2020年内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文
糖尿病首程病历书写范文
糖尿病首程病历书写范文一、患者信息1.姓名：张三2.性别：男3.年龄：50岁4.民族：汉族5.婚姻状况：已婚6.职业：退休7.住址：XX省XX市XX区XX路XX号二、主诉患者自诉：“近一个月来，我经常感到口渴、多饮、多尿，体重下降，体力活动后心慌、出汗，就诊于当地医院，被告知可能患有糖尿病，现将病情进一步明确，寻求治疗。
”三、现病史1.起病情况：患者近一个月来出现口渴、多饮、多尿症状，起初未引起重视，后逐渐加重，伴有体重下降。
2.病情发展：患者症状逐渐加重，近期出现体力活动后心慌、出汗，食欲不振，睡眠不佳。
3.就诊经过：患者就诊于当地医院，经血糖检查，发现空腹血糖较高，诊断为糖尿病，为进一步治疗来我院就诊。
4.既往史：患者无重大疾病史，有高血压病史5年，否认其他疾病史。
5.个人史：患者平素饮食不规律，喜好甜食，烟酒史多年，每日吸烟10支左右，饮酒1-2次/周。
6.家族史：患者父亲有糖尿病史，母亲有高血压史。
四、查体1.一般情况：患者体型偏瘦，精神状态尚可，面色略显疲惫。
2.神经系统：无异常发现，生理反射正常，病理反射未引出。
3.心肺腹部检查：心肺听诊无异常，腹部柔软，无压痛、反跳痛、肌紧张。
4.四肢关节：无异常发现。
五、辅助检查1.血糖：空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L。
2.糖化血红蛋白：HbA1c 7.5%。
3.血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯2.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.1mmol/L。
4.尿常规：尿糖（++），尿蛋白（-），尿潜血（-）。
5.肝肾功能：血清肌酐82μmol/L，血尿素氮6.8mmol/L，谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶30U/L。
六、诊断1.糖尿病（2型）2.高血压病七、治疗方案1.药物治疗：（1）降糖治疗：给予患者胰岛素治疗，根据患者体重和血糖水平调整胰岛素剂量。
（2）降压治疗：给予患者ACEI类降压药物，剂量根据血压控制情况调整。
内分秘科糖尿病病例
糖尿病病例分析讨论病例1王××，女，58岁，教师。
平素身体肥胖。
口渴多饮，消瘦乏力半年。
三天来因受凉出现鼻塞流涕，全身酸痛，极度疲乏，口渴多饮，夜尿偏多，到医院就诊。
查体咽部轻度充血，心音纯，律整，双肺未闻及病理性呼吸音。
血压150/100mmHg，体温36.2℃，心率70次/分。
胸透未见异常。
血常规正常，尿糖（±），空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖11.1mmol/L。
糖化血红蛋白（GHb）8.3%（正常＜7%）。
诊断为2型糖尿病，感冒。
医生嘱其控制饮食及适当增加运动。
病例2李××，女，51岁。
6年前，经常口渴、多饮、多尿、能食、乏力，经医院检查被诊断为2型糖尿病。
之后间断自服消渴丸，临床症状时轻时重。
后经医院系统治疗，并通过饮食控制及运动疗法半年，空腹血糖5.6mmol/L，餐后2小时血糖7.1mmol/L，各种症状消失。
又坚持治疗三个月，期间曾多次复查空腹及餐后血糖均在正常范围内。
病人自以为病已治愈而停用降糖药。
一个月后，即到今年春节，因劳累及未控制饮食，突然出现口渴，尿量明显增多，乏力，到医院检查，尿糖（++++），尿酮体（++），空腹血糖16.7mmol/L，餐后血糖21.3mmol/L。
经补液、口服降糖药及控制饮食，酮体消失，血糖降至正常。
病例3王××，男，41岁，建筑工程项目负责人。
头迷，全身乏力，口干，腰酸腿软2个月。
身高1.78米，体重100kg，有烟酒嗜好。
血压140/95mmHg。
尿糖（±），空腹血糖7.4mmol/L，餐后血糖12.5mmol/L，血浆C肽值为4.1μg/L（正常为0.8~4.0μg/L）。
血总胆固醇10.4mmol/L，血甘油三酯5.6mmol/L，HDL 1.51 mmol/L，LDL 4.73 mmol/L，血清ALT 80u。
B超检查有脂肪肝。
彩超检查颈总动脉有脂肪斑块形成，血流速度减慢。
糖尿病体格检查病历书写范文
糖尿病体格检查病历书写范文英文回答：I remember one time when I had to write a medical record for a patient who came in for a physical examination for diabetes. The patient, a 55-year-old male, presented with symptoms such as frequent urination, increased thirst, and unexplained weight loss. Upon examination, his blood glucose levels were found to be elevated, indicating possible diabetes.I started the medical record by documenting thepatient's personal information, including his name, age, and contact details. I then proceeded to record the chief complaint, which was the patient's concern about his symptoms and the possibility of having diabetes.Next, I described the patient's medical history, including any pre-existing conditions, such as hypertension or family history of diabetes. I also