门诊电子病历管理规定修订稿
门诊病历管理规定范本(3篇)
门诊病历管理规定范本一、总则1.1 目的门诊病历管理的目的是确保病历的完整性、准确性和保密性，提高门诊服务的质量和效率。
1.2 适用范围本规定适用于本院门诊部门和门诊医务人员。
1.3 定义1.3.1 门诊病历：指门诊医务人员对患者进行的诊断、治疗及随访等过程记录的文件或电子文档。
1.3.2 门诊医务人员：指在门诊部门从事医疗工作的医生、护士和其他相关人员。
二、病历书写要求2.1 病历书写的目的是为了记录医生与患者之间的沟通和诊疗过程。
病历的内容应真实、准确、完整，记录医生的操作和观察结果。
2.2 病历书写应按照相关法律法规和医院规定的格式进行，包括个人基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
2.3 病历书写应使用规范的诊疗术语和缩写，以确保信息的清晰和准确。
2.4 在病历书写过程中，应遵守隐私保密原则，保护患者的隐私权。
未经患者同意，不得将病历信息透露给第三方。
2.5 病历书写应及时完成，医生在完成病历后应在病历上签名，以确保病历的完整性和可追溯性。
三、病历管理3.1 病历保存3.1.1 门诊病历应保存在统一的病历档案室，确保病历的安全性和完整性。
3.1.2 门诊病历的保存期限应按照相关法律法规和医院规定执行，一般不少于5年。
3.1.3 门诊病历的保存应采用防火、防水、防盗等措施，防止病历的损毁和丢失。
3.2 病历查阅3.2.1 门诊医务人员有权查阅患者的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，并且有医疗需要。
3.2.2 患者有权查阅自己的门诊病历，但必须符合法律法规和医院相关规定，以保护其他患者和医务人员的隐私权。
3.2.3 查阅病历的门诊医务人员应记录查阅时间和目的，确保病历的随访和使用的追溯性。
3.2.4 门诊医务人员不得私自复印或泄露患者的门诊病历，必须经过患者同意或法律授权。
3.3 病历归档和销毁3.3.1 门诊病历归档应按照医院规定的程序进行，确保病历的顺利归档和高效管理。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]
门诊电子病历管理制度
为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。
各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。
二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。
要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。
三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。
在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。
四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；
五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；
六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；
七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。
医疗机构病历管理规定（2019修订）_规章制度_
医疗机构病历管理规定(2019修订）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。
第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
病历归档以后形成病案。
第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。
第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。
电子病历与纸质病历具有同等效力。
第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。
医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。
医疗机构医务部门负责病历的质量管理。
第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。
第二章病历的建立第七条医疗机构应当建立门(急)诊病历和住院病历编号制度，为同一患者建立唯一的标识号码。
已建立电子病历的医疗机构，应当将病历标识号码与患者身份证明编号相关联，使用标识号码和身份证明编号均能对病历进行检索。
门(急)诊病历和住院病历应当标注页码或者电子页码。
第八条医务人员应当按照《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和《中医电子病历基本规范(试行)》要求书写病历。
第九条住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。
电子病历的使用管理制度范文
电子病历的使用管理制度范文电子病历使用管理制度范文第一章总则第一条为了规范电子病历的使用和管理，提高医疗卫生机构信息化建设水平，保障医疗服务质量和患者隐私安全，制定本制度。
第二条本制度适用于医疗卫生机构所有使用电子病历的相关人员，包括但不限于医生、护士、信息员和管理人员等。
第三条电子病历是医疗卫生机构在实施电子病历系统后，通过电子设备记录患者病历信息的一种形式。
第四条电子病历系统应具备完整的功能模块，包括但不限于患者基本信息、就诊记录、医嘱管理和检验结果等。
第五条电子病历使用管理应遵循规范、安全、便捷、可追溯的原则。
第二章电子病历使用管理第六条医疗卫生机构应建立完善的电子病历使用管理制度，明确使用和管理的责任和权限。
第七条电子病历的使用和管理应当遵循相关法律法规和隐私保护的要求。
第八条医生和护士在使用电子病历时应严格按照职业道德和工作规范，确保记录真实准确。
第九条所有使用电子病历的医务人员应当经过培训和考核，掌握使用电子病历系统的基本操作和规范要求。
第十条医疗卫生机构应制定技术保障措施，确保电子病历系统的正常运行和数据安全。
第十一条医疗卫生机构应当加强对电子病历系统的定期维护和更新，以确保系统的稳定性和兼容性。
第十二条医疗卫生机构应当采取措施保护电子病历数据的安全，防止未经授权的访问、修改或泄露。
第十三条医疗卫生机构应建立数据备份和恢复机制，以防止数据丢失或损毁。
第十四条医疗卫生机构应对电子病历的修改和删除设置相应权限和审批流程，确保操作的合理性和可追溯性。
第十五条医疗卫生机构应对擅自删除或篡改电子病历的行为进行严肃处理，并追究相关人员的责任。
第十六条电子病历的使用和查询应当遵循最小权限原则，确保患者隐私和信息安全。
第三章电子病历的质量管理第十七条医疗卫生机构应建立电子病历质量管理制度，加强对电子病历质量的监督和评估。
