前稀释血液透析过滤
联机血液透析滤过前后交替稀释法对肝素用量的影响
【 要 】 目的 比较 联 机 血 液 透 析 滤 过 前 后 交替 稀 释 法 和 单 纯 后 稀 释 法 对 肝 素 用 量 的 影 响 。 方 法 对 ３ 摘 ３例 行 血 液 滤过 的 患 者 ， 行 自身 对 照研 究 。 对 比前 后 交替 稀 释 法 与单 纯后 稀释 法 血 液 透析 滤 过 完成 情 况 、 素 用量 、 析 器及 进 肝 透 管路 凝 血 情 况 和 每 次透 析 效 果 （ ／ 值 ） 结果 ＫｔＶ 。 血 液透 析 滤 过 完 成 情 况 ： 后 交 替 稀 释 法 完成 率 为 １０ ， 纯后 稀 前 ０％ 单
ｏ ｈ ｎ ｉ ｅ ｈ ｍｏ ｉ ｆ ａ ｉ ｎ ｄ ｌ ｔ ｎ ｍｅ ｈ ｄ ｗｉｈ ｔ ｅ ｓｍｐ ｅ ｄ ｌ ｔ ｎ ｍ ｅ ｈ ｄ ｏ ｈ ｅ ｄ ａ ｉ ｒ ｔ ｎ ｃ ｍ ｐ ｅ ｉ ｎ ｈ ｆｔ ｅ ｏ ｌ ｅ ｄ ａ ｉ ｔ ｉ ｉ ｔ ｏ ｔ ｈ ｉ ｌ ｉ ｉ ｔ ｏ ｎ ｔ ｅ ｈ ｍｏ ｉｆ ｔ ａ ｉ ｏ ｌ ｔ ，ｔ ｅ ｎ ｈｒ ｏ ｕ ｏ ｕｏ ｌ ｏ ｏ
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前后稀释
关于前后稀释的问题阅读：7612009-10-14 01:31标签：杂谈原理----血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。
前稀释法----置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。
但由于清除率低，要大量置换液（50～70L/次）。
目前少使用。
后稀释法----置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30L/次），提高了清除率。
目前普遍采用此法。
后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。
（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP 不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。
当治疗结束时，最理想的 TMP 也不应超过350mmHg。
（2）计算好置换液量：治疗总置换液量 = 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间–病人超滤量(例如：200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs – 2400ml = 12000ml 或 12liters 总置换液量)。
血液滤过
总结2
HDF最突出的优点是能清除大量的液体而不 引起低血压，明显改善心血管耐受性。
治疗中少有血压下降及透析中的各种不舒服症状出现。
可以减轻长期透析治疗引起的肌肉、骨骼 症状。 改善神经传导速度。 EPO需要量减少。
总结3
目前大量无菌和无致热原置换液的联机生 产，使得HDF成为一种容易实现、容易操作、 微生物上安全和较为经济的治疗方案。 对处理不稳定，有多器官衰竭的ARF，且需 要过多液体(如高营养、升压药滴注等)或 休克样状态患者有帮助。
HDF与HD的比较3--酸碱平衡
pO2（ mmHg) 110 100 90
透析前
80 70 60 HD 后稀释HDF 后稀释 HDF
透析后
Ahrenholz et al.1998
HDF与HD的比较4--生化检测
参数 尿素(mg/dl) Kt/V 白蛋白(g/dl) HCO3(mmol/L) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml) Hb(g/dl) ß2-MG（mg/L) HD 182 ± 25 1.06 ± 0.14 4.2 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.2 1.8 ± 0.4 303 ± 218 9.8 ± 0.9 27.9 ± 9.3 HDF 184 ± 25 1.23 ± 0.16 4.0 ± 0.3 21 ± 2 2.3 ± 0.1 1.9 ± 0.3 276 ± 250 10.6 ± 1.1 22.4 ± 5.1 P NS 0.01 NS NS NS NS NS 0.06 0.08
