医学-社区型糖尿病患者管理流程方法及案例分析
社区糖尿病患者慢病管理作用价值探讨
社区糖尿病患者慢病管理作用价值探讨一、社区糖尿病患者慢病管理的现状1.社区糖尿病患者数量增多随着社会老龄化的加剧，糖尿病患者数量逐年增加。
而且由于现代生活方式的改变、饮食结构的变化等因素，年轻人群中糖尿病患者数量也在逐渐增加。
2.社区慢病管理缺乏专业人才由于社区医疗资源有限，专业人才和设备较为匮乏，导致社区慢病管理工作的开展受到了一定的制约。
尤其是针对糖尿病患者的慢病管理工作更是面临较大的挑战。
3.社区慢病管理体系不健全目前，国内大部分社区的慢病管理体系还处于初级阶段，缺乏系统化的管理模式和规范化的管理流程，导致了慢病管理工作的效果并不明显。
1.改善糖尿病患者的生活质量社区慢病管理工作可以通过规范化的管理流程和科学化的健康指导，帮助糖尿病患者合理控制血糖水平，预防并发症的发生，从而有效地改善患者的生活质量。
2.降低医疗资源的压力通过加强社区慢病管理工作，可以提高糖尿病患者的健康意识和自我管理能力，有效地减少了因糖尿病导致的就医次数，降低了医疗资源的压力。
3.促进患者与医护人员之间的沟通与合作社区慢病管理工作可以为患者和医护人员搭建起一个方便、快捷的沟通平台，增强双方之间的互动和合作，有利于患者更好地理解病情，更有针对性地接受治疗。
4.提高患者对慢性疾病的认识和防范意识通过定期的健康教育和健康管理，社区慢病管理工作可以提高糖尿病患者对慢性疾病的认识和防范意识，使他们养成良好的生活习惯，预防疾病的发生和复发。
1.完善社区医疗资源配置要加强社区糖尿病患者慢病管理工作，首先需要加强社区医疗资源的配置，提升社区医疗服务水平，完善社区医疗设施和设备，增加专业人才配备。
2.建立健康档案管理机制建立糖尿病患者健康档案，记录患者的基本信息、病史、用药情况及病情变化等信息，有利于医护人员及时了解患者的健康状况，指导患者合理用药，及时调整治疗方案。
3.加强健康教育和宣传加强社区内糖尿病患者的健康教育和宣传工作，提高患者对病情的认识和预防意识，培养患者良好的自我管理能力，促进患者积极配合治疗。
社区糖尿病病人的护理与管理措施
社区糖尿病病人的护理与管理措施一、饮食护理严格按照饮食治疗原则指导病人，掌握食物种类、计算方式和食品交换份的应用，三餐按总热量1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3的分配比例进食。
1、总热量计算任何一种食物无法含有所有营养素，只有通过多种食物混合才能达到营养齐全，应以个人饮食习惯为基础，结合病情、年龄、身高、实际体重、活动强度、季节、生长发育等情况制定总热量，适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释，故不要限制饮水。
（1）标准体重（kg）＝[身高（cm）-100×0.9]；在±10%以内为理想体重。
（2）体重指数（BMI）=实际体重（kg）/身高（m）²（3）糖尿病人应保证每日热量不低于1200kcal以维持人体基础代谢。
2、食物的搭配人们每日所需能量主要来源于碳水化合物，每克碳水化合物及蛋白质释放热量为4kcal，每克脂肪释放9kcal。
碳水化合物摄入量应以它提供的热量占全天总热量的50-60%为宜，蛋白质占10-20%比例，脂肪占20-25%比例安排食物营养。
根据BMI肥胖分型标准每天每公斤标准体重所需热量（千卡/公斤/日）3、食盐的摄入高血压病人食盐的摄入量限制在6g/d以下，合并糖尿病肾病的高血压病人食盐摄入量应限制在3g/d以下。
4、膳食纤维主要来源于植物性食物，如：谷类的麸皮、食用豆类、全麦面包，可以帮助降低血糖和血脂。