第十八条医疗卫生机构应设立电子病历质量管理岗位，负责对电子病历的质量进行监控和检查。
最新电子病历管理制度
最新电子病历管理制度一、前言随着信息技术的飞速发展，电子病历已成为我国医疗机构病历管理的必然趋势。
为加强电子病历的管理，确保病历的真实性、完整性、可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本《最新电子病历管理制度》。
二、病历保存管理1. 电子病历应采用符合国家标准的系统进行保存，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 医疗机构应建立完善的电子病历备份制度，定期进行数据备份，防止数据丢失。
备份频率不得少于每月一次。
3. 电子病历保存期限应遵守国家相关规定，自患者最后一次就诊之日起，至少保存15年。
4. 医疗机构应建立电子病历存储设备的使用、维护和更新制度，确保存储设备性能稳定、容量充足。
5. 电子病历的存储设备应采取物理隔离措施，防止未经授权的人员接触病历数据。
6. 医疗机构应定期对电子病历保存情况进行检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性和可用性。
7. 对于需要长期保存的纸质病历，医疗机构应采取防潮、防虫、防火等措施，确保纸质病历的保存质量。
8. 医疗机构应建立健全病历保存管理制度，明确责任人，确保病历保存工作的落实。
三、病历书写1. 病历书写原则a. 实事求是，准确反映患者病情、诊疗经过及结果。
b. 及时书写，不得拖延，确保病历的时效性。
c. 字迹清楚，表述规范，无错别字，不得随意涂改。
d. 严格保密，保护患者隐私。
2. 病历书写要求a. 采用标准医学术语，避免使用缩写、简称。
b. 诊断、治疗、用药等内容应明确具体，有据可依。
c. 病历中涉及的检验、检查项目，应附上相应的报告单。
d. 病历书写应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、病程记录等。
3. 病历书写规范a. 初诊病历应在患者就诊后24小时内完成。
b. 住院病历应在患者入院后8小时内完成。
c. 病程记录应及时、连续、完整，至少每日一次。
d. 会诊、转科、手术、出院等特殊情况应及时记录。
医疗机构病历管理规定(2024修订)
医疗机构病历管理规定(2024修订)一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗质量，根据《中华人民共和国档案法》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我国医疗机构实际情况，特制定本规定。
本规定适用于我国各级各类医疗机构病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等工作。
二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历的完整性、真实性和连续性。
2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年。
对于特殊病例、罕见病、医疗事故争议病例等，保存期限可根据需要适当延长。
3.医疗机构应采取有效措施，防止病历丢失、损坏、篡改、盗窃等情形发生。
4.医疗机构应设立专门部门或岗位，负责病历的保存管理工作，明确管理人员职责，加强对病历保存工作的监督检查。
5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
6.医疗机构应建立健全病历销毁制度。
病历销毁前，必须严格审查病历保存期限、病历内容等因素，确保符合销毁条件。
销毁过程应有详细记录，并由相关负责人签字确认。
7.医疗机构应采用信息化手段，对病历进行电子化管理，提高病历保存的效率和质量。
8.医疗机构应加强对患者隐私的保护，严禁泄露患者病历信息，确保患者权益。
三、病历书写1.病历书写原则（1）客观真实：病历内容应客观、真实、全面地反映患者的病情、诊断、治疗及护理过程。
（2）及时准确：病历书写应及时完成，确保病历内容的准确性。
（3）规范完整：病历书写应遵循国家卫生健康部门制定的病历书写规范，内容应完整，不得遗漏重要信息。
2.病历书写要求（1）病历应由具备执业资格的医务人员书写，字迹清楚、无涂改。
（2）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，不得使用圆珠笔、铅笔或彩色笔。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写。
（4）病历内容应详细记录患者的病情、检查、诊断、治疗、护理及病情变化等。
四、病历归档管理1.病历归档范围（1）门（急）诊病历、住院病历、转院病历、死亡病历等。
电子病历管理制度范文
电子病历管理制度范文电子病历管理制度范文第一章总则第一条为了规范和加强电子病历管理工作，保护患者隐私权和医疗机构信息安全，提高医疗服务质量和效率，制定本制度。
第二条本制度适用于所有医疗机构使用电子病历进行临床工作和管理的全过程。
第三条电子病历管理的原则是以患者为中心、政府主导、医务人员参与、标准为基础、安全为前提。
第四条电子病历是指使用电子设备记录和存储患者病历信息的工具，包括患者基本信息、病史、体检、诊断、治疗方案、检验结果、医嘱、手术记录等。
第五条电子病历管理包括病历信息的采集、保存、传输、查询和使用等环节。
第六条所有医生、护士和相关人员在进行电子病历操作前，必须接受相关的培训和考核。
第七条医疗机构应当采取合理措施保护患者隐私权，不得泄露患者的电子病历信息。
第八条电子病历系统的数据应当进行定期备份和安全存储，保证数据的完整性和可用性。
第九条医疗机构应当及时对电子病历系统进行维护和更新，确保系统的稳定运行和安全性。
第十条医疗机构应当建立电子病历管理责任制度，明确各个岗位的职责和权限。
第二章电子病历信息采集第十一条医疗机构应当建立健全电子病历信息采集的标准和规范，确保患者病历信息的准确、完整和可靠。
第十二条电子病历信息的采集应当包括患者个人信息、病史、过敏史、家族史、现病史等内容。
第十三条患者的个人信息采集必须得到患者本人的同意，不得强制患者提供敏感信息。
第十四条医疗机构应当建立健全患者信息安全管理制度，确保患者个人信息的保密和安全。
第十五条医务人员在采集患者电子病历信息时，必须严格遵守医疗伦理和法律法规，不得违反医疗机构的规章制度。
第三章电子病历信息保存第十六条医疗机构应当建立完善的电子病历信息保存和管理制度，确保患者病历信息的安全和可访问性。
第十七条电子病历信息保存的时间不得少于法定期限，超过法定期限的病历信息应当进行备份和永久保存。
第十八条医疗机构应当定期对电子病历系统的存储空间进行清理和整理，确保系统的正常运行。
电子病历管理规范2024
电子病历管理规范2024一、前言电子病历管理规范2024旨在加强我国医疗机构电子病历的管理，保障患者隐私权益，提高医疗服务质量。
随着信息技术的不断发展，电子病历已成为医疗机构日常工作中不可或缺的部分。
