污水排入排水管网许可证核发、变更、注销申请表

污水排入排水管网许可申请表

4.依据《成都市市政工程设施管理条例》第一十六条，《四川省财政厅四川省发展和改革委员会关于公布取消和调整部分行政事业性收费的通知》（川财综（2013）65号），由市政排水设施管理单位按标准收取市政设施赔偿费（临时排水除外）。
5.临时排入排水管网许可证有效期为批准的施工时限，项目完工后需申请办理正式排入排水管网许可证；许可证许可内容发生变化时，申请单位应及时到原审批机关办理变更手续：许可证到期前，申请单位需到原审批机关办理延续或注销手续。
注意事项：
1.申请单位必须是建设单位。
2.市本级竣工验收项目污水排入排水管网许可纳入市建委窗口建设项目竣工验收并联审批办理。
3.项目雨、污水排水设施总平面图应包含以下内容：①雨水、污水管道布置、规格及排水走向：②沉淀池、化粪池、隔油池等污水处理设施位置、规格；③检查井位置、规格：④与市政雨、污水管网接管位置。
以下内容由窗II工作人员填写
□固定排水
□临时排水
申请资料清单
□项目雨、污水排水设施总平面图1份。
□申请单位组织机构代码证（或加我统•社会信用代码的营业执照）复印件1份。
□申请单位联系人身份证原件或复印件。
□水质检测机构出具的水质监测报告1份（化工、印染、医疗等特殊排水需提供）。
备注
请使用电脑编辑打印或正楷字体填写本申请表，加盖单位公章后报送。本行政许可的相关内容将在“信用中国网”和“成都信用网”进行公示，申请单位或个人需对申报内容的真实性、准确性和合法性负责，并承担相应法律责任。
污水排入排水管网许可申请表
申请单位名称（公章）
组织机构代码或社会信用代码
联系人及电话
项目情
项目名称
项目地址
排水口数量
雨水（口）污水（口）

排污许可证变更申请表

排污许可证变更申请表一、申请人基本信息申请人姓名：＿____联系电话：＿____身份证号码：＿____地址：＿____二、申请变更的原因（一）企业生产经营情况发生变化随着市场需求的不断变化和企业自身发展的需要，我们的生产规模、生产工艺、产品种类等方面都发生了一定的调整。

例如，为了提高生产效率和产品质量，我们引入了新的生产设备和技术，对部分生产工艺进行了优化和改进。

同时，根据市场反馈和客户需求，我们新增了一些产品品种，以满足不同客户的需求。

这些变化导致了污染物的产生量、排放量、排放方式等发生了相应的改变，因此需要对排污许可证进行变更。

（二）环境保护要求的提高随着国家和地方对环境保护的要求越来越严格，相关的法律法规、标准规范也在不断更新和完善。

为了积极响应国家的环保政策，加强企业的环境保护工作，我们对污染治理设施进行了升级改造，提高了污染物的处理能力和处理效率。

此外，我们还加强了内部的环境管理，建立了更加完善的环境管理制度和监测体系。

这些措施的实施，使得我们的污染物排放情况得到了有效控制和改善，需要对排污许可证中的相关内容进行变更，以反映企业的实际环保水平。

（三）其他原因例如，企业名称、法定代表人等信息发生了变更，也需要对排污许可证进行相应的修改。

三、变更的具体内容（一）排污单位基本信息变更1、企业名称：由原_____变更为_____2、法定代表人：由原_____变更为_____3、统一社会信用代码：由原_____变更为_____4、地址：由原_____变更为_____（二）生产经营信息变更1、生产规模：原生产规模为_____，现变更为_____2、生产工艺：原生产工艺为_____，现变更为_____3、产品种类：原产品种类为_____，现新增/减少_____（三）污染物排放信息变更1、污染物种类：原排放的污染物种类为_____，现新增/减少_____2、污染物排放量：原污染物排放量为_____，现变更为_____3、污染物排放浓度：原污染物排放浓度为_____，现变更为_____4、污染物排放方式：原污染物排放方式为_____，现变更为_____（四）污染治理设施信息变更1、污染治理设施名称：原污染治理设施名称为_____，现变更为_____2、污染治理工艺：原污染治理工艺为_____，现变更为_____3、污染治理设施处理能力：原处理能力为_____，现变更为_____（五）其他变更内容2、排污口信息：原排污口数量为_____，现新增/减少_____，排污口位置、编号等信息也相应发生了变化。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2申请编号: 申请时间:城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章） XXXXXX 公司排水户 XXXXXX 公司填表日期XXXX 年XX 月XX 日申请类别：首次申请〔“〕变更申请〔〕延期申请〔〕受理编号: 受理时间:填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况” 的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请” 后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6 “排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

、基本情况、排水管网情况注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

2、雨水排水口可不填。

四、审核、审批情况。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

城镇污水排入排水管网许可申请表范本

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期申请类别：首次申请〔〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况二、排水管网情况三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。

