电子病历管理制度

电子病历管理制度

1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照

手写病历的管理要求归档保存。

2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守

诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使用系统。

3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。

4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。

5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用

科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应用模版，其可操作性应经科室论证后，提交医院病历质量控制小组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。

6.电子病历书写必须满足《病历书写基本规范》的要求。电子住院

病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。

7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字

体由微机中心统一制定。

8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名

前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于

书写人手签字之前签字，并著名签字日期及时间。不再需要打印记录者、书写等字样。

9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意

书可单独打印，病程记录必须连续书写。

10.所有书写内容页内不得空行。

11.如有多个诊断，应该分行标号书写。

12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执

行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续打。

13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失

误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送病案室统一保管。

14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。因抢救急危患

者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人

员金如电子病历系统修改电子病历时必须进行身份鉴别。必须保留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后生效。签字应采用法律认可的形式。

16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病

历数据的存储参照医院HIS系统的存储要求实施。

17.病案统计室负责电子病历纸质文书的归档和保管，并符合《医疗

机构病历管理规定》的要求。信息科负责本院电子病历以电子数据方式保存和管理工作。电子病历档案的存留时间不得少于法律规定的纸张病历的存留年限，并应加强对电子病历严格管理，避免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。

18.使用及保管电子病历的各科室和各部门应妥善保护患者的电子病

历纸质文书及电子病历的数据。参与电子病历实施的科室及个人应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可,任何人不得以任何方式不正当地使用他人的个人信息，也不得以任何方式向第三人透露、公开他人的个人信息。

19.调阅电子病历的当事人必须向医务科提出申请，审核同意后方能

在院内网上查阅。