R4-中国老年患者围术期麻醉管理制度意见-西双版纳
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见(2021)
中国老年患者膝关节手术围术期麻醉管理指导意见李金宝（共同执笔人）李民（共同执笔人）王天龙（共同负责人）郭向阳（共同负责人）黄宇光熊利泽邓2021-07-05一、老年人常见膝关节疾病及手术类型膝关节病主要包括：骨性关节炎、风湿及类风湿性关节炎、滑膜炎、髌骨软化、半月板损伤、韧带损伤等。
膝关节外科常见手术包括：全膝关节置换术（TKA）、关节清理手术、软骨修复术、半月板切除术、半月板修补术、韧带重建术、截骨术、关节融合术。
二、术前评估、优化与宣教1.术前评估与优化老年患者膝关节手术的术前评估涉及与老年人医疗相关方面，包括对认知功能、活动能力、脏器功能、虚弱程度、营养状态、联合用药和治疗策略等的评估。
重点评估心血管系统、呼吸系统、中枢神经/精神系统、消化系统（肝功能等）、泌尿系统（肾功能）、凝血系统及是否使用抗凝药，同时需关注骨骼肌肉疾病状况（骨关节和脊柱）、手术麻醉史及服药史等。
1) 心血管系统：术前心血管系统评估和优化的重点内容包括心脏疾病类型、治疗方案、当前有无症状及心功能分级。
2) 呼吸系统：术前应评估导致术后肺部并发症的高危因素，预防术后肺部并发症的优化策略包括减重、戒烟、呼吸肌功能训练、基础肺部疾病诊治、动脉血气分析和肺功能测试等。
3) 中枢神经系统：术前应对老年患者进行精神心理评估，对高危患者实施术前优化，制定围术期高危因素管控策略防范术后神经精神并发症。
4) 肾脏功能：术前应评估、优化与筛查导致术后急性肾损伤的高危因素，并制定防控术后发生急性肾损伤的围术期管理策略。
5) 凝血功能/血栓风险：术前应进行血栓风险评估和凝血功能检测，衡量评估出血风险及血栓形成的风险，并优化围术期患者抗凝药物使用策略。
6) 术前营养状况、虚弱评估及干预：注重术前营养评估，对营养不良者，通过制定全面的营养计划以改善术前营养状况。
应加强术前虚弱评估，并给予有效的干预措施。
7) 术前疼痛评估与干预：术前应评估患者的疼痛状态，合理选择预防性镇痛药物，控制术前应激状态。
中国老年患者围术期管理的指导意见
2．脆弱肺功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①气道压力 ②呼气末二氧化碳波形及PETCO2监测:静默肺 ③氧合指数（PaO2/FiO2）监测: >300mmHg ④呼吸次数与节律监测
3．脆弱心功能早期预警监测及干预
早期预警指标包括：①心电图监测:血清肌钙蛋白>0.04mg/ml ②HR与心律监测:<40 bpm,> 100 bpm ③血压监测: +20%~－20%内, ~+20% ④心脏前负荷监测 ⑤心排出量（CO）以及每 搏量（SV）监测 ⑥混合静脉血氧饱和度（SmvO2）以及上 腔静脉血氧饱和度监测（ScvO2）
若一秒用力呼气容积（FEV1）≤600 ml、第一秒用力呼吸容积占预计值 百分比≤50%、一秒率≤27%正常值、肺活量（VC）≤1700 ml、第一秒用力呼 吸容积占用力肺活量百分比≤32%~58%、动脉血氧分压（PaO2）≤60 mmHg （1mmHg=0.133kPa）或呼气高峰流量（PEFR）≤82 L/min，则提示患者存 在术后通气不足或咳痰困难之风险，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能 出现呼吸衰竭。
（二）外科手术类型、创伤程度与手术风评估
外科手术类型:表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术 者低得多
创伤程度：
手术风评估:重要器官的手术 急症手术 估计失血量大的手术 对生理功能干扰剧烈的手术 新开展的复杂手术（或术者技 术上不熟练的手术） 临时改变术式的手术 同类手术在施行急症或择期手术时
药物应当慎重。
7．内分泌功能及内分泌疾病评估
①值得注意的是所有老年人糖耐量均降低。 ②肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。 ③甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺
机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机 能亢进）两类
21中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
2014年中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
根据 Duke 活动指数和 AHA 运动标准估计不同活动程度代谢能量需要，以代谢当量（MET 为 单位） 。心脏病患者施行非心脏手术<4MET 则患者耐受力差，手术危险性大；>4METs 临床危 险性较小。
附 表 2. Goldman 心 脏 风 险 指 数 (Goldman L et al., N Engl J Med. 1977;297(16):845-50.)