noted any medicationsthe patient was currently taking. In this case, the patient had a family history of diabetes, which increased his risk for developing the condition.After that, I documented the physical examination findings. I mentioned the patient's vital signs, such as blood pressure, heart rate, and respiratory rate. I also noted any abnormalities or relevant findings, such as the presence of diabetic neuropathy or retinopathy.In addition, I included the results of the laboratory tests that were performed on the patient. These included a fasting blood glucose test, an HbA1c test, and a lipid profile. The results confirmed the diagnosis of diabetes, with elevated blood glucose levels and HbA1c levels above the normal range. The lipid profile also showed abnormalities, indicating the need for further managementof cardiovascular risk factors.Finally, I concluded the medical record by outliningthe treatment plan for the patient. This included lifestyle modifications, such as dietary changes and regular exercise,as well as medication management, which involved initiating oral hypoglycemic agents. I also made a note to schedule a follow-up appointment to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary.中文回答：我记得有一次我需要为一位前来进行糖尿病体格检查的患者书写病历。
2020年中医糖尿病病例范文糖尿病病历范文
中医糖尿病病例范文糖尿病病历范文病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
糖尿病中医叫消渴，然后分型，再治法方药住院病历姓名：张××性别：女：考试大年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：xx年9月8日病史采集时间：xx年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
糖尿病病历模板
糖尿病病历模板患者姓名：性别：年龄：首次就诊日期：主诉：现病史：既往史：家族史：首次就诊日期：患者姓名：性别：年龄：主诉：现病史：患者近期出现相关症状，并提及持续时间和发作频率等信息。
既往史：1. 高血压：患有高血压X年，使用药物控制，目前血压稳定。
2. 心血管疾病：曾患有心脏病，进行了冠状动脉支架植入术，目前情况良好。
3. 肾脏疾病：有慢性肾脏病史，但无透析或肾移植。
4. 其他慢性疾病：列出其他慢性疾病如肝病、肺病等，描述诊断时间和目前控制情况。
家族史：1. 父亲：患有糖尿病，年龄XX，是否控制不清楚。
2. 母亲：无糖尿病或其他相关疾病。
3. 兄弟姐妹：是否有糖尿病或其他相关疾病。
体格检查：1. 体重：患者最近一次测量体重为X千克。
2. 身高：患者身高为X米。
3. 血压：患者最近一次测量血压为X/X mmHg。
4. 心率：患者最近一次测量心率为X次/分钟。
5. 其他体格检查所见：根据患者具体情况，列出其他体格检查结果。
实验室检查：1. 血糖：患者最近一次测量空腹血糖为X mmol/L。
2. 糖化血红蛋白：患者最近一次测量糖化血红蛋白为X%。
3. 肾功能：患者最近一次测量肌酐为X umol/L，血尿素氮为X mmol/L。
4. 脂肪代谢指标：列出患者最近一次测量的胆固醇、甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇的值。
5. 其他实验室检查：根据患者具体情况列出相关实验室检查结果。
诊断与治疗计划：1. 糖尿病类型：根据患者体格检查和实验室检查结果，确定糖尿病类型。
2. 辅助检查或特殊检查：如果有必要，列出需要进行的辅助检查或特殊检查。
3. 非药物治疗措施：列出建议的饮食、运动和生活方式改变等非药物治疗措施。
4. 药物治疗方案：根据患者糖尿病类型、身体状况和现有药物禁忌症等因素，制定适当的药物治疗方案，包括药物名称、剂量、给药频率和疗程等。
随访与管理：1. 随访时间：指定下次随访时间，如一个月后。
2. 随访内容：列出需要重点关注的问题，如血糖监测、药物不良反应等。
糖尿病病历模板范本
糖尿病病历模板范本病历模板范本（一）患者姓名：A先生/女士性别：男/女年龄：xxx岁职业：xxx 住址：xxx疾病：糖尿病（病史详述）病史描述：A先生/女士自xxxx年开始出现糖尿病相关症状，如多饮、多尿、多食、体重下降、乏力等。
最初未予重视，直至xxxx年被确诊为糖尿病，并得到相应治疗。
从xxxx年至今，患者遵循医生指导，坚持药物治疗，饮食调理及适度的运动。
然而，疾病控制不理想，经常出现血糖波动，导致偶尔出现轻微的高血糖和低血糖症状。
过敏史：A先生/女士没有药物或食物过敏史。
