏征阴性。
准确测量体温、了解体温变化
发热的分类
发热分类
程度之分：
低热(<=38℃) 中等热(38.1～39℃)
时间之分：
短程发热：1个月内
中程热：1-3个月 长程热：>3个月
高热(39.1～41℃)
超高热(>41℃)
主要热型Βιβλιοθήκη 弛张热 稽留热 间隙热 回归热 马鞍热
24小时体温相差超过1℃，但最低点未达正常
败血症
恶液质
TB、CA HIV 系统性血管炎
肝肿大
SBE 片状出血
欧氏结节、Janeway损害
SBE
（足部检查意义相同） 脾肿大
淋巴瘤 肝脓肿
肝炎
肝癌 局灶性腹块
腹腔脓肿 消化道肿瘤
淋巴瘤 疟疾 SBE SLE
前列腺肿大
CMV/EB 前列腺炎
外周神经病变
结节性多动脉炎
临床病例
患者，男，37岁，反复发热4月余
碱性磷酸酶染色--NAP积分结果判断
• • • • ①（一）灰褐色沉淀，为0分 ②（+）胞质出现灰褐色沉淀，为1分 ③（++）胞质深褐色沉淀，为2分 ④（+++）胞质中已基本充满棕黑色颗粒状沉淀， 但密度较低，为3分 • ⑤（++++）胞质全被深黑色团块沉淀所充满，密 度高，甚至遮盖胞核，为4分。
1. 患者4月余前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽痛，伴发热畏寒寒战 2. 3月余前患者出现乏力，伴发热，体温波动于37.5-38度，多于下午出现， 伴夜间盗汗
CBC示：6.3*10^9/L, N80%，hsCRP33.5mg/L 胸部CT提示：两肺感染考虑，结核不除外 左氧氟沙星片治疗9天，体温恢复正常
见于败血症、风湿 热、重症肺结核及 化脓性炎症等
见于疟疾、急性肾 盂肾炎、胆道感染、 淋巴瘤等
主要热型(2)
波状热
回归热
不规则热
见于布鲁菌病
见于回归热、霍 奇金病、周期热 等
见于结核病、风湿 热、支气管肺炎、 渗出性胸膜炎等
发热的机理
产热器官 安静时：骨骼肌、肝脏 运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主
追问病史：有时视物：双影；颈部可疑抵抗
腰穿：结核性脑膜炎
患者37岁，反复发热4月余，查体发现：心脏 杂音
颞动脉肿大 面部疼痛
鼻窦炎 牙龈脓肿
淋巴结肿大
颞动脉炎 结膜瘀点 SBE
口腔溃疡/面部皮疹
淋巴瘤 TB
SLE
皮疹/虫咬痕 立克次体病 病毒性疾病 结缔组织疾病 出血点 莱姆病
CMV 静脉插管
如何培养临床思维能力？
----不断更新知识 • 临床医学的发展随相关学科的发展而发展
医疗器械的发明：
CT、MRI、PET 新的诊断技术的应用： 培养、基因芯片 CRP、PCT 化学药物和生物制品的开发： 替加环素、头孢他定/Avibactam
如何培养临床思维能力？
----要有务真求实的工作态度 • 临床资料的完整
第二次住院
体温从3天寒战发热一次，逐渐发展到每天寒战寒战发 热一次，并在入院第7天出现痰中带血丝 此后患者寒战频繁，出现颜面肿胀，有时在剧烈咳嗽 以后咯血10-30毫升 心超提示：右室附壁高回声右心增大，三尖瓣重度关 闭不全，三尖瓣上可见赘生物，右心扩大，下腔静脉、 肝静脉扩张，提示肝淤血 颈部血管B超提示颈动脉内膜增厚，提示大动脉炎 右颈部深静脉穿刺地方有直径>2mm的毛囊炎样丘疹， 顶上有黑色结痂