附表 9. 疼痛评估方法
⑴视觉模拟评分法（visual analogue scales, VAS） ：一条长 100mm 的标尺，一端标示“无痛” ， 另一端标示“最剧烈的疼痛” ，根据疼痛的强度标定相应的位置。
⑵数字等级评定量表( numerical rating scale, NRS) :用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛 强度等级, 0为无痛, 10为最剧烈疼痛, 4 和4以下为轻度疼痛( 疼痛不影响睡眠) , 5-6为中度 疼痛( 疼痛影响睡眠, 但仍可入睡) , 7和7以上为重度疼痛( 疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛 醒) 。 语言等级评定量表( verbal rating scale, VRS) : 将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达为无痛、 轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛。 ⑶Wong-Baker 面部表情量表( Wong-Baker faces painrating scale) (见下图) : 由六张从微笑或 幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成, 适用于交流困难、意识不清或不能用言语准确 表达的老年患者。
附表 4. Arozullah 术后呼吸衰竭预测评分 (Arozullah AM, et al., Ann Surg, 2000; 232(2):242-53.)
预测因子 腹主动脉瘤手术 胸科手术 神经外科、上腹部、外周血管手术 颈部手术 急诊手术 白蛋白<30g/L 尿素氮>30mg/dl 部分或完全的依赖性功能状态 COPD 病史 年龄≥70 岁 年龄 60~69 岁 手术时间>180min 分值 27 21 14 11 11 9 8 7 6 6 4 10
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
如果达到或超过3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。
可以结合Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。
1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。
胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。
术前合并COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。
如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出4 倍。
戒烟至少4 周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。
对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27% 正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg 或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
正常老年人氧分压：PaO2= 104.2 - 0.27 x 年龄(mmHg)，故应正确认识老年患者的PaO2、SpO2 水平，尤其逾80 岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。
围麻醉期管理规定及考核办法
阿盟蒙医医院麻醉科围麻醉期管理规定及考核办法一、围麻醉期管理规定：第一条、麻醉医师术前均应对每一位择期手术患者进行查房，仔细了解患者的各项检查结果，认真体检，根据患者的情况，初步制定麻醉方案，向患者及家属充分说明初步制定的麻醉方案，术中、术后可能出现的风险性及并发症，取得他们的同意，签署《术前麻醉同意书》。
麻醉师术前查房后，根据患者的一般情况、实验室检查结果、麻醉相关的体格检查等资料判断患者有无术前麻醉禁忌症，初步制定麻醉方案并将上述情况记录在病程上（术前小结前或后），对自己尚不能决定麻醉方案的，必须及时向上级麻醉师或科主任汇报后再做决定。