为确保电子病历的完整性、真实性和可追溯性，特制定本规范，适用于各级医疗机构电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制及质量管理。
二、病历保存管理1. 医疗机构应建立健全电子病历保存管理制度，确保电子病历在存储、传输、备份、恢复等环节的安全、可靠。
2. 电子病历的保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。
对于特殊病例，如罕见病、疑难病、死亡病例等，保存期限可适当延长。
3. 医疗机构应采取有效措施，防止电子病历在保存过程中被篡改、丢失或泄露。
具体措施包括：（1）实行权限管理，严格限制对电子病历的访问、修改、删除等操作权限；（2）定期对电子病历进行备份，确保数据安全；（3）对重要电子病历实行加密存储，提高数据安全性；（4）建立完善的网络安全防护体系，防止外部攻击导致数据泄露。
4. 医疗机构应定期对电子病历保存设备进行维护、检查，确保设备正常运行，防止因设备故障导致数据丢失。
5. 医疗机构在电子病历保存管理中，应遵循国家有关法律法规，确保患者隐私权益不受侵犯。
本规范为医疗机构电子病历管理提供了基本要求，医疗机构可根据实际情况制定具体实施细则，确保电子病历的管理工作落到实处。
三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时，反映患者病情及诊疗过程；（2）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用模糊不清、容易引起误解的词汇；（3）病历书写应字迹清楚、表述完整，不得随意涂改、撕毁；（4）病历书写应遵循国家卫生健康部门的相关规定，确保病历内容的合规性。
2. 病历书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业等；（2）主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等；（3）体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等；（4）病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录等；（5）医嘱、药物使用记录、治疗效果及不良反应等；（6）转诊、会诊、出院记录等。
门诊电子病历管理规定
门诊电子病历管理规定一、前言为确保门诊电子病历的完整性、准确性和安全性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。
本规定明确了电子病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封、质量管理等方面的要求，适用于我院门诊电子病历的管理。
二、病历保存管理1. 门诊电子病历应采用我院指定的信息系统进行存储和管理，确保数据安全、稳定、可靠。
2. 信息系统应具备以下功能：（1）自动备份：每日自动对电子病历进行备份，备份数据应存储在安全可靠的环境中。
（2）数据恢复：在数据丢失或损坏时，能够及时恢复至最近一次备份状态。
（3）访问控制：对电子病历的访问进行权限管理，确保只有授权人员才能查看、修改病历。
（4）操作记录：记录所有对电子病历的操作，包括操作人员、操作时间、操作内容等。
3. 门诊电子病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，不少于15年。
4. 保存期满后，经医院批准，可对电子病历进行销毁。
销毁过程应有详细记录，并由负责人签字确认。
5. 门诊电子病历的保存介质应定期检查，发现问题及时处理，确保病历数据的完整性。
6. 严禁任何人擅自删除、修改、泄露门诊电子病历信息，一经发现，将严肃处理。
7. 医院应定期对门诊电子病历保存管理情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。
三、病历书写1. 病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整。
（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等。
（3）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚，不得涂改。
（4）病历书写应采用打印或电子签名，电子签名应具有法律效力。
2. 病历书写时间要求（1）初诊病历应在就诊当日完成。
（2）复诊病历应在就诊当日或次日完成。
3. 病历书写责任（1）初诊病历由接诊医师负责书写。
（2）复诊病历由复诊医师负责书写。
（3）实习医师书写的病历，需由指导医师审阅、修改并签名。
门急诊电子病历管理制度范文
门急诊电子病历管理制度范文门急诊电子病历管理制度范文一、总则为了提高医院门急诊工作的效率和服务质量，加强对门急诊病历的管理，保障患者的隐私权和信息安全，制定本门急诊电子病历管理制度。
二、适用范围本制度适用于医院门急诊科室，包括门诊和急诊两个部分。
三、定义1. 电子病历：指以数字化形式记录、存储、传输和处理患者的医疗信息的电子文档。
2. 电子病历管理系统：指用于存储和管理电子病历的计算机软件系统。
3. 电子病历质量控制：指对电子病历相关数据的完整性、准确性、可读性、及时性、保密性等进行监控和管理的活动。
四、门急诊电子病历管理制度的内容1. 电子病历的建立和管理（1）患者就诊后，医务人员应按照规定的流程使用电子病历管理系统进行病历的建立和记录。
（2）患者的个人信息、病史、检查结果、诊断意见和治疗方案等应详细记录在电子病历中，并及时更新。
（3）电子病历应包括患者的基本信息、就诊历史、当前病情、用药情况、诊断信息、治疗计划和医生的建议等内容。
（4）医务人员应遵守医德和职业道德，保证病历的真实、准确和完整，不得在电子病历中出现虚假和歧义的内容。
2. 电子病历的查阅和使用（1）医务人员可以通过合法的方式查阅和使用患者的电子病历，但需保障患者的隐私权和信息安全。
（2）查阅和使用电子病历应符合相关法律法规的规定，不得滥用、泄露或篡改患者的信息。
（3）电子病历的查阅和使用应严格按照权限分级管理，不同岗位的医务人员有不同的查阅和使用权限。
（4）医务人员接诊患者时，应及时查阅患者的电子病历，了解患者的病史和治疗情况，从而为患者提供更好的诊疗服务。
3. 电子病历的保存和存储（1）电子病历应按照规定的格式进行保存，保证数据的完整性、可读性和长期保存的安全性。
（2）电子病历的存储设备应具备稳定性、可靠性和可扩展性，防止数据丢失、损坏或被非法获取。
（3）电子病历的备份工作应定期进行，备份数据应保存在安全、可靠的地方，以确保数据的安全性和完整性。
电子病历基本规范《修订指南》
电子病历基本规范《修订指南》本文档旨在提供关于电子病历基本规范的修订指南，旨在帮助医疗服务提供者和相关人员使用电子病历系统时遵循标准化的操作和流程。
引言医疗行业越来越多地采用电子病历系统来记录和管理病患的健康信息。
为了确保病历记录的准确性、安全性和可靠性，本指南提供了一套基本规范，供医疗服务提供者参考和遵循。