2、雨水排水口可不填。

四、审核、审批情况。

《城镇污水排入排水管网许可证变更申请》

城镇污水排入排水管网许可证变更申请
苏州工业园区行政审批局：
本公司因发生变更，特申请《城镇污水排入排水管网许可证》中将变更为，有关证明材料详见附件，特此申请！
申请单位（盖章）：
申请日期：20 年月日
注意：本申请不适用于涉及排水口数量和位置、排水量、污染物项目或者浓度等排水许可内容变更（上述变更须重新申报），仅适用于排水许可在有效期内排水户名称、法定代表人等其他事项发生变更
提供材料：有关变更事项证明材料的原件和复印件、《城镇污水排入排水管网许可证》原件
1。

污水排入排水管网许可申请表填写样板

.
申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
污水排入排水管网许可申请表
排水户名称（章）佛山保利房地产开发有限公司
排水项目名称TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目
保利华苑2、3、4座及地下室工程
.
.
填表日期年月日
申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕
佛山市水务局编制
填写说明
1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相. .
关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
.
.
)
. .
二、排水户排水水质情况
. .
三、审查、审批情况：. .
. .
.。

污水排入排水管网许可证核发、延续申请表-示例表格

受理号：
城市排水许可申请表
申请单位印章：
申请类别：█首次申请□延期申请
填写说明
1、排水户申请人必须如实填写本表，申请表封面必须加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，字迹要求端正工整，不得潦草、涂改。

3、本表一律使用中文填写（化学式可用英文），数字均使用阿拉伯数字。

4、“受理号”由发证机关填写；“基本情况”部分由排水户申请人填写。

5、“基本情况”部分，“施工排水”的申请时间不得超过施工期限；“生活排水”及“工业排水”的最长许可时间为5年，有效期届满30日前可向我局申请办理延期手续；“排水量统计”应如实填写，并提供相关依据；“污水处理方式”如是“自行处理”，请注明污水处理工艺，如是“委托处理”，请提供污水委托处理合同。

6、“排水户排水水质情况”部分，应由具有计量认证资格的排水监测机构填写并加盖有效印章。

（仅工业排水需要填写）
一、基本情况：
二、排水户排水水质情况：
三、审核、审批情况：。

污水排入排水管网许可申请表(填写样板)

申请编号：受理编号：
申请时间：受理时间：
污水排入排水管网可申请表
排水户名称（章）保利房地产开发有限公司
排水项目名称TD2016(CC）WG003物华路北侧、华宝路东侧地块项目
保利华苑2、3、4座及地下室工程
填表日期年月日
申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕
市水务局编制
填写说明
1、本申请表所有容必须由排水户申请人如实填写，容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的括号打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的括号打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相
关依据，“污水处理式”如是委托处理，在相应的框打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

一、基本情况：
二、排水户排水水质情况
三、审查、审批情况：。

排水申请表

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）排水户填表日期年月日申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕变更申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水户排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水户排水水质情况”应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

7、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况：二、变更项目情况三、排水户排水水质情况注：排水户存在多个排放口的，应按排水口序号分别填写各个排水口的水质情况，可另附纸。

四、审核、审批情况：。

城镇污水排入排水管网许可申请表(模板)

申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表排水户名称（章）XX市XX大酒店排水项目名称生活污水填表日期年月日申请类别：首次申请〔√〕延期申请〔〕填写说明1、本申请表所有内容必须由排水户申请人如实填写，内容要具体，申请表封面应加盖单位公章。

2、本表应使用黑色墨水笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。

3、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一、二部分由排水户申请人填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

6、封面部分“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾，如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

7、“基本情况”部分，“用水量”、“排水量”应如实填写，并提供相关依据，“污水处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

8、“排水户排水水质情况”部分，应按照由具有计量认证资格的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写。

行政许可条件1、如实提供有关污水排放情况和资料；2、污水排放口的设置符合城市排水规划的要求；3、排放的污水符合《污水排入城市下水道水质标准》（CJ3082）等有关标准和规定，其中，经由城市排水管网及其附属设施后不进入污水处理厂、直接排入水体的污水，还应当符合《污水综合排放标准》（GB8978）或者有关行业标准；4、已按规定建设相应的污水处理设施；5、已在排放口设置专用检测井；6、排放污水易对城市排水管网及其附属设施正常运行造成危害的重点排污工业企业，已在排放口安装能够对水量、pH、CODcr（或TOC）进行检测的在线检测装置；其他重点排污工业企业和重点排水户，具备对水量、pH、CODcr、SS和氨氮等进行检测的能力和相应的水量、水质检测制度；7、对各类施工作业临时排水中有沉淀物，足以造成排水管网及其附属设施堵塞或者损坏的，排水户已修建预沉设施，且排放污水符合本条第二项规定的标准。

广州市城镇污水排入排水管网许可证(变更、延续)申请表(样表)