第二条、麻醉科每一个手术间都应有急救药品物品专柜，储备有云南省卫生厅关于《医院科室必备急救药品物品清单》中规定的急救药品和物品，定期更换，防止过期和损坏。
第三条、对于大中型手术，建立术前麻醉讨论制度，对患者麻醉的适宜性进行讨论，形成方案记入病历。
第四条、现阶段我院手术病人暂由科室护士送到手术室交给手术室护士，双方应建立良好的病人交接查对制度，认真核对并填写《医院有创诊疗查对记录单》，确保手术病人的正确无误。
第五条、术后三日内麻醉医师应对患者进行随访，了解患者术后是否存在麻醉后并发症（如有并发症应及时给予处理），并将病人的具体情况及处治方案记录在病程上(术后首次病程记录后)。
二、考核办法1、《围麻醉期管理暂行规定》由医务科和医疗质量督察小组每月不定期进行考核。
2、对违反第一条、第五条规定，麻醉医师术前未进行查房或术后未进行随访病人的按《医院麻醉科医疗质量考评标准》进行考核，同时扣发麻醉医师当月效益工资50元。
3、对违反第二条，每一个手术间未按云南省卫生厅关于《医院科室必备急救药品物品清单》的要求建立急救药品物品专柜的，按《医院麻醉科医疗质量考评标准》进行考核。
4、违反第四条规定，交接病人不认真，未填写《医院有创诊疗查对记录单》，造成患者误治的主要责任人按医院《关于对医疗损害事件责任人员处理规定》进行处罚。
老年病人的麻醉管理
其他疾病
骨质疏松、认知障碍等 ，对麻醉和手术风险也
有一定影响。
03 老年病人麻醉前的评估和 管理
麻醉前的评估
病史采集
详细了解老年病人的既往病史、用药 史、过敏史等，以便评估麻醉风险。
实验室检查
根据需要，进行必要的实验室检查， 如血常规、凝血功能、肝肾功能等。
体格检查
对老年病人的心、肺、肝、肾功能等 进行检查，评估其整体健康状况。
性和代谢能力降低。
免疫力下降
老年人的免疫系统功能下降，术后 感染、肺炎等并发症的风险增加。
营养状况不良
老年人常伴有营养不良，影响手术 耐受性和术后恢复。
老年人的药物代谢和药效动力学
01
02
03
药物代谢减慢
老年人肝脏代谢酶活性降 低，药物清除率下降，易 出现药物蓄积和副作用。
药效增强
某些药物在老年人中作用 增强，如镇静药、镇痛药 等，需谨慎使用。
风险
老年病人麻醉管理中存在的主要风险包括心血管事件、呼吸 系统并发症、术后认知功能障碍等。这些风险与年龄相关的 生理变化、疾病状态和药物相互作用等多种因素相关。
02 老年病人的生理特点和影 响
老年人的生理变化
器官功能减退
随着年龄的增长，老年人各器官 功能逐渐减退，包括心肺功能、 肝肾功能等，对麻醉药物的耐受
重要性
随着人口老龄化的加剧，老年病 人手术数量逐年增加，麻醉管理 对于保障手术安全、降低并发症 和死亡率具有重要意义。
老年病人麻醉管理的挑战和风险
挑战
老年病人常伴有多种慢性疾病、器官功能减退、认知障碍等 ，增加了麻醉管理的难度。同时，老年病人对麻醉药物的代 谢和反应与年轻人存在差异，需要更加细致的个体化处理。
21中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑：王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人）于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华一、老年患者术前访视与风险评估（一）总体评估老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。
老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。
必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时机、方案以及相应的术前准备。
ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。
有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。
表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系注：ASA 美国麻醉医师协会（二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。