5、三餐分配每天热量早、中、晚分配比例为总热量的1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5.二、运动护理1、运动类型糖尿病病人最好选择持续、规律适量的有氧运动，尤其是中低强度有氧运动，如：散步、骑自行车等，应在医生指导下制定运动计划和实施方案，根据个人兴趣、病情、体力、并发症、既往运动史等进行运动项目的选择，但不宜选择爆发用力、静止用力的项目。
2、运动量与强度糖尿病病人的运动强度以最大耗氧量的50-70%为宜，运动时的心率＝170-年龄。
二型糖尿病病患医护案例分析
二型糖尿病病患医护案例分析前言本文档将分析一位患有二型糖尿病的病患的医护情况，并提供一些简单的策略和建议。
病患信息- 姓名：张先生- 年龄：55岁- 性别：男性- 诊断：二型糖尿病- 其他病史：高血压、高血脂病情分析张先生是一位中年男性，被诊断为二型糖尿病。
除了糖尿病，他还有高血压和高血脂的病史。
这些健康问题相互影响，需要综合考虑进行治疗。
治疗方案针对张先生的病情，我们建议以下治疗方案：1. 饮食控制：- 建议张先生减少高糖、高脂、高盐食物的摄入。
- 推荐均衡饮食，多食用蔬菜、水果、全谷类和瘦肉。
- 建议控制总热量摄入，保持适当的体重。
2. 运动：- 张先生应每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、游泳、骑自行车等。
- 运动可以帮助控制血糖、降低胰岛素抵抗和改善心血管健康。
3. 药物治疗：- 张先生需要根据医生的指导进行药物治疗。
- 药物可能包括口服降糖药物、降压药物和调脂药物。
- 张先生需要按时服用药物，并注意药物的副作用和相互作用。
4. 定期检查：- 建议张先生定期进行血糖、血压和血脂的监测。
- 定期检查可以帮助及时调整治疗方案，并发现潜在的并发症。
管理建议针对张先生的二型糖尿病管理，我们提出以下建议：1. 教育患者：- 通过教育，帮助患者了解二型糖尿病的原因、症状、治疗和预防。
- 提供患者可行的生活方式改变建议，如饮食、运动和药物服用。
2. 心理支持：- 二型糖尿病可以给患者带来心理压力和焦虑。
- 提供心理支持，帮助患者应对疾病带来的情绪问题。
3. 家庭支持：- 鼓励患者与家人分享疾病相关信息，以便获得更好的支持和理解。
- 家人可以帮助监测患者的饮食和运动情况，并提供必要的支持和鼓励。
4. 定期复诊：- 张先生需要定期复诊，以便医生评估病情和调整治疗方案。
- 医生可以进一步提供个性化的建议和指导。
结论通过以上的治疗方案和管理建议，我们可以帮助张先生更好地控制二型糖尿病，并预防潜在的并发症。
社区型糖尿病病例管理流程PPT课件
80
72%
70
达到 60
HbA1C 50 <6.5% 的患者 40 比例 30
28%
20
10
0
＜6.5%
≥6.5%
1Saydah SH et al. JAMA 2004; 291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments. 2002.
HbA1C ＜ 6–7%
IDF (Global)3 HbA1C≤6.5%
1. ADA. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl. 1):S15–S34. 2. AACE. Endocr Pract 2005; in press. 3. . 4. CDA. Can J Diabetes 2003; 27 (Suppl. 2):S1–S152.
２型糖尿病并发症的 直接医疗成本占主导地位
100
10 亿元 50
81.1%
18.9%
0
直接医疗成本
有并发症患者的直接医疗成本
潘长玉 中国区合作调查组.国外医学内分泌分册 2005;25(3):174-8.