谢谢
2004年12月25日
HDF的适应症1
心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者。
原因 ①血液滤过可迅速清除过多的水分，减轻心脏前负荷。 ②虽然脱水效果好，使血容量减少，但它属于等渗脱水， 使外周血管阻力增高，保持了血压稳定性。 ③清除大量水分后，血浆白蛋白浓度相对升高，有利于周 围组织水分进入血管内，减轻水肿。 ④不需使用醋酸盐透析液，避免了由此引起的血管扩张和 心脏收缩力抑制。 故对于利尿剂无反应的心功能不全患者，血液滤过是一个有 效的治疗方法。
肾病科血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版
血液滤过与血液透析滤过技术指南2023版一、血液滤过与血液透析利用扩散原理清除溶质不同，血液滤过(hemofi1.tration,HF)利用对流方式清除溶质和水分。
HF对中分子尿毒症毒素的清除及血流动力学的影响方面优于血液透析(hemodia1.ysis,HD),但因超滤量限制,对小分子尿毒症毒素清除则逊于常规HDC【原理】HF模仿肾单位的滤过重吸收原理,将患者血液引入膜面积与肾小球滤过膜面积相当的血液滤过器中,在跨膜压力差作用下,血浆水分及其溶质经由滤过膜上侧孔大量滤出。
为补偿被滤出液体和电解质，在滤过器后或前同步输入与正常细胞外液成分相仿的等量或略少于超滤量的置换液。
由于模拟了肾小球滤过和肾小球重吸收过程,HF是一种更接近于生理状态的肾脏替代治疗。
HF溶质清除率取决于超滤量及滤过膜筛系数，分子体积小于滤过膜侧孔孔径的溶质均能被清除,清除量与溶质血浆浓度成正比，而与溶质分子量无关,即滤除液溶质浓度与血浆浓度相等，又称为等渗超滤;而HD则是通过扩散作用清除溶质，其溶质清除率与溶质分子量成反比，因此超滤液中小分子溶质浓度远高于血浆，又称为高渗超滤。
HF尤其适合于需要清除过多中分子毒素、心血管功能差不能耐受HD治疗的患者。
【方法】HF需要具有良好通透性和生物相容性的滤过膜及血液滤过器、无菌置换液及配备精确容量平衡控制系统的血液滤过机。
1.血液滤过器血液滤过器的构造主要为空心纤维型，滤过膜是由高分子聚合材料制成的非对称膜,即由微孔基础结构支持的超薄膜，膜材料包括聚枫、聚醵枫、聚丙烯睛、聚酰胺等。
血液滤过器及滤过膜应该具备以下要求:①水分通透性高，超滤系数(KUf)M50m1.∕(h・mmHg);②溶质转运面积系数(KoA)及溶质清除率高,尿素清除率＞600m1.∕min,p2微球蛋白清除率＞60mI∕min;③膜表面积大(1.5m?以上)；④截留分子量明确，使代谢产物(包括中分子物质)顺利通过,而白蛋白等仍留在血液内;⑤由无毒、无致热原,具有与血液生物相容性好的材料制成；⑥物理性能高度稳定。
血液净化技术
血液净化技术血液净化是指通过对流、扩散、吸附、渗透、超滤的原理去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。
现代血液净化学己发展成为包括血液透析、腹膜透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血浆置换和免疫吸附等一系列全新技术的方法，是临床治疗肾脏疾病、水和电解质代谢紊乱、某些免疫、代谢和神经系统疾病的有效手段。
第一节血管通路的建立血管通路是血液透析患者的生命线，它是将血液从体内引出来进入体外循环后再回到体内的出入途径。
血管通路的建立方法一般分为两大类：即临时性血管通路和永久性血管通路，可应用于除腹膜透析以外的各种血液净化治疗。
一、临时性血管通路临时性血管通路是指能够在短时间内建立起来，并立即使用的血管通路。
（一）建立方法临时性血管通路的建立方法，通常有下列4种：即经皮颈内静脉或锁骨下静脉插管、经皮股静脉插管和直接动脉、静脉穿刺，可根据患者的血管条件选择应用。
二、永久性血管通路永久性血管通路主要有动一静脉内屡和移植血管内屡。
（一）建立方法永久性血管通路的建立须在手术室内进行。
1.血管使用原则先上肢后下肢，先左侧后右侧，先肢体远端，后肢体近端。
2.动、静脉选择常用的上肢血管有：槎动脉-头静脉、槎动脉-肘前静脉、肱动脉・头静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉一肘前静脉、尺动脉-贵要静脉等。
其中首选梯动脉-头静脉。