曾患其他疾病：A先生/女士曾患有高血压、高血脂等疾病，但已得到控制。
家族史：A先生/女士的父亲患有2型糖尿病，母亲、兄妹等无相关家族病史。
生活习惯：A先生/女士的生活习惯良好，饮食方面均有规律，每天尽量保持三餐规律，饮食内容注重营养均衡。
戒烟多年，不饮酒。
体格检查：体格指标如下：- 身高：xxxcm 体重：xxxkg 体质指数（BMI）：xxxx- 血压：xxxx/xxxxmmHg- 心率：xx次/分钟呼吸频率：xx次/分钟体温：xx℃化验结果：- 空腹血糖：xxxxmmol/L- 糖化血红蛋白（HbA1c）：xxx%- 肾功能指标：尿素氮（BUN）：x.x mmol/L，肌酐（Cr）：x.x umol/L，尿酸（UA）：x.x umol/L- 肝功能指标：谷丙转氨酶（ALT）：xx IU/L，谷草转氨酶（AST）：xx IU/L影像学检查：无影像学检查结果记录。
初步诊断：根据患者病史、体格检查和化验结果，初步诊断A先生/女士为2型糖尿病，肾功能和肝功能未见明显异常。
进一步检查和诊断尚待进行。
治疗方案：1. 药物治疗：- 胰岛素注射：根据血糖波动情况，调整胰岛素注射剂量。
- 口服药物：根据医生建议，按时按量服用口服降糖药物。
2. 饮食疗法：- 由专业医生和营养师制定糖尿病饮食方案，控制碳水化合物、脂肪和糖分摄入量。
3. 运动疗法：- 制定个人适宜的运动计划，每周至少进行3次中等强度有氧运动，如散步、游泳等。
中医内分泌住院病历模板
中医内分泌住院病历模板
住院病历模板通常包含患者的基本信息、病史、诊断、治疗过程等内容。
以下为你提供一份中医内分泌住院病历模板供参考：
患者姓名：XXX
性别：XX
年龄：XX 岁
主诉：全身皮肤散在瘀点2天。
现病史：患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀斑，以四肢为甚，伴有牙龈出血，无血便、血尿及呕血，无畏寒、发热，无咳嗽。
未就诊及治疗。
今天仍有出现新鲜瘀点，为进一步检查、治疗拟收住院。
四天前有腹泻。
自发病以来，无畏寒、发热，无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛及气促。
既往史：否认有高血压、冠心病、糖尿病等病史，否认有肝炎、结核等传染病史。
个人史：否认有吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史：否认有类似疾病史。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80mmHg。
神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
口腔黏膜无出血，牙龈无肿胀、出血。
咽无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大。
双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩击痛，脊柱及四肢无畸形，双下肢无水肿。
辅助检查：暂无。
初步诊断：中医诊断：紫癜病（血热妄行）
西医诊断：过敏性紫癜混合型
医师签名：XXX。
内分泌病历书写范文
内分泌病历书写范文
【门诊病历】
姓名：张** 性别：男年龄：56岁主诉：多饮、多尿、多食1年余，体重下降明显。
现病史：患者自述近一年来出现明显的口渴、多饮，每日饮水量显著增加；排尿次数增多，尤其夜间尿频；食欲增强但体重却逐渐减轻约8公斤。
无明显视力模糊、四肢麻木等症状。
既往有高血压病史，长期口服降压药物治疗。
体格检查：T: 36.7℃，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:
140/90mmHg。
体型偏瘦，皮肤干燥无光泽，未见明显黄染及紫癜。
腹部柔软，无压痛反跳痛。
眼科检查暂未发现明显视网膜病变。
实验室检查：血糖：空腹血糖测定为12.5mmol/L，餐后2小时血糖为18.6mmol/L。
糖化血红蛋白（HbA1c）：8.8%。
初步诊断：
1.糖尿病（2型）
2.高血压病
诊疗计划：
1.进一步完善尿常规、肝肾功能、血脂全套等辅助检查。
2.开始进行糖尿病饮食和运动指导，建议低糖饮食，规律适量运
动。
3.起始给予口服降糖药物治疗，如二甲双胍，并定期监测血糖变
化。
4.控制血压，调整降压药物方案。
5.建议定期复查糖化血红蛋白，评估血糖控制情况，必要时调整
治疗方案。
6.对并发症进行预防性筛查与干预。
随访计划：1周后复查血糖并复诊，根据病情调整用药剂量和治疗方案。
糖尿病病历书写模板范文病程记录
糖尿病病历书写模板范文病程记录病例名称：糖尿病病历患者基本信息：姓名：李某性别：男年龄：55岁联系电话：XXXXXXX就诊日期：XXXXXX主诉：患者主诉频尿、多饮、乏力、体重下降。
现病史：患者于半年前出现频尿、多饮、体重下降等症状,到当地医院就诊,被诊断为糖尿病,口服格列美托胺片治疗,症状好转。
然而近期乏力加重,查血糖升高,加用胰岛素治疗。
患者想寻求更好的治疗方案,被转诊到本院。
既往史：患者高血压病史10年余,口服贝那普利10mg/d维持血压正常,否认其他慢性病史及过敏史。
家族史：患者父亲有糖尿病史,否认其他家族病史。
体格检查：一般情况：精神状态可,体型消瘦,营养欠佳。
皮肤和粘膜：一般情况。
全身淋巴结:未触及明显异常。
心肺查体：心脏听诊无明显异常,肺部呼吸音清晰。
腹部查体：肝脏无增大及触痛,脾大。
神经系统：生理反射存在,腱反射灵敏,感觉正常。
辅助检查：空腹血糖：14.6mmol/L。
糖化血红蛋白：9.5%。
空腹胰岛素：35.4mU/L。
肝功能、肾功能、尿常规及电解质等血常规、尿常规、心电图、胸部X线片、腹部超声检查等未见明显异常。
诊断：糖尿病。
治疗：1.配合院内内分泌科、营养科医生研究调整治疗方案；2.严格控制饮食和口服药,加强锻炼,减轻体重；3.加强教育,帮助患者形成良好的治疗意识。
病程记录：患者住院期间,一直由内分泌科、营养科医生进行治疗调整,出院前症状好转。
建议患者注意饮食,加强锻炼,定期复查并遵医嘱治疗,避免诱因,减轻糖尿病对身体的影响。
2020年内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文
