2015一月份护理查房

辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 4.有外伤的 危险 ：与癫 痫发作抽搐 有关 (1)病室内备好防护设施和用品：牙垫、开口器、棉 患者住院期 垫、床护栏等。 间无受伤发 (2)癫痫频发时，应注意架好床护栏，防止疾病发作 生。 时患者不慎坠床。 (3)癫痫发作牙关紧闭时用开口器使其口张开后， 将牙垫置于上下臼齿之间，防止舌被咬伤。 (4)遵医嘱予患者使用抗癫痫的药物，例如地西泮， 并注意观察用药后效果。
中医护理评估
• 望诊：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常 ，营养欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚 腻左侧胸部可见弧形手术疤痕 • 闻诊：无异味 • 问诊：患者失语，家属代诉患者时有强哭 ，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗 • 切诊：脉滑
治疗原则
• 燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定 痫。 • 1.针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温 经通络，调和气血，促进肢功能恢复。 • 2.中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆 南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神 开窍。 • 3.中药穴位贴敷：贴肾俞、脾俞、肝俞健脾 化痰
护理诊断 护理措施 护理评价 11．并发症： (1)保持病室空气新鲜，定时通风换气。限制探视， 患者痰液较 坠积性肺炎 防止交叉感染。 前减少。 与外邪上犯， (2)每2小时翻身拍背一次，做好口腔护理，及时吸 肺失肃降有 出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床头抬高30度。 关。 (3)痰液粘稠者遵医嘱进行雾化吸入，合理使用祛痰 药。 (4)遵医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染。 (5) 气管切开处每日用无菌辅料覆盖，并注意随脏 随换。 (6)遵医嘱予穴位贴敷肺腧等穴健脾化痰。
• 4.栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些异 常的固体、液体或气体等栓子物质随血流 进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓 子随血流流动堵塞脑血管。 • 5.其他：(1)①总热能的摄入、②饮食钙摄 入量。(2)不良生活习惯：①吸烟、酗酒② 便秘③体育锻炼、超重与脑血管病④高盐 饮食(3)糖尿病。
临床表现
患者基本资料
• • • • • • • 杨过，女 ，63岁 床号：51床 住院号：4105236 职业：退休 民族：汉族 文化程度：高中 婚姻状况：已婚 • • • • • 宗教信仰：无 过敏史：无 发病节气：大寒 入院时间：2015-0-23 入院方式：平车
患者基本资料
• 中医诊断：中风 中脏腑-痰蒙清窍 • 西医诊断：1、脑梗死（恢复期） • 2、继发性癫痫 • 3、肺部感染 • 4、尿路感染 • 5、高血压病 • 6、下腔静脉滤网植入术后 • 7、右下肢静脉血栓形成 • 8、气管切开术后
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 10．语言沟 通障碍：与 舌路瘀阻有 关。 （1）注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入 繁地进行语音训练，不要急躁。 （2）指导患者语言训练，利用手语、唇语获得患 者要表达的信息。 （3）观察患者语言功能恢复情况，随时给予鼓励 及指导。 患者仍失语。
辨证施护
辅助检查
• 2014-9-26头颅MRI：脑桥急性脑梗死，两 侧额、顶叶皮层下及侧脑室旁白质小缺血 灶 • 2015-01-26
主要护理诊断
• 1.有窒息的危险：与痰液阻塞气道有关 • 2.潜在并发症：脑疝 • 3.有管道脱落的危险：与留置气管切开套 管、胃管、尿管有关 • 4.有外伤的危险 ：与癫痫发作抽搐有关
主要护理诊断
•5．自理缺陷 :与神志不清无自理能力有关 •6．排便失禁 ：与排便意识降低有关 •7．排尿异常：尿失禁 与感觉障碍，对尿意 不能及时做出反应有关。 • 8．有皮肤受损的危险 ：与长期卧床有关。
• 9．有废用综合征的危险：与肝阴不足，筋 脉失养有关。 • 10．语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。 • 11．并发症：坠积性肺炎 与外邪上犯，肺 失肃降有关。 12．并发症：尿路感染 与二便失禁有关 。
发作类型
小发作 •突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵 挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电 图出现3次/秒棘慢或尖慢波综合。 •单纯部分性发作 •某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作， 或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。
复杂部分性发作 •精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有 不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感 和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症 表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、 自伤等暴力行为。 植物神经性发作 •可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血 管性发作。 继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作 。
脑梗死的相关知识
• 脑梗死发病24～48h后，脑CT扫描可见相 应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一 定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑 梗死。
发病机制
