医院门诊病历暂行管理规定

一级医院门诊病历管理制度

第一章总则第一条为了规范门诊病历管理，保障医疗质量和医疗安全，维护医患双方合法权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊部所有医务人员、管理人员及患者。

第三条门诊病历管理应遵循客观、真实、完整、规范的原则，确保病历资料的安全、保密和有效利用。

第二章病历书写第四条医师应按照《病历书写基本规范》的规定书写门诊病历，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第五条门诊病历应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、就诊科室等。

（二）主诉：患者就诊时的主要症状、体征和持续时间。

（三）现病史：患者发病经过、诊治经过、相关检查结果等。

（四）既往史、个人史、家族史：与疾病相关的既往病史、个人生活习惯、家族遗传病史等。

（五）体格检查：患者全身及各系统检查结果。

（六）辅助检查：相关检查报告结果。

（七）诊断：根据病史、体征和检查结果，明确诊断。

（八）治疗：治疗方案、用药情况、护理措施等。

（九）随访：患者病情变化、治疗效果等。

第三章病历质控第六条医院应设立病历质量控制小组，负责门诊病历的质控工作。

第七条病历质量控制小组应定期对门诊病历进行抽查，对存在的问题进行整改，确保病历质量。

第八条医师应按照病历书写规范，对病历进行自我审查，发现问题及时修改。

第四章病历保存第九条门诊病历应妥善保存，确保病历资料的安全、保密。

第十条门诊病历保存期限为患者就诊之日起不少于15年。

第十一条病历保存方式：纸质病历和电子病历并存。

第五章病历查阅第十二条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅门诊病历。

第十三条因科研、教学需要查阅门诊病历的，需经医院相关部门批准，并签订保密协议。

第六章附则第十四条本制度由医院医务科负责解释。

第十五条本制度自发布之日起施行。

以上是一级医院门诊病历管理制度，旨在规范门诊病历管理，提高医疗质量，保障医疗安全。

门诊病历管理规定范本(3篇)

门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。

1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。

1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。

1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。

二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。

病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。

2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。

2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。

未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。

2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。

三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。

3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。

3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。

3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。

3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。

3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。

3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。

3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。

2024年门诊病历管理相关规定

(九)会诊纪录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请仪式和会诊医师书写的记录。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要在名患者病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊意见记录应当有会诊意见，会诊医师所在的科别或者医疗机构名称，会诊时间及会诊医师签名等。
第十九条再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的纪录。要求及内容基本同入院记录，其特点有：主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结然后再书写本次入院的现病史。
第二十条患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院纪录。内容包括患者姓名，性别，年龄，职业，入院时间，出院时间，主诉，入院情况，入院诊断，诊疗经过，出院情况，出院诊断，出院遗嘱，医师签名等。
门诊病历管理相关规定篇2
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像，切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊，查体，辅助检查，诊断，治疗，护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳，分析，整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
第七条病历应当按规定的内容书写，并有相应医务人员签名。实习医务人员，试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅，修改并签名。进修医务人员应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原纪录清楚，可辨。
第十四条门急诊病历记录应当有接诊医师在患者就诊时及时完成。

