房颤的治疗策略ppt01

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META ANALYSIS研究
v 一项截止于2004年9月的关子房颤转律治疗与控制 心室率治疗的荟萃分析研究显示：荟萃分析 AFFIRM, RACE，STAF，PIAF以及HOTCAFE五项 研究共5239例房颤病例，分析死亡和缺血性卒中的 联合终点、严重的出血事件、血栓栓塞的组间差异。 随访时间为1-3.5年，心率控制组死亡和缺血性卒中 联合终点事件的发生率低于节律控制组（P=0. 02〕， 出血、血栓栓塞发生率无组间差异（p=0. 28, p=0.90）。上述指标在五项各自独立的研究中亦无 显著性差异(p>0. 1)。
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RACE研究
v 该研究是在荷兰进行的多中心临床试验，前后共入选 522例持续性房颤患者随机分为上述两组，电复律组以抗心 律失常药维持窦律。平均随访2.3年，心室率控制组太多数 患者为房颤心律，在节律控制组半数保持窦性心律。研究结 果显示主要终点事件（死亡及严重心血管事件）发生在心室 率控制组(256例)为17.2％，节律控制组（266例）为22.6％； 两组间差异无统计学意义。心血管死亡率心室率控制组7.0 ％，节律控制组6.7％；心衰事件心室率控制组35％，节律 控制组45%；出血并发症心室率控制组4.7％，节律控制组 3.49%而在高血压合并房颤行复律患者其总死亡率、血栓栓 塞及其它并发症明显高于心室率控制组(13%vs.19%)。
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介绍七个临床研究
v 这几项临床研究均将房颤患者随机分为节律 控制组与心室率控制组，分别对患者的总死 亡率、缺血性卒中、出血、血栓栓塞发生率、 生活质量等方面进行了详细的分析评价。
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PIAF研究
v 是第一个来比较心率控制与心律控制作为阵发性 房颤患者基础治疗措施的前瞻性随机试验。本研 究由德国21家医学中心参与目的是比较心室率控 制和节律控制对患者症状及生活质量的影响。共 入选252例患者随机分为心室率控制组（125例） 和节律控制组（127例），随访一年。心室率控制 组以硫氮卓酮为一线药物，节律控制组以胺碘酮 维持窦律。结果表明无论是症状或生活质量在两 组中无差别，运动耐量在节律控制组好于心室率 控制组，而节律控制组却有更多的住院次数。
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v 2．节律控制和室率控制的选择 应个体化的选择有症状的房颤患者的治
疗方式。在选择节律控制和室率控制策略时 需要考虑以下因素：
（1）房颤的类型和持续时间； （2）症状的严重程度; （3）伴随的心血管疾病； （4）年龄； （5）其他疾病；
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PAF 11试验：
v 这是一个多中心前瞻性随机研究，由意大利10个医学中心参 加，共入选137例房颤患者，在行房室交界区阻断加起搏治 疗术（AbL+PM）后随机分成两组：一组术后不用任何药物 （69例）为心室率控制组，另一组使用胺碘酮、心律平、索 他洛尔等转复及维持窦律（68例）为节律控制组随访12-24 （平均16土4）个月。药物组房颤的发生减少57％(21% vs 37%，P=0. 02)。术后12个月后评价并比较生活质量、心脏
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治疗策略的选择
节律控制还是室率控制 ?
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传统观点及策略
v 公认的房颤治疗策略主要包括： ① 针对房颤发生的病因或诱因进行治疗； ② 恢复并维持窦性心律（称之为“节律控
制”）； ③ 控制房颤时心室率（称之为“室率控制”） ④ 抗凝治疗预防动脉血栓栓塞事件。
下列房颤患者推荐采用室率控制
v ① 无特殊理由必须转复为窦性心律的无症状性房 颤患者；
v ② 对于房颤已持续几年的患者，即使转复为窦性 心律后，也很难维持窦性心律；
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v AFFIRM的主要结果：共入组4060例患者，平均随 访3.5年（2-6年），平均年龄69.7士9.0岁。两组的 基线临床特征无明显差别。在心律控制组的窦性心 律比率高，1年、3年和5年时分别为82.4%、73.3% 和62.6%。而在心室率控制组窦性心律的比率在1年、 3年和5年分别为42.9%, 38.5%和34.6%,高于预期的 情况，这可能由于两组都有部分患者为阵发性心房 颤动，阵发性心房颤动维持窦性心律的可能性大于 持续性心房颤动，并常可自行恢复窦性心律。两组 的华法林使用比率均高，心室率控制组85-95%，心 律控制组在5年时70% 。
v 房颤类型：1、发作持续7天，或不足7天，多数在24小时以内
v
2、发作通常持续超过7天
v
3、转复失败或没有尝试过转复
v
4、阵发性和持续性房颤可能是反复发作性的。
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v 某些临床情况下（有症状患者、预激综合症患者或 评估治疗的有效性方面），房颤发作持续 >30s， 可以有重要意义。
