成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表.doc
工伤职工一次性(定期)待遇申请表
单位名称：社会保险登记证：Biblioteka 职工姓名性别社保编号
身份证号码
地址和邮编
联系电话
工伤时间
伤残等级
护理等级
申请项目和所需材料（复印件请加盖公章）
□一次性伤残补助金
□鉴定费
□一次性医疗补助金
□伤残津贴
□护理费
★工伤认定书
★工伤鉴定书
★发票
★工伤认定书、鉴定书
★工伤赔偿协议
★工伤认定书
签名：
年月日
用人
单位
意见
待遇经核定后，将直接汇入职工本人的社会保障卡,单位一方对此有异议的,请在本栏中书面注明。
经办人签字（公章）：
年月日
★工伤鉴定书
★工伤认定书
★工伤鉴定书
申请医疗补助金时填写
终止
解除
劳动
关系
单位原因
职工提出（请提供辞职报告）
□劳动合同期满终止
【本人提出与用人单位解除劳动关系】
↓↓请职工将【】中的内容抄写在下方↓↓
□单位提出解除劳动合同
□单位破产、关闭
□其他
劳动关系解除时间
年月日
工伤
职工
意见
待遇经核定后，将直接汇入您本人的社会保障卡。若遇无法汇款或确需变更的，请另行提交书面材料申请。
工伤待遇审批表
计
元
年
月
日月Βιβλιοθήκη 日2、伤残津贴发放起始时间为 备注 3、生活补助费发放起始时间为 4、供养亲属抚恤金发放起始时间为
核 定 工 伤 保 险 待 遇
按统筹地区上年度职工月平均工资 的 ℅计 配偶：按工亡职工生前工资的 ℅计 其他亲属： 工资的 人按工亡职工生前 ℅计
供养亲属抚恤金
每月
元
核减保险公司及个人协议赔偿金 合计： 基金处 意见 负责人： 医保局 意见 负责人： 1、 年度统筹地区职工月平均工资为 年 年 年 月。 月。 月。 元。 年 审核人： 经办人： 大写 万 千 百 拾 元整 小写:
工伤保险待遇审批表
经办人： 复核人： 审批人： （社保机构章）
本人缴费工资基数
%
核定金额
合计
护理费
支付待遇合计
大写：
备注
填表说明及所附材料：1.用碳素笔填写，字迹工整，内容完整。2.所附材料统一用A4纸张。3.需附材料为 （1）个人退出工作岗位申请。
（2）身份证复印件，（3）由单位财务部门出具停发工资时间证明并加盖单位财务章。（4）单位行政部门出具的保持劳动关系退出工作岗位证明。
工伤保险待遇审批表
单位名称（章）：
年 月 日
申请人填写
姓名
性别
身份证号码
工伤时间
工伤认定书号
年龄
劳动能力的鉴定时间
劳动能力鉴定结论
联系电话
护理费鉴时间
护理费鉴定结论
单位联系人
单位申报时间
享受待遇的开始时间
单位联系电话
社保机构填写
伤残待遇： 伤残等级： （ ） 护理等级： （ ）
领取待遇情况
伤残津贴
一次性工伤医疗补助金申请表(新表3)
一次性工伤医疗补助金审核表
用人单位（盖章）：补助金编号：
填表说明
1、此表一式一份，用蓝黑墨水填写。
2、申请补助金需提供的材料：
⑴填写《一次性医疗补助金审核表》一份；
⑵伤残职工身份证复印件一份并交验原件；
⑶解除或终止劳动关系证明材料复印件一份并交验原件；
⑷用人单位支付一次性伤残就业补助金协议书及支付凭据复印件各一份并交验原件；
⑸提供工伤职工在厦门开户并带有银联标志的银行卡及复印件一份；
⑹属于仲裁裁决或法院判决的，提供仲裁裁决或法院判决复印件一份并交验原件；
⑺其他社会经办机构要求的相关材料。
工伤保险一次性待遇核定表新版
工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
姓 名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号（身份证号码）
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医 疗 费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据 张
核准金额
元
伤残补助金
按 级标准
计发 个月
核准金额
元
丧 葬 费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
医疗费用复）
核准部门
经办人：复核人：
年 月 日
计发部门
经办人：复核人：
年 月 日
备注
申请材料：1、《工伤认定决定书》原件一份。
2、《因工劳动能力鉴定结论书》原件一份（有伤残等级需提供）。
3、医疗费发票原件一份，出院小结及住院费用汇总清单复印件一份（需医院盖章）。
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医
住宿费：
单据 张
核准金额
元
交通费：
单据 张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故（民事）
医疗费元，器具费元，住院伙食元，交通费元
单 位 意 见
扣除费用、目录
（章）
