临床科室医院感染管理质量考核标准
医院感染管理质量控制督查内容及考核标准(检验科)
检查内容及检查方法
分值
评分标准
扣分依据
得分
1．组织与制度建设
3
查看资料
1.1科室成立医院感染监测小组
组织、制度、职责不健全每项扣1分，参加培训少一人次扣0.5分，共2分扣完为止
1.2科室医院感染监测小组职责
1.3科室医院感染管理制度
1.4参加院感知识培训人数＞2/3
5
个人防护不到作台、物体表面及地面用含250mg/L有效氯消毒液擦拭或拖地一次，若被血液污染应用1000mg/L有效氯消毒液处理。细菌室有清洁制度。细菌室操作后，能及时整理用物，不能让标本长时间暴露于空气中。
3
污染地面未及时消毒处理扣5分，操作台面不整洁扣2分，有蜘蛛网扣2分
9、废弃的病原体培养基，菌、毒种保养液等，必须就地消毒灭菌，按卫生行政部门要求转运、暂存或焚烧，防虫防蝇防蟑螂，每日定时处理
3
做不到不得分
10、工作人员掌握相关的医院感染管理、消毒隔离及防护知识（消毒液浓度及配制方法）
3
提问1人医务人员及工人，回答不全扣2分
合计
30
科室负责人； 检查人： 检查日期：
2、布局合理，流程顺畅，标识清楚，工作区与生活区分开，清洁区应达到医院Ⅱ类环境标准。
2
一项不合要求扣1分
3、按医院感染管理要求进行各种微生物监测（包括空气、物表、无菌物品、医务人员的手），有记录，监测报告单齐全。
3
一项不符合要求扣1分
4、有生物安全防护意识。工作人员接触病人的血液必须戴手套，脱手套后要按七步洗手法洗手。锐器剌伤的预防及处理。
6、严格执行无菌技术操作规程，采血必须一人一片，对每位病人操作前应洗手或手消毒。并使用合格的一次性检验用品。
2024年病区医院感染管理质量考核标准
2024年病区医院感染管理质量考核标准一、组织管理1.科室医院感染管理小组职责明确，分工具体。
2.建立完善的科室院感管理文档。
3.院感小组根据相关法律、法规并结合本科室医院感染防控重点制定详细的培训计划，按计划每月组织本科室全体医护人员进行院感知识培训，有签到、课件、培训照片、学习笔记、试卷、成绩及分析、培训记录。
4.院感小组每月两次进行医院感染管理质量自查，认真记录发现的问题，有分析、整改和效果评价。
5.院感小组每月底组织召开一次医院感染管理质控活动会议，医护共同参与，反馈院科两级督导存在的问题，组织讨论分析原因，制定整改措施，并组织实施，在《医院感染管理工作手册》及时完善质控活动会议记录，院感办定期进行整改效果追踪。
二、手卫生1.各种洗手设施完好，配置齐全，包括洗手液、干手纸、洗手图、手消毒剂。
2.严格按照“两前三后”正确执行手卫生。
3.每月多次对医生、护士、保洁人员进行手卫生依从性和正确性进行调查，定期进行统计、分析与汇总。
三、职业防护1.医务人员掌握“标准防护”的主要内容，根据职业暴露风险合理选择正确佩戴防护用品。
2.严格执行职业防护制度，做好个人防护；掌握预防锐器伤的方法及发生锐器伤后的应急处理方法及报告流程。
3.现场考核医生、护士及保洁人员职业暴露处理流程。
4.严格执行各项技术操作规程，遵循安全注射的原则，规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒。
四、消毒隔离管理1.无过期物品：包括无菌物品、一次性医疗用品、消毒剂等；一次性医疗用品严禁复用。
2.消毒液的浓度、配制方法正确。
3.每日监测含氯消毒液浓度并记录，及时更换。
4.布巾严格执行一床一巾；地巾严格执行一室一巾，用后送洗衣房集中洗消；多重耐药菌患者布巾、地巾单独使用，用后使用500mg/L 含氯消毒液浸泡消毒，作用30分钟以上，清水冲洗，悬挂晾干备用。
5.侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
6.连续使用的氧气湿化瓶及湿化液每日更换，湿化液为灭菌注射用水，使用后的湿化瓶由消毒供应中心集中洗消。
医院感染管理质量考核评价标准
现场抽查
查看记录
分类不正确每发现一次扣1分。
无记录或记录不全扣1分。
普通门诊、急诊科
考评内容
分值
考评办法
评分方法
得分
1．科室应有感染管理防控小组,遵守无菌操作、环境卫生、消毒灭菌与隔离、职业防护、手卫生、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物、医疗废物处理等规定。发现医院感染和传染病病例及时填卡、报告。
物品存放架或柜应距地面高度20cm～25cm，离墙5cm～10cm,距天花板50cm。
物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。
消毒后直接使用的物品应干燥、包装后专架存放。
无菌物品储存有效期根据环境条件和包装材料不同应严格区分掌握。
查看科室相关记录，现场查看人员操作。
每项不合格扣1分.