规范内容1. 电子病历记录格式- 电子病历记录应包含患者个人信息、主诉、病史、体格检查、诊断、治疗方案等内容，并按照标准格式进行排列和记录。
- 电子病历记录应清晰、完整、准确，并且能够满足医疗服务提供者的需求。
2. 电子病历系统安全性- 电子病历系统应具备严格的访问控制和权限管理机制，确保只有授权人员可以访问、修改和删除病历记录。
- 电子病历系统应设有日志记录功能，记录每一次访问和修改病历记录的操作，并能够追溯操作人员。
3. 电子病历数据备份与恢复- 电子病历系统应定期进行数据备份，以防止数据丢失或损坏。
- 电子病历系统应具备数据恢复功能，能够在数据丢失或损坏时快速恢复数据。
4. 电子病历隐私保护- 医疗服务提供者应确保电子病历系统中的病患个人信息得到有效的隐私保护和保密措施。
- 电子病历系统不得泄露病患个人敏感信息，如姓名、身份证号码、联系方式等。
结论本文档提供了电子病历基本规范的修订指南，着重强调了电子病历记录格式、系统安全性、数据备份与恢复以及隐私保护等方面的要求。
医疗服务提供者和相关人员可以参考本指南，提高电子病历记录的准确性和安全性，确保病患信息得到有效的管理和保护。
电子病历应用管理规范修订稿
电子病历应用管理规范 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-关于印发电子病历应用管理规范（试行）的通知发布时间： 2017-02-22国卫办医发〔2017〕8号各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。
现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。
国家卫生计生委办公厅国家中医药管理局办公室2017年2月15日电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读
2023版《医疗机构病历管理规定》修订解读一、修订背景（一）为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，原卫生部于2002年组织制定发布了《医疗机构病历管理规定》（以下简称《规定》），对规范医疗机构的病历管理，保障医患双方合法权益起到了重要作用。
随着我国社会经济的发展以及医药卫生体制的深化，医疗机构病历管理面临一些新情况、新问题。
为进一步加强医疗机构管理，使病历管理满足现代化医疗管理需要，医政医管局组织专家对2002年下发的《医疗机构病历管理规定》进行了修订，并征求了国家中医药管理局、委内有关司局，以及31个省（区、市）卫生厅局（卫生计生委）医政处的意见，汇总修改意见后形成2023版《医疗机构病历管理规定》。
二、修订原则修订对2002版的主要内容进行了保留和完善，同时在新版的规定中体现了医药卫生体制有关精神，体现了新形势下病历管理工作的新要求，并与近年出台的相关法律法规等做好衔接。
三、主要修改内容（一）文件整体系统性、条理性加强。
2002年发布的《医疗机构病历管理规定》共23条，未划分章。
2023版规定分成7章，共32条，从总则、病历的建立、保管、借阅与复制、封存与启封、保存和附则等七个方面作了更为系统、清晰的规定。
（二）内容更加详实、具体、完善。
修订后的《规定》完善了以下内容：增加了《规定》的适用范围，明确了医疗机构内管理病历质量的部门，增加了病历书写、排序及病案装订等有关要求，明确了化验结果归入或录入门（急）诊病历的要求，规定了借阅病历的具体要求，增加了封存病历和启封的相关规定，明确了医疗机构变更名称或撤销后的保存要求，增加了住院病历的保存时间，修订了门（急）诊病历的归档时间。
（三）增加电子病历管理相关内容，体现新形势下病历管理工作特点。
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制的意见》、《国务院关于印发医药卫生体制近期重点实施方案（2023-2023年）的通知》和《国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点2023年度主要工作安排的通知》等文件精神，原卫生部先后在2023、2023年发布了关于电子病历系统的规范和通知文件，电子病历在医疗机构中普遍应用。
4.27.7.2电子病历文档的管理规定
4.27.7.2电子病历文档的管理规定第一篇：4.27.7.2电子病历文档的管理规定电子病历文档的管理1、医疗机构应当成立电子病历管理部门并配备专职人员，具体负责本机构门（急）诊电子病历和住院电子病历的收集、保存、调阅、复制等管理工作。
2、医疗机构电子病历系统应当保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。
3、患者诊疗活动过程中产生的非文字资料（CT、磁共振、超声等医学影像信息，心电图，录音，录像等）应当纳入电子病历系统管理，应确保随时调阅、内容完整。
4、门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。
5、住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。
6、对目前还不能电子化的植入材料条形码、知情同意书等医疗信息资料，可以采取措施使之信息数字化后纳入电子病历并留存原件。
7、归档后的电子病历采用电子数据方式保存，必要时可打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。
8、电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。
当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。
9、医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。
未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。
10、医疗机构应当受理下列人员或机构复印或者复制电子病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）为患者支付费用的基本医疗保障管理和经办机构；（四）患者授权委托的保险机构。
11、医疗机构应当指定专门机构和人员负责受理复印或者复制电子病历资料的申请，并留存申请人有效身份证明复印件及其法定证明材料、保险合同等复印件。
受理申请时，应当要求申请人按照以下要求提供材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供本人有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为基本医疗保障管理和经办机构的，应当按照相应基本医疗保障制度有关规定执行；（六）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
2024年电子病历应用管理规（2篇）
2024年电子病历应用管理规____年电子病历应用管理规第一章总则第一条为了规范电子病历应用的管理，提高医疗服务的质量和效率，保护患者隐私和医疗信息安全，根据相关法律法规，制定本规定。