医院门诊病历管理制度

医院门诊病历管理制度第一章总则第一条为了规范医院门诊病历的管理，确保医疗质量和安全，保护医患双方的合法权益，订立本制度。

第二条本制度适用于医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。

第三条门诊病历是医院门诊就诊过程中患者疾病诊治的紧要记录，是医疗事项的凭证之一、门诊病历管理涉及患者隐私和医疗质量，必需严格执行。

第四条医院门诊部门应当建立门诊病历管理的信息化系统，确保门诊病历的完整性、准确性、保密性和可追溯性。

第二章填写要求第五条医生在就诊过程中应当认真而准确地记录患者的病情描述、病史、体征、诊断、治疗方案等内容。

第六条医生应当使用规范的医学术语和语言，避开使用模糊的、含糊不清或不规范的表达方式。

第七条医生应当在门诊病历上签名，并注明填写时间。

签名和填写时间应当真实可靠。

医生应当阅读患者的既往病历和检查报告等相关资料，确保门诊病历的连贯性和完整性。

第九条医生应当针对不同患者的不同情况，填写相应的模板病历，并依据需要进行修改。

第十条医生在填写门诊病历时，应当遵守法律法规和相关规定，不得伪造、窜改、涂改、删除或漏填相关内容。

第十一条医生应当依据临床需要，在门诊病历上记录并解释医疗操作和治疗过程中可能存在的风险。

第三章保管与归档第十二条医院门诊部门应当建立门诊病历的电子化管理系统，并确保数据的安全和可靠性。

第十三条医生在完成门诊病历填写后，应当及时将电子版门诊病历提交给医院门诊部门进行存档。

第十四条医院门诊部门应当统一订立门诊病历的保管期限，并依照规定进行归档。

第十五条门诊病历的归档应当依照患者的就诊时间次序进行，确保管档的完整性和可检索性。

门诊病历归档后，应当设立特地的归档室，并由专人负责管理和保管病历，防止损坏、丢失和泄露。

第十七条门诊病历涉及患者隐私，除法律法规规定或经患者本人同意外，不得向他人泄露或供应。

第十八条医院门诊部门应当定期对门诊病历进行质量检查，发现问题及时整改，确保病历的准确性和完整性。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。

第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。

第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。

第四条门诊部负责病历的管理工作。

第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。

第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。

第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。

第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。

具体内容应根据患者情况进行适当调整。

第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。

第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。

第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。

第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。

第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。

第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。

第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。

第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。

第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。

第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。

第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。

门诊病历填写与管理制度

门诊病历填写与管理制度第一章总则第一条为规范医院门诊病历的填写和管理工作，提高医疗服务质量，确保病历的准确、完整和安全保管，订立本规章制度。

第二条本制度适用于医院全部门诊科室的医务人员，包含医生、护士和其他相关工作人员。

第二章门诊病历填写工作第三条门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊断和治疗的紧要依据，必需认真填写及时更新。

第四条门诊病历填写应当准确完整，内容包含但不限于以下内容：1.患者基本信息：包含姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。

2.主诉和现病史：包含患者重要症状、连续时间、发病情况等。

3.既往史和家族史：包含患者既往病史、手术史、过敏史等，以及家族疾病史。

4.体格检查：包含患者身高、体重、血压、体温等生理指标的测量结果。

5.辅佑襄助检查：包含试验室检查、影像学检查等相关检查结果。

6.诊断和治疗计划：包含医生对患者的初步诊断和治疗方案。

7.医嘱和处方：包含医生的医嘱内容和开具的处方信息。

第五条门诊病历填写应当规范化，必需使用笔顺患者信息必需填写清楚、易读、无涂改。

第六条门诊病历填写涉及到患者隐私，医务人员应当严格保密，不得将患者信息泄露或用于其他非医疗目的。

第七条门诊病历填写应当明确记录医生签名和填写日期，以确保其真实性和时效性。

第八条凡是涉及到多个科室协同治疗的患者，医务人员应当及时协调，共同完成门诊病历的填写。

第三章门诊病历管理工作第九条门诊病历应当统一存放在医院规定的病案室或电子病历系统中，确保安全和易于查阅。

第十条门诊病历的存档应当依照病案号和病人姓名的次序排列，以方便查找和管理。

第十一条门诊病历必需进行规范化归档，包含但不限于以下内容：1.病案首页：包含患者基本信息、入院日期、入院诊断等。

2.门诊病历：包含患者病历首页、住院医嘱、检查结果等。

3.其他相关资料：包含手术记录、护理记录等。

第十二条门诊病历归档后，医院应当建立健全的门诊病历查询和借阅制度，以方便医务人员的查阅和使用。

第十三条门诊病历的电子化管理，应当符合相关法律法规的要求，确保数据的安全和可靠。

医院门诊出具诊断证明、病休证明管理规定

门诊出具诊断证明、病休证明管理规定
一、病情证明书是具有一定法律效率的医疗文件，是作为司法鉴定、保险索赔、休假等重要依据之一。

为此，各科室必须严格按照国家有关规定和相关规定，实事求是地根据病情开写诊断、病休证明,并将其记录于病历。

二、门诊病情证明书用于门（急）诊病人的病情、诊断、休假证明，由本院取得处方权的医师出具。

三、病情证明书原则上应由本专科医师出具，医师不得开具超出执业类别、跨专业的病情证明书，且病休时间应用大写数字，如“叁天、壹周等”。

四、病情证明书只写病情、诊断及与病情诊断相关的医嘱、建议，只适用于一般病休、体检和医学建议，其它（用于休学、陪护、治疗费用、退休、调换工种、调动工作、计生中的超胎生育、伤残鉴定、意外事故等）一律无效。