内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。
一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。
体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。
还有特殊病种的专科检查。
诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。
治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。
最后署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。
每天的医嘱也要写进病例里的哦。
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
糖尿病病历范文
糖尿病病历范文姓名，张三性别，男年龄，55岁职业，退休。
主诉，多饮多尿1年，体重减轻5kg，无明显诱因。
现病史，患者1年前开始出现多饮多尿症状，尿频，尿急，尿量明显增多，同时伴有口干，口渴，体重减轻5kg，无明显诱因。
未就诊前自行口服降糖药物，症状缓解。
1个月前再次出现上述症状，伴有视力模糊，乏力，无明显发热，无休息后症状缓解。
患者无高血压，无冠心病，无肝病，无肾病，无甲状腺疾病病史。
既往史，否认高血压，否认冠心病，否认肝病，否认肾病，否认甲状腺疾病。
个人史，否认吸烟史，否认酗酒史。
家族史，父亲患有糖尿病，否认其他遗传性疾病。
体格检查，T36.8℃，P88次/分，R18次/分，BP130/80mmHg，GCS15分。
全身皮肤及粘膜无黄染，无皮疹，无出血点，无淋巴结肿大。
心肺听诊无异常，腹部无压痛，无包块，肝脾未及，双下肢无水肿。
实验室检查，血常规，WBC8.0×10^9/L，RBC4.5×10^12/L，Hb140g/L，PLT200×10^9/L。
血生化，FBG15.6mmol/L，PBG20.8mmol/L，HbA1c8.5%，ALT30U/L，AST35U/L，Cr70μmol/L，BUN5.6mmol/L，UA320μmol/L，TG2.5mmol/L，TC5.2mmol/L，HDL1.2mmol/L，LDL3.0mmol/L。
尿常规，尿糖+++，尿蛋白-，尿酮体-。
诊断，糖尿病。
治疗方案，1.生活方式干预，控制饮食，限制糖分及高脂食物，适量运动，戒烟限酒。
2.药物治疗，口服降糖药物（格列美脲片）。
随访计划，每月随访1次，监测血糖及HbA1c水平，调整治疗方案。
患者教育，1.定期监测血糖及HbA1c水平。
2.遵循医嘱进行药物治疗，控制饮食，适量运动，戒烟限酒。
3.注意药物不良反应，如低血糖症状。
患者签名：医生签名：日期：日期：以上为张三先生的糖尿病病历，根据患者的病史和体格检查结果，我们初步诊断为糖尿病。
糖尿病大病历完整版
糖尿病大病历完整版姓名：张三性别：男年龄：60岁病史：患有糖尿病10年，有高血压病史5年。
主诉：近期出现频繁尿频、口干喉渴、消瘦等症状。
现病史：患者自述近期出现频繁尿频，每天排尿次数明显增多，夜间尿频增加，加之口干喉渴严重，食欲减少，消瘦明显。
自感乏力，精神萎靡，起居较前懒散。
为此前往医院就医。
既往病史：1.糖尿病：患有糖尿病已有10年，以药物控制，但伴有时有波动，经常测量血糖。
2.高血压：患有高血压病史5年，长期口服降压药物控制。
个人史：1.饮食：患者平常饮食无节制，偏好高脂食物。
2.生活习惯：患者从事轻体力工作，平时生活规律，无熬夜现象。
辅助检查：1.血糖：空腹血糖10.8mmol/L（正常范围3.9-6.1mmol/L）。
2.肾功能：血清肌酐98umol/L（正常范围50-110umol/L），尿肌酐4mmol/L（正常范围2-15mmol/L）。
3.心电图：窦性心律，心率正常，无明显异常。
4.血压：收缩压/舒张压 160/95 mmHg。
初步诊断：糖尿病、高血压治疗建议：1.控制饮食：限制高糖、高脂食物的摄入，增加蔬果的摄入量，定期进行血糖监测。
2.药物治疗：根据血糖控制情况，调整糖尿病药物剂量，建议口服降糖药物并遵循医嘱按时用药。
3.监测血压：加强血压监测，根据血压情况调整降压药物的剂量，定期随访。
4.生活方式改变：适度增加运动量，控制体重，戒烟限酒，保持良好的生活习惯。
5.定期复查：定期进行血糖、心脏及肾脏功能的监测，及时调整治疗方案。
此病历为虚构，仅供参考。
请在遇到类似情况时，及时就医寻求专业医生的诊断和治疗。
糖尿病门诊病历范文(汇总)
糖尿病门诊病历范文(汇总)引言概述糖尿病是一种慢性代谢性疾病，全球范围内的患者数量不断增加。
糖尿病门诊病历记录了患者就诊时的病情、治疗方案以及预后评估等重要信息，对医生进行诊断和治疗提供了依据。
本文将通过分析糖尿病门诊病历范文，探讨其结构与内容。
正文内容1.患者信息1.1基本信息：年龄、性别、职业等1.2主诉：病情主要症状描述1.3既往史：与糖尿病相关的疾病史、手术史等1.4家庭史：一级亲属中是否有糖尿病患者1.5生活方式：饮食习惯、体育锻炼、吸烟、饮酒等2.体格检查结果2.1一般情况：体重、身高、体质指数（BMI）等2.2血压：收缩压和舒张压2.3心肺听诊：心率、呼吸音等2.4肢体检查：四肢感知、血管供血情况等3.诊断和评估3.1诊断说明：根据患者的症状、体格检查和实验室检测结果3.2病情评估：病情严重程度、合并症情况等3.3实验室检测：血糖、糖化血红蛋白、血脂等指标结果3.4多学科评估：如心脏科、肾脏科等专科的检测结果3.5预后评估：治疗方案和生活方式改变后的预期效果4.治疗方案4.1药物治疗：口服药物、胰岛素等4.2膳食治疗：饮食建议、控制碳水化合物摄入等4.3运动治疗：锻炼频率、强度和时长等4.4血糖监测：自我监测血糖的方法和频率等4.5教育和自我管理：糖尿病知识培训和患者自我管理的重要性5.随访和预后评估5.1随访计划：随访频率和内容5.2随访记录：血糖控制情况、药物副作用、并发症等5.3预后评估：根据患者的治疗依从性和生活方式改变情况进行评估5.4治疗调整：根据随访结果进行药物和治疗方案的调整5.5教育和支持：为患者提供糖尿病管理的相关教育和支持总结糖尿病门诊病历范文是医生进行糖尿病诊断和治疗的重要参考依据。