下肢血管较少应用。
3.手术方法主要有丝线缝合、钛轮钉吻合及移植血管内疹等3种方法。
第二节血液透析一、基本原理血液透析（HD）疗法是利用半透膜原理，将患者血液与透析液同时引进透析器，在透析膜两侧呈反方向流动，借助膜两侧的溶质梯度、渗透梯度和水压梯度，通过扩散、对流、吸附清除毒素，通过渗透和超滤清除体内潴留水分，同时补充机体需要物质，从而达到治疗的目的。
（一）溶质清除原理1扩散利用半透膜两侧的溶质梯度使溶质从浓度高的一侧向浓度低的一侧作跨膜移动，逐渐达到膜两侧溶质浓度平衡。
血液净化技术
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CRRT 的功能 -- 简述
操作方式
SCUF 慢性持续超滤 CVVH 持续血液滤过 (静-静脉) CVVHD 持续血液透析 (静-静脉) CVVHDF 持续血液透析滤过(静-静脉)
• 作用的压力可以是正压或负压，看作用 点是膜的那一面
• 不能通过膜的溶质会产生胶体渗透压
Osmotic pressure from non-permeable solutes
2020/11/14
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超滤作用
正压
负压
因压力梯度差做成的液体移动 不能通过膜的溶质做 成胶体渗透压
• 透析 - 利用半透膜去选择性地扩散 (Dialysis uses a semipermeable membrane for selected diffusion)
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扩散/弥散作用
溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移 动到较低浓度区域
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• Urea (60)
50
• Potassium (35) • Phosphorus (31)
10
• Sodium (23)
5 0
“小份子”
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超滤作用 Ultrafiltration
• 因压力梯度差做成的液体移动 (Movement
of Fluids through a membrane caused by pressure gradient)
CRRT概念
CRRT概念血液透析也分低通及高通量透析，低通量透析血流量200-250ml/min，而高通应在260-300，血液滤过及HDF、CVVHF、CVVHD应参照普通透析，因为它的原理是对流或加弥散，血流量应与透析液流量呈比例约1：2。
而HP为吸附，血流量应在180-200即可。
以上为个人之见，仅供参考我听有人说前稀释的话，置换液速度/血流速度要在50%左右比较好，后稀释的话，置换液速度/血流速度应该在30%左右比较好。
这样的话，开始上机后稀释置换液10L，之后换成前稀释就要18L左右。
这我就不明白了，前稀释本来就透析效率低，为什么反而还要提高置换液的速度那透析效率不是更低前稀释置换量大，所以置换液速度/血流速度应该大，才能提高效率前稀释的时候，置换液/血流量=2/3比较好。
提高置换液量，增加了对流，使中分子的清除增加；但是对小分子的清除效果反而会下降，因为血液被稀释，同等条件下，弥散作用降低可是前稀释置换液量大导致的一个副作用就是：超滤量随之增大，TMP因而非常的高，由于是复用透析器，第四次使用了，所以TMP上200以后很担心会破膜哦楼主所说的应是高通量透析器，不是搞通量的高效透析器只能做血透，无法代替血滤。
1.血透的动力是分子运动，小分子可以做分子运动，分子过大就没有分子运动了，他就不能通过弥散与透析膜发生碰撞而跑到膜外侧，即使高通量透析器具备中大分子通过的条件，但没有通过的动力。
即使通过超滤的动力来实现，但患者每次的脱水量远远小于置换液的量，也达不到要求。
因此高通量透析器透析不能代替血滤。
2。
用高通量透析器来做透析，有个很重要的条件：超纯透析液。
要是达不到就不要用高通量透析器，否则会出问题的哦还有个概念要清楚：高通量透析器与滤器通量的单位：ml/含义是：每平方米的膜面积在一个毫米汞柱的压力下，一个小时可以通过的水的毫升数。
我们这样理解：一块膜，上面孔径很小，但孔数量很多，其通量仍可达很大，但对中大分子却通不过。