五、门诊病人“病情证明书”盖章时须持门诊病历，并有相关的检查报告单，过期不予盖章，一般不补开病休证明，在假期时间内开具的可顺延有效。

六、病休时间超过十天或出现其他特殊情况，到医务科盖章。

七、原则上门（急）诊病人每次就诊只能出具一次病情证明书，遗失不补，病情证明书复印件一律不予盖章。

八、门诊医师必须本着实事求是的原则，亲自诊查患者后出具医学证明书；因开具虚假病情证明书，造成不良后果的由责任人承担。

九、本制度自2016年10月1日起执行，既往与本规定不一致的，以本规定为准。

医院科室门诊病历管理制度

一、总则为加强医院门诊病历管理，确保病历资料的客观、真实、完整，提高医疗质量与患者安全管理，特制定本制度。

二、病历管理职责1. 门诊病历的书写、收集、整理、归档、保存等环节，由门诊部负责管理。

2. 门诊病历的质控工作，由门诊部医疗质量管理办公室负责。

3. 门诊病历的借阅、查询等工作，由门诊部病案室负责。

三、病历书写规范1. 门诊病历的书写应遵循《病历书写基本规范》的要求，做到客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2. 门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。

3. 病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、主观臆断的表述。

四、病历收集与整理1. 门诊病历的收集工作由各科室负责，确保病历收集齐全。

2. 门诊病历的整理工作由门诊部病案室负责，按编号排列，装订成册。

3. 病历整理过程中，如发现病历内容不完整、书写不规范等问题，应及时与科室沟通，要求补充或修改。

五、病历保存与归档1. 门诊病历的保存期限为自患者就诊之日起不少于15年。

2. 门诊病历的归档工作由门诊部病案室负责，按编号顺序排列，上架存档。

3. 门诊病历的保存应确保安全，防止丢失、损坏。

六、病历借阅与查询1. 门诊病历的借阅，需经门诊部病案室审批，并由借阅人签字确认。

2. 门诊病历的查询，由患者或其代理人提出书面申请，经门诊部病案室审批后，由病案室提供查询服务。

3. 借阅或查询病历时，应遵守以下规定：（1）严格遵守保密原则，不得泄露患者隐私。

（2）不得将病历带出病案室，不得随意涂改、损坏病历。

（3）借阅或查询病历后，应及时归还，不得拖延。

七、病历质控与反馈1. 门诊部医疗质量管理办公室定期对门诊病历进行质控，发现问题及时反馈给科室。

2. 科室接到质控反馈后，应及时进行整改，并将整改情况报送门诊部医疗质量管理办公室。

3. 门诊部医疗质量管理办公室对整改情况进行跟踪，确保病历质量持续改进。

八、附则1. 本制度自发布之日起施行。

门诊病历管理规定

门诊病历管理规定一、前言为确保门诊病历的完整性、连续性和准确性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定旨在规范门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作，保障患者和医务人员的合法权益。

二、病历保存管理1. 门诊病历由医务人员负责保存，患者就诊结束后，应立即将病历放入指定地点，确保病历安全、整洁、有序。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

如遇特殊情况，需延长保存期限的，应报请院领导批准。

3. 门诊病历保存场所应具备以下条件：（1）防盗、防火、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失；（2）保持室内清洁、干燥、通风；（3）设立专门的病历柜或病历架，分类存放，便于查找；（4）指定专人负责管理，确保病历安全。

4. 门诊病历保存过程中，禁止以下行为：（1）随意更改、涂抹、撕毁病历；（2）将病历借给他人使用；（3）私自将病历带出保存场所；（4）其他可能损害病历完整性和真实性的行为。