第二条本规定适用于医疗机构利用电子病历进行医疗活动的管理。
第三条医疗机构应设立专门的部门或委托专业机构进行电子病历应用的管理。
第四条电子病历应用的管理应遵守国家标准和规范，保证其系统稳定、安全、可靠。
第五条医疗机构应建立完善的电子病历应用管理制度，明确电子病历应用的工作职责和权限。
第二章电子病历应用的技术规范第六条电子病历应用系统应具备完善的功能，包括患者信息录入、病历数据存储、病历数据传输、数据查询和分析等。
第七条电子病历应用系统应具备严格的访问控制机制，确保只有合法权限的人员可以访问和修改电子病历数据。
第八条电子病历应用系统应具备应急备份和恢复机制，保障数据的安全性和完整性。
第九条电子病历应用系统应具备可追溯性，记录每一次对电子病历数据进行的操作和修改。
第十条电子病历应用系统应具备界面友好、操作简便的特点，方便医务人员使用和操作。
第三章电子病历应用的管理要求第十一条医疗机构应制定电子病历应用的管理细则，明确电子病历的录入、存储和传输的流程和要求。
第十二条医护人员应接受相关的电子病历应用培训，并持有相应的资格证书，确保对电子病历应用的掌握和运用。
第十三条医疗机构应建立完善的电子病历质控机制，定期对电子病历进行审核和检查，确保病历的真实和完整性。
第十四条医疗机构应建立合理的电子病历归档和保管制度，确保病历的长期保存和安全存储。
第十五条医疗机构应建立电子病历的信息安全保密制度，确保患者和医务人员的隐私和医疗信息的安全。
第四章电子病历应用的监督与管理第十六条医疗机构应建立电子病历应用的监督与管理机构，负责对电子病历的使用情况进行监督和管理。
第十七条监督与管理机构应定期对电子病历应用情况进行检查和评估，发现问题及时提出整改意见和建议。
医院改进电子病历质量相关规定
医院改进电子病历质量相关规定一、加强电子病历个人账号和密码的管理。
各级医师必须在本通知下达后一周内将个人账号的密码重置，每名注册医师账号下只允许设置 2 个附属账号，及时清理不再使用的附属账号，不得将重置后的账号及密码公示和告知他人。
密码重置后，此账号书写的病历内容出现的所有问题和质量检查结果，将与账号持有医师进行挂钩。
严禁下级医师、进修医师及研究生任意使用上级医师或他人账号。
二、严格执行三级医师负责制。
上级医师必须对下级医师，尤其是新入科的各类人员严格要求。
科室必须组织病历书写规范培训，设专人负责病历书写和质量检查。
本院医师必须亲自完成首次病程记录、手术记录等医院所规定的记录内容，提高病历内涵质量。
在下级医师完成当日病程或记录后，及时使用个人账号按程序认真进行病历修改，真正起到“传帮带”作用。
不得出现“左”、“右”等部位混淆、漏诊、前后矛盾等严重的低级差错。
一旦发现此类情况，科室及个人将承担一切后果并接受处罚。
三、科主任与主管医师必须加强对电子病历的监管力度。
（一）要规范使用我院规定的各种记录模版，所有医师不得随意创建、修改和编写记录模版。
（二）下级医师只能使用个人账号书写，在书写完成检查无误后方可提交给上级医师，应提醒上级医师及时检查修改。
（三）杜绝提前书写各种记录等病历造假现象，一旦发现，将按照相关规定给予严厉惩罚。
病历若未经上级医师检查修改便提交，提交后发现差错向医务部（院区业务部、市北院区管理部）提出申请删除病程记录者，医务部（院区业务部、市北院区管理部）将记录在案，与科室绩效挂钩，同时对本病历的主管医师进行处罚。
四、未出院的病历必须及时进行记录，签字，提交。
特别是进入手术室的病历，麻醉医师有权要求补全病历内容，必要时有权停止手术，由此引发的一切后果由手术医生承担。
五、规范填写新版病案首页。
正确选择诊断、手术及操作顺序，规范填写诊断、手术及操作名称、病理诊断、病理号以及损伤中毒的外部原因。
电子病历应用管理规范版修订稿
电子病历应用管理规范版Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】电子病历应用管理规范（试行）第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。
地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章电子病历的基本要求第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；（五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。
第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。
卫生部电子病历管理规定
电子病历系统功能规范试行第一章总则第一条为规范医疗机构电子病历管理,明确医疗机构电子病历系统应当具有的功能,更好地发挥电子病历在医疗工作中的支持作用,促进以电子病历为核心的医院信息化建设工作,根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、病历书写基本规范、电子病历基本规范试行和电子病历基本架构与数据标准试行等法律、法规和规范性文件,制定本规范.第二条本规范适用于医疗机构电子病历系统的建立、使用、数据保存、共享和管理.第三条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助,并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统,既包括应用于门急诊、病房的临床信息系统,也包括检查检验、病理、影像、心电、超声等医技科室的信息系统.第四条本规范是医疗机构建立和完善电子病历系统的功能评价标准,侧重于提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率相关的重要功能,不涉及实现各项功能的技术和方式.第五条电子病历系统功能分为必需、推荐和可选三个等级.必需功能是指电子病历系统必须具备的功能；推荐功能是指电子病历系统目前可以暂不具备,但在下一步发展中应当重点扩展的功能；可选功能是指为进一步完善电子病历系统,医疗机构根据实际情况选择实现的功能.第二章电子病历系统的基础功能第六条电子病历系统应当具有用户授权与认证、使用审计、数据存储与管理、患者隐私保护和字典数据管理等基础功能,保障电子病历数据的安全性、可靠性和可用性.电子病历的管理以建立数据中心为基础,实现信息实时上传和自动备份到医院数据中心和第三方存储中心,在设定一定权限的基础上实现数据资源的共享,并保障数据安全.第七条用户授权功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.创建用户角色和工作组,为各使用者分配独立用户名的功能.2.为各角色、工作组和用户进行授权并分配相应权限,提供取消用户的功能,用户取消后保留该用户在系统中的历史信息.3.创建、修改电子病历访问规则,根据业务规则对用户自动临时授权的功能,满足电子病历灵活访问授权的需要.4.提供记录权限修改操作日志的功能.二推荐的功能：1.对用户权限加以时间限制的功能,超出设定的时间不再具有相应的权限.2.