3．严格基础操作
不在皮肤出现红肿和渗液的部位进行穿刺操作.
无菌吸痰一次一管，静脉穿刺操作一巾一带一针一管一持针器。
胃管、尿管、引流袋/瓶按规定时间更换,有标识。
病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，遇有血液、体液污染等情况,应及时更换。
病人出院、转科或死亡后，床单位应进行终末消毒处理。
回收工具每次使用后应清洗、消毒，干燥备用。
（2）分类:应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。应根据器械物品材质、精密程度等进行分类.
（3）清洗：步骤包括冲洗、洗涤、漂洗、终末漂洗。
（4）消毒:清洗后的器械、器具和物品应进行消毒处理。
（5）干燥：宜首选干燥设备进行干燥处理.不应使用自然干燥方法进行干燥。
包装方法及材料：开放式的储槽不应用于灭菌物品的包装。纺织品包装材料应一用一清洗，无污渍，灯光检查无破损。手术器械采用闭合式包装方法，应由2层包装材料分2次包装.密封式包装如使用纸袋、纸塑袋等材料，可使用一层，适用于单独包装的器械。
院感考核标准(省标准)
2.耐药菌监测等按要求进行（耐药菌管理人人须知、隔离医嘱、交接班及其它记录、隔离措施落实、反馈及持续改进记录等）
现场查看多重耐药菌控制措施落实情况，未按要求落实每项扣2分，扣完为止
3.环境卫生学监测、职业暴露监测、现患率调查等按要求进行（反馈及持续改进记录）
现场查看，一项不合格扣2分，发现问题不整改扣2分。
医废管理
10分
10
1.医疗废物分类收集处理，密闭运送，利器入利器盒，禁止重复使用，特殊感染病人医疗废物使用双层黄色医疗废物袋盛装，袋口分开封扎严密，贴上标识，注明科室、废物类别。
2.医疗废物交接内容完善，登记资料齐全。
1.现场查看，一项未落实扣2分。
3.连续使用中的氧气湿化瓶、雾化罩、呼吸机及其管道、早产儿暖箱的湿化器材必须每日消毒，用毕终末消毒干燥保存，湿化水应用灭菌水。
4.一次性小瓶包装的皮肤消毒剂需注明开启时间和实效期，有效期7天；重复使用的活力碘、酒精瓶应保持密闭，每周灭菌并更换两次，标注开启时间、责任人。
5.抽出的药液，开启的静脉输入无菌液体必须注明开启日期和时间，放置时间不超过2小时，开启后的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶媒不得超过24小时。
手卫生管理
10分
10
1.医务人员执行手卫生规范，一人一操作（一诊查）一洗手（或使用快速手消毒剂）。
2.洗手设施配备齐全，洗手液、手消剂、干手纸巾等消耗足量并有专本张贴领用记录。含醇类手消开启后30天有效，其他手消剂开启后有效期不超过60天。
现场查看，查手卫生用品领用记录（与院感科统计数据相符），未落实扣1分/例，扣完为止。
2.查《医疗废物交接记录本》，一项未落实扣2分
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
4．定期进行监测资料的总结、分析和反馈。
针对问题提出控制措施并指导相关单位实施；
向医院感染管理委员会或者医院负责人报告；
按要求程序向卫生行政部门和全军医院感染管理质量控制中心报告相关资料
查监测总结报告；向临床科室或委员会成员了解情况。
少一项扣3分，
无反馈或无持续改进措施扣5分，
未按规定报告者扣5分。
―压力蒸汽灭菌和环氧乙烷气体灭菌均应每锅进行工艺监测，每包进行化学监测，每月进行生物监测；其中预真空压力蒸汽灭菌器每天于灭菌前进行B-D试验。
―紫外线消毒应进行日常监测、紫外灯管照射强度监测和生物监测。
查看监测记录
项目每少一项扣5分
监测频率少一次扣1分
监测方法错误者扣2分
紫外线生物监测未开展
其余已完成
（七）医院感染管理培训与教育
1．医院感染管理专职人员培训情况
医院感染管理科主任至少每年参加一次全军或全国医院感染管理专业培训或学术交流活动。
专职人员至少每三年参加一次全军或省级以上的专业培训或学术交流活动。
医院感染管理专职人员每年在职培训至少15学时；
所有专职人员有岗位培训证书（工作满1年）；
考核专职人员相关知识掌握情况
查看科研工作相关记录：
课题、成果、论文、试验方案等。
（如何扣分待讨论）
已开展
质控科
部分抽查
质控科
医院感染监测资料至少保存3年。
查资料。
每少1年监测资料扣2分。
已完成
质控科
医院应在医院信息系统建设中，完善医院感染监测系统与基础设施；医院感染监测设施运转正常。
现场了解医院感染监测系统安装运行情况。
暂不考评。
质控科
病原体耐药性监测。
临床科室(普通病室)医院感染质量控制考核评分标准
标准分 检查方法