5. 门诊病历管理人员应定期对病历进行清点、整理，发现问题及时报告并处理。

同时，应做好病历保存环境的维护，确保病历质量。

6. 门诊病历的销毁应按照相关规定进行，经院领导批准后，由专人负责监督实施。

销毁过程应有详细记录，并存档备查。

遵循本规定，切实加强门诊病历的保存管理工作，有利于提高医疗服务质量，保障患者权益，为构建和谐医患关系奠定基础。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整；（2）病历内容应规范、清晰，不得随意涂改、撕毁；（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔；（4）病历书写过程中，如需更正，应在错误处划线并在旁边注明正确内容，签名确认。

2. 病历书写内容（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等；（2）主诉：患者就诊时的主要症状和伴随症状；（3）现病史：患者本次发病的症状、体征、病程、治疗经过等；（4）既往史：患者既往重大疾病、手术、过敏史等；（5）家族史：家族中遗传性疾病、恶性肿瘤等；（6）体格检查：全身各系统检查结果；（7）辅助检查：实验室检查、影像学检查等；（8）诊断：初步诊断和最终诊断；（9）治疗：治疗方案、药物使用、治疗经过等；（10）医嘱：对患者治疗、护理、复查等方面的指示。

门诊病历管理规定最新版

门诊病历管理规定最新版一、前言为进一步加强门诊病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等管理工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照规定期限保存，纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；电子病历按照国家相关规定执行。

2. 门诊病历应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历安全。

3. 门诊病历保存场所应保持干燥、通风、避光，并配备必要的安全设施。

4. 严禁将门诊病历携带出规定保存场所，确因工作需要携带的，需经相关科室负责人批准，并采取有效措施确保病历安全。

5. 门诊病历的销毁应严格按照国家相关规定执行，经院领导批准后，由相关科室负责实施，并做好销毁记录。

6. 医务人员应加强对门诊病历的日常检查，发现问题及时处理，确保病历的完整性、真实性和连续性。

7. 门诊病历的保存管理应纳入医院质量管理体系，定期进行质量检查，发现问题及时整改。

8. 严禁任何单位和个人非法获取、泄露患者病历信息，违者将依法承担相应责任。

三、病历书写1. 书写原则（1）及时性：医务人员应在诊疗活动结束后及时完成病历书写。

（2）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及医务人员的行为。

（3）完整性：病历应包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等全部内容。

（4）规范性：病历书写应使用规范的医学术语，字迹清晰，图表整洁。

2. 书写要求（1）首次病程记录应在患者就诊后24小时内完成。

（2）病程记录应包括病情变化、诊疗措施及效果评价等。

（3）医嘱应具体、明确，包括药物名称、剂量、用法等。

（4）病历中涉及到的签名必须由相关人员本人签署。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历应由医务人员在诊疗活动结束后进行整理。

（2）归档前，医务人员应对病历进行审核，确保内容完整、准确。

医院门诊病历管理规定

医院门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范医院门诊病历的管理，确保病历的安全和完整性，提高门诊病历的质量，依据相关法律法规和医院内部管理要求，订立本规定。

第二条本规定适用于医院的门诊病历管理工作，包含医生、护士、病案室及与病历相关的其他工作人员。

第三条门诊病历必需真实、准确、完整、规范，且应当依照规定自动保管和妥当保管。

第二章门诊病历的创建与记录第四条医院门诊病历的创建应当由经过相关培训和具备相应职称的医务人员负责。

第五条医生应当在每位门诊患者就诊时，依照病历记录要求，逐一完整记录患者的个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案以及医嘱等内容。