2.2血液透析滤过技术
置换液
（一）置换液的组成
1.无菌、无致热原 置换液内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜ 1×10-6 CFU/ml。
2.置换液的成分 应与细胞外液一致。尽量做到个体化治疗， 钾、钠、钙浓度可调。常用置换液配方：钠135～ 145mmol/L、钾2.0～3.0mmol/L、钙1.25～1.75mmol/L、镁 0.5～0.75mmol/L、氯103～110mmol/L、碳酸氢盐30～ 34mmol/L。
2.后稀释置换法 置换液用量较前稀释置换法少，而清除效率 较前稀释置换法高，但容易导致高凝状态的患者滤器凝血。 根据滤器的超滤系数及血流速度，后稀释置换液量为血流 量的25%～30%，建议HF治疗4h后稀释置换量18～25L。一 般患者均可选择本置换法，但有高凝倾向的患者不宜选择 本模式。
3. 混合稀释法 清除效率较高，且滤器不易堵塞，对于血细胞 比容高者较实用，建议前稀释率要小于后稀释率，前稀释 与后稀释比例为1:2。置换量可参考前稀释法。
ห้องสมุดไป่ตู้
（二）耗损综合征
高通量透析膜的应用，使得白蛋白很容易丢失，在行血液 透析滤过治疗时，白蛋白丢失增多，尤其是后稀释置换法。 同时高通量血液透析能增加可溶性维生素、微量元素和小 分子多肽等物质的丢失。因此，在行血液透析滤过治疗时， 应及时补充营养。
置换液的制备
血液滤过的置换液必须为无菌、无病毒和无致热原，制备方 式有以下两种：
1.联机法（on-line） 为目前主要方式，反渗水与浓缩液按比 例稀释制备成置换液，再经过滤后输入体内。
2.商品化置换液或用静脉输液制剂按前述置换液成分配制 可 根据患者具体情况进行成分调整，价格昂贵，常规血液滤 过治疗基本不使用。
前后稀释
关于前后稀释的问题阅读：76 01:31标签：原理----血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min（只占肾血流量的1/6～1/4），故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min（约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数*（*某物质筛过系数=滤过中某物质的浓度/血液中某物质的浓度）和血流量，每次血滤总的滤液量需达到20L左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。
前稀释法----置换液在滤器前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。
但由于清除率低，要大量置换液（50～70L/次）。
目前少使用。
后稀释法----置换液在滤器后输入，减少了置换液用量（20～30L/次），提高了清除率。
目前普遍采用此法。
后稀释血液滤过的模式是“先超（脱水）后补”，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。
（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP 不超过150mmHg，如起始TMP超过150mmHg或治疗时TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。
当治疗结束时，最理想的 TMP 也不应超过350mmHg。
（2）计算好置换液量：治疗总置换液量 = 病人血流速率 x 30% x 60min/hr x 治疗时间–病人超滤量(例如：200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs – 2400ml = 12000ml 或 12liters 总置换液量)。
CRRT概念
CRRT概念血液透析也分低通及高通量透析，低通量透析血流量200-250ml/min，而高通应在260-300，血液滤过及HDF、CVVHF、CVVHD应参照普通透析，因为它的原理是对流或加弥散，血流量应与透析液流量呈比例约1：2。
而HP为吸附，血流量应在180-200即可。
以上为个人之见，仅供参考我听有人说前稀释的话，置换液速度/血流速度要在50%左右比较好，后稀释的话，置换液速度/血流速度应该在30%左右比较好。