无并发症患者的直接医疗成本
并发症带来沉重的经济负担
300
无并发症患者的直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本
*14 provinces and municipalities *46,380 aged>=20岁 *糖尿病 10.7%, IGT 15.2 %, MS 13.7%, *全国糖尿病人口至少7000万
中国居民营养与健康状况调查 (2002年)
社区内2型糖尿病患者的管理模式分析
社康 中心后 管理 １ 组糖 化 血红 蛋 白 比较 有显 著 性差异 。 月
３ 讨 论
综 上所 述 ，通过 对 ２型糖 尿病 患 者进入 本 社 区 中心 前后 的血 糖 及 糖化 血 红 蛋 白进 行对 比分 析 ， 以看 出 ， 可 经过 细 分下 的 管理
模 式对 患者 的检 测 和治疗 具 有 积极 意 义 ， 同时 糖化 血红 蛋 白的测
中 图分类 号 ：４ ３ Ｒ ７． ５
文 献标 识码 ： Ｂ
文 章编 号 ：０６ ０７ （０ ００ — １７ ０ １０— ９ ９２ １ ）２ ０ ２— ２ 心 功能 Ⅲ级 和 心脏 器 质性 病 变 患者 ， 性 ５ 例 ， 男 ２ 女性 ２ 例 ， 龄 ８ 年 ５ —３岁 ， 均 （８ ￣ ．） ， 程 ７ ２ 年 ， ８８ 平 ６． ６ 岁 病 ４ ４ — ２ 平均 （３１５ ） 。 １． ． 年 ￣４ １ ． 法 ２方 １． ．１分组 ：６ 患者分 两组 ， ２ ９例 Ａ组 ４ （ ９人 吸氧组 ） 测时 间分 日间 监 （ａ －ｐ 、 ８ｍ ４ｍ）晚间 （ｐ ￣ ｌｍ）夜 间（２ ｎ次 Ｅ ６ ） ５ ｍ １ｐ 、 １ｍ ￣ ｔ 舢 三个 区段 ， 每 １ 监测 １ ＳＯ； ｈ 次 ａ： Ｂ组 ４ 人为停氧组 ， ７ 监测时间及方法同Ａ组。 １． ．２监坝仪器 ： ２ ４ 采用多功能 监护仪进 行 ２ｈ ａ ４ Ｏ 心率 、 Ｓ 呼吸的监 测。 １． ．３统计 学 方 法 ： 有数 据 采 用 均数 ± 准差 （± ） 示 ， 间进 ２ 所 标 ｉ ｓ表 组 行 比较 ， 用 ｔ 采 检验 及 相关 分析 。
２ 结 果
２１ 照组 与管 理 １ ．对 月组 空 腹 血糖 比较 ： 照 组与 患者 在进 入社 对 区中心后 管 理 １ 月组 空 腹血 糖 比较 早 餐前 血糖 无 明显 差异 性 ， 中 餐前 和晚餐 前结 果有 显 著性 差 异 ２ ． 照组 与 管理 １ 组餐 后 ２ 血 糖 比较 ： 照组 与患 者进 入社 ２对 月 ｈ 对 区 中心后 管 理 １ 组 餐 后 ２ 血 糖 比较 早 餐后 ２ 血糖 无 显 著性 月 ｈ ｈ 差异， 中餐后 ２ 血 糖 和晚 餐后 ２ 血糖 有显 著性差 异 。 ｈ ｈ ２３ 照组 与 管理 １ ．对 月组 糖 化 血红 蛋 白比较 ：对 照组 与患者 进人
糖尿病社区疾病管理方案
07
总结回顾与展望未来发展趋势
项目成果总结回顾
建立了完善的糖尿病社区管理体系
通过制定标准化的管理流程，实现了对糖尿病患者的全面管理，包括病情评估、治疗方案 制定、随访监测等环节。
提高了患者的自我管理能力
通过开展健康教育、提供自我监测工具等方式，增强了患者的自我保健意识和能力，降低 了并发症的发生率。
糖尿病及其并发症的治疗和管理需要 耗费大量的医疗资源，给患者和社会 带来沉重的经济负担。
并发症多样且严重
糖尿病可导致多种并发症，如心血管 疾病、视网膜病变、糖尿病肾病等， 严重影响患者的健康和生命质量。
02
社区糖尿病管理策略
建立健康档案
收集患者基本信息
包括年龄、性别、家族史、生活习惯等。
记录病史和治疗情况
详细记录患者的糖尿病病程、并发症情况、用药史等。
评估病情和风险因素
根据患者的健康档案，评估其病情严重程度和潜在风险因素。
定期筛查与诊断
01
02
03
高危人群筛查
针对有糖尿病家族史、肥 胖、高血压等高危因素的 人群进行定期筛查。
血糖监测
通过空腹血糖、餐后血糖 等指标，及时发现血糖异 常。
并发症检查
定期进行眼部、肾脏、心 血管等并发症的检查，以 便早期发现并干预。
水果和蔬菜富含维生素、矿物 质和膳食纤维，有助于控制血
糖和血脂。
增加体育锻炼和运动处方
有氧运动
如散步、慢跑、游泳等，有助于提高 心肺功能和代谢水平，促进葡萄糖的 利用。
力量训练
如举重、俯卧撑等，有助于增加肌肉 量和力量，提高胰岛素敏感性。