表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。
老年病人的麻醉管理
药物治疗
根据疼痛程度和老年病人的身 体状况，给予适当的镇痛药物 ，如非甾体抗炎药、阿片类药 物等。
非药物治疗
采用物理治疗、按摩、针灸等 非药物治疗方法，缓解术后疼 痛。
预防性镇痛
在手术前或手术后给予预防性 镇痛药物，降低术后疼痛的发
生率和严重程度。
术后常见并发症及处理
肺部感染
心血管事件
老年病人术后容易发生肺部感染，应保持 呼吸道通畅，加强呼吸道护理，必要时使 用抗生素治疗。
老年病人术后心血管事件发生率较高，应 密切监测生命体征，及时发现和处理异常 情况。
深静脉血栓形成
认知功能障碍
老年病人术后长时间卧床容易形成深静脉 血栓，应鼓励早期活动，必要时使用抗凝 药物治疗。
老年病人术后认知功能障碍发生率较高， 可能与麻醉药物、手术应激等因素有关， 应及时进行认知功能评估和干预治疗。
常。
循环监测
监测血压、心率、心电 图等指标，及时发现和 处理循环系统的异常。
体温监测
肾功能监测
监测病人体温，避免低 温和高温对手术和病人
的影响。
监测尿量和肾功能指标， 及时发现和处理肾功能
异常。
04
特殊老年病人麻醉管理
合并心血管疾病的老年病人
控制血压波动
评估心脏功能
麻醉前应对老年病人的心脏功能 进行评估，了解是否存在心肌缺 血、心律失常等病变。
由于身体机能下降，老年人术后恢复 较慢，容易出现感染、电解质紊乱等 问题，需要加强术后护理和监测。
认知功能障碍
麻醉药物对老年人神经功能的影响较 大，部分老年人在术后可能出现认知 功能障碍，如记忆力减退、反应迟钝 等。
02
麻醉前评估与准备
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项
麻醉科中的老年患者的麻醉管理与注意事项随着人口老龄化趋势的加剧，老年患者在医院内接受各类治疗的情况也日益增多。
其中，麻醉管理是老年患者手术安全的重要保障，但由于老年患者生理功能的变化和常见的合并症，麻醉管理策略也需相应调整。
本文旨在探讨麻醉科中老年患者的麻醉管理与注意事项，以提高老年患者手术的安全性与效果。
一、老年患者生理变化与麻醉管理1.老年患者生理变化老年患者的生理功能随着年龄的增长而逐渐衰退，主要表现在心血管系统、呼吸系统、肾脏功能等方面。
心脏舒张功能的减退导致心脏前负荷增加，降低心脏耐受力；呼吸道肌肉力量和弹性下降，容易导致术后肺部感染；肾脏的滤过率和排泄功能减弱，易引起药物在体内的堆积等。
这些生理变化对于麻醉药物的选择和剂量的确定提出了挑战。
2.麻醉管理策略（1）术前评估：麻醉科医生在手术前需全面了解老年患者的病史、体检结果和药物使用情况，并对其评估其手术风险。
此外，老年患者还需要进行心电图、胸部X光片、心脏超声等相关检查，以确定其心血管和呼吸系统的功能状态。
（2）麻醉药物的选择和剂量：由于老年患者药代动力学的改变，麻醉药物的选择和剂量需进行相应调整。
老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，因此在使用这些药物时需谨慎选择剂量，并密切监测患者的反应。
（3）麻醉的监测与管理：老年患者麻醉中需进行全程监测，包括心率、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征的监测。
此外，麻醉深度的评估也很关键，可以通过瞳孔灵敏度、BIS监测和全身运动反应等指标进行评估。
二、老年患者麻醉注意事项1.术前准备在老年患者手术前，需提前评估患者的全身情况和手术风险，并根据患者的具体情况给予相应的抗心衰、抗感染和抗凝等治疗。
患者在手术前需要空腹，并避免使用引起胃排空延缓的药物。
2.药物的选择与剂量调整老年患者药物的选择和剂量需谨慎调整，以避免副作用和药物堆积。
一般来说，老年患者对吗啡类、苯二氮䓬类和巴比妥类药物的敏感性增加，所以在使用这些药物时应适当降低剂量。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见-推荐下载
对于高血压病患者宜行动态血压监测，检查眼底并明确有无继发心、脑、肾并发症及其损害程度。
对心率失常或心肌缺血患者应行动态心电图检查。
室壁瘤的患者，术前应该根据超声检查筛查是否真性室壁瘤。
另外应根据AHA 指南对合并有心脏病的患者进行必要的处理。