3、 扫 床巾 一 床一 套（ 巾 ） ，抹 布一 床 一柜 一 用， 用 后 浸 泡 于 4 查看现场 250mg/L含氯消毒剂中30分钟，清洗晾干备用。多重耐药菌的病人 抹布（至少3张）拖布与其它病人的分开。
扣分标准
缺一样扣0.5分
得分
检查情况 检查情况
4、体温计一人一用一消毒，用75%酒精或500mg/L含氯消毒剂浸 4 查看现场 泡30分钟。各类监护仪定期进行清洁消毒。
检查者签名：
注：本标适用于自贡市二级及以上医院。评价标准为：三级医院≥95分，二级医院≥92分。
2 查看现场
3、每日进行空气消毒有记录，地面每日湿拭清扫2次，遇污染时 4 查看现场 先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。
4、进行无菌操作时，衣帽整洁，操作前洗手（无明显污迹时可用 4 查看现场 快速手消毒剂）戴口罩帽子，执行无菌操作规程。无菌物品必须 一人一用一灭菌。
5、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体必须注明开启时间，超 4 查看现场 过2h不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24h不得使用，溶酶瓶上不 得插针头与外界相同。
临床科室（普通病室）医院感染质量控制考核评分标准
科室：
时间： 年 月 日
得分：
质量考核内容
标准分 检查方法
一、病房院感管理与制度建设
20
1、各级各类医院感染管理文件齐全，科室建立医院感染管理控制 4 查看资料 小组，科主任为第一责任人职责明确，认真履责。
扣分标准
得分
未建立不得分，不合要求 一项扣1分
7、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一人一 4 查看现场 用一消毒灭菌。各种治疗、护理及换药操作应按清洁-感染-隔离伤 口依次进行。
医院感染管理质量考核检查记录
医院感染管理质量考核检查记录科室医院感染管理质量检查记录为了确保医院感染的预防和控制，必须对科室医院感染管理进行检查和评估。
下面是检查标准和得分项目考核细则。
1.组织与制度建设1.1 建立临床科室医院感染管理小组，小组成员不在岗3个月以上应更换人员，并上报院感科。
1.2 熟悉科室医院感染管理小组职责。
1.3 科室医院感染管理制度健全，医务人员掌握本科室感染管理制度，能准确回答院感相关问题。
1.4 参加院感知识培训人数应超过2/3.全院性培训应按院感科要求安排组织医务人员参加，并将培训内容传达科室每一位医务人员。
新职工岗制度前培训不得少于3学时，在职医务人员每年不少于4学时。
科室组织培训每月一次。
落实：查看资料组织、制度、职责不健全每项扣1分，少一人次扣1分，多签或代签1人次扣1分，未回答扣1分，不完整0.5分。
科室培训缺1次扣2分，研究记录不真实扣2分。
2.建立完善的科室院感管理文档2.1 医院相关部门发布的与院感相关的文件齐全。
2.2 消毒效果检测报告整洁、齐全。
2.3 科室医院感染管理小组人员履行工作职责，做好院感科反馈问题整改，针对本科室专业特点，开展医院感染防控工作。
对本科室存在的问题进行讨论、分析及持续改进，并有记录。
2.4 科室医院感染质控手册完成情况。
落实：未建文档本不得分，文件、报告等资料不全扣1分，未完成扣1分，反馈问题未整改扣2分。
至少每季度一次讨论、分析、改进会议，未进行讨论、分析及改进扣1分。
3.标本送检监测3.1 医院感染病例（上呼吸道感染除外）必须进行病原学检测。
3.2 留置导尿管≥1周应送尿培养。
3.3 连续有创机械通气≥3天应送痰培养。
3.4 怀疑导管相关血流感染时应做血培养，拔除导管时导管尖端做微生物培养。
落实：未送检1例扣2分。
4.医院感染监测4.1 发现医院感染流行或暴发趋势、新发特殊感染病例应立即上报院感科。
4.2 出现泛耐药菌感染病例时，立即上报院感科。
临床科室医院感染管理质量考核标准
30、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
30、一人次未执行标准扣1分
导尿管相关泌尿系感染的防控
31、置管过程中避免污染，如尿管被污染应重新更换。
5
31、一处污染扣2分
32、尿管避免打折、弯曲，尿袋低于膀胱水平，活动时应夹毕引流管。
32、一项不符合规定扣1分
33、每日清洁或冲洗尿道口，大便失禁的病人需清洁加消毒。
2、一人职责不明确扣1分
3、院感小组每月院感知识培训有记录及考核。
3、无培训考核记录扣2分
人员、
环境
管理
4、所有参与手术人员严格执行无菌技术操作规程。
20
4、一人次不符合规定扣2分。
5、进入分娩区更衣、换鞋。出产房穿外出衣及换鞋。
5、一人次不符合规定扣2分。
6、发生职业暴露时及时解决、报告。
严格执行职业防护制度，做好个人防护。
环境
管理