柔韧性训练
如瑜伽、太极等，有助于提高身体柔 韧性和平衡能力，缓解压力。
糖尿病管理工作规范
糖尿病管理工作规范为统一全区糖尿病人的管理工作，规范开展糖尿病查、治、管、转、报等环节的工作，畅通运行糖尿病人管理流程，更好的服务我区糖尿病人群，特制订本规范。
一、目的以社区卫生服务为基础，以新型农村合作医疗为保障，以糖尿病防治结合专科门诊为纽带，从群体防治着眼、个体防治入手，在我区全面开展糖尿病三级预防工作，提高人群健康意识，改变不健康生活方式，降低危险因素水平，促进早诊早治，对现症糖尿病患者进行规范化治疗和管理，控制糖尿病及其并发症的发生和发展。
二目标（一）近期目标搭建糖尿病社区管理的工作平台，组建工作队伍，提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治措施，顺利开展糖尿病社区综合防治工作。
（二）中期目标1、通过社区健康教育和健康促进，普及人群糖尿病防治知识，提高人群健康意识；及时发现糖尿病高危人群，针对其危险因素进行健康指导与干预，降低糖尿病的发生率。
2、通过多种途径发现糖尿病患者，及时进行规范治疗及有效管理，阻止或延缓糖尿病的发展，减少并发症的发生。
3、加强康复工作，降低糖尿病的致残率和病死率，提高患者生命质量。
（三）远期目标建立起适合我区实际情况的经济有效的糖尿病综合防治模式，减轻糖尿病的疾病负担，提高糖尿病患者生命质量,提高我区全人群的健康水平。
三、工作流程按照“查、治、管、转、报”的工作流程，建立起病人发现、登记报告、基调建档、规则治疗、分类管理、双向转诊的长效管理机制。
本机制的前提是多渠道的发现糖尿病人，核心是加强专科门诊建设、实施规则治疗，将糖尿病人逐步归口到专科门诊治管，关键是建立起畅通、有效的双向转诊工作制度。
(一)病人发现1、发现渠道个例发现渠道，也是日常发现渠道，主要有：⑴机会性筛查(诊疗发现)镇、村医生在平常临床诊疗过程中，通过检测血糖，在就诊者发现或诊断糖尿病患者，是日常发现患者的主要渠道。
一旦发现空腹血糖25.6mmol/L,应建议其进行OGTT检测。
二型糖尿病患者社区综合管理流程
二型糖尿病患者社区综合管理流程下载温馨提示：该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
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糖尿病患者入组及随访管理流程的建立与实施
06
结论与展望
研究结论
本研究成功建立了糖尿病患者入组及随访管 理流程，通过规范化的管理，提高了患者的 参与度和治疗效果。
在实施过程中，我们发现该流程能够有效地 降低患者的血糖水平，减少并发症的发生， 提高患者的生活质量。
通过对比分析，我们发现该流程的实施对于 不同年龄段、性别和病程的糖尿病患者均有 显著的疗效。
根据随访结果，及时调整患者 的治疗方案，确保治疗效果和 患者的安全。
04
长期跟踪
对患者的病情进行长期跟踪， 定期评估治疗效果和并发症风 险，为患者提供持续的医疗服 务和支持。
04
数据分析与质量控制
数据收集与整理
01
02
03
设计数据收集表
制定统一的数据收集表格 ，包括患者基本信息、病 史、治疗方案、随访记录 等内容。
多因素分析
运用多因素分析方法探讨 影响患者预后的多种因素 ，为个性化治疗提供参考 。
质量控制措施
01
02
03
04
制定数据收集标准
明确数据收集的标准和流程， 确保数据的准确性和一致性。
定期数据核查
定期对收集到的数据进行核查 ，发现问题及时纠正。
数据安全保护
加强数据安全保护，确保患者 隐私和数据安全。
。
感谢您的观看
THANKS
排除标准
患有严重心、肝、肾等器质性疾 病，精神疾病，妊娠期或哺乳期 妇女，以及其他可能影响研究结 果的特殊情况。
入组流程设计
初筛
通过问卷调查、体检等方式对目标人群进行 初步筛查，确定是否符合入组标准。
知情同意
向符合入组标准的患者详细介绍研究目的、 方法、风险和受益等，征得患者同意并签署 知情同意书。
糖尿病患者社区药物管理流程
护士
负责执行医嘱，协助患者正确 使用药物，监测药物不良反应
。
健康管理师
负责制定健康计划，指导患者 生活方式调整，协助患者自我
管理。
专业技能培训与考核制度
定期组织专业技能培 训，提高团队成员的 专业素养。
鼓励团队成员参加学 术交流会议，了解最 新治疗进展和药物信 息。