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AFFIRM试验
v 这是2002年发表于新英格兰杂志的目前认为是最重要的一项 关于房颤治疗的大规模多中心随机对照临床研究。为开放的 随机临床试验，由北美地区（美国及加拿大）共213家医疗 中心共同参与。旨在对比对心房颤动治疗的两个策略—复律 ／维持窦性心律和保持心房颤动／减慢心室率，都同时用华 法林抗凝对预后终点的影响。 控制心率组采用地高辛、β受 体阻滞剂或钙拮抗剂等药物，控制心律组主要采用电复律和 抗心律失常药物治疗来维持窦性心律，后者包括胺碘酮 （39%），索他洛尔（33％），和普罗帕酮（10%）。治疗 主要终点为总死亡率。联合的次要终点包括死亡，致残性脑 卒中，严重出血或心脏骤停。入选患者的临床特征：阵发或 持续性心房颤动，同时具有1个或多个脑卒中或死亡的高危 因素。患者被随机分别接受心室率控制或心律控制。
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2020/11/19
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定义
❖ 心房颤动是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶 化为特征的室上性心动过速型心律失常。
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分类
首次发现
阵发性1、4 （能自行终止）
持ห้องสมุดไป่ตู้性2、4 （不能自行终止）
永久性3
v 约有220万美国人和450万欧盟人患阵发性或持续性 房颤
v 患病率约占总人口的0.4 ～ 1％，随年龄的增长而 增加
v 男性较高，平均年龄75岁，70％是65 ～ 85岁
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——2006年ACC/AHA房颤治疗指南
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预后
v 孤立性房颤:一般指没有临床或超声心动图检查发 现心肺疾患的年轻患者（<60岁）。就血栓栓塞和 死亡率而言，这些患者的预后较好。
v 非瓣膜病性房颤：界定标准为无风湿性二尖瓣疾病 或心脏换瓣术后发生的心律失常。
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流行病学
v 临床最为常见的一种心律失常，约占所有心律失常 住院患者的1/3。
v 增加了卒中、心衰和全因死亡率的长期危险性，特 别是女性患者；
v 房颤患者死亡率是窦性心律患者的2倍，与基础心脏 病严重相关；
v 非瓣膜病房颤患者缺血性卒中年发生率5％，是无房 颤患者的2～7倍；
v Fragmingham研究中，房颤引发的年卒中风险由50～ 59岁患者的1.5％，增至80～89岁患者的23.5％。
功能。结果显示节律控制组有更多的心衰发作次数及住院次 数。随访过程中40例患者发生了慢性房颤，97例保持窦律， 但生活质量、心脏功能等指标均无差别（P=0.05）。该研究 提示常规抗心律失常药能降低AbL+PM术后及慢性房颤的发 生率，但AbL+PM术后心室率得到满意控制后，即使发生房 颤也与患者生活质量、心脏功能状态无关。
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v 节律控制的优点显而易见，国内外大多学者 都曾经主张首选节律控制的观点。
但是……?
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现有的临床证据？
v 几个大规模临床研究结果不得不使心内科医 生对心房颤动患者节律控制与心室率控制的 认识有了进一步的思考。
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v 从理论上讲，节律控制优于室率控制，但尚 无明确的证据显示二者在死亡率方面有差别。 有可能是目前应用的抗心律失常药物的效果 欠佳。目前认为，基础心脏病病变轻、年轻 的有症状的房颤患者采用抗心律失常药物或 非药物治疗方法转复房颤有益。
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治疗策略的选择
v 治疗原则 1．目标
房颤的治疗目标包括：寻找和纠正诱因与病因， 室率控制、预防血栓栓塞并发症和恢复窦性心律 （节律控制）。室率控制策略是不尝试恢复或维持 窦性心律，通过药物治疗的方法使室率控制在一定 的范围内。节律控制的目的为恢复或维持窦性心律。 有时根据患者的病情采取的策略不一定成功，需要 采取另一种方法。但无论是室率控制还是节律控制， 必须高度关注患者的血栓栓塞风险，应根据脑卒中 的危险分层选择血栓栓塞预防策略。
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STAF试验
v 本研究为在德国进行的多中心前瞻性随机研究，入 选对象为持续性房颤患者200例，随机分为心率控 制组和节律控制。一级终点事件为任何原因的死亡、 脑血管事件、心肺复苏及体循环栓塞。平均随访 19.6＋／一8.9个月，其发生19例次终点事件，分别 有9例次在节律控制组(9/100; 5.54%/year)，10例次 在心室率控制组(10/100；6.09%/year；p＝0.99)。 第二终点事件（晕厥、出血、心衰加重及生活质量） 两组间无差别。唯一的差别是住院时间，节律控制 组更长，原因是需反复转律和应用及调整抗心律失 常药