37、病室天天至少通风换气2次（条件允许时），每次＞30分钟。地面、物表清洁干燥。
5
37、未准时通风扣2分
发现一处不洁扣1分
38、病床每日湿式清扫，一床一套。被服清洁干燥无污染。严禁在病房、走廊、护士站清点更换下来的被服。
38、一项不符合规定扣1分
39、病人出院、转科或死亡后，及时进行终末消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目
考核内容
分值
考核方法
扣分
组
织
管
理
1、科室医院感染管理小组成员职责明确
5
1、一人职责不明确扣1分
2、科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次有记录及考核。
临床科室医院感染管理质量考核标准
12、登记记录不规范扣0.5分
13、保持室内清洁卫生，每天对操作台、物体表面及地面用含500mg∕L有效氯消毒液擦拭或拖地两次，若被血液污染应立即用IOOOmg/L有效氯消毒液处理。
13、一项不符合要求扣0.5分
管理
14、无菌物品必须一人一用一灭菌；各项物品符合消毒灭菌要求。无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无过期物品。
29、一项不符合要求扣1分
菌管理
30、严格执行手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度。
30、一项不符合要求扣0.5分
医疗废物管理
31、医疗废物分类放置，损伤性废物置于锐器盒内。
10
31、发现一次分类不清扣0.5分
32、感染性废物置于专用黄色塑料袋内，传染性废物置于双层黄色垃圾袋内。
32、发现一次放置错误扣0.5分
7、一项不符合要求扣0.5分
8、体温计一人一用一消毒。血压计每周清洁消毒（若被血液、体液污染后应立即清洁消毒），用75%酒精或84消毒液浸泡30min,干燥保存备用。
8、一项不符合要求扣0.5分
9、对各类监护仪器、抢救仪器（如吸吸痰）使用后应进行清洁与消毒。
9、一项不符合要求扣0.5分
10、病房、走廊、厕所拖布固定，标识清楚，悬挂晾干，定期消毒。
临床科室医院感染管理质量考核标准
项目
考核内容
分值
考核方法
组织管理
1、健全院感文档。
5
1、一项不健全扣1分
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
2、无会议记录和自查记录各扣1分
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
3、无培训记录考核扣1分
手卫生
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
临床科室医院感染管理考核标准(2024)
人管理 9.2 手 生。
1
（9项） 术病人 9.2.4 为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操作原则及换药流程。
1
管理
9.2.5 术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管。
1
9.2.6 外科医生要定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物时应当进行微生物培 养，结合微生物报告及患者手术情况，对外科手术部位感染及时诊断、治疗和监测。
1
5.1.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗 器械、器具和物品应进行灭菌。
1
5.1 诊
疗用品 5.1.2 接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
1
感控要 5.1.3 各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具应一用一灭菌。
1
求 5.1.4 使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应符合国家有关规定。
8.2.4 置管时间大于3d者，可持续夹闭，定时开放尿管。长期留置导尿管定期更换尿 管，普通导尿管7d〜10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。更换导尿管时应将集尿
1 1
袋同时更换。
8.2.5 采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其 他目的采集尿标 本时应从集尿袋开口采集。
3.标准预 防措施