这样的话，开始上机后稀释置换液10L，之后换成前稀释就要18L左右。
这我就不明白了，前稀释本来就透析效率低，为什么反而还要提高置换液的速度？那透析效率不是更低前稀释置换量大，所以置换液速度/血流速度应该大，才能提高效率前稀释的时候，置换液/血流量=2/3比较好。
提高置换液量，增加了对流，使中分子的清除增加；但是对小分子的清除效果反而会下降，因为血液被稀释，同等条件下，弥散作用降低可是前稀释置换液量大导致的一个副作用就是：超滤量随之增大，TMP因而非常的高，由于是复用透析器，第四次使用了，所以TMP上200以后很担心会破膜哦楼主所说的应是高通量透析器，不是搞通量的高效透析器只能做血透，无法代替血滤。
1.血透的动力是分子运动，小分子可以做分子运动，分子过大就没有分子运动了，他就不能通过弥散与透析膜发生碰撞而跑到膜外侧，即使高通量透析器具备中大分子通过的条件，但没有通过的动力。
即使通过超滤的动力来实现，但患者每次的脱水量远远小于置换液的量，也达不到要求。
因此高通量透析器透析不能代替血滤。
2。
用高通量透析器来做透析，有个很重要的条件：超纯透析液。
要是达不到就不要用高通量透析器，否则会出问题的哦还有个概念要清楚：高通量透析器与滤器通量的单位：ml/(h.m2.mmHg)含义是：每平方米的膜面积在一个毫米汞柱的压力下，一个小时可以通过的水的毫升数。
我们这样理解：一块膜，上面孔径很小，但孔数量很多，其通量仍可达很大，但对中大分子却通不过。
前后稀释
关于前后稀释的问题7612009-10-14 01:31阅读：标签：杂谈血液滤过模仿肾单位的滤过重吸收原理设计，将患者的动脉血液引入具有良----原理好的通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半透膜滤过器中，当血液通过滤器时，血浆内的水分就被滤出（类似肾小球滤过），以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗），1/4（只占肾血流量的1/6～目的。
由于流经滤过器的血流仅有200～300ml/min以及在半透膜对需在动脉端用血泵加压，故单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液量，使流过滤器以内，500mmHg）侧由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在66.66kPa（（约为肾小球滤过率的90ml/min60～的血浆液体有35%～45%被滤过，滤过率达到某物质**（1/2～3/4）。
血液滤过率的大小取决于滤过膜的面积、跨膜压、筛过系数每次血滤总的滤液量血液中某物质的浓度）和血流量，筛过系数=滤过中某物质的浓度/左右才能达到较好的治疗效果，为了补偿被滤出的液体和电解质，保持机需达到20L体内环境的平衡，需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质以代替肾小管的重吸收功能。
置换液在滤器临床上根据病人情况两种选择都有，一般多采用后稀释。
前稀释法----前输入，其优点是血流阻力小，滤过稳定，残余血量少和不易形成蛋白覆盖层。
但由于置换液在滤器次）。
目前少使用。
后稀释法----50～70L/清除率低，要大量置换液（ 30L/次），提高了清除率。
目前普遍采用此法。
后输入，减少了置换液用量（20～，必然引起滤器空心纤维的血液浓缩，但”先超（脱水）后补后稀释血液滤过的模式是“要注意一些细节，临床上还是很少发生管路凝血的。
超过TMP不超过150mmHg，如起始（1）注意跨膜压：建议治疗起始时的 TMP不断快速上升，应考虑减少总置换液量。
当治疗结束时，最理TMP150mmHg或治疗时。
也不应超过350mmHg想的 TMP治60min/hr x x = 病人血流速率 x 30% （2）计算好置换液量：治疗总置换液量 2400ml 200ml/min x 30% x 60min/hr x 4hrs –病人超滤量(例如：疗时间–是国外的经验，根据以上原理中30%总置换液量 12liters )。
血液透析滤过
血液透析滤过一、定义及概述血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
二、适应证和禁忌证（一）血液透析滤过适应证与血液滤过相似。
（二）血液透析滤过禁忌证同血液滤过。
三、治疗前患者评估同血液透析及血液滤过。
