2020年内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文

内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。

在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：

要把患者的主诉记录的非常有条理。

现病史：

把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。

查体：

常规项目：

心脏：心界、各瓣膜口的心音。

眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

化验室检查项目：

1.空腹血糖。

2.餐后血糖。

3.糖耐量试验。

4.胰岛素释放试验。

5.C肽值。

6.血常规。

7.尿常规。

8.血脂五项。

治疗：

根据各项化验结果，拟定治疗方案。

我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。

一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等

完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。

体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。还有特殊病种的专科检查。

诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。

治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。

最后署名。

一般我们都不写分析。

分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。每天的医嘱也要写进病例里的哦。

接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。现病史以外的本系统疾病也应记录。

①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。

②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。

③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。

④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。

⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。

⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。

⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。

⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。

病历被医院篡改会引发什么样的法律后果？

首先，我们讨论一下在民事诉讼中被告医院提供被篡改的病历的法律后果。

我们知道，民事诉讼的核心过程就是诉讼双方在法官的主导下，依据程序规则进行证据弈搏的过程。其过程犹如排球竞技，法官居中裁判，双方你攻我防，你来我往。诉讼过程存在复杂的程序规则，而其中举证责任分配就是重要的一项程序规则。最高 ___的《关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条第八款规定，因医疗行为引起的侵权纠纷由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即通称的“举证倒置”，实践中被告医院并不是直接通过提供病历等书证和物证证明上述事实，而是通过向法庭申请进行医疗事实技术鉴定，完成其举证义务，而且这一举证原则也并不是一成不变的。根据《医疗事故处理条例》的相关条款，进行医疗事故技术鉴定时，双方必须共同遵守鉴定规则，并向鉴定机构提供相关的鉴定材料，即与鉴定相关的证据。如果由于被告医院的原因，如拒绝进行鉴定、提供虚假的鉴定所需的证据材料，导致鉴定无法进行、无法最终得出鉴定结论的，被告医疗机构必须承担举证不能的责任。反过来，如果原告患者无正当理由拒绝进行鉴定，或拒绝提供掌握在其手中的证据材料，导致鉴定无法进行的，则由原告患者承担举证不能的责任。从这一点分析，上述“篡改病历可定性医疗事故”的新闻发言，其结论大致正确，但是这一结论的得出，应当符合程序法的规定，符合《民事诉讼法》以及最高 ___的司法解释所规定的程序。

其次，我们讨论一下在行政法的调整范围内，医方提供被篡改的病历的法律后果。

根据《医疗事故处理条例》第二十八条第二款，医疗机构应当向鉴定机构提供包括住院病历在内的书证和双方封存的物证；该条第三款还规定，医疗机构无正当理由未如实提供鉴定相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任，但是这一条款并没有明确医疗机构应当“承担”什么“责任”。xx年1月，国家卫生部公布的《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发[xx]606号）之中第一条之规定，如果医疗机构不能如实提供鉴定相关的材料，医疗事故鉴定部门可以直接按照《医疗事故分级标准（试行）》对患者人身损害的后果进行等级判定。上述《批复》完全具备行政规章的法律效力，《批复》中所涉及的内容则是《医疗事故处理条例》第二十八条第三款“承担责任”的具体解释。上述法规、规章条款就是国家卫生部有关人士的新闻发言的直接的法律依据。

（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。

1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位， ___号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .

2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。

3、现病史：现病史是病史中的主体部分。围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。（3）、