第六条医生记录的门诊病历应当使用清楚、规范、易于理解的文字，不得使用模糊或难以辨认的字迹。

第七条医生记录的门诊病历应当及时填写，不得忘掉或延后记录，并应当在就诊结束后及时签名。

医生记录病历时，应当遵守医学伦理，保护患者的隐私权，严禁在病历中显现与患者个人隐私相关的信息。

第九条医生在记录门诊病历时，应当遵守相关法律法规和医院管理规定，不得隐瞒、窜改或删除病历中的任何信息。

第十条医生应当在填写门诊病历时，充分考虑患者的实际情况，认真记录患者的病情和治疗过程，确保病历的连续性和完整性。

第三章门诊病历的保管与传递第十一条医院应当建立完善的门诊病历保管制度，确保门诊病历的安全可靠。

第十二条医院门诊病历应当依照规定的时间进行归档，并采取防火、防水、防盗等措施，确保病历的安全。

第十三条医院门诊病历应当依照国家和医院的规定进行保管，最短保管时间不得少于15年。

第十四条医院门诊病历不得随便外借、离院或销毁，离院或停诊的医生应将病历及时归还医院病案室或交接给接班医生。

第十五条医院门诊病历在传递过程中，应当采取安全可靠的方式，确保病历不丢失、不被窜改。

医院门诊病历的传递必需经过双方医务人员的签章确认，并在传递单上填写相关信息。

第十七条医院门诊病历的查询和复印应当依照医院管理规定和相关法律法规进行，未经批准，任何人不得随便查询患者的门诊病历。

门诊病历管理规定（三篇）

门诊病历管理规定门诊病历是医院门诊部门对患者就诊情况进行记录和管理的重要文件，对医疗质量的评价和患者的安全保障起到了关键作用。

因此，制定门诊病历管理规定对于有效管理和维护门诊病历的完整性、准确性和可靠性具有重要意义。

本文将围绕门诊病历管理的组织机构、管理原则、管理流程和技术保障等方面进行详细阐述。

一、组织机构（一）门诊病历管理机构：医院门诊部门应设立门诊病历管理机构，负责门诊病历的管理和维护工作。

门诊病历管理机构应具备有关部门授权的法律地位和管理职责，拥有足够的资源和人力，保证门诊病历管理工作的顺利进行。

（二）门诊病历管理人员：门诊病历管理机构应配备专门的门诊病历管理人员，负责门诊病历的编写、归档、查询、传递等工作。

门诊病历管理人员应具备相关的岗位技能和知识，熟悉医疗法规和门诊病历管理制度，能够独立进行门诊病历管理工作。

二、管理原则（一）信息完整性原则：门诊病历应包含患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容，全面反映患者就诊情况。

门诊病历应按照国家和行业标准要求填写，确保信息的完整性和准确性。

（二）信息准确性原则：门诊病历应准确记录患者的病史、症状、体征、检查结果、诊断结果等信息，避免错误和遗漏。

门诊病历管理人员应及时核对和修正病历信息，确保信息的完整性和准确性。

（三）保密性原则：门诊病历属于患者的隐私信息，医院门诊部门应严格遵守有关法律法规和保密政策，保护患者的隐私权。

门诊病历管理人员应严守职业道德和纪律，不得私自泄露患者隐私信息。

（四）可追溯性原则：门诊病历应具备可追溯性，能够追溯患者的就诊过程和治疗结果。

门诊病历管理人员应按照规定流程对病历进行编号、归档和传递，确保病历的完整性和顺利处理。

三、管理流程（一）门诊病历编写：门诊病历由医生按照规定格式和要求进行编写，包括患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断意见、治疗方案、疗效评价等内容。

门诊病历应由医生本人亲自填写，并在病历上签字和盖章，确保信息的真实性和可靠性。

2023年门诊病历管理规定

2023年门诊病历管理规定____年门诊病历管理规定第一章总则第一条为规范门诊病历管理，提高医疗质量和安全水平，根据《医疗机构管理条例》等相关法律法规和规章制度，制定本规定。

第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门，包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所等。

第三条门诊病历是医疗机构提供门诊服务的必要记录，包括患者的基本信息、就诊情况、诊断结果、治疗方案、医嘱等。

第四条门诊病历管理应遵循科学、规范、准确、完整、及时的原则。

第五条医疗机构应建立健全门诊病历管理制度，确保门诊病历的正确记录、保存和使用。

第二章门诊病历的记录和保存第六条医疗机构应采用电子病历管理系统或其他可靠的信息化技术手段进行门诊病历的记录和保存。

第七条门诊病历应当真实、准确、完整地记录患者的就诊信息和医疗过程，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案、医嘱等。