提供根据法律、法规的规定,对患者本人及其监护人、代理人授权访问部分病历资料的功能.第八条用户认证功能包含以下功能要求：必需的功能：1.电子病历系统的使用者必须经过规范的用户认证,至少支持用户名/密码、数字证书、指纹识别中的一种认证方式.2.系统采用用户名/密码认证方式时,要求用户必须修改初始密码,并提供密码强度认证规则验证功能,避免用户使用过于简单的密码.3.设置密码有效期,用户使用超过有效期的密码不能登录系统.4.设置账户锁定阈值时间,用户多次登录错误时,自动锁定该账户,管理员有权限解除账户锁定.5.系统采用用户名/密码认证方式时,管理员有权限重置密码.第九条使用审计功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户登录电子病历系统、访问患者电子病历时,自动生成、保存使用日志,并提供按用户追踪查看其所有操作的功能.2.对电子病历数据的创建、修改、删除等任何操作自动生成、保存审计日志至少包括操作时间、操作者、操作内容等,并提供按审计项目追踪查看其所有操作者、按操作者追踪查看其所有操作等功能.3.提供对用户登录所用的数字证书进行审计的功能.第十条数据存储与管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持对各种类型的病历资料的转换、存储管理,并采用公开的数据存储格式,使用非特定的系统或软件能够解读电子病历资料.2.提供按标准格式存储数据或将已存储数据转换为标准格式的功能；处理暂无标准格式的数据时,提供将以私有格式存储的数据转换为其他开放格式数据的功能.3.在存储的电子病历数据项目中保留文本记录.4.提供电子病历数据长期管理和随机访问的功能.5.具有电子病历数据备份和恢复功能；当电子病历系统更新、升级时,应当确保原有数据的继承与使用.6.具备保障电子病历数据安全的制度和措施,有数据备份机制.二推荐的功能：1.以适当的方式保存完整医疗记录,能够以原有样式再现医疗记录.2.当超出业务规则规定的时限或场景时,禁止再修改医疗记录的功能.3.有条件的医疗机构应当建立信息系统灾备体系.第十一条患者隐私保护功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对电子病历设置保密等级的功能,对操作人员的权限实行分级管理,用户根据权限访问相应保密等级的电子病历资料.授权用户访问电子病历时,自动隐藏保密等级高于用户权限的电子病历资料.2.当医务人员因工作需要查看非直接相关患者的电子病历资料时,警示使用者要依照规定使用患者电子病历资料.二推荐的功能：提供对电子病历进行患者匿名化处理的功能,以便在必要情况下保护患者健康情况等隐私.第十二条字典数据管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供各类字典条目增加、删除、修改等维护功能.2.提供字典数据版本管理功能,字典数据更新、升级时,应当确保原有字典数据的继承与使用.第三章电子病历系统的主要功能第一节电子病历创建功能第十三条为患者创建电子病历,必须赋予患者唯一的标识号码,建立包含患者基本属性信息的主索引记录,确保患者的各种电子病历相关记录准确地与患者唯一标识号码相对应.第十四条电子病历主索引创建功能包含以下功能要求：必需的要求：1.为患者含急诊或其他情况下身份不确定的患者创建电子病历并赋予统一编码的唯一标识号码功能,通过该标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.2.为每位患者电子病历创建唯一的主索引,并记录患者基本信息应当至少包括患者姓名、性别、出生日期、常驻地地址等,并能够对患者基本信息进行必要的修改、补充和完善.3.为患者分配其他类型标识的功能,如病案号、医疗保险号、身份证号等,并能将各类标识与电子病历唯一标识号码进行关联.4.提供按照患者唯一标识号码、其他类型标识、基本信息项等进行分类检索,查询患者基本信息的功能.5.对患者基本信息主要项目如姓名、性别、出生日期等进行修改时,提供修改日志记录的功能.第十五条电子病历查重合并功能包含以下功能要求：必需的功能：提供电子病历自动查重功能,能够将同一患者的多重电子病历与该患者唯一标识号码进行关联,通过唯一标识号码可查阅患者的电子病历相关信息.第二节患者既往诊疗信息管理功能第十六条电子病历系统应当提供患者既往诊疗信息的收集、管理、存储和展现的功能,使医护人员能够全面掌握患者既往诊疗情况.第十七条既往疾病史管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.对患者既往疾病诊断或主诉和治疗情况等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括疾病主诉描述、诊断、诊断医师、诊断日期等.2.对患者既往手术史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括手术名称、手术日期、术者等内容.3.对患者既往用药史等记录内容进行增加、修改、删除等操作的功能,记录内容应当至少包括药物名称、用药起止时间、用药剂量、途径、频次等内容.4.采集患者既往门诊诊疗有关信息的功能,门诊诊疗信息应当至少包括就诊日期、就诊科室、诊断等,并对患者的疾病诊断按照分类编码录入.5.提供以自由文本方式录入诊断或主诉、手术及操作名称的功能.二推荐的功能：从患者本次就诊记录中自动提取诊断信息,并将其归入诊断史中进行管理的功能.第十八条药物过敏史和不良反应史管理功能包含以下功能要求：必需的功能：对患者药物过敏史和不良反应史进行增加、删除、修改等操作的功能,药物过敏史记录内容应当至少包括过敏药物、过敏症状、严重程度、发生日期等；药物不良反应史记录内容应当至少包括不良反应症状、发生原因、严重程度、发生时间等.第十九条电子病历系统应当能够按照类别完整展现患者既往疾病史、药物过敏史和不良反应史、门诊和住院诊疗信息等.第三节住院病历管理功能第二十条住院病历管理功能主要为医疗、护理和检查检验结果等医疗电子文书提供创建、管理、存储和展现等功能支持.第二十一条住院病历创建功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.按照卫生部病历书写基本规范和电子病历基本规范试行的要求,创建住院病历各组成部分病历资料的功能,并自动记录创建时间年、月、日、时、分、创建者、病历组成部分名称.2.提供住院病历创建信息补记、修改等操作功能,对操作者应当进行身份识别、保存历次操作印痕、标记准确的操作时间和操作者信息.二推荐的功能：1.提供根据患者住院期间电子病历记录,自动生成病案首页中住院天数、确诊日期、出院诊断、手术及操作、费用信息、护理等信息的功能.2.提供为临床试验病例、教学病例等特殊病历资料进行标识的功能.第二十二条住院病历录入与编辑功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.支持病历各组成部分录入与编辑的功能.2.提供按照病历组成部分、内容和要求,根据电子病历系统中相关数据,自动生成住院病历部分内容的功能.3.提供自由文本录入功能.4.提供在住院病历指定内容中复制、粘贴患者本人住院病历相同信息的功能；禁止复制、粘贴非患者本人信息的功能.5.