四、治疗方式和处方（一）治疗方式前稀释置换法、后稀释置换法及混合稀释法。
（二）处方1.常需较快的血流速度，通常婴儿为40～60ml/min；幼儿80～100ml/min；学龄儿童100～200ml/min。
体重＜10kg者血流量以75ml/min为宜。
体重＞40kg者血流量以250ml/min为宜。
透析液流量一般为500ml/min，婴幼儿250ml/min。
2.置换液补充量计算置换液量最简单的方法：前稀释为血流量的1/2，后稀释为血流量的1/3。
为防止跨膜压报警，置换量的设定需根据血流速度进行调整。
举例：前稀释法20kg患者，血流量为100ml/min（6000ml/h）；治疗4小时，置换量液为3000ml/h，4小时共计12L。
五、血管通路参见“血管通路的建立”章节，同血液透析及血液滤过。
六、抗凝（一）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参见“血液净化的抗凝治疗”章节。
（二）抗凝方案1.普通肝素一般首剂量0.3～0.5mg/kg（或25～50U/kg），追加剂量10～25U/（kg·h），间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30～60分钟停止追加。
应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。
2.低分子肝素一般选择60～80U/kg，推荐在治疗前20～30分钟静脉注射，4小时内无需追加剂量。
3.阿加曲班一般首剂量250μg/kg，追加剂量2μg/（kg· min），或2μg/（kg·min）持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测调整剂量。
ICU患者血液滤过治疗技术要点
ICU患者血液滤过治疗技术要点血液滤过指通过建立血管通路将血液引入滤器，使大部分体内的水分、电解质、中小分子物质通过滤过膜被清除,然后补充相似体积的与细胞外液成分相似的电解质溶液（称置换液），从而清除溶质和过多水分的治疗方法。
【基本原理】血液滤过是模拟正常肾小球的滤过作用原理、以对流为基础的血液净化技术。
血液循环可用或不用血泵，将血液通过高通透性膜制成的滤器，由滤器内压加滤液侧负压（跨膜压），驱使水分经滤过膜进入滤液，溶质以等渗性对流转运和水一起穿过滤过膜而被清除。
另外，通过输液装置，在滤器前或后补充与细胞外液成分相似的电解质溶液（置换液）,还可以防容量缺失，达到血液净化目的。
【适应证】1高血容量性心功能不全、急性肺水肿。
2.严重酸碱失衡及电解质紊乱。
3.药物中毒，尤其是多种药物的复合中毒。
4.急、慢性肾衰竭伴有以下情况时：①低血压或血液透析时循环不稳定；②血流动力学不稳定；③需要实施全静脉营养；④伴有多器官功能衰竭。
5,尿毒症性心包炎、皮肤瘙痒、周围神经病变等。
病变与中分子毒素有关，可采用血液滤过清除中分子毒素。
6.肝性脑病、肝肾综合征。
7.感染性休克。
8.急性呼吸窘迫综合征。
9.多器官功能衰竭。
【操作方法】1血管通路建立血管通路是指将血液从体内引出，使之进入体外循环装置，再回到体内的途径。
连续性血液净化的血管通路有静脉-静脉、动脉-静脉两种。
（1）连续性静脉-静脉血液滤过血管通路：临床最常用，目前多使用单针双腔静脉导管作为CRRT的血管通路，这类导管常由聚亚胺酯材料制成。
置管部位包括锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉，选择原则是所选静脉能最大限度地减少感染、减少血栓形成、减少置管难度，且不影响机体功能。
标准导管是动脉孔（在后）与静脉孔（在前）间相距2~3cm,血液再循环量不高于10%,置管方向必须与静脉血回流方向一致，否则会增加再循环。
放置双腔深静脉血滤管过程中应严格按照操作规程、遵循无菌技术以防止感染。
血液透析滤过的相关知识演示教学
半透膜
半透膜是绝大多数血液净化治疗的基础。可允许一 定体积范围内的溶质（分子或离子）通过。血液净 化的效率和结果与半透膜的材质、厚度、结构、面 积等有关。
血液滤器的结构
透析液流 血流
血流 透析液流
血液净化的基本原理
分子/溶质转运机理（溶质清除） •扩散/弥散作用 Diffusion •对流作用 Convection •吸附作用 Adsorption
调节时应考虑如下因素：后稀释法的 肝素用量要比前稀释法用量大