糖尿病门诊病历范文的结构和内容应包括患者信息、体格检查结果、诊断和评估、治疗方案以及随访和预后评估等方面的内容。
通过严谨的记录和详细的信息，医生可以更好地了解患者的病情，制定个体化的治疗方案，并对病情进行有效的监测和管理。
内分泌完整病历【医学模板】
内分泌完整病历【医学模板】病历编号：XXX患者姓名：XXX 性别：男年龄：30岁民族：汉族职业：会计住址：XX市XX区XX街XX号联系电话：XXX 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉：患者因为近期出现频繁的胸部紧迫感、出汗、烦躁不安、头晕等症状，到门诊就诊。
患者于两年前患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
患者父亲患有甲状腺癌。
患者最近体重增加，并出现了腰部肥胖。
既往病史：1. 2019年患有糖尿病，口服降糖药物控制血糖。
2. 2020年因为腹痛，到外科门诊就诊，诊断为胆囊炎并行胆囊切除术。
3. 无其他重大疾病史，无过敏史。
家族病史：患者父亲患有甲状腺癌，母亲患有高血压。
个人史：患者不吸烟，饮酒偶尔，无药物过敏史，无特殊饮食和锻炼习惯。
体格检查：一般情况：患者意识清晰，精神状态好，体型中等偏胖，步态正常。
头部颈部：头颅无异常，颈部柔软度正常。
心肺腹部：心率90次/分，无啰音，双肺呼吸音清晰，腹部软，无压痛，肝脏、脾脏未触及，无明显肿块。
四肢杂项：上肢感觉、力量正常，下肢无水肿，双下肢无神经系统阳性体征。
实验室检查：1. 空腹血糖：9.2 mmol/L （正常范围：3.6～6.1 mmol/L）2. 甲状腺功能检查：TSH：2.5 mIU/L（正常范围：0.35～4.94 mIU/L），FT3：4.5 pmol/L（正常范围：3.1～6.8 pmol/L），FT4：13.3 pmol/L（正常范围：12.0～22.0 pmol/L）3. 肾功能检查：血肌酐：85 umol/L（正常范围：60～110 umol/L），尿酸：380 umol/L （正常范围：155～357 umol/L）4. 血液常规：白细胞计数：6.5×10^9/L（正常范围：4.0～10.0×10^9/L），血红蛋白：145 g/L（正常范围：120～160 g/L），血小板计数：195×10^9/L（正常范围：125～350×10^9/L）5. 其他检查：体重：75 kg，身高：172 cm，体质指数（BMI）：25.4 kg/m^2。
糖尿病科病例书写范文
糖尿病科病例书写范文
糖尿病科病例分享。
王先生，58岁，最近三个月，他说自己老跑厕所，晚上都睡不好。
体重也莫名其妙地往下掉，但吃饭还跟以前一样香。
查体时，我看他除了瘦了点，其他都挺好。
心跳、呼吸都正常。
肚子也不痛。
但一查血糖，不得了，高得很！
王先生这个情况，很明显就是糖尿病了。
但还好，他现在还没
有什么并发症，所以我们给他开了口服降糖药，让他注意饮食，多
走动走动。
后来我们随访，发现他血糖控制得还不错，症状也减轻了。
他
说现在已经懂得了怎么照顾自己，知道什么能吃，什么不能吃，还
常常去散步。
这个病例告诉我们，糖尿病得早点发现、早点治。
我们得多跟
病人说说这病是怎么回事，让他们重视起来，这样才能更好地控制
病情，避免并发症。
2020年中医糖尿病病例范文糖尿病病历范文
中医糖尿病病例范文糖尿病病历范文病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
口干、消瘦X月患者自XX月以来，无明显诱因出现口干、多饮、食欲亢进，伴体重下降XX公斤，病程中不伴发热、盗汗、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、反酸、嗳气等症，患者未予重视，未行特殊诊疗，近日体检查血糖升高，达XXmmol/L，为求进一步诊疗，故来我院。
糖尿病中医叫消渴，然后分型，再治法方药住院病历姓名：张××性别：女：考试大年龄：36岁民族：汉族婚况：已婚职业：工人入院时间：xx年9月8日病史采集时间：xx年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。
糖尿病门诊病历范文
糖尿病门诊病历范文病历编号，______ 姓名，______ 性别，______ 年龄，______ 科室，内分泌科门诊号，______ 就诊日期，______。
主诉，患者自述多日来口渴、多饮、多尿，伴有乏力、体重下降，遂来我院就诊。
现病史，患者于数月前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿症状，未予重视。
近期症状加重，伴有乏力、体重下降明显，遂来我院就诊。
查血糖升高，诊断为糖尿病，遂给予降糖治疗，症状缓解。
既往史，否认高血压、心脏病、肾脏疾病等慢性疾病史。
个人史，饮食习惯不规律，偏食偏甜食，平时不爱运动。
家族史，父亲患有糖尿病。
体格检查，神志清楚，精神状态良好。
生命体征平稳，血压，______mmHg，心率，______次/分，呼吸，______次/分，体温，______℃。
查体，面容无特殊，查体未见明显异常。
辅助检查，血糖，______mmol/L，糖化血红蛋白，______%，血脂及肝肾功能正常。
诊断，糖尿病。
治疗方案，1. 给予口服降糖药物治疗，规范饮食，控制体重，加强体育锻炼。
2. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
注意事项，1. 饮食，少食多餐，控制碳水化合物及脂肪摄入，增加蔬菜及粗粮摄入。
2. 运动，适量增加体育锻炼，如散步、慢跑、太极拳等。
3. 心理护理，保持心情舒畅，避免情绪波动。
4. 定期复查，定期复查血糖、糖化血红蛋白、肝肾功能及心脏功能。
随访计划，1. 一周后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
2. 一个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
3. 三个月后复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
