临床药物合理应用1

临床合理用药主要内容
• 1、适应症 • 2、用法用量 • 3、注射给药溶媒选择 • 4、用药疗程
一、适应症的合理性
适应症的内容
• 1、预防性用药 • 用于预防特定病原菌（非病毒）入侵或在某一时
间段内可能发生的感染。不宜长期连续应用。外 科手术应根据手术切口有否污染或污染可能，决 定是否预防用抗菌药物 • 2、治疗性用药 • 根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的 生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗 菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径 、疗程及联合用药
位部 皮肤 口腔 常见菌种 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、绿脓杆菌、耻垢杆菌等 链球菌（甲型或乙型）、乳酸杆菌、螺旋体、梭形杆菌、白色念 球菌、（真菌）表皮葡萄球菌、肺炎球菌、奈瑟氏球菌、类白喉 杆菌等 甲型链球菌、卡他球菌、肺炎球菌、流感杆菌、乙型链球菌、葡 萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、变形杆菌等 皮表葡萄球菌、结膜干燥杆菌、类白喉杆菌等 正常一般无菌 类杆菌、双歧杆菌、大肠杆菌、厌氧性链球菌、粪链球菌、葡萄 球菌、白色念球菌、乳酸杆菌、变形杆菌、破伤风杆菌、产气荚 膜杆菌等 乳酸杆菌、白色念球菌、类白喉杆菌、大肠杆菌等 表皮葡萄球菌、类白喉杆菌、耻垢杆菌等
II类（清洁－污染）切 口
III类（污染）切口
IV类（污秽－感染）切 口
I 类手术切口
单纯甲状腺手术、乳腺部分切除术、疝修补、未 切开肠腔的肠粘连松解术、妇科剖腹探查术、卵巢 手术、盆腔淋巴清扫术、内眼手术（白内障）、单 纯骨折切开复位术、非创伤性路脑手术 这类手术能做好无菌准备。可以做到无菌，为Ⅰ类
菌药 特点：具有较长的PAE效应，因此临床采用小剂量、 少次给药。 应用举例： 阿奇霉素每日给药1次。 万古霉素肾毒性较大，且t1/2和PAE较长采用1g,q12h 碳青霉烯类对繁殖期及静止期细菌均有强大的杀菌活 性，又显示较长的PAE，所以可适当延长给药间隔。
抗菌药物用法用量调整的原则
• 1.浓度依赖性药物
抗菌药物选择的基本原则
• 选择药物的原则是安全、有效、经济 • 选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如：
• 选药起点高 • 轻症用重药 • 未按照抗菌药物分级应用原则使用 • 未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药
二、用法用量的合理性
抗菌药物按PK/PD分类
• 1.浓度依赖性 • 包括：氨基糖苷类、氟喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑 • 特点：①抑菌活性随药物的浓度升高而增强，当Cmax
2 宜选用氯化钠注射液为溶媒
• • • •
1、青霉素类 葡萄糖可使青霉素类发生裂解； 2、头孢菌素类 葡萄糖可使溶解度减小产生白色浑浊或结晶性沉 淀 • 3、氟喹喏酮类
• 四、用药疗程
用药疗程
• 用药疗程：抗菌药物的治疗用药疗程因感染不同而异。一
般感染药物宜用至体温正常、症状消退后72 ～ 96小时； 严重感染如败血症、感染性心内膜炎 、化脓性脑膜炎、骨 髓炎、伤寒等需较长疗程（参考各种 性脑膜炎、骨髓炎、 伤寒等需较长疗程（参考各种疾病治疗指南）
常见抗菌药物抗菌活性特点
• 3 单环类 氨曲南 G-杆菌包括肠杆菌科和绿脓杆菌
均有良好的抗菌作用。 • 4 碳青霉烯类 亚胺培南/西司他定、美洛培南 ,抗 菌谱极广，对G - 杆菌、G + 球菌及厌氧菌，包括 对其他抗生素耐药的绿脓杆菌、金黄色葡萄球菌 、粪链球菌、脆弱拟杆菌均有极强的抗菌活力 。 • 5 大环内酯类 阿奇霉素、红霉素等，需氧G+球菌 ，军团菌、支原体、衣原体。 • 6.氨基糖苷类 依替米星、奈替米星等，主要抗G 杆菌
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• • • •
大于致病菌MIC的8-10倍时，抑菌活性最强。 ②有较显著的PAE，血药浓度低于MIC时对致病菌仍有 一定的抑菌作用。 ③ 宜采用大剂量、少次给药方案 应用举例： 氨基糖苷类日剂量1次给药。 氟喹诺酮类一般每日大剂量给药1次或小剂量药2次。
抗菌药物按PK/PD分类
• 2.时间依赖性且半衰期较短 • 包括：β-内酰胺类、氨曲南、克林霉素 • 特点：①当C超过对致病菌的MIC以后，其抑菌
用药疗程与给药时间
• 外科预防用抗菌药物的选择及给药方法应视预防
目的而定，重点是严格控制Ⅰ类切口预防用药 • 术前0.5～2小时内给药，或麻醉诱导时给药； • 如 果 手 术 时 间 超 过 3 小 时 ， 或 失 血 量 大 (>1500 ml)，可手术中给予第2剂. • 抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和 手术结束后 4 小时，总的预防用药时间不超过 24 小时，个别情况可延长至48小时，并有相关的病 程记录。
常见抗菌药物抗菌活性特点
• 2.头孢菌素类 • 第一代头孢菌素 包括头孢噻吩、头孢氨苄、头孢
唑林、头孢拉定等。临床主要用于G+球菌 。 • 第二代头孢菌素 包括头孢呋新、头孢克罗、头 孢孟多、头孢替安、头孢美唑、头孢西丁等。临 床主要用于G-杆菌 。 • 第三代头孢菌素 包括头孢他定、头孢三嗪、头 孢噻肟、头孢哌酮、头孢地嗪、头孢甲肟、头孢 克肟等。 G+球菌和 G-杆菌 均有效。 • 第四代头孢菌素 包括头孢匹罗、头孢吡肟。 G+ 球菌和 G-杆菌 均有效。