第八条医疗机构应对门诊病历进行质控，确保病历的准确性和完整性。

医务人员应及时记录就诊信息，不得随意修改已签名的病历内容。

第九条医务人员应按照规定的要求填写门诊病历，包括必填项目、可选项目和辅助项目。

医务人员应当按照患者的实际情况进行详细记录，不得造假、虚报或删除记录。

第十条医疗机构应加强对医务人员的培训，提高其门诊病历记录的质量和水平。

第十一条门诊病历应当采用密封、防火、防潮的方式进行保存，确保其安全可靠。

医疗机构应设置专门的病历室或病历库进行存放。

第十二条门诊病历的保存期限为10年，根据需要可以延长保存期限。

保存期满后，病历应予以销毁，销毁过程要做好记录和备份。

第十三条医疗机构应确保门诊病历的保密性，不得非法泄露、篡改、丢失患者的个人隐私信息。

第三章门诊病历的使用和传递第十四条医疗机构应按照患者的合法要求提供门诊病历的查阅和复印服务，并收取合理的费用。

第十五条医疗机构可以根据患者的需要提供门诊病历的电子版或打印版。

第十六条医疗机构应确保门诊病历的传递安全和正确，不得将患者的病历错交或遗失。

门诊病历管理规定

门诊病历管理规定
门诊病历管理是医院和医疗机构日常工作中非常重要的一部分，它涉及患者的个人隐私和医疗记录的保护。

以下是一些门诊病历管理的规定：
1. 个人隐私保护：医院和医疗机构应尊重患者的个人隐私，确保患者的个人信息和医疗记录不被未经授权的人员查看、使用或泄露。

2. 病历书写规范：医生应按照规定的格式和内容要求书写病历，确保病历的完整、准确和易读。

病历应包括患者的基本信息、病史、体格检查、诊断和治疗记录等。

3. 病历管理责任：医院和医疗机构应指派专人负责门诊病历的管理和归档工作，确保病历的安全存放和易于查阅。

4. 病历查询和备份：医院和医疗机构应建立健全的病历查询和备份机制，方便医务人员随时查阅和使用患者的病历记录。

5. 病历电子化管理：医院和医疗机构应积极推进病历电子化管理，提高病历的保存、管理和传输效率，并加强信息安全保护措施。

6. 病历保管期限：医院和医疗机构应按照法律规定的期限保存患者的病历，一般保留时间为15年。

7. 病历借阅和复制：医院和医疗机构应建立健全的病历借阅和复制流程，确保患者合法的借阅和复制请求得到及时处理。

请注意，以上规定只是一般性的要求，不同的医院和医疗机构可能会有不同的细节要求和操作流程。

具体的门诊病历管理规定应以当地的法律法规和医院规章制度为准。

门诊医疗病历管理制度

门诊医疗病历管理制度第一章总则第一条为规范门诊医疗病历管理，确保患者医疗记录的完整性、准确性和保密性，订立本规章制度。

第二条本规章制度适用于本医院门诊部门的全部医务人员，包含医生、护士、行政人员等。

第三条门诊医疗病历是患者在门诊就诊期间医务人员记录患者基本信息、疾病诊断、治疗方案和医疗过程等紧要医疗记录。

第二章信息录入管理第四条门诊医疗病历的信息录入应遵从以下原则：1.信息录入由主治医生负责进行，确保记录的准确性和真实性；2.全部信息必需标注患者身份信息，如患者姓名、身份证号码等；3.信息录入应注意语言规范，使用医学术语和简明易懂的文字，确保不产生歧义；4.医疗病历的录入应依照病历格式进行，包含主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗等内容。

第五条门诊医疗病历信息录入的具体操作规定如下：1.信息录入应使用医院供应的电子病历系统，不得使用纸质病历和其他非正式的电子文档进行记录；2.信息录入操作前应核对患者身份，确保记录的信息与患者本人全都；3.信息录入应及时进行，避开耽搁记录和信息丢失；4.在录入信息时，应注意完整性和准确性，如有错误需及时修改；5.信息录入完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性；6.医生和护士应进行信息录入记录的签名确认，确保信息的真实性和可追溯性。

第三章信息查阅与修改第六条门诊医疗病历的信息查阅与修改应遵从以下原则：1.信息查阅和修改仅限于授权人员，包含医生、护士和相关行政人员；2.严禁未经授权的人员查阅和修改病历信息；3.信息查阅和修改应确保记录的准确性和真实性；4.查阅和修改记录应标注操作人员的身份和操作时间。