3.3 在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如在置入导管、经椎管穿刺等时，应戴医用外科口 罩等医用防护用品，并保证光线充足。
1
（7项） 3.4 使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染
的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐 1
标准分 得分
4.1 应配备符合WS/T313要求的设施，包括洗手池、清洁剂、干手设施如干手纸巾、速干手消毒
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准
医院感染管理科感染管理质量考核评价标准医院感染管理在现代医疗中的重要性不言而喻。
由于医院感染的发生不仅对患者的康复造成威胁，而且还会增加医疗成本和治疗时间，因此，对医院感染管理的质量进行科学评价和考核是非常必要的。
本文将介绍医院感染管理科感染管理质量考核评价标准。
1. 人员素质与培训医院感染管理科的工作人员应具备相关专业知识和临床经验，了解感染控制的基本原理和风险因素。
每年定期进行培训，更新知识，并持续提高工作人员的素质和能力。
2. 感染报告和监测医院感染管理科应建立健全的感染报告和监测系统。
包括感染的分类和定义、报告流程、数据统计和分析等。
确保所有感染事件得到及时、准确地记录和报告，并进行有效的分析和处理措施。
3. 感染控制政策和程序医院感染管理科应制定和实施相应的感染控制政策和程序，包括手卫生、环境清洁消毒、注射与穿刺操作、手术室管理等方面。
确保所有工作人员遵守相关规程和操作要求，减少感染的发生和传播。
4. 资源配置和设备管理医院感染管理科应合理配置相关资源和设备，如防护服、消毒设备、洗手液等。
并做好设备的日常维护和管理，确保其正常运行和有效使用。
5. 感染预防和控制措施医院感染管理科应建立相应的感染预防和控制措施，如全面规范的手卫生操作、规范的导管使用、严格的隔离措施等。
同时，有针对性地对高风险人群采取预防措施，如手术患者、免疫低下患者等。
6. 病原体分离与药敏测试医院感染管理科应建立完善的病原体分离和药敏测试技术，及时明确感染源和病原菌的药物敏感性。
这有助于指导临床医生的治疗方案，减少药物滥用和耐药菌的产生。
7. 教育和宣传医院感染管理科应加强与临床科室的合作，开展相关感染控制的教育和宣传活动。
如定期组织培训和讲座，提供科普资料，增强全院医务人员对感染管理的重视和参与。
8. 异常事件和调查处理医院感染管理科应建立健全的异常事件和调查处理机制。
对感染事件进行及时调查和处理，采取相应的纠正和改进措施，以防止类似事件的再次发生。
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
8、长期鼻饲者应每周更换胃管，晚间拔管，次晨从另一侧鼻孔插入。鼻饲使用的注射器、治疗碗等用物每日消毒。每次鼻饲毕，注入少量温水冲净胃管。
一项不合格扣1分
十二、职业卫生防护
1、正确使用防护用品如口罩、手套。
2、掌握标准预防知识。
9、无菌吸痰一次一管。
每项不合格扣1分。
九、医院隔离
1、医务人员掌握医院隔离规范、隔离标识。
2、落实隔离措施，各类感染病人与非感染病人分开，同类病人相对集中，特殊感染病人单间隔离。隔离标识清。每间病室不应超过4人，病床间距不少于1.1m。
3、医务人员发生感染，根据疾病限制工作范围和时间。
1、不能正确回答隔离标识，每人扣1分。
事实也正是如此就在山重水复疑无路的时候香港一家企业倒闭给了我东山再起的机会使我能够与掌握世界最新技术的英国科技人员合作开发技术先进的彩色电视机从此一举走出困境
临床科室医院感染控制质量考核评价标准
（标准分：100分）
一、组织机构
1、科室医院感染管理小组，组长由科主任担任，副组长由护士长担任，监控医师由责任医担任，监控护士由处置护士担任。
6、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2h不得使用。各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24h不得使用。
7、使用中消毒液浓度符合标准，碘酒、乙醇应密封、避光保存，每周更换2次，戊二醛每周更换一次，含氯消毒液每天更换。
8、无菌盘现用现铺，有效期4小时。
9、灭菌后的无菌储槽开启后24h内使用，无菌器械干罐应开启后4h内使用。提倡采用小包装无菌敷料和器械。
5、采取有效的处理和控制措施：（1）加强感染源的管理；（2）切断传播途径；（3）保护、其它一项不合格扣1分。
临床科室医院感染质量考核标准及考核记录
8