提供结构化界面模板,可以按照住院病历组成部分、疾病病种选择所需模板；模板内容应当符合该疾病现有诊疗指南、规范要求.6.提供为医疗机构定制住院病历默认样式的功能,默认样式包括纸张尺寸、字体大小、版面设置等.7.提供暂时保存未完成住院病历记录,并授权用户查看、修改、完成该病历记录,提供住院病历记录确认完成并记录完成时间的功能.8.提供住院病历记录双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员书写病历时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改,并保留书写者与审阅者的双签名.9.防止对正处于编辑状态的住院病历在另一界面打开、编辑的功能.二推荐的功能：1.提供在住院病历记录中插入患者基本信息、医嘱信息、辅助检查报告、生命体征信息等相关内容的功能.2.提供病历记录和内容片断两级模板支持功能.3.提供结构化病历记录项目内容合理性检查与提示功能,包括项目独立检查和项目之间、项目与患者个人特征间的相关性检查.4.提供包含展现样式的病历记录录入编辑和保存功能；提供所见即所得的病历记录录入编辑功能.三可选的功能：1.提供在住院病历记录中嵌入图片、表格、多媒体数据并进行编辑的功能.2.提供在住院病历记录中插入来自于系统内部或外部的疾病知识资料库相关知识文本的功能.3.提供常用术语词库辅助录入功能,术语词库包括症状名称、体征名称、疾病名称、药物名称、手术名称、操作名称、护理级别名称等.4.提供结构化可交互元素模板辅助录入功能,并在病历记录中保留结构化模板形成的结构.5.在病历记录录入编辑过程中自动保存编辑内容,并在系统出现异常中断的情况下恢复正在编辑文档的功能.第二十三条住院病历记录修改功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供病历记录的修改和删除功能,并自动记录、保存病历记录所有修改的痕迹,应当至少包括修改内容、修改人、修改时间等.2.对病历记录按照用户修改权限管理的功能,允许上级医务人员修改下级医务人员创建的病历记录.二推荐的功能：提供病历记录禁止修改及打印的设置功能.第二十四条病历模板管理功能,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供用户自定义病历模板的功能,并对创建模板进行权限管理,能够对用户创建的模板进行授权使用.2.提供对病历模板的使用范围进行分级管理的功能,病历模板使用范围包括：创建者个人、科室、全院.二可选的功能：1.提供创建结构化模板功能,结构化模板至少包含单选项、多选项、必填项、填空、不可修改文本等元素.2.提供模板中定义自动宏替换元素功能,宏替换元素可用于在病历记录中经常出现的患者姓名、性别、主诉等内容.3.提供结构化模板中,对结构化元素设定录入方式、取值范围、校验规则等属性功能.第二十五条护理记录管理功能包含以下功能要求：必需的功能：1.提供患者生命体征记录功能,生命体征包括：体温、脉搏、呼吸和血压等.2.提供自定义生命体征项目的功能.3.提供手术护理记录单录入功能.4.提供危重护理记录单录入功能.第四节医嘱管理功能第二十六条医嘱管理主要对医嘱下达、传递和执行等进行管理,重点是支持住院及门急诊的各类医嘱,保障医嘱实施的正确性,并记录医嘱实施过程的关键时间点.第二十七条医嘱录入的一般功能,适用于所有类型的医嘱含门急诊各类处方和医嘱,包含以下功能要求：一必需的功能：1.医嘱录入功能应当支持临床所有类型医嘱及其内容的录入,医嘱内容至少应当包括长期医嘱起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、临时医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者信息的功能,患者信息应当至少包括患者唯一标识号码、姓名、性别、年龄等.3.提供医师级别与处方权相匹配的提示功能.4.提供医嘱模板辅助录入功能和成组医嘱录入功能,医师可以根据患者病情选择、修改其中部分或全部医嘱,同时提供使用自由文本录入医嘱的功能.5.提供医嘱补录入功能,因抢救危急患者需要下达口头医嘱,应当在抢救结束后即刻据实补记录入,并给予特殊标识.6.自动记录医嘱录入时间和录入医师信息的功能.7.提供医嘱双签名功能,当由实习医师、试用期医务人员和通过认定的进修医务人员按照上级医师要求下达医嘱时,应当经过本医疗机构注册的医师审阅、修改、确认后生效,并保留书写者与审阅者的双签名.8.提供医嘱内容完整性和基本合理性校验功能.9.提供药品、医用耗材、诊疗项目等字典及分类检索、编码检索、关键字检索等功能,供用户录入医嘱使用.10.提供显示患者既往患病诊疗医嘱的功能.二推荐的功能：1.提供录入、处理非本院药物、诊疗项目的功能,以便给患者开具药品外购处方,或开具外院诊疗申请单.2.提供对医嘱的医保政策符合性进行自动检查和提示的功能.3.提供显示医嘱对应的收费项目价格,显示患者预交金金额信息的功能.三可选的功能：1.提供固定时间区间长期医嘱的录入功能.2.提供提前录入在未来某时刻生效的医嘱的功能.3.提供单一操作停止当前所有有效医嘱的功能,方便在患者术前或出院前停止所有医嘱.第二十八条药物治疗医嘱含门急诊处方录入功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供药物治疗医嘱录入功能,医嘱内容至少包括药品名称、规格、剂量、给药途径、使用频次、录入时间、执行人、执行起止时间、使用备注、抗菌药物皮试等内容.2.在所有医嘱录入和处理界面的明显部位显示患者是否有药物过敏的标志功能.3.提供主动提示药品的常用剂量、用法,药品说明书查询功能,并根据药品配伍禁忌、药物过敏反应进行医嘱自动审查和提示；按照临床合理用药有关规定,当医师选择限制性药品和超常规剂量用药时,系统提供警示.4.按照处方管理办法有关要求,对门急诊处方进行审核并提示的功能.5.提供抗菌药物等特殊药品分级使用管理的功能.6.提供自备药的标识功能.7.提供医嘱单、处方打印和输出功能.二推荐的功能：1.提供常用药物列表功能,包括专科常用药物、疾病常用药物列表等,并提示药品价格、库存情况等相关信息.2.提供从患者既往用药医嘱复制、导入,并进行修改后生成新医嘱的功能.3.提供按照临床合理用药有关规定对医嘱、处方进行审核的功能,包括药物合理性检验,药物与医疗保险、新农合等政策的符合性检验等.4.提供按药品通用名、商品名、药品作用等关键词进行分类检索药品的功能.5.提供住院患者出院带药处方打印功能.三可选的功能：1.提供根据患者年龄、体重、肝肾功能等个人情况计算药品使用量的功能.2.提供处方药、非处方药提示的功能.3.提供按照国家基本药物目录、国家处方集对医嘱、处方进行审核和提示的功能.4.提供医疗保险和新农合用药政策查询功能,包括药品目录、特殊疾病用药目录、特殊药物使用规定、用药量规定、自费比例查询等.第二十九条检查检验类医嘱录入和处理功能,除满足医嘱录入的一般功能外,包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供检查检验医嘱录入功能,录入内容应当至少包括检查部位或标本类型、检查项目、标本条件等内容.2.