普通肝素：一般首剂量0.3-0.5mg/kg ，追加剂量5-10mg/h
低分子肝素：一般选择60-80IU/kg， 推荐在治疗前20-30分钟静脉注射，无 需追加剂量
血液透析滤过（HDF）的适应症
• 适用于所有维持性血液透析患者 • 血液透析高危患者：老年，心血管系统欠稳定，
前稀释：置换液在透析滤过器动脉口之前输入 后稀释：在透析滤过器静脉口之后输入
前稀释 后稀释 置换液口
前稀释
后稀释
液体流变学和压力参数更为
优点
安全
中空纤维内血液被稀释，流 量增加，剪切力降低，有助
后稀释对于中分子物质 的清除高
于保持滤过膜的通透性
缺点 对流和弥散清除率下降
在超滤较高时导致滤过 膜通透性下降从而使超 滤率下降
血液净化的分类
• 间断血液净化 • 连续性肾脏替代疗法（CRRT）
常用的间断性血液净化技术
• 血液透析（HD） • 血液滤过（HF） • 血液透析滤过（HDF） • 血液灌流（HP）
血液透析（HD) 透析液 需要
血液滤过（HF）
血液透析滤过（ HDF）
无
需要
置换液 无
需要
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名詞定義(2/8)
8.6 器材(device) 指水純化設備個別單元，如軟化器、活性碳吸附床、逆滲透單元或去離 子器。 8.7 透析液(dialysate) 含電解質的水溶液且通常添加葡萄糖，用途為血液透析時透析液與血液 進行溶質交換。 註：本文件所稱的透析液，是指由透析液供應系統把水與濃縮液調配成透析 液，並傳送進入透析器。有時候，透析液會稱為透析流體(dialyzing fluid) 或透析溶液(dialysis solution)。在此，透析液不包含腹膜透析流體。 8.8 透析液供應系統(dialysate supply system) 整個系統之功能包括：水與濃縮液線上調配成透析液或儲存及配送預先 混合完成的透析液，使透析液回流通過透析器，監視透析液的溫度、壓力、 流量與漏血，以及在消毒中或清潔中有防止透析機制。 註：其器材項目包括儲槽、管路、比例調配透析液之器材、監視器、相 關警報器與控制器等，組合這些器材而成具有上述功能的系統。透析液供應 系統通常是單人透析機器的一部分。
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名詞定義(1/8)
8.1 行動值(action level) 污染物濃度達到此數值時，則應採取適當措施，避免污染 物濃度繼續上升至不可接受範圍。 8.2 細菌學(bacteriology) 屬於微生物學中探討細菌的領域。 8.3 結合氯(chlorine, combined) 氯以化學鍵結合於物質，例如：氯胺。 註：並無直接檢驗法可以測量結合氯，但可使用間接測量法， 即測量總氯含量與游離氯含量後，兩者相減即為結合氯含量。 8.4 游離氯(chlorine, free) 溶解的氯分子。 8.5 總氯含量(chlorine, total) 結合氯與游離氯的總合。
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名詞定義(3/8)
8.9 消毒(disinfection) 以熱或化學製劑破壞致病原或其他種類微生物。 註：消毒比滅菌(sterilization)的破壞較不徹底，因為消毒會破壞大多數已確認的 致病微生物，但不必然破壞全部微生物。消毒的定義，對等於斯波丁分類法 (Spalding classification)的低水準消毒(low-level disinfection)。 8.10 空床接觸時間(empty bed contact time, EBCT) 是用於水流經含有吸附顆粒（如活性碳）的吸附床時，估計水與吸附顆粒的接 觸時間。 註：EBCT（以minutes表示）的計算公式如下： EBCT＝（7.48 × V）／Q 其中V為吸附床內顆粒體積（ft3），Q為流經吸附床的水流量（gal/min）。 8.11 內毒素(endotoxin) 內毒素為格蘭氏陰性菌細胞壁外層的主要成分。內毒素為脂多醣體 (lipopolysaccharides)，由多醣體的主鏈以共價鍵結合磷醣脂質(lipid A)所組成。 註：內毒素可同時急劇活化體液的與細胞宿主的防衛機制，引發的症狀有發熱、寒 顫、低血壓、多器官衰竭；當足夠劑量進入血液循環，甚至造成死亡；長期暴露 於低濃度內毒素會有慢性發炎反應，此可能是血液透析引起某些長期併發症的主 因；然而，其過程尚未完全瞭解（也參見熱原）。