感染病历上报及时，传染病上报及时准 7 确。 治疗室清洁区、污染区区分明确，标记 8 明显，清洁物品与污染物品应分开放置 。 使用中的碘伏、酒精密闭保存。消毒液 每周更换2次，容器每周灭菌2次；抽出 的药液、开启的静脉输入无菌液体须注 9 明时间，超过2小时不得使用。常用无菌 敷料应每天更换并灭菌，置于无菌储槽 中一灭菌物品一经打开，使用时间最长 不得超过24小时，提倡小包装。 治疗车上物品应排放有序，上层为清洁 10 区，下层为污染区，进入病室的治疗车 、换药车应配有快速消毒剂。 11 医疗废物规范分类收集、如实称重并做 好交接登记。 坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清 扫，清洁用具分室使用。
抽查病历5份，1 份不合格扣1分。 10 传染病上报不及 时扣5分 5 现场查看，一项 不合格扣2.5分
15
现场查看，一项 不合格扣5分
6
现场查看一项不 符合扣2分 现场查看，一处 不符合不得分 现场查看，一项 不合格扣2分
5
12
6
抽查医、护人员 0 各2人，一人不合 格扣2.5分
10
查看登记本，一 项不合格扣2.5分
5
现场查看，一项 不符合扣2.5分 现场查看洗手设 施不符合要求每 项扣1分。抽查一 人未按规范洗手 扣1分。一人不熟 悉手卫生知识扣1 分
手卫生设施、设备齐备：非手触式水龙 头（流动水）、洗手液、干手用品、洗 6 手标识。配备速干消毒剂。医务人员手 卫生规范执行情况。
临床科室医院感染管理质量考核标准及考核记录
时间：
序号
年
月
日
分值 100
考核人：
考核方法 扣分理由
得分：
扣分 得分 追踪 时间 记录
考核标准及内容 科内有医院感染管理制度，有符合医院 感染预防与控制的工作流程
医院感染管理质量考核标准
4.医院感染病原学检测送检率＞50%。
4、医院感染病原学检测送检率＞50%。
六、
消毒效果监测
1、空气监测2、物体表面3、医务人员手4、使用中消毒剂,有效浓度含氯每日一次,戊二醛有效浓度每周一次。5、紫外线日常监测,灯管使用时间,累计照射时间,鉴名。6、由每月监测结果符合要求,超标后有追踪。
3、医用垃圾置黄色垃圾袋、生活垃圾置黑色垃圾袋，传染性废物用双层黄色袋包装，并注明名称、日期、生产科室。包扎合格。
八、
抗菌药物应用
1.执行抗菌药物临床应用指导原则,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
3、感染病例进行病原学检验,依药敏结果选用抗菌药。
3.感染病例进行病原学检验，依药敏结果选用抗菌药。
三、
消
毒
隔
离
1.治疗室、换药室（监护室）每日紫外线消毒,有记录。紫外线灯管清洁,定期用酒精棉球擦拭。
2.各消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。
3.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,每周消毒二次湿化瓶,长期吸氧病人湿化瓶每日更换,鼻导管清洁。
4.冰箱清洁无过期污染物品,不得存放个人物品。
5.严格执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手。
2、无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用，在容器外注明开启时间。3.药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入液注明时间，超过2小时不得使用。4、进入治疗室，在治疗台前处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。5、一次性物品不得重复使用。6、一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入无菌柜或无菌容器内。7、碘酒、碘伏、酒精小瓶每周灭菌2次，液体每周更换2次，应密闭保存。
医院感染管理质量考核标准
5.微生物室应对常见感染部位病原谱与耐药性进行监测,每月对监测结果总结、分析,及时向院感科和医护人员公布
5. 一次未做到扣2分
手卫
生
6.洗手设施齐全（洗手液、干手物品、手消毒剂）
15
6.一项不合格扣1分
7. 操作前后应当严格手卫生,戴手套处理不同标本后应更换手套,有明显污染时及时更换；戴一双手套不允许处理多项标本,以免造成交叉感染
3.科室院感小组每月组织本科院感知识培训至少一次,有课件内容、参加人员签名记录等；每半年进行院感知识考试一次,有试卷及成绩
3.无培训记录扣分/次；无考核1次扣1分
4.建立完善的科室院感管理文档
医院相关部门发布与院感有关的文件
结合科室特点制定的医院感染预防与控制制度
院感管理质量分析、持续改进措施等
建立工作人员健康档案