改良心脏风险指数（RCRI）(见附表3) 简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用，其内容包括：⑴高风险手术；⑵心力衰竭病史；⑶缺血性心脏病史；⑷脑血管疾病史；⑸需要胰岛素治疗的糖尿病；⑹血清肌酐浓度>2.0mg/dL。
如果达到或超过 3 项指标，围术期重大心脏并发症将显著增高。
可以结合Goldman 心脏风险指数以及患者全身总体状态进行评估。
1.3.2 肺功能及呼吸系统疾病评估呼吸系统的功能随年龄增长而减退，特别是呼吸储备和气体交换功能下降。
胸壁僵硬、呼吸肌力变弱、肺弹性回缩力下降和闭合气量增加是造成老年患者呼吸功能降低的主要原因。
术前合并COPD 或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间、治疗情况等。
如患者处于急性呼吸系统感染期间，如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎或肺炎，建议择期手术推迟到完全治愈1～2 周后，因为急性呼吸系统感染可增加围术期气道反应性，易发生呼吸系统并发症。
术前呼吸系统有感染的病例术后并发症的发生率可较无感染者高出 4 倍。
戒烟至少 4 周可减少术后肺部并发症，戒烟3~4 周可减少伤口愈合相关并发症。
老年患者肺泡表面积、肺顺应性以及呼吸中枢对低氧和高二氧化碳的敏感性均下降，因此在围术期易于发生低氧血症、高二氧化碳血症和酸中毒，另外老年患者呛咳、吞咽等保护性反射下降，易发生反流误吸性肺炎。
对于合并肺部疾病的患者，术前应做肺功能和血气分析检查。
术前肺功能与血气检查结果对老年患者手术麻醉风险评估具有重要意义，若FEV1≤600 ml、FEV1%≤50%、FRV1≤27%正常值、VC≤1700 ml、FEV1/VC 比率≤32~58%、PaO2≤60mmHg或呼气高峰流量(PEFR)≤82 L/min ，则提示患者存在术后通气不足或咳痰困难之虑，易发生术后坠积性肺炎、肺不张，可能出现呼吸衰竭。
中国老年患者围术期麻醉管理指导意见.精讲共48页
6、法律的基础有两个，而且只有两个……公平和实用。——伯克 7、有两种和平的暴力，那就是法律和礼节。——歌德
8、法律就是秩序，有好的法律才有好的秩序。——亚里士多德 9、上帝把法律和公平凑合在一起，可，而坏人又不会因为它们而变得规矩起来。——德谟耶克斯
谢谢！
51、 天 下 之 事 常成 于困约 ，而败 于奢靡 。——陆 游 52、 生 命 不 等 于是呼 吸，生 命是活 动。——卢 梭
53、 伟 大 的 事 业，需 要决心 ，能力 ，组织 和责任 感。 ——易 卜 生 54、 唯 书 籍 不 朽。——乔 特
55、 为 中 华 之 崛起而 读书。 ——周 恩来
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• 主要发生在术后前48h • 少数合并心肌缺血的临床症状/ECG表现 • 伴随并发症增加和死亡率增加
Anesthesiology, 2014, 120(3): 564-578 Circulation, 2013, 127(23): 2264-71 Am Heart J 2013, 166(2): 325 -332
术后新发房颤：治疗
• 目的：预防血栓栓塞事件、减慢心室率、转复 并维持窦性心律 • 房颤持续>72 h者，抗凝≥6周 • 房颤伴快室率：
– 血流动力稳定：-阻滞剂、非双氢吡啶类钙通道 阻滞剂、胺碘酮、多菲利特(dofetilide)、伊布利特 (ibutilide)、腺苷 – 血流动力不稳定：直流电转复
术中血压降低程度与围术期脑卒中
病例对照研究，48241例患者 ‡ Statistically significant in multiple testing
Anesthesiology 2012; 116:658–64
受累终末器官与高血压急症治疗
时间限制 目标血压
急性缺血性脑卒中，且 BP>220/120mmHg 1小时， MAP降低15% 一线治疗 拉贝洛尔 二线治疗 尼卡地平 硝普钠 尼卡地平 硝普钠 尼卡地平 硝普钠
术后高血压：治疗
• 个体化治疗：
– 目标血压值 – 降压速度 – 降压药物选择 – 年龄 – 基础血压 – 手术种类 – 终末器官受类情况
Neth J Med. 2011 May;69(5):248-55 N Engl J Med. 2009 Aug 27;361(9):878-87. Am J Med. 2010 Aug;123(8):719-26.