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1. 範圍
--本規範係針對洗腎單位，指引操作人員如何監督 與維持水處理系統之性能，使產生的純化水符合 透析用水要求條件;列入本範圍的透析用水包括: (1) 洗腎單位以粉末調配濃縮液， (2) 調配透析液， (3) 多次使用透析器再生處理用水。 --監督與維持的水處理設備範圍，包括從地區供進 入洗腎單位的供給地點起至生成水使用地點止， 在此兩地點間的所有器材、管路與連接頭皆屬 之。
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本章大綱
3.2.6 逆滲透系統 3.2.7 去離子器 3.2.8 超過濾器 3.2.9 儲水槽 3.2.10 水配送系統 3.2.11 細菌控制器材 4.微生物監督策略 5.適當取樣與檢驗的重要性 6.環 境 7.人 員
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本章大綱
8. 名詞定義 8.1 行動值 8.2 細菌學 8.3 結合氯 8.4 游離氯 8.5 總氯含量 8.6 器材 8.7 透析液 8.8 透析液供應系統 8.9 消毒 8.10 空床接觸時間 8.11 內毒素 8.12 內毒素保留過濾器 8.13 EU
第七章
醫療單位監督與維持血液透析治療用水 規範
參照：ANSI/AAMI RD52:2004- Dialysate for hemodialysis
主講人：徐世平
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本章大綱
1.範 圍 2.品質要求 2.1 水之品質 2.1.1 水中化學污染物最大允許含量 2.1.2 水微生物學 2.2 水處理系統 3.監 督 3.1 通 則 3.2 水處理系統組件之監督 3.2.1 沉澱過濾器 3.2.2 罐過濾器 3.2.3 軟水器 3.2.4 活性碳吸附器 3.2.5 化學品輸注系統
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名詞定義(4/8)
8.12 內毒素保留過濾器(endotoxin-retentive filter) 特定的膜過濾器，證實可除去細菌與內毒素。 註：內毒素因膜孔阻擋且／或黏附膜表面而除去。內毒素保留過濾器使用於 已純化的配送系統。（同時參見微過濾器與超過濾器） 8.13 EU 內毒素單位(endotoxin units)是以鱟變形細胞溶出物(limulus amebocyte lysate, LAL)偵測法檢測內毒素的單位。 註1：由於不同來源內毒素在相同質量下其活性並不相同，因此，美國 藥典以大腸桿菌內毒素活性為參考標準，目前的參考標準(EC-6)是從E. Coli O:113:H10製備。內毒素的質量與其活性之相關性，會隨著使用的LAL 批次與控制標準內毒素批次而變。1983年採用EC-6做為內毒素的統一標準， 其內毒素的質量與活性相關值為10 EU/ng。 註2：某些國家以國際單位(international unit, IU)表示。1983年國 際調和一致後，EU與IU等價。 8.14 進水(feed water) 供應水處理系統或個別組件的進水。
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本章大綱
8.14 8.15 8.16 8.17 8.18 8.19 8.20 8.21 8.22 8.23 8.24 8.25 8.26 8.27 8.28 8.29 進水 消毒劑 血液透析過濾 血液過濾 製造商 微生物 微過濾器 生成水 比例系統 熱原 吸附劑再生系統 總溶解固體量 超過濾器 USP 使用者 用文件 • 圖-1 評估培養結果與啟動改正行動之判斷流程圖舉例 • 圖-2 可再生軟水器組件標示舉例 • 表-1 化學污染物最大含量 • 表-2 水處理系統組件功能與要求條件摘錄 • 表-3 水處理系統組件之監督 • 表-4 水處理系統管路使用的材料與清潔劑之相容性
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摘要
• 本規範係針對洗腎單位，指引操作人員如 何監督與維持水處理系統之性能，使產生 的純化水符合透析用水要求條件。