15.灭菌合格物品有明显的灭菌标识和日期,专室专柜（架）存放,离地≥20cm、离墙≥5cm,在有效期内,凡过期物品一律不可发放使用
15. 现场查看灭菌物品的存放条件及下送车内灭菌物品,一次不符合要求扣2分
包装
16.器械包重量不宜超过7公斤,敷料包重量不宜超过5公斤
15
16.超重一件次扣1分
17. 下排气压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×25cm；脉动预真空压力蒸汽灭菌器灭菌包体积不宜超过30cm×30cm×50cm
7. 现场检查,一次不符合要求扣1分
8.考核六步洗手法
8. 现场考核,一人次洗手不正确扣1分
职业
防护
9. 医务人员掌握职业暴露处理流程及防护知识,能够正确使用各类防护用品
15
9. 现场考核医务人员对职业暴露发生后的处理流程,一人次考核不合格扣1分；现场查看防护用品的使用时机,一次不符合要求扣1分
2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本(四篇)
2024年医院感染管理质量控制与考评制度样本依据____部门的《医院感染管理办法》，以及____自治区的《医院感染管理质量控制评价标准》和《____自治区二级综合医院评审标准实施细则》等规定，我们坚决执行和强化医院感染管理工作，同时根据我院的实际情况，分别制定了临床科室和医技科室的医院感染质量考核评分标准。
一、考核方式：1. 医院感染管理考核包括日常、月度和季度评估。
医院感染管理科将持续进行日常评估；综合评估每月进行一次；季度评估由院长、护理部和医务科共同参与。
所有评估应确保记录的及时性，由科室负责人签字确认。
2. 考核采用____分制，每个科室的满分是____分，实际得分将从满分中减去扣分。
二、考核内容：1. 确保严格执行医院感染管理相关的法律法规。
2. 完善科室医院感染管理的制度及执行。
3. 制定并实施科室医院感染管理的各项流程。
4. 监测临床科室的医院感染发病率及报告、登记情况，以及住院患者的监控和感染调查表填写质量。
5. 定期或不定期检查无菌技术规范和消毒隔离制度在病区的执行，重点关注手术室、产科等高危科室。
6. 每月评估一次性无菌医疗用品和消毒药械的管理。
7. 定期或不定期检查监控小组的活动，包括消毒灭菌效果、环境卫生学监测等。
8. 每月参与药事委员会检查临床科室抗菌药物的合理使用并进行分析反馈。
9. 每月检查医疗废物的分类收集、运送、贮存工作。
10. 定期或随时检查医务人员手卫生依从性。
11. 定期检查医务人员职业防护措施的执行及职业暴露后的报告登记。
12. 定期检查耐药菌的监测及常见耐药菌隔离措施的执行情况。
三、反馈与整改：1. 对检查中发现的问题，采取口头和书面两种方式反馈。
2. 对存在的问题提出整改意见，设定整改期限，科室需书面记录整改措施。
3. 根据科室的整改措施和时间，定期复查，如未整改或整改不达标，将上报给分管院长。
四、相关职能部门将临床医院感染管理工作的检查考核情况纳入医疗质量管理及年度综合目标考核的范畴。
院感质量管理考核标准【范本模板】
院感质量管理考核标准
第一部分临床科室医院感染管理考核标准(10０分）
第二部分医技科室医院感染管理考核标准(1０0分）
第三部分检验科医院感染管理考核标准（100分）
第四部分血液透析室医院感染管理考核标准（１00分）
第五部分手术室、麻醉科医院感染管理考核标准（100分）
第六部分门诊科室医院感染管理考核标准(1０0分）（口腔科、眼科、耳鼻喉科、门诊手术室）
第七部分供应室医院感染管理考核标准（１０0分)
第八部分内镜室医院感染管理考核标准（100分）
第九部分感染性疾病科医院感染管理考核标准（100分)
第十部分重症医学科医院感染管理考核标准(１0０分)
第十一部分病理科医院感染管理考核标准(100分)
第十二部分物业公司医院感染管理工作考核标准（100分)。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
临床科室医院感染管理质量考核标准
科室：检查时间：检查人：
项目考核内容分值考核方法扣分
组织管理1、建立科室院感文档，科室医院感染管小
组成员职责明确。
制定本科室院感年度学
习计划、定期组织本科院感知识培训，医
院感染控制基本知识掌握情况良好，有记
录及考核。
10
一人职责不明确扣1分，
无培训记录扣2分，
一项不合格扣1分
2、定期进行院感管理质量分析、持续改进
措施等，有记录。
一项不合格扣1分
3、及时完成院感科组织的培训和医院感染
质控手册。
一项不合格扣1分
4、消毒效果检测报告整洁、齐全。
一项不合格扣1分
手卫生1、各种洗手、手消毒设施完好，手消毒剂、
干手物品齐全合格
15