Ann Intern Med, 2011, 154(8): 523-8 J Am Coll Cardiol, 2003, 42(9): 1547-54 Eur Heart J, 2008, 29(3): 394-401
围术期心肌损伤/心肌梗死：预防
• 严格遵循冠心病治疗原则
• 良好的围术期麻醉管理
队列研究，术后6h，12h，1d，2d，3d采样
JAMA. 2012;307(21):2295-2304
围术期心肌梗死
• 发生率：
– 45岁以上非心脏手术患者：5.0% – 大血管手术患者：2.9%~23.9% – 冠心病+大血管手术患者：26.5%
• 74.1%发生在术后48 h之内 • 65.3%无心肌缺血临床表现 • 导致患者死亡率增加
Ann Acad Med Singapore, 2013, 42(1): 24-32 J Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(4): 108791
Kaplan-Meier Estimates of 30-Day Mortality Based on Peak Troponin T Values
• 短暂脑缺血发作和脑卒中
• 肺部并发症
• 术后谵妄
麻醉医生为什么要关注术后问题？
• 麻醉会影响患者预后吗？
The era of surgery without anesthesia.
• 回顾性观察性研究 • 7920例接受单纯CABG手术的患者 • 麻醉医生能力与患者预后的关系
• 主要观察终点：住院期间死亡/严重并发症 • 校正因素：病人因素、医院因素、外科医生因素
• 围术期使用他汀类药物
• 既往使用-阻滞剂的患者，继续使用 • 围术期使用阿司匹林无效
Anesth Analg 2015;120:526–33
Estimated rate of death or major complications
硬膜外麻醉/镇痛改善手术病人预后？
硬膜外麻醉和镇痛对肺癌手术患者 远期预后的影响：回顾性队列研究
主要观察终点：术后无肿瘤复发生存时间
次要观察终点：
术后生存时间 术后不同时间的肿瘤复发率和存活率
时间限制 目标血压 急性主动脉夹层 即刻， SBP<110mmHg 急性肺水肿 一线治疗 硝普钠 艾斯洛尔 二线治疗 拉贝洛尔
即刻， 硝普钠 硝酸甘油 MAP 60-100mmHg (加袢利尿剂) 乌拉地尔 (加袢利尿剂) 即刻， 硝酸甘油 MAP 60-100mmHg 拉贝洛尔
心肌缺血/梗死
Neth J Med. 2011 May;69(5):248-55.
术后高血压：发生率及危害
• 发生率：诊断标准，手术人群
– 普通外科手术：3%~9%
– 心脏手术，大血管手术：22%~75%
• 危害：脑卒中/脑出血、心肌缺血/心肌梗死
等
Am J Health Syst Pharm. 2004 Aug 15;61(16):1661-73; quiz 1674-5 Vasc Health Risk Manag. 2008;4(3):615-27.