第七条门诊医疗病历的信息查阅和修改的具体操作规定如下：1.授权人员可以通过医院供应的电子病历系统进行病历信息的查阅和修改；2.授权人员在查阅和修改信息前，应核对本身的身份权限，确保操作的合法性；3.在进行信息查阅和修改时，应注意对其他患者和医务人员的隐私保护，严禁泄露患者隐私信息；4.在修改信息时，应标注修改之前的原始信息，并说明修改原因；5.信息查阅和修改完成后，应及时保管并进行备份，确保数据安全性和可恢复性。

门诊病历管理制度

门诊病历管理制度一、目的本制度旨在规范门诊病历的书写、使用、保存等环节，确保门诊病历的完整性和安全性，提高医疗服务质量。

二、适用范围本制度适用于本院门诊部及各相关科室。

三、门诊病历书写要求1.门诊医生应按照医院规定的格式和内容及时、准确地书写门诊病历，不得遗漏、涂改、添加或篡改。

2.门诊病历应当使用中文或医学术语，记录简明扼要，重点突出，文字通顺，易于理解。

3.门诊医生应根据患者的病情和需要，按照规定逐项填写门诊病历，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、诊断、治疗方案、医嘱等。

4.门诊医生应当注意保护患者的隐私权，对于涉及患者隐私的内容应当进行保密处理。

四、门诊病历使用要求1.门诊病历由患者自行保管，患者应当妥善保管门诊病历，不得遗失或损坏。

2.患者就诊时应携带门诊病历，以便医生了解患者的病情和治疗情况。

3.门诊病历不得作为其他医疗机构的就诊依据。

4.如发现门诊病历遗失或损坏，患者应及时到门诊部挂失并申请补办。

五、门诊病历保存要求1.门诊病历应当按照规定要求保存，保存期限不得少于30年。

2.门诊病历应当按照规定要求进行归档和登记，以便查阅和管理。

3.门诊部应建立完善的病历借阅制度，严格控制无关人员查阅患者的门诊病历。

4.对于保存不善而导致门诊病历损坏或丢失的，相关责任人应承担相应的责任。

六、其他要求1.门诊医生应当遵守职业道德和医疗规范，保护患者的隐私权。

2.患者应当遵守医院的规章制度，不得涂改、添加或篡改门诊病历。

3.若发现违反本制度的行为，医院有权进行处理，并追究相关人员的责任。

七、附则本制度自发布之日起执行。

如有未尽事宜，由门诊部负责解释并制定补充规定。

本制度的修改和废止，须经医院审查通过并以公告形式发布。

门诊病历管理规章制度

门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。

本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。

3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。

4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。

5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。

6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。

如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。

7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。

8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。

（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。

2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

（3）体格检查和辅助检查结果。

（4）诊断、治疗方案、药物处方等。

（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。

3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。

（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。

医院门诊病历整理管理制度

医院门诊病历整理管理制度为了保证医院门诊病历的准确性、完整性和机密性，提高门诊服务质量，规范门诊病历的整理和管理工作，特订立此制度。

一、总则1.本制度适用于医院全部门诊部门的病历整理和管理工作。

2.医院门诊病历的整理和管理必需遵守国家相关法律法规、医疗行业规范和医院的有关规定。

二、病历整理1.门诊医生应当在就诊过程中认真记录就诊者的主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断看法、治疗方案等内容，并签名确认。