出院医嘱，1. 患者需按时服药，定期复查，密切关注血糖变化。
2. 饮食方面需规范，避免高糖、高脂食物摄入。
3. 加强体育锻炼，保持良好的生活习惯。
4. 定期复查血糖、糖化血红蛋白及相关脏器功能。
5. 如有不适及时就医。
以上病历内容真实有效，由患者本人或其亲属提供，医师已对病历内容进行核对，属实。
糖尿病病历资料
场景：内分泌科病房 病人资料：男性， 56 岁，农民 主诉：多饮、多尿 5 年，加重伴四肢末端麻木、视物模糊 1 个月。
现病史：患者 5 年来无明显诱因逐渐出现口渴、 多饮、多尿症状，每日饮水量约 4000 毫升，尿量与饮水量相近，同时伴有易饥饿感，进食量较前增加，但体重 逐渐减轻，曾在当地乡镇医院化验血糖，当时空腹血糖10mmol/L,尿糖2+, 确诊为糖尿病，此后，患者开始控制饮食，口服降糖药物治疗，曾口服过 二甲双胍（0、5g ,每日3次），服药约2周后，自觉口渴及多饮、多尿症 状明显缓解，复查空腹血糖6、5mmol/L ，自行停用降糖药物，之后未定期 复查血糖。
1 个月前，患者因春节期间饮食未严格控制，生活不规律，再次出现口渴、多饮、多尿症状，同时伴有双侧手足末端麻木，偶有刺痛感 觉，双眼视物模糊，在我院门诊化验空腹血糖18mmol/L ，尿糖3+，酮体2+，为进一步诊断及治疗故来我院就诊。
发病以来，体重减轻约 10 斤，大 便正常。
既往史：3、无肝炎史，无结核病史；否认冠心病史及脑血管病史；个人史：生于吉林市，未到过疫区；有吸烟史 30余年，平均每天吸烟 15支。
23 岁与一健康女子结婚，生有一子一女，身体健康；家族史：父亲有糖尿病及脑血栓病史；母亲身体健康；体格检查糖尿病1、 压控制在2、 高血压病史10年，血压最高180/100mmHg 平时口服复方降压片，血140/80mm Hg^右。
无外伤史；无输血史；无胰腺炎病史。
4、无药物及食物过敏史； 1. 2. 3. 偶尔饮酒。
4.生命体征：T: 36、8C P: 86 次/分R:18 次/分Bp:150/85mmHg发育正常,营养良好,舌质略干,结膜无苍白,全身皮肤无破溃,甲状腺未触及肿大，双肺呼吸音清，心音正常，节律规整，心率86次/ 分，腹软，无肌紧张，肝脾未及，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。
体重85 公斤，身高170厘米。
辅助检查：（在门诊做过得）空腹血糖18mmol/L,尿常规：尿糖3+,酮体2+,蛋白1+。
内分泌门诊病历范文30份(优选6篇)
内分泌门诊病历范文30份第1篇姓名： xxx 性别：男年龄： 22 婚姻：未婚民族：汉职业：籍贯：内蒙住址：大同市友谊南街入院日期：记录日期：病史叙述者：可靠程度：优主诉：寒战、发热、右胸痛三天现病史：患者四天前因淋浴受凉后全身不适，出现咽痛。
次日晨出现畏寒、寒战，月半小时后觉发热、头痛、自测体温39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽和深呼吸时加重。
自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。
昨日再出现寒战，高热(曾达℃)咳嗽和胸痛加剧，并咳出少许铁锈色痰，经家人劝说来我院急诊。
病后食欲下降，尿量稍减，色深黄，大便秘结，睡眠差。
特此证明。
XX单位(加盖公章)XXXX年XX月XX日内分泌门诊病历范文30份第2篇三月份起，我就没有再上班了，因为要赶论文，准备毕业。
整整一年的时间，相信也是我一生难忘的。
总的来说，很开心。
带教——这是最重要的人物。
曾经听人说，当上帝关上你的门时，也会为你打开一扇窗。
他，就是那扇窗。
因为我的导师，我几乎没有从他那里学到什么，他的门诊，就是我们干活的场所，是那般的纷乱拥挤，师妹说得好，从入校到现在锻炼了我们的，就是问诊。
问了一个，马上接着下一个，不停地写，却不知道用了哪些方，改了哪些药。
而打电脑的师妹，则只知道方，不知道人。
导师也是忙碌的，平时没有机会见面，即便说上几句话，都是客套。
带教的学生很直白地说，我更像他们的师姐。
专业方面，回想起来真的不知道学到了多少，但在其他方面，带教所具有的优点，都是我要学习的方向，例如，宽容，洒脱，敢担当。
思维缜密，逻辑性强，分析问题充足透彻，有毅力，还烧得一手好菜，这些，全是我欠缺的。
出问题的时候，他从来不会责怪，只去解决，起初我还会习惯性地解释，后来发现没有必要;他淡薄名利，却说戒烟办主任的职位他最适合，因为多年的烟龄，说戒就戒;伤寒论全部背会;他的啤酒鸭，久负盛名，他的学生想吃的时候就在qq说说里写几遍让他看见。
我很留恋我们的第一组，只是，那天主任对他说，“她脱离了临床，你怎么办?”他回答：铁打的科室，流水的学生??一句实话，让我心里有点凉。
糖尿病典型病历
糖尿病典型病历糖尿病是一种常见的慢性疾病，全球范围内患病率不断上升。
本文将通过一个典型病历的描述，介绍糖尿病的病因、诊断、治疗方法以及预防措施，以期帮助读者更好地了解和应对这一疾病。
病历资料患者李先生，男性，52岁，身高170厘米，体重80公斤，体型肥胖。
主诉多饮、多尿、多食、消瘦、视力模糊等症状。
患者在过去几年中反复出现以上症状，时好时坏，近来症状加重，经朋友介绍前来就诊。
病史与检查患者有高血压、高血脂、高血糖病史，长期服用降压、降脂药物。
初步检查发现，患者血糖水平显著升高，达到16.7mmol/L；尿糖阳性；血脂异常，总胆固醇和甘油三酯均高于正常范围；血压控制不理想，达到160/95mmHg。
此外，患者还出现了一些并发症的迹象，如视网膜病变和周围神经病变等。
病因与诊断通过对患者的病史、体征、实验室检查进行分析，医生认为患者的主要病因是肥胖和不良的生活习惯。
患者长期饮食高脂、高热量食物，缺乏运动，导致体重超标。
同时，患者家族中有糖尿病史，这也增加了患者患病的风险。
根据患者的症状、体征和实验室检查，诊断为2型糖尿病。
治疗方法针对患者的病情，医生制定了以下治疗方案：1、饮食控制：减少高脂、高热量食物的摄入，增加蔬菜、水果和全谷类食物的摄入。
2、运动疗法：根据患者的兴趣和身体状况，制定个性化的运动计划，如慢跑、游泳、快走等。
3、药物治疗：继续服用降压、降脂药物，同时添加降糖药物，如二甲双胍、磺酰脲类等。