提供各类检查检验申请单模板、项目字典等功能,项目字典包括检查项目、取材部位和标本材料等字典.3.提供生成检查检验申请单时自动获取患者基本信息和临床诊疗信息的功能,并对申请单内容完整性、合理性进行审核、提示.4.提供为指定检查检验医嘱标识紧急程度的功能.5.提供各类检查检验申请单打印功能.二推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能,能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容.2.提供检查检验申请执行状态查询功能.3.提供为检查检验申请与患者临床诊断相关性审核的功能.4.提供有关检查检验项目的参考知识功能,包括检查条件、注意事项等内容.第三十条医嘱处理与执行功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱修改、提交、审核、执行、回退、打印医嘱的功能.2.当医师新下达、停止、取消医嘱时,提供新开立、停止、取消医嘱列表及人工核查确认功能,并通过屏幕提示或声音提醒等方式告知护士进行相应处理.3.当医师取消医嘱时,系统自动按照临床诊疗规范进行审核,并记录医嘱取消时间和操作医师信息.4.提供按照医嘱内容生成临床所需各种执行单的功能,并提供打印患者检查检验标本条形码或将条形码与患者标本进行关联的功能.5.提供医嘱执行过程中,对患者标识、医嘱、执行时间、药品或标本容器进行核对和结果提示功能,并支持条形码等计算机读取手段的应用.6.提供根据医嘱类型、当前执行情况、医师、执行护士等进行查询并列表显示患者医嘱的功能.7.提供医嘱执行结果如过敏试验结果,检验标本采集时间的录入并向医师反馈的功能.8.提供医嘱执行情况的监控功能,支持查询医嘱的执行时间、执行人、核对时间、核对人等信息.9.提供打印、选择性打印、重新打印医嘱单、医嘱执行单的功能.二推荐的功能：1.提供按需组合生成医嘱执行单功能,能够根据临床实际需要,按照医嘱类型、医嘱内容、药品剂型、给药途径等项目组合生成各类医嘱执行单.2.提供床旁医嘱执行的时间、执行人的自动记录功能.三可选的功能：1.提供对医师提前录入的医嘱在执行当日提醒护士处理的功能.2.提供重整医嘱并输出、打印的功能.第三十一条医嘱模板管理功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供医嘱模板创建、修改、删除,并与字典实时同步的功能.2.提供医嘱模板的分类管理功能,医嘱模板可以设置为公共模板、科室模板和个人模板,并设置相应的管理权限.二可选的功能：1.提供根据既往医嘱内容整合生成新医嘱模板的功能.2.提供构建结构化模板的功能,支持用户定制结构化诊疗项目申请单.第五节检查检验报告管理功能第三十二条检查检验报告管理功能主要为各类检查、检验报告的采集、修改、告知与查阅、报告内容展现等提供支持.第三十三条检查检验报告修改功能包含以下功能要求：一必需的功能：允许检查检验科室对已完成的报告进行修改的功能,并主动提示接收报告用户检查检验报告已被修改的功能.二推荐的功能：提供对报告的修改内容、修改时间、修改人等信息进行记录的功能.第三十四条检查检验报告告知功能包含以下功能要求：必需的功能：1.用户在登录系统时或者在使用系统过程中,系统主动向用户提示患者有新的检查检验报告生成的功能.2.主动向用户提示患者检查检验报告中存在异常结果和危急结果的功能,并进行危急值提示.第三十五条检查检验报告内容展现功能包含以下功能要求：一必需的功能：1.提供显示检查检验报告内容的功能,报告内容应当至少包括检查检验项目名称、结果、标本采集时间、检验时间、操作者、报告审核者、审核时间等.2.由报告方对检查检验结果进行判读,在显示检查检验报告时,明确提示该报告为初步报告或确认报告的功能.3.显示检查检验报告时,系统应当根据患者性别、年龄、生理周期等因素同时显示检查检验结果正常参考范围.4.提供检查检验报告相关的图像或影像展现功能,对图像或影像提供基本的浏览处理和测量功能.。
电子病历基本规范的最新修订版
电子病历基本规范的最新修订版背景电子病历在医疗行业中的应用越来越广泛。
为了确保电子病历的规范、统一和安全性，我们制定了最新的修订版电子病历基本规范。
本文档旨在提供关于电子病历的基本规范，并为医疗机构和相关人员提供参考。
目标我们的目标是确保电子病历的准确性、完整性和可读性。
通过遵守本规范，可以最大程度地优化电子病历的使用和管理，提高医疗服务的质量和效率。
规范内容本规范包括以下几个方面：1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
1.命名规范：为了方便区分和分类病历，电子病历应按照一定的命名规范进行命名，包括病人姓名、病历类型和日期等信息。
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2.记录准确性：医生和护士在记录电子病历时，应确保信息的准确性。
避免错误、遗漏或误导性的信息，确保记录的内容真实可靠。
2.记录准确性：医生和护士在记录电子病历时，应确保信息的准确性。
避免错误、遗漏或误导性的信息，确保记录的内容真实可靠。
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门诊电子病历管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
门诊电子病历管理制度
为了完善医院信息化建设，提高门诊医疗服务质量，现制定出诊医师门诊电子病历管理制度。
一、门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊患者不论初诊复诊都应建立门诊病历。
各出诊医师严格按照国家卫计委《病历书写规范》和《电子病历书写规范》要求进行门诊病历书写。
二、门诊病历按规范要求，力求通顺、完整、简练、准确，患者姓名、性别、年龄、职业、工作单位或家庭地址等内容，门诊医师要核对，有误应及时纠正。
要询问患者用药、过敏史和联系电话号码，准确填写，以备患者危急值报告和随访之用。
三、初诊患者主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等完整记录；复诊患者记录病情变化和疗效，本次处理情况。
在门诊复诊两次效果不好或诊断未明，要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上。
四、按照本院现有“门诊医生工作站”要求进行操作书写、保存，诊疗完成后打印一份交给就诊患者或家属，并嘱依顺序粘贴在病历本上以备复诊和其他诊疗之用；
五、出诊医师均要求书写门诊电子病历，上级医师也可在下级医师(包括轮转、进修、实习医生)帮助下操作书写门诊电子病历，但需出诊医师亲自确认、签字，仅50岁以上医师也可手写门诊病历；
六、电子病历打印给就诊患者或家属后不得修改；在对门诊患者诊疗中需保护患者隐私及其病历内容；
七、总院和各分院医疗（务）科、门诊部将按照《门诊医师医疗服务质量考核标准》严格、不定期地抽查考核出诊医师的门诊病历（通过现场和网上质控两种方式），不符合要求者扣相应考核分。