广州市城镇污水排入排水管网许可证（变更/延续）申请表申请单位（个人）名称XXXX公司统一社会信用代码xxxx地址xx区xx路xx街/村xx号联系人xxx联系电话13xxxxxxxxx身份证号xxxx排水项目名称总用地面积xx(m2)地址xx区xx路xx街/村xx号日排水量xx(m3/d)接驳核准（文号）xxxx 接驳排水设施核查验收登记表（编号）xxxx申请内容□延期原排水许可证号xxxx截止期限xx年xx月xx日□变更□新增排水量生活污水xx(m3/d)；生产废水xx(m3/d)□新增污染物种类xx xx xx xx最高浓度(mg/L)xx xx xx xx □排水主体（含法人变更）原主体（法人）名称xxxx新主体（法人）名称xxxx延续或变更原因xxxx需提交的资料目录1、广州市城镇污水排入排水管网许可证（变更/延续）申请表（原件1份）2、变更情况说明函（变更水质水量或排水主体等情形需提交，原件1份），接驳排水设施核查验收登记表（排水许可证续期等情形需提交，原件3份）3、排水水质水量承诺函（原件1份）4、原行政许可决定书及污水排入排水管网许可证（原件1份）5、排水总平面图（原件3份）备注根据有关法律规定，申请人应如实提交有关材料和反映真实情况，并对材料实质内容的真实性负责。

以虚报、瞒报、造假等不正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。

我单位(本人)承诺对申报资料的真实性及数据的准确性(含电子文档与图纸一致性)负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。

建设单位盖章（个人申请由个人签名）xxxx年xx月xx日说明：除表头“受理号”外，无另行注明的表格内容均为必填；选择带□项时打“√”；提交的资料均需加盖申请单位公章或法人签名。

城镇污水排入排水管网许可申请表(样本)

附件2申请编号：受理编号：申请时间：受理时间：城镇污水排入排水管网许可申请表申请单位（章）××××××公司排水户××××××公司填表日期××××年××月××日申请类别：首次申请〔√〕变更申请〔〕延期申请〔〕填写说明1、本表一式两份，申请人一份，归档一份。

2、表格使用黑色钢笔或签字笔填写，也可用计算机打印，字迹工整，不得涂改，申请表封面应加盖申请单位公章。

3、本表“一、基本情况”和“二、排水管网情况”、“三、排水水质情况”的内容由排水户（申请单位）真实、准确、完整、全面地填写。

“申请编号”、“申请时间”、“受理编号”、“受理时间”等内容由发证机关填写。

4、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。

5、本表封面的“申请类别”一栏，申请人如果是首次申请，请在“首次申请”后的方括号内打勾；如果是由于排水口数量和位置、排水量、污染物项目或浓度等许可内容变更重新申请，请在“变更申请”后的方括号内打勾；如果是延期申请，请在“延期申请”后的方括号内打勾。

“基本情况”部分“用水量”、“排水量”需提供相关依据，“污水预处理方式”如是委托处理，在相应的方框内打勾即可，如是自行处理，还需注明污水处理工艺。

6、“排水管网情况”需填写所有排水口设置情况，雨水排放口不需要填写“排水量”及“有无在线监测装置及检测项目类型”项。

7、“排水水质情况”应按照由具有计量认证资质的排水监测机构出具的排水水质检测报告填写；拟排放污水的新排水户应附水质、水量预测报告。

8、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。

9、复印件需加盖公章或法人签名。

一、基本情况申请单位××××××公司单位地址×××市×××街（路）××号邮编××××营业执照注册号××××组织机构代码××××法定代表人××××电话××××手机××××联系人××××电话××××手机××××排水户××××××公司排水户业务类型医疗用水排水户地址×××市×××街（路）××号用水量（m3/日）排水量（m3/日）总用水量其中自来水量其中自备水量总排水量其中生产(含餐饮)污水量其中生活污水量32.4632.46 025.090.8 24.29预处理方式（□中打“√”）□自行处理预处理工艺化粪池+生化+消毒处理工艺□委托处理排水户用地面积(m2)12414总建筑面积(m2)8000生产区面积(m2) 6600住宅面积(m2) 400商业面积(m2) 无办公面积(m2) 500餐饮面积(m2) 200主要产品或服务：医疗服务主要原料：无主要生产工艺及水污染物产生流程（框图，可附图）：污水预处理工艺流程（框图，可附图）：废水出水备注：食堂废水经过隔油池处理后进入化粪池化粪池调节池水解池接触氧化池消毒池诊疗室化验室病房透析室食堂宿舍自来水废水二、排水管网情况排水口编号连接管排水口管径（mm ）排水量（m 3/日）排水去向（道路名称）有无在线监测装置及检测项目类型1 DN30025.09××街（路）无排水管网平面示意图（可附图）：备注：三、排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目）机房区食堂宿舍污水处理站隔油池化粪池入市政管网排水口编号项目名称浓度（mg/L）项目名称浓度（mg/L）1COD ≤120 氨氮≤25 PH值6~9 SS ＜400粪大肠菌群数＜500（MPN/L）备注：注：1、排水户存在多个排放口的，应按排水口编号分别填写各个排水口的水质情况。