年 月 日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年 月 日
医疗费用初审
工伤保险待遇审批表
工伤保险待遇审批表什么是工伤保险待遇审批表？工伤保险待遇审批表是用于工伤保险申请和审批流程中的一种表格。
该表格包含工伤保险申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，各项信息需要填写完整和准确，以便工伤保险机构判断申请人是否符合工伤保险待遇的资格。
工伤保险待遇审批表的主要内容有哪些？根据工伤保险规定，工伤保险待遇审批表的主要内容包括以下内容：1. 事故经过工伤保险待遇审批表中需要详细记录工伤事故的经过，包括事故发生的时间、地点、原因、伤害的部位和程度等信息，以及申请人在事故中所承受的伤害和损失。
2. 医疗证明工伤保险待遇审批表中需要提交医疗证明，证明申请人因工作而导致的伤害或疾病需要得到诊治和治疗。
医疗证明内容包括就诊情况、治疗方案及费用等信息。
3. 工资证明工伤保险待遇审批表中需要提供工资证明，证明申请人的工资水平，以便计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 其他证明材料如果有其他相关证明材料，例如保险公司的结算单、社保证明、劳动合同等，均需要提交给工伤保险机构进行审核。
工伤保险待遇审批表的申请流程1. 事故发生当申请人在工作中受到伤害或患病，首先需要及时就医，同时通知雇主和工伤保险机构。
2. 提交申请在事故发生七天内，申请人需要向工伤保险机构递交工伤保险待遇审批表和相关证明材料，并在所在企业或机构注销工伤保险申请。
3. 审核工伤保险机构将对申请表格和材料进行审核，包括事故经过、医疗证明、工资证明等，如果审核结果确认符合工伤保险待遇的条件，则会开始计算工伤保险待遇的标准和金额。
4. 发放工伤保险待遇经过审核后，工伤保险机构会向申请人支付工伤保险待遇，包括医疗费用的报销、伤残津贴、丧葬补助金等。
工伤保险待遇审批表是工伤保险申请和审批过程中必须的表格，它涉及到申请人的个人信息、事故经过、医疗证明、工资证明等多个方面的信息。
在工伤保险申请过程中，填写和提交工伤保险待遇审批表是最基本的程序。
工伤保险一次性待遇申请(核准)表
区工伤保险管理机构人
备 注
注：随带“终止（解除）劳动合同证明书”原件和复印件、“宁波市社会保险中（终）止缴费通知表”原件、“工伤认定决定书”原件和复印件。
工伤保险一次性待遇申请（核准）表
单位名称：联系电话： 单位经办人：
一次性医疗补助金
姓 名
性别
工伤认定编号
身份证号码
工伤事故编号
工伤时间
工伤部位
伤残等级
待遇计发基数
核准享受月数
劳动合同终止（解除）日期
工伤保险其它待遇是否已经结算
工伤人员意见
单 位 意 见
（签名）
年 月 日
（章）
年 月 日
核准支付金额（大写）
一次性工伤医疗补助金审核表样表
一次性工伤医疗补助金审核表（样表）
一次性工伤医疗补助金申请材料
1、填写《一次性工伤医疗补助金申请表》；申请先行支付的，还应当填写《厦门市工伤保险基金先行支付申请书》；
2、身份证复印件；
3、解除或终止劳动关系证明材料原件；
4、用人单位已支付的一次性伤残就业补助金协议书或劳动仲裁裁决（调解）书、人民法院判决（调解）书复印件及支付凭据复印件，；
5、申请将待遇转入工伤职工账户的，提供其本人签名的具有“银联”标志的厦门本地银行卡复印件。
工伤职工一次性伤残补助金审批表
工伤职工一次性伤残补助金审批表
工伤
职工
情况
姓名
工伤发生时间
照
片
性别
工伤认定时间
出生年月
评残结论时间
参保时间
身份证号
评残等级
工作单位
工伤职工单位意见
经办人：负责人：年月日
工伤
保险
经办
中心
意见
经审核：＿＿于＿＿年＿＿月＿＿日被咸阳市劳动能力鉴定委员会
评定为＿级伤残，本人工资为＿＿元，支付一次性伤残补助：复核人：负责人：年月日
备注
本表一式三份，业务、财务和用人单位各一份。
工伤待遇申请表
姓名 单位名称 工伤部位 伤残等级
性别
身份证号码
联系人
联系电话
工伤时间 护理等级 申请待遇项目（勾选）
一次性伤残补助□
伤残津贴□
一次性医疗补助金□
生活护理费□
一次性工亡补助金□
丧葬补助金□
供养亲属抚恤金□
统筹地区外就医交通食宿费□
是否交通事故或第三方责任事故
单位□
户 名
待遇发放方式（选
账
择个人发放请填写 详细账户信息 个人□
号
开 户 行
是□ 否□
手机号： 结果发送方式（勾 网上自助查询□
选） 受理出件□
（必填）
本人或法 定受益人 意见
用人单 （指 位意见 纹）年ຫໍສະໝຸດ 月日（章） 年 月日
经办机构 受理意见
经办人：
年 月日
工伤保险伤残待遇审批表模板
结算金额
元/月X月=元
伤残津贴
等级比例
%
享受时间
金额（月）
元
结算金额
元/月X月=元
结算总额
人民币（大写）¥
工伤保险经办机构审核意见（盖章）：
审核人：复核人：年月日
填表说明：此表由申请人申请伤残待遇时填写。
工伤保险伤残待遇审批表模板
填报单位：单位：元