建立考核制度，对团 队成员进行定期考核 ，确保工作质量。
定期举办健康讲座和义诊活动， 增强患者和家属的健康意识。
03
药物采购、储存与配送流程优化
药品采购计划与供应商选择标准
制定详细的药品采购计划
基于社区糖尿病患者用药需求，结合库存情况，定期制定采购计划，确保药品供 应不断档。
确立供应商选择标准
筛选具有良好信誉、稳定供货能力、药品质量有保障的供应商，确保采购药品的 质量与安全性。
糖尿病患者社区药物管理流程
contents
目录
• 社区糖尿病患者概况 • 社区药物管理团队建设 • 药物采购、储存与配送流程优化 • 药物治疗方案制定与调整策略 • 患者用药依从性提升举措 • 药物管理效果评价及持续改进
01
社区糖尿病患者概况
糖尿病患者数量及分布
社区糖尿病患者总数
根据最新统计数据，本社区共有糖尿 病患者XXX人。
团队协作与沟通机制建立
建立定期团队会议制度，讨论 患者病情和治疗方案。
制定团队协作流程，明确各成 员职责和工作衔接。
建立有效的沟通机制，确保团 队成员之间的信息交流畅通。
患者教育与家属参与策略
开展患者教育活动，提高患者对 糖尿病的认知和自我管理能力。
鼓励家属参与患者管理，提供家 庭支持和心理关爱。
根据社区患者分布及用药需求，选择 合适的配送方式，如集中配送、分散 配送等，确保药品能够及时送达患者 手中。
糖尿病患者的病例管理流程简介
诊断标准及鉴别诊断要点
糖尿病诊断标准
空腹血糖≥7.0mmol/L，或餐后2 小时血糖≥11.1mmol/L，或随机 血糖≥11.1mmol/L，伴有多饮、 多尿、多食、体重下降等典型症 状。
鉴别诊断要点
排除应激性高血糖、药物性高血 糖等因素，结合临床表现和实验 室检查结果进行综合判断。
并发症筛查与评估方法
并发症
包括急性并发症（如酮症酸中毒、高渗性昏迷）和慢性并发症（如心血管疾病 、糖尿病肾病、视网膜病变、神经病变等）。
病例管理流程介绍
02
初诊接待与评估
01
接待患者并进行初步沟 通，了解患者的基本情 况和症状。
02
进行必要的体格检查， 包括测量身高、体重、 血压等。
03
根据患者情况，安排相 应的实验室检查，如血 糖、尿糖、糖化血红蛋 白等。
患者教育在治疗中作用
1 2 3
提高患者对疾病的认识
通过患者教育，让患者了解糖尿病的基本知识、 治疗方法、并发症预防等方面的内容，提高患者 对疾病的认识。
增强患者自我管理能力
教育患者如何制定饮食计划、运动计划、监测血 糖等，增强患者的自我管理能力，提高治疗效果 。
促进医患沟通与合作
通过患者教育，促进医患之间的沟通和合作，使 医生能更好地了解患者的病情和需求，制定更合 适的治疗方案。
04
对患者的病情进行初步 评估，确定糖尿病的类 型和严重程度。
制定个性化治疗方案
01
02
03
04
根据患者的病情评估结果，制 定个性化的治疗方案。
治疗方案应包括药物治疗、饮 食控制、运动锻炼等多个方面
。
对于需要药物治疗的患者，应 选择合适的降糖药物，并告知 患者用药方法和注意事项。
社区糖尿病项目化管理技术方案
社区糖尿病项目化管理技术方案(2011试行版)第一部分糖尿病基本知识一、糖尿病诊断标准（一）糖尿病症状（典型症状包括多饮、多尿和不明原因的体重下降）：任意时间（指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间）血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）或空腹（指空腹状态至少8小时没有进食热量）血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L（126 mg/dl）或葡萄糖负荷后2小时血糖水平≥11.1 mmol/L（200 mg/dl）。
（二）无糖尿病症状者，需择日重复测定血糖明确诊断。
二、糖尿病的分型（WHO，1999）（一）1型糖尿病1.免疫介导性。
2.特发性。
（二）2型糖尿病（三）特殊类型糖尿病1.细胞功能遗传性缺陷。
2.胰岛素作用遗传性缺陷。
3.胰腺外分泌疾病。
4.内分泌疾病。
5.药物和化学品所致糖尿病。
6.感染所致。
7.其他与糖尿病相关的遗传综合征。