II 类手术切口
剖宫产、宫颈锥切、子宫次全切、输卵管切开和结扎术 、骨科开放骨折、断指再植术、泌尿外科输尿管切开术、膀 胱肿瘤切除、膀胱造口术、肾囊肿切开、肾取石术、肾切除 、包皮环切术、阴茎手术、胃癌根治术、总胆管切开取石、 阑尾切除、胆囊切除术；肺切除术 这些手术必须切开或离断与体表相通并有污染可能的 空腔脏器，应分为Ⅱ类。
临床药物合理应用
——抗菌药物
处方一
• 患者，女性，55岁，支气管肺炎 • 处方：注射用头孢哌酮钠/舒巴坦
4g, iv.gtt, qd (3天)
处方二
• 患者，男性，44岁，肋软骨炎 • 处方：尼美舒利片 0.1g, po, bid (3天) • 头孢羟氨苄分散片0.5g, po, bid (5天) • 阿奇霉素颗粒 0.25g, po, qd (5天)
治疗性用药
临床细菌的分类
G+球菌 微球菌科 链球菌科 G-球菌 G+杆菌 G-杆菌 卡他莫拉菌 炭疽、白喉…… 大肠埃希氏菌、克雷伯杆菌、ESBLs 肠杆菌 科 葡萄球菌 MASA、CoNS
链球菌、肠球菌 PRSP、VRE
假单胞、不动杆菌、窄食单胞 非发酵 菌科 厌氧菌：艰难梭菌 其他
正常菌群的分布
鼻咽腔 眼结膜 胃 肠道
阴道 尿道
人体部位常见感染病原菌
位部 可能病原菌
皮肤
金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌等
口 腔 颌 面 部 、 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠埃希菌、铜绿 鼻腔、眼结膜 假单胞菌 等 肠道 泌尿道 大肠埃希菌、志贺菌、沙门菌、幽门螺旋杆菌、伤寒 杆菌、厌氧菌等 绝大多数为革兰阴性杆菌，如大肠埃希菌、变形杆菌 、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌、少数为 肠球菌和葡萄球菌等 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫 拉菌、金黄色葡萄球菌、支原体等
• 一般抗菌药物要3-4天才见效，重症感染则需要更长时间才
见效，不必急于换药。感染治疗效果进展缓慢不仅与耐药 性或抗菌药物未能覆盖病原菌有关，还有药物不能达到感 染位点或药物在感染部位浓度过低有关。
凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴 囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是Ⅱ类。 二期缝合、切开再止血的切口以及6h内清创缝合的切 口也是口： 清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物 仅在下列情况时可考虑预防用药： ① 手术范围大、时间长、污染机会增加；② 手术涉 及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅 手术、心脏手术、眼内手术等；③ 异物植入手术，如人 工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换 等；④ 高龄或免疫缺陷等高危人群. Ⅱ类切口（清洁-污染手术）及Ⅲ类切口（污染手术） 需预防用抗菌药物
常见抗菌药物抗菌活性特点
• 7 四环素类
现在仅用于支原体、衣原体、立克 次体及军团菌，多西环素和米诺环素抗菌谱对多 数MRSA有效。 • 8 林可霉素类 包括克林霉素等主要用于金黄色葡 萄球菌和厌氧菌。 • 9 多肽类 包括多粘菌素、万古霉素、利奈唑胺、 替考拉宁。G + 球菌有高度抗菌活性，对G - 杆菌 多数耐药。 • 10 氟喹诺酮类 抗菌谱与第三代头孢菌素相似而 较广，对G-杆菌抗菌活性较G+球菌强
处方三
• 某女性患者，76岁，间断咳嗽、咳痰10余年，入
院诊断为AECOPD。 • 住院当天，注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠 (2.5g,iv.gtt,bid)。 • 第4天，加用盐酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。 • 第9天，改为头孢噻肟钠（3g, iv.gtt,bid）联用盐 酸左氧氟沙星(0.3g,bid,iv.gtt)。
联合用药
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抗菌药物联合用药指征（指导原则）： 病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感 染 单一抗菌药物不能控制的需氧及厌氧菌混合感染，2种 或2种以上病原菌感染 单一抗菌药物不能有效控制的败血症、感染性心内膜炎 等重症感染 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的 感染，如结核、 深部真菌病 联合用药的药物选择：宜选有协同和相加作用药物如 β -内酰胺类与氨基糖苷类联合 注意联合用药时应将毒性大的药物减小剂量 通常采用2种药物联合，3种及3种以上联合仅用于结核 等个别情况
给药浓度不变，适当延长给药间隔 • 2.时间依赖性药物 给药间隔不变，适当减少给药剂量
• 三、注射剂溶媒选择
1 宜选用葡萄糖注射液为溶媒
• 1、大环内酯类 • 氯化钠可使溶解度减小产生白色浑浊或结晶性沉 • • • • • •
淀；在酸性溶剂中可破环降解。 2、氨基糖苷类 在酸性溶剂中可水解降解 3、氟罗沙星 氯化钠可使溶解度减小产生结晶 4、两性霉素B 氯化钠可使溶解度减小产生白色浑浊