姓名
性别
年龄
身份证号码
本人工资
工伤发生时间
工伤认定时间
是否职业病
伤残等级
伤残鉴定时间
护理依赖程度
护理依赖鉴定时间
本市上年度职工月平均工资
年度元/月
伤残待遇
一次性伤残补助金
补助月数
补助金额
元
一次性医疗补助金
补助月数
补助金额
元
护理费
等级比例
%
享受时间
金额（月）
成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）：单位编码：
姓名
性别
ห้องสมุดไป่ตู้出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病)时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字(）号
因工致残鉴定为一至十级(或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元×（个月）=元
工亡补助金
元×(个月）=元
丧葬补助金
元×(个月）=元
合计
人民币（小写）：元
人民币(大写）
万仟佰拾元角分正
单位经办人签字
年月日
医疗保险
机构审核
意见
审核(签字）
年月日
审批（章）
年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份.
成都企业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）： 单位编码：
姓名
性别
出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病）时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字（ ） 号
因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金
（月）
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残பைடு நூலகம்助金
元× （个月）= 元
工亡补助金
元× （个月）= 元
丧葬补助金
元× （个月）= 元
合 计
人民币（小写）：元
人民币（大写）
万 仟 佰 拾 元 角分正
单位经办人签 字
年 月 日
医疗保险
机构审核
意见
审核（签字）
年 月 日
审批（章）
年 月 日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
工伤赔偿审批表
工伤赔偿审批表工伤赔偿审批表
申请人：
单位/个人：
联系方式：
所在地：
工伤事故发生时间：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过：
工伤事故受伤人员：
事故经过：
一、工伤事故经过
工伤事故发生时间：
工伤事故发生地点：
工伤事故经过：
工伤事故受伤人员：
二、工伤伤情描述
受伤人员基本情况：
伤情描述：
受伤部位：
治疗情况：
医院/诊所名称：
主治医生：
三、工伤鉴定情况
工伤鉴定机构：
鉴定时间：
鉴定意见：
四、工伤赔偿申请
由上述事故受伤人员本人（或其监护人）申请工伤赔偿，因草图所致的损害由下述单位或个人承担：
单位/个人：
单位/个人联系方式：
单位/个人所在地：
五、其他相关证明材料
1. 工伤鉴定材料
2. 受伤人员的身份证明
3. 受伤人员的劳动合同或聘用关系证明文件
4. 医院的诊断证明书及治疗记录
5. 病历复印件
6. 相关医疗费用收据
7. 相关医疗费用报销凭证
8. 其他相关证明材料
六、申请人声明
本人/本单位声明上述内容真实无误，并承诺提供申请所需的其他材料。
申请人签字：
日期：
审批意见：
审批单位：
审批时间：
审批结果：
备注：工伤赔偿申请需携带其他相关证明材料，缺少材料可能导致申请无效。
请务必填写完整并如实填写相关信息。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
本市上一年职工月平均工资
年
工亡补助金
（月）
元/月
丧葬补助金
（月）
享受一次性待遇金额
伤残补助金
元×（个月）=元
工亡补助金
元×（个月）=元
丧葬补助金
元×（个月）=元
合计
人民币（小写）：元
人民币（大写）
万仟佰拾元角分正
单位经办人签字
Hale Waihona Puke 年月日医疗保险机构审核
意见
审核（签字）
年月日
审批（章）
年月日
此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。
成都市企（事）业职工工伤保险一次性待遇审批表
单位（章）：单位编码：
姓名
性别
出生年月
身份证号
社保编码
发生工伤（确定职业病）时间
医疗终结时间
伤残程度
鉴定时间
因工死亡时间
致残鉴定
等级
级
致残鉴定表编号
鉴字（）号
因工致残鉴定为一至十级（或死亡）待遇
工伤职工
本人工资
元/月
按规定享受工伤保险一次性待遇月数
伤残补助金