（四）妊娠糖尿病三、糖尿病的控制目标指标理想良好差血糖（mmol/L）空腹 4.4-6.1 ≤7.0 ＞7.0 非空腹 4.4-8.0 ≤10.0 ＞10.0糖化血红蛋白（%）＜6.5 6.5-7.5 ＞7.5血压（mmHg）＜130/80 130/80-140/90 ≥140/90体重指数（kg/m2）男性女性＞25＜24＜27＜26≥27≥26胆固醇（mmol/L）＜4.5 ≥4.5 ≥6.0 甘油三酯（mmol/L）＜1.5 1.5-2.2 ＞2.2 高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＞1.1 1.1-0.9 ＜0.9 低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L）＜2.6 2.6-3.3 ＞3.3 注：老年糖尿病人群控制血糖在良好目标即可。
四、糖尿病的药物治疗（一）口服降糖药。
包括磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-糖苷酶抑制剂、格列奈类药物等。
（二）胰岛素。
包括短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素、预混胰岛素、速效胰岛素类似物及预混类似物胰岛素等。
五、糖尿病患者转诊指征（一）血糖控制不佳，空腹血糖＞7.0mmol/L，餐后2小时血糖＞10.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%。
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>1.3 <1.7
LDL-C(mmol/L) 未合并冠心病
合并冠心病
返回
<2.6 <2.07
社区2型糖尿病管理流程及说明
根据: 《国家基本公共卫生服务规范》
（2019版） 《国家基本公共卫生服务技术规范》
（2019年2月第一版）
服务对象和内容 服务对象：
辖区内35岁以上及确诊为2型糖尿病患者
350
300
250
200 150
150
100
50 0
30 1985
2000
年份
333 2035
我国糖尿病流行现状
糖尿病患病人群巨大 • 按国际糖尿病联盟的估算：
我国每年将有新发糖尿病患者125万人 每天有新发糖尿病患者3400人 每小时有新发糖尿病患者143人
中国糖尿病患病率—随年龄增长而增高
不同年龄阶段的患病率
•
东街
社区卫生服务中心(站)
• 卫生主题宣传活动记录
•
2019年2 月15 日
• 宣传活动主题：慢病控制----健康生活方式
• 活动时间：2019年2月15日
• 活动地点：健教咨询室
• 宣传对象：红星社区病员及家属
• 参加的医务人员：何曼萍、 陈玉波、邓清英
• 活动情况：
• 慢病活动小组：定期开展活动，讲解相关常识如糖尿病日、正常血糖、血压值，血糖 、血压控制到多少为宜？有糖尿病日常生活中应注意的细节，如盐、油、等应吃多少 ？怎样控制饮食等开展讨论交流，并发放相关资料：120份；
个人一般情况表
建立居民个人健康档案（若已建，可跳过此步骤）
年检表
按照中老年健康管理技术要求对患者进行较全பைடு நூலகம்体检，每 年进行一次
随访表
每次随访时均应填写
CHAC, PUMC HOSPITAL
分类
根据血糖情况，将居民分为两大类： –血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊 。
评估（1）
检查血糖：空腹或随机血糖
– 空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮 症酸中毒
– 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧 急处理后立即转诊
– 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随 机血糖<20mmol/L），继续以下步骤
评估（3）
检查 –
–
一般情况
体重、身高、BMI、血压、足背动脉搏动、视力、 眼底
相关检查
血糖、糖化血红蛋白（HbA1C）、血常规、尿常规 、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、总 胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂 、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、心电图、超声／X线检 查等