一项不合格扣1分2、严格执行手卫生规范，按照洗手指征的
要求进行规范洗手和手消毒
一人次未执行扣2分
一人次不正确扣1分3、使用正确的洗手和手消毒方法。
（洗手、
手消毒按六步洗手法）
4、定期进行手的细菌学培养。
5、手卫生执行情况：现场抽查。
标准预防1、工作人员掌握隔离技术。
10
一项不合格扣1分
2、掌握洗手指征，执行手卫生一项不合格扣1分
3、掌握并执行“标准预防”一项不合格扣1分
4、规范使用利器盒，损伤性废物放利器盒
中。
一项不合格扣2分
物品器械消毒管理1、无过期物品：无菌物品、一次性医疗用
品，消毒剂、指示卡。
一次性医疗用品严
禁复用。
20
发现一件过期物品扣3
分
2消毒剂的浓度、配制方法正确。
不符合要求扣1分
3、各消毒液浓度符合要求，按时监测有记
录，并及时更换，保存测试卡
未及时监测，未记录各
扣1分
4、浸泡、擦拭一般物品用500mg/L含氯消
毒剂，作用30分钟以上。
一项不符合要求扣1分5、经血传播病原体、分枝杆菌、细菌芽孢
污染用2000mg/L含氯消毒剂作用30分钟
以上。
一项不符合要求扣1分6、侵入性诊疗用品一人一用一灭菌。
一项不符合扣1分
7、连续使用的湿化瓶每周清洗消毒一次，
有消毒日期；湿化液为无菌水，每日更换
一项不符合要求扣1分8、雾化吸入面罩、管道每人一更换，每天
清洗消毒后干燥保存。
吸氧管一人一用，
长期使用每周更换一次，保持清洁。
一项不符合要求扣1分
9、体温表用后500mg/L含氯消毒液浸泡，
或75%酒精浸泡或进行擦拭消毒作用到30
分钟，清水冲净晾干备用。
体温表容器每
日清洁，每周浸泡消毒。
血压表袖带、听
诊器保持清洁，遇有污染，及时先清洗，
后用75%酒精消毒。
一项不符合要求扣1分
10、止血带足量，用后500mg/L含氯消毒
液浸泡，清水冲净晾干备用，一人一用一
消毒。
一项不符合要求扣1分
11、、治疗室、换药室、处置室空气每日紫
外线灯消毒2次，每次1小时，有记录；
每周75%酒精擦拭灯管一次有记录；有更
换灯管日期记录；累计时间记录。
紫外线
监测1次/半年并记录。
一项不符合要求扣2分
消毒隔离与灭菌1、严格执行消毒隔离制度防止交叉感染；
各项操作严格按无菌操作规程执行，进行
各种操作前洗手，戴帽子、口罩，洗手方
法正确。
25
一项不符合要求扣2分
2、治疗室、换药室、处置室等各室地面物
表清洁，湿式清扫、消毒。
遇污染随时处
理，先去除污物，再清洁和消毒，用500mg/L
含氯消毒剂，拖布、抹布分区使用，标识
清楚。
一项不符合要求扣1分
3、无菌物品专柜放置，无菌包干燥清洁。
按灭菌日期依次排列，无过期。
一件物品未按要求放置
扣1分，一件过期扣3
分
4、查房车、治疗车、换药车上应配备速干
手消毒剂。
缺一项扣1分
5、治疗车、换药车上层为清洁区，下层为
污染区。
治疗车配有快速手消毒剂、锐器
盒、医疗垃圾桶。
一项不符合要求扣1分
6、灭菌包六项标识明确。
一项不明确扣1分
7、使用中的碘酒、酒精密闭保存，有启用
时间，消毒液每周更换2次，容器每周灭
菌2次。
一项不符合要求扣1分
8、持物筒、钳干式保存，每4小时更换一
次，有启用时间；遇污染随时更换。
一项不符合要求扣1分
9、治疗盘，弯盘用后用含氯消毒剂消毒，
治疗巾每日更换并注明启用日期。
一项不符合要求扣1分10、药液现用现配，抽出的药液、开启的
静脉液体须注明时间，超过2小时不得使
用，抽出的药液须放入盘布内。
打开的溶
媒使用时间不超24小时。
无菌棉签、棉球
等一经打开，使用时间不超24小时，提倡
使用小包装。
均需注明打开时间。
一项不符合要求扣1分11、每日评估各管路，争取及时撤出。
一项不符合要求扣1分
12、静脉注射执行一人一止血带一消毒，干式存放。
一人次未执行标准扣1分
医疗废物管理1、医疗废物分类放置，不能与生活垃圾混
放。
感染性废物置于专用黄色垃圾袋中；
规范使用锐器盒，损伤性废物置于锐器盒
内。
15
发现一次分类不清扣4
分
2、传染性废物装双层垃圾袋并注明，正确
填写和粘贴标签。
一项不符合要求扣2分
3、各垃圾桶清洁有明显标识。
一项不符合要求扣1分
4、容器3/4满时及时封闭，正确填写和粘
贴标签，存放于指定地点。
并与接收人员
签字并保存。
一项不符合要求扣2分
环境管理1病室每天至少通风换气2次（条件允许
时），每次＞30分钟。
地面、物表清洁干燥。
遇污染随时清洁和消毒。
5
未按时通风扣2分
发现一处不洁扣1分2、病床每日湿式清扫，一床一套，用后
250mg/L含氯消毒液消毒，洗净备用，遇
有污染随时消毒处理。
被服清洁干燥无污
染。
禁止在病房、走廊、护士站清点更换
下来的被服。
一项不符合要求扣1分
3、病人出院、转科或死亡后，及时进行终
末消毒。
未及时完成扣1分
合计100 得分注：此标准中不包含的按奖惩细则。