4、自我监测：定期监测血糖、血压、血脂等指标，及时调整治疗方案。
预防措施针对糖尿病的预防，医生提出了以下建议：1、保持健康的生活方式：合理饮食、适量运动、戒烟限酒、保持良好的心态。
2、控制体重：减轻体重有助于降低糖尿病的患病风险。
3、定期检查：有家族病史的人应定期进行糖尿病筛查，及早发现和治疗。
4、积极治疗并发症：高血压、高血脂等疾病与糖尿病密切相关，积极治疗这些疾病可降低糖尿病的患病风险。
总结与启示本病例是一个典型的糖尿病病历，患者肥胖、高血压、高血脂等多种疾病并存，症状较为严重。
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内分泌科中医病历范文糖尿病病历范文病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。
在病历中凌天一个内容：个人生活史。
其中包括：有无运动、询问饮食习惯。
主诉：要把患者的主诉记录的非常有条理。
现病史：把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据，有没有服药，服用的是什么药，血糖控制情况。
查体：常规项目：心脏：心界、各瓣膜口的心音。
眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。
化验室检查项目：1.空腹血糖。
2.餐后血糖。
3.糖耐量试验。
4.胰岛素释放试验。
5.C肽值。
6.血常规。
7.尿常规。
8.血脂五项。
治疗：根据各项化验结果，拟定治疗方案。
我是天津中医药大学针灸学研究生，我现在天津市中医药研究院附属医院针灸科跟老师干活，我们平时写病例就是和中医内科的住院病例一样，就是多了针灸治疗那一块，我们的病例当然是入院的时候要写入院病例，首程，主任查房，主治查房，还有每天的病程，最后是出院病例。
一般说的大病例就是首程，当然一般情况都要写咯，什么姓名啊，性别啊，等等完后是主诉咯，现病史咯，既往病史咯，个人史咯，等等什么过敏家族史。
体格检查，西医的一些相关的检查和中医诊断中的检查咯。
还有特殊病种的专科检查。
诊断咯，一般都是中医和西医的诊断都写。
治疗咯，如果不开中药的话，就写针灸处方咯，都有啥腧穴组成的，是用补法还是泻法，还是平补平泻，还是什么烧山火啊，透天凉啊，总之就是刺法灸法中的，还有就是一天几次。
最后署名。
一般我们都不写分析。
分析在主任查房的时候，或者主治查房的时候写，这样能显示出老师的水平。
每天的医嘱也要写进病例里的哦。
接身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
①呼吸系统：咳嗽、咳痰；呼吸困难、喘息；咯血、低热、盗汗、胸痛，与肺结核患者密切接触史。
②循环系统：心悸、活动后气促、晕厥、血压升高、心前区疼痛、水肿。
③消化系统：食欲减退、反酸、嗳气；恶心、呕吐；腹胀、腹痛、腹泻、便秘；呕血、黑便、黄疸。
④泌尿系统：尿频、尿急、尿痛、排尿困难、尿量改变、尿的颜色改变、尿失禁、水肿、腹痛。
⑤血液系统：乏力、头晕、眼花；皮肤粘膜苍白、黄染、出血点、瘀斑；鼻出血、皮下出血、骨痛。
⑥内分泌及代谢系统：食欲亢进；怕热、多汗、畏寒；多饮多尿；双手震颤；性格改变、体重改变。
⑦神经精神系统：头痛、头晕、晕厥；失眠、意识障碍；颤动、抽搐、瘫痪、感觉异常；记忆力减退、视力障碍、情绪状态、智能改变。
⑧运动系统：关节疼痛、运动障碍；肢体肌肉麻木、震颤、痉挛萎缩。
病历被医院篡改会引发什么样的法律后果？首先，我们讨论一下在民事诉讼中被告医院提供被篡改的病历的法律后果。
我们知道，民事诉讼的核心过程就是诉讼双方在法官的主导下，依据程序规则进行证据弈搏的过程。
其过程犹如排球竞技，法官居中裁判，双方你攻我防，你来我往。
诉讼过程存在复杂的程序规则，而其中举证责任分配就是重要的一项程序规则。
最高 ___的《关于民事诉讼证据的若干规定》的第四条第八款规定，因医疗行为引起的侵权纠纷由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任，即通称的“举证倒置”，实践中被告医院并不是直接通过提供病历等书证和物证证明上述事实，而是通过向法庭申请进行医疗事实技术鉴定，完成其举证义务，而且这一举证原则也并不是一成不变的。
根据《医疗事故处理条例》的相关条款，进行医疗事故技术鉴定时，双方必须共同遵守鉴定规则，并向鉴定机构提供相关的鉴定材料，即与鉴定相关的证据。
如果由于被告医院的原因，如拒绝进行鉴定、提供虚假的鉴定所需的证据材料，导致鉴定无法进行、无法最终得出鉴定结论的，被告医疗机构必须承担举证不能的责任。
反过来，如果原告患者无正当理由拒绝进行鉴定，或拒绝提供掌握在其手中的证据材料，导致鉴定无法进行的，则由原告患者承担举证不能的责任。
从这一点分析，上述“篡改病历可定性医疗事故”的新闻发言，其结论大致正确，但是这一结论的得出，应当符合程序法的规定，符合《民事诉讼法》以及最高 ___的司法解释所规定的程序。
其次，我们讨论一下在行政法的调整范围内，医方提供被篡改的病历的法律后果。
根据《医疗事故处理条例》第二十八条第二款，医疗机构应当向鉴定机构提供包括住院病历在内的书证和双方封存的物证；该条第三款还规定，医疗机构无正当理由未如实提供鉴定相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任，但是这一条款并没有明确医疗机构应当“承担”什么“责任”。
xx年1月，国家卫生部公布的《卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》（卫政法发[xx]606号）之中第一条之规定，如果医疗机构不能如实提供鉴定相关的材料，医疗事故鉴定部门可以直接按照《医疗事故分级标准（试行）》对患者人身损害的后果进行等级判定。
上述《批复》完全具备行政规章的法律效力，《批复》中所涉及的内容则是《医疗事故处理条例》第二十八条第三款“承担责任”的具体解释。
上述法规、规章条款就是国家卫生部有关人士的新闻发言的直接的法律依据。
（一）入院病史的收集：询问病史时要对患者热情、关心、认真负责，取得患者的信任和协作，询问时既要全面又要抓住重点；应实事求是，避免主观臆测和先入为主。