建立健康档案，填写记录表
• 参加座谈： 21人；
• 总结：
• 参加人员表示小组活动非常接近生活，很有必要存在，符合发展要求，均愿意参加。 经讨论决定每单月9日为小组活动时间。活动会上大家发言踊跃，畅谈自已生活中的体 会，如怎样用药、如何锻炼、如何保持平和心态等方面。座谈会举办
•
成功。
• 活动照片：
•
附后
•
• • •
社区2型糖尿病随访流程图
评估（2）
询问
– – –
– –
基本信息 病历号，姓名，就诊日期等 询问是否确诊糖尿病 症状 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿 、手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 询问是否有并存的临床情况 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 生活习惯 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
社区糖尿病病例管理流程图说明
病例范围
2型糖尿病
目的
早发现
规范治疗
减少并发症
评估
危险情况和体征检查
看：有意识改变吗？ 当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在 紧急处理后立即转诊。
问：当时是否有如下症状？ 患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？ 患者是否心慌、出汗？ 是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？ 是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？
对确诊的2型糖尿病病例进行管理
– 发现危险； – 发现并发症； – 按规定随访；
2型糖尿病血糖、血脂、血压、体重控制目标
检测指标 血糖(mmol/L)
空腹 非空腹
HbA1C(%) 血压(mmHg) BMI(kg/m2) HDL-C(mmol/L)
男性 女性
甘油三酯TG
目标值
3.7~7.2 ≤10.0 <7.0 <130/80 <24
接受医务人员的健康指导。
服务内容
评估
询问病史
一般体格检查
分类
确定病情程度并给与不同处理
处理
药物治疗
健康教育
告知
入户建档
主动与社区联系，争取支持——宣传 动员——入户体检并建立健康档案— 签订家庭医生合同----血压、血糖筛 查
血压、血糖筛查场景
慢病小组活动场景
慢病小组活动照
服务内容： 筛查；随访评估；分类干预；健康体检
基本流程 社区2型糖尿病患者健康管理初诊流程 社区2型糖尿病患者健康管理随访流程
社区糖尿病病例管理初诊流程图
筛查
社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院和村卫生 室对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性 的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并
2.51% 1994
7.40%
9.70%
3.10%
1996
2000-2001*
2007-2008
糖尿病控制现状
高
患 病 率
低
低
知
治
晓
疗
率
率
返回
低 控 制 率
8
社区2型糖尿病规范化管理目的
管理目的
普通人群的筛查
– 在普通人群中筛查出2型糖尿病患者； – 对高危人群进行健康干预 – 健康教育； – 生活方式指导； – 相关指标监测；
25.00% 20.00%
20.40%
15.00% 10.00%
11.50%
5.00% 0.00%
3.20% 20-39岁
40-59岁
>60岁
中国糖尿病患病率—逐年攀升
11.0% 10.0%
9.0% 8.0% 7.0% 6.0% 5.0% 4.0% 3.0% 2.0% 1.0% 0.0%
1.00% 1980
社区2型糖尿病患者健康管理 流程、方法及案例分析
目录
糖尿病的流行病学和控制现状 社区2型糖尿病管理目的 2型糖尿病管理流程及说明 双向转诊及案例分析 Ø 社区2型糖尿病健康管理服务要求 Ø 社区2型糖尿病健康管理考核指标
糖尿病流行病学与现状控制
在全球糖尿病迅速流行
人数
患者数 （百万）