• 1.血管壁病变：动脉粥样硬化板块形成，使动 脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落 阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减 少或中止。 • 2.血液成分的改变 ：红细胞增多症、血小板增 多症、白血病、严重贫血等，均易促使血栓形 成。 • 3.血流动力学异常： 血压的改变是影响脑血流 量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响 脑组织的血液供应。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 3.有管道脱 落的危险： 与留置气管 切开套管、 胃管、尿管 有关 （1）每班严格交接班，定时检查，气管套管用绳 子妥善固定，翻身时一定要注意，防止过度牵拉导 致导管脱出。躁动的病人应该给予适当的约束，定 期检查气囊的压力，及时给予充气。 （2）胃管和尿管也要妥善固定，每班注意观察深 度，指导家属和陪人给 病人翻身时要注意，防止牵 拉引起管道脱落。 患者住院期 间无管道脱 落发生。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 1.有窒息的 危险：与痰 液阻塞气道 有关 (1)及时清除口腔内积物，必要时使用吸引器吸出， 住院至今无 吸痰前先拍背，以松动痰液，便于吸出。 窒息发生 (2)痰液粘稠且部位较深不易吸出者，遵医嘱行雾 化吸入一天三次。 (3)备好各种抢救药械，以备急用。 (4)做好气管切开护理，每日遵医嘱予气道湿化。 遵医嘱予温开水鼻饲，与静脉补液，保证足够的入 量。
• 中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口 眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍 为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有 对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍 、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干 、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫 或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严 重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发 生脑疝或死亡。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 7．排尿异 常：尿失禁 与感觉障碍， 对尿意不能 及时做出反 应有关。 (1)按摩膀胱部位，以增加膀胱内压力，使尿道括约 患者扔不能 肌放松。 控制排尿。 (2)用温水轻轻冲洗会阴部，以刺激排尿。 (3) 遵医嘱给予导尿并留置。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 8．有皮肤 (1)定时翻身，如果受压部位的皮肤发红在翻身后l 患者在卧床 受损的危险 ：小时仍未消退，则需增加翻身次数。 期间皮肤保 (2)翻身及拿取便盆时，避免推、拉动作，以免损 持清洁完整， 与长期卧床 有关。伤皮肤。 不发生压疮。 (3)每日温水擦浴一次，受压部位用红花酒精按摩， 以促进局部气血流通。 (4)酌情在骨突部位使用软枕、棉垫，以避免受压。 (5)每次便后清洗臀部，以保持局部清洁卫生。 (6)定期更换床单，保持床铺清洁平整干燥。
• 既往史：既往有“左乳腺癌”病史，行手 术切除治疗，2014年9月复查无复发。有“ 高血压病”史，血压控制好。 • 生命体征： • T：36.4℃ ，P：90次/分， R：20次/分 ， BP：139/92mmHg
专科评估
• 四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不配 合，左侧肢体对疼痛刺激无回避反应，右 侧肢体疼痛刺激轻微回避反应，左侧肢体 肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。
简要病史
• 患者家属代诉4月前无明显诱因下患者出现四 肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁 ，即由120送到我院ICU住院，头颅MRI提示 脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转 江滨医院康复治疗，在住院期间出现右下肢静 脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植 入术，病情好转后于2014-12-26转回江滨医院 康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽 搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 2.潜在并发 症：脑疝 （1）定时测量生命体征，准备好各种抢救物品。 （2）密切观察病情，注意神志、瞳孔、血压、呼 吸、舌象、脉象的变化，若出现头痛、呕吐加剧， 面白肢冷，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，是发生 脑疝的征象，应立即报告医生，紧急抢救。 （3）呕吐剧烈时，应将头偏向一侧，以免呕吐物 呛入气管，造成误吸。 （4）必要时遵医嘱合理使用脱水剂，保证快速输 入，以降低颅内压。 患者住院期 间无脑疝发 生。
继发性癫痫的相关知识
• 继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他 疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多 起病于青壮年之后。发作形式多为部分性 发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉 性、植物神经性）、复杂部分性发作（精 神运动性发作）等，少数患者可发展为全 身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若 能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。
中风及继发性癫痫的 护理
疾病的相关知识 患者基本资料 护理评估
治疗原则 病程记录 辩证施护
护理效果评价 健康指导 需要上级护士解决 的问题
主要内容
脑梗死的相关知识
• 脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血 栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全 部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起 脑部病变。 脑梗死是由于脑组织局部供血 动脉血流的突然减少或停止，造成该血管 供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏 死、软化，并伴有相应部位的临床症状和 体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症 候。
辨证施护
护理诊断 护理措施 护理评价 5．自理缺 陷 :与神志 不清无自理 能力有关 (1)卧床期间做好洗漱、进食、大小便、个人卫生 患者卧床期 等生活护理。 间生活需要 (2) 为患者做治疗时注意保暖，避免不必要的暴露， 得到满足。 预防感冒。