术后高血压：危险因素
• 患者方面
– 高龄 – 术前合并高血压 – 术前合并血管疾病
• 围术期管理方面
– 镇痛不足 – 血管内容量过多 – 麻醉苏醒 – 药物副作用 – 术后低体温寒战 – 术后缺氧 – 术后高碳酸血症
• 手术方面
– 心脏手术 – 头颈部手术 – 大血管手术
Int Anesthesiol Clin. 2012 Spring;50(2):40-58
美国成年人血压 随年龄、种族的变化
N Engl J Med. 2007;357:789 –96
年龄、血压与不良预后风险的关系
年龄与最佳血压
Age
<60 60-70 70-80 >80
SBP
110 115 135 140
DBP
75 75 75 70
Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: an INVEST substudy. Am J Med. 2010;123:719 –26.
术后新发房颤：危险因素
• 患者自身因素
– 高龄(最强的预测因素) – 男性患者 – 既往有房颤史患者 – 术前充血性心力衰竭 – 术前瓣膜性心脏病 – 术前阻塞性肺病 – 术前周围血管疾病
• 手术因素(手术种类)
– 心脏手术>>非心脏手术 – CPB下瓣膜置换手术 – 胸腹内手术 – 大血管手术
JAMA, 2004, 291(14): 1720-9 Cardiol Rev, 2007, 15(5): 231-41 Card Electrophysiol Rev, 2003, 7(2): 136-9 Ann Intern Med, 1998, 129(4): 279-85
• 房颤转复窦律后，抗心律失常≥6周，抗凝4周
Cardiol Rev, 2007, 15(5): 231-41 Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2402-6 Can J Cardiol, 2011, 27(1): 91-7
老年患者术后常见并发症
• 术后高血压
• 术后新发房颤
脑出血，且SBP>180或 1小时， 拉贝洛尔 MAP>130mmHg SBP<180mmHg、 MAP<130mmHg 急性缺血性脑卒中，有 溶栓指征，且 BP>185/110mmHg 1小时， MAP降低15% 拉贝洛尔
Neth J Med. 2011 May;69(5):248-55.
受累终末器官与高血压急症治疗
• 心肌缺血损伤和心肌梗死
• 短暂脑缺血发作和脑卒中
• 肺部并发症
• 术后谵妄
术后心肌缺血损伤/心肌梗死：诊断
• 围术期心肌损伤
– 定义：缺血所致心肌损伤(伴/不伴坏死)，30天 – 诊断：肌钙蛋白升高超出正常，除外非心肌缺血原因 (肺栓塞、脓毒症、电转复)
• 围术期心肌梗死
– 定义：缺血所致心肌坏死，30天 – 诊断：肌钙蛋白升高，伴临床表现/心电图改变
《指导意见》内容
• 老年患者术前访视与风险评估
• 老年患者麻醉的术中管理
• 老年患者急性术后疼痛治疗
• 老年患者PACU管理 • ICU老年患者的管理
PACU/ICU
• 转入标准
• 转出标准
• 监测
• 常见并发症处理 • ……
老年患者术后常见并发症
• 术后高血压
• 术后新发房颤
• 心肌缺血损伤和心肌梗死
• 危害：不适感，血流动力学紊乱，脑梗，死亡等
Circulation, 1996, 94(3): 390-7 Am Heart J, 2012, 164(6): 918-24 Cardiovasc Hematol Agents Med J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127(3): 779 -86 In: Steinberg JS, ed. Atrial Fibrillation After Cardiac Surgery. Chem, 2012, 10(4): 325-38 Kluwer Academic Publishers, 2000: 37-50
术后新发房颤：预防
• • • • 术前使用-阻滞剂者，围术期继续 预防性静脉胺碘酮 静脉给予硫酸镁 其他
– 索他洛尔 – 钙通道阻滞剂(维拉帕米、地尔硫卓) – 他汀类 – 心房起搏
• 高危患者联合使用2种预防措施
Eur Heart J, 2006, 27(3): 2846-57 Ann Thorac Surg, 2006, 82(5): 1927-37 Pharmacotherapy, 2007, 27(3): 360-8 Ann Thorac Surg, 2005, 80(6): 2402-6