2.门诊医生应当及时将病历纸质版或电子版提交给病历科进行整理。

3.病历科应当对收到的病历进行质量审核，确保病历信息的准确性和完整性。

4.门诊病历应当按病人的就诊日期和编号次序进行整理和归档。

5.病历科应当将整理好的病历归档存放并做好登记记录，确保病历的可追溯性和安全性。

三、病历管理1.门诊病历应当依照病人的个人信息进行分类管理，包含但不限于姓名、就诊日期、诊断号等。

2.门诊病历的查阅、借阅和复印必需遵从相关操作流程，并严格掌控权限，确保病历的机密性。

3.门诊病历的查阅、借阅和复印记录应当认真记录借阅人、借阅目的、借阅时间等信息，并经过相关人员审核确认。

4.病历科有权对门诊病历的查阅、借阅和复印进行监督和检查，确保合规操作。

5.离职人员必需归还所借阅的门诊病历，并确保病历的完好无损。

四、病历存档1.门诊病历存档周期为30年，过期病历应当进行归档销毁。

2.病历科应当设立安全可靠的存储设施，确保门诊病历的完整保管。

3.门诊病历的存档按病人的个人信息进行分类存储，并做好相应的标识和记录。

4.存档的纸质病历应当定期进行防潮、防火、防虫等工作，并定期巡查。

五、病历转交和传递1.门诊医生需要将病历转交给其他医生时，应当遵从相关操作流程，确保病历的安全性。

2.病历科应当及时将需要转交的病历交给相关人员，并做好记录和确认。

3.病历的传递必需依照规定的渠道进行，禁止私自传递或外传病历，确保病历的机密性。

六、违规处理1.对于违反本制度的行为，病历科将依法依规进行处理，并依据情节轻重进行相应的惩罚。

中医院门诊病历管理制度

第一章总则第一条为规范中医院门诊病历的管理，确保病历的真实性、完整性和安全性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于我院门诊病历的书写、保管、使用、查阅、销毁等各个环节。

第三条门诊病历是医务人员在诊疗活动中对患者进行问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等所形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料，是医疗活动的真实记录。

第二章病历书写规范第四条门诊病历书写应遵循以下原则：1. 客观、真实、准确、及时、完整、规范；2. 使用规范的医学术语和术语代码；3. 按照病历书写基本规范的要求进行书写。

第五条门诊病历内容包括：1. 患者基本信息；2. 诊疗过程记录；3. 诊断结果；4. 治疗方案；5. 护理措施；6. 出院或转诊建议。

第三章病历保管与使用第六条门诊病历由门诊部负责整理、保管，病历保管人员应具备相应的资质和责任心。

第七条门诊病历保管应做到以下几点：1. 门诊病历应分类存放，按就诊时间顺序排列；2. 门诊病历应定期检查，确保病历的完整性和安全性；3. 门诊病历不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第八条门诊病历使用应遵循以下规定：1. 门诊病历仅限于医务人员查阅、使用；2. 门诊病历查阅应登记备案，登记内容包括查阅人员、查阅时间、查阅目的等；3. 门诊病历查阅过程中，不得泄露患者隐私。

第四章病历查阅与销毁第九条门诊病历查阅应遵守以下规定：1. 门诊病历查阅仅限于对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量人员；2. 查阅者应出示有效证件，经批准后方可查阅；3. 查阅者应爱护病历，不得随意翻阅、涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取。

第十条门诊病历销毁应遵守以下规定：1. 门诊病历销毁前，应进行核对，确保病历的完整性和安全性；2. 门诊病历销毁后，应做好销毁记录，包括销毁时间、销毁原因、销毁方式等。

人民医院门诊病历管理制度

第一条总则为加强人民医院门诊病历管理，确保病历资料客观、真实、完整，提高医疗服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条适用范围本制度适用于我院门诊各科室的病历管理。

第三条病历分类及要求1. 门诊病历分为普通门诊病历和专家门诊病历。

2. 普通门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱等内容。

3. 专家门诊病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、处方、医嘱、专家意见等内容。

4. 病历书写应规范、完整、清晰，字迹工整，不得随意涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

第四条病历收集与整理1. 门诊医师在诊疗过程中，应及时、准确、完整地书写病历。

2. 门诊医师在患者就诊结束后，应将病历交由病案管理人员收集。

3. 病案管理人员应按科室、日期、患者姓名等分类整理病历。

第五条病历保管与存档1. 门诊病历由病案室统一保管，确保病历安全、完整。

2. 门诊病历保管期限为15年，到期后按相关规定销毁。

3. 病历存档应分类、编号、上架，便于查阅。

第六条病历查阅与复印1. 门诊病历查阅权限仅限于医务人员及医疗服务质量监控人员。

2. 患者或其家属要求查阅病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，方可查阅。

3. 患者或其家属要求复印病历，应出示相关证明，经病案管理人员审核同意后，按相关规定收取费用。

第七条病历质量管理1. 我院应建立健全病历质量管理组织，完善病历质量控制体系，定期开展病历质量检查。

2. 医师应严格按照病历书写规范书写病历，提高病历质量。

3. 对病历书写不规范、质量不合格的，应进行整改，并对责任人进行处罚。

第八条奖励与处罚1. 对病历管理工作中表现突出的个人或科室，给予表彰和奖励。

2. 对违反本制度，造成病历质量问题的个人或科室，依法依规追究责任。