当病人叙述不清或为了获得必要的病历资料时，可进行启发，但切忌主观片面和暗示。
1、一般项目：姓名，性别，年龄，婚姻，民族，职业，出生地，现住址，工作单位， ___号，邮政编码，电话，入院时间，记录时间，病史叙述者（注明可靠程度）。
填写要求：（1）、年龄要写明“岁”，婴幼儿应写“月”或“天”，不得写“成”、“孩”、“老”等。
（2）、职业应写明具体工作类别，如车工、待业、教师、工会干部等，不能笼统地写为工人、干部。
（3）、地址：农村要写到乡、村，城市要写到街道门牌号码；工厂写到；车间、班组，机关写明科室。
（4）、入院时间、记录时间要注明几时几分。
（5）、病史叙述者：成年患者由本人叙述；小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等 .2、主诉：（1）、主诉是指患者入院就诊的主要症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等，根据主诉能产生第一诊断。
主诉语言要简洁明了，一般以不超过20字为宜。
（2）、不以诊断或检验结果为主诉内容（确无症状者例外）。
主诉多于一项时，可按主次或发生时间的先后分别列出。
3、现病史：现病史是病史中的主体部分。
围绕主诉，按症状出现的先后，详细记录从起病到就诊时疾病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况。
其内容主要包括：（1）、起病时间、缓急，可能的病因和诱因（必要时包括起病前的一些情况）。
（2）、主要症状（或体征）出现的时间、部位、性质、程度及其演变过程。
（3）、伴随症状的特点及变化，对具有鉴别诊断意义的重要阳性和阴性症状（或体征）亦应加以说明。
（4）、对患有与本病有关的慢性病者或旧病复发者，应着重了解其初发时的情况和重大变化以及最近复发的情况。
（5）、发病以来曾在何处做何种诊疗（包括诊疗日期，检查结果，用药名称及其剂量、用法，手术方式，疗效等）。
（6）、与本科疾病无关的未愈仍需诊治的其他科重要伤病，应另段叙述。
（7）发病以来的一般情况，如精神、食欲、食量、睡眠、大小便、体力和体重的变化等。
4、既往史：既往史是指患者本次发病以前的健康及疾病情况，特别是与现病有密切关系的疾病，按时间先后记录。
其内容主要包括：（1）、既往一般健康状况。
（2）、有无患过传染病、地方病和其他疾病，发病日期及诊疗情况。
对患者以前所患的疾病，诊断肯定者可用病名，但应加引号；对诊断不肯定者，简述其症状。
（3）、有无预防接种、外伤、手术史，以及药物、食物和其他接触物过敏史等 .5、系统回顾：按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，这是规范病历不可缺少的部分，它可以帮助医师在短时间内扼要了解病人某个系统是否发生过的疾病与本次主诉之间是否存在着因果关系。
现病史以外的本系统疾病也应记录。
（1）、呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气喘史等。
（2）、循环系统：有无心悸、气促、紫绀、水肿、胸痛、昏厥、高血压等。
（3）、消化系统：有无食欲改变、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹泻、便秘、呕血、黑便、黄疸史等。
（4）泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛、水肿史等。
（5）、造血系统：有无乏力、头晕、皮肤或粘膜出血点、淤斑、么复鼻衄、牙龈出血史等。
（6）、内分泌系统及代谢：有无畏寒、怕热、多汗、食欲异常、消瘦、口干、多饮、多尿史，有无性格、体重、毛发和第二性征改变等。
（7）、神经系统：有无头痛、眩晕、失眠、嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、惊厥、性格改变、视力障碍、感觉异常史等。
（8）肌肉骨骼系统：有无肢体肌肉麻木、疾病、痉挛、萎缩、瘫痪史，有无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折史等 .6、个人史：（1）、出生、成长及居留的地点和时间（尤其应注意疫源地和地方病流行区），受教育程度和业余爱好等。
（2）、起居习惯、卫生习惯、饮食规律、烟酒嗜好及其摄入量，有无其他异嗜物和麻醉毒品摄入史，有无重大精神创伤史。
（3）、过去及目前职业，劳动保护情况及工作环境等。
重点了解患者有无经常与有毒有害物质接触史，并应注明接触时间和程度等。
（4）、有无冶游史，是否患过下疳及淋病等。
（5）、对儿童患者，除需了解出生前母亲怀孕及生产过程（顺产、难产）外，还要了解喂养史、生长发育史。
7、婚姻、月经及生育史：（1）、结婚与否、结婚年龄、配偶健康情况，是否近亲结婚。
若配偶死亡，应写明死亡原因及时间。
（2）、女性患者的月经情况，如初潮年龄、月经周期、行经天数、末次月经日期、闭经日期或绝经年龄等，记录格式如下：初潮年龄行经期（天）/月经周期（天）末次月经时间（或绝经年龄）经量、颜色、有无痛经、白带情况（多少及性状）等。
（3）、已婚女性妊娠胎次、分娩次数，有无流产、早产、死产、手术产、产褥热史，计划生育情况等。
男性患者有无生殖系统疾病。
8、家族史：（1）、父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。
死亡者应注明死因及时间。
（2）、对家族性遗传性疾病需问明两系Ⅲ级亲属的健康和疾病情况（参附录一）。
（二）体格检查体格检查必须认真、仔细，按部位和系统顺序进行，既有所侧重，又不遗漏阳性体征。
对病人态度要和蔼、严肃，集中思想，手法轻柔，注意病人反应，冷天要注意保暖。
对危急病人可先重点检查，及时进行抢救处理，待病情稳定后再做详细检查；不要过多搬动，以免加重病情。
其具体内容如下：1、生命体征：体温（T）（C）、脉率（P）（次/min）、呼吸频率（R）（次/min）、血压（BP）（kPa ）。
2、一般情况：发育（正常与异常），营养（良好、中等、不良），体位（自主、被动、强迫或辗转不安），步态，面容与表情（急性或慢性病容、表情痛苦、忧虑、恐惧、安静），神志（清晰、模糊、昏睡、昏迷），能否与医师合作。