居民健康档案管理规范共136页文档
社区居民健康档案管理规范
居民个人健康档案 技术流程
社区居民健康档案管理规范
2.4、居民个人健康档案建立和使用 的基本程序
• 多元化
患者就诊 入户服务
信息采集方式 疾病筛查 健康体检
社
门诊科室
区
• 档案建立主体
住院部 家庭病床科室
卫 生 服
预防保健科室
务 人
员
• 档案建立原则—— 自愿+政策导向
社区居民健康档案管理规范
2.5、基本程序
对于社区卫生服务机构
——通过健康档案收集居民健康信息，为居民提供便捷、有效和连续 性社区卫生服务，提高工作效率和资源利用效率。 1、用于实现基本功能：
健康档案中提供了社区内全人群不同时期的基线健康资料，保证了 社区卫生服务医疗、预防、保健、康复、计划生育、健康教育六位一 体功能的实现。
社区居民健康档案管理规范
确
定 建 档
询问 分类
建立健康档案
对
象
调用、更新
发
放
居
归档
民
联
保管
系
卡
社区居民健康档案管理规范
2.6、确定建档对象
服务 对象 分类
建档对象 的确定
到社区卫生服务中心就诊（或寻求健康 咨询、指导等）的本社区常住居民
社区卫生 服务重点 管理人群
本社区常住中老年人、育龄 期和更年期妇女、孕产妇、 0～3岁儿童、高血压及糖尿 病等部分病种的慢性病病人
个人的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以累加，从而 得到了资料的连续性，要保持资料的连续性，这就要求全科医师 必须善于观察，勤于记录。
社区居民健康档案管理规范
1.3、建立居民健康档案的基本要求
• 五、资料的可用性：居民健康档案记录了居民的
城乡居民健康档案管理服务规范
❖ （七）积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务， 记录相关信息纳入健康档案管理。
路漫漫其悠远
五、考核指标
❖ （一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民 数×100％。
❖ （二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查 档案总份数×100％。
路漫漫其悠远
附件1 居民健康档案表单目录
❖ 1.居民健康档案封面 ❖ 2.个人基本信息表 ❖ 3.健康体检表 ❖ 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见
各专项服务规范相关表单） ❖ 5.其他医疗卫生服务记录表 ❖ 6.居民健康档案信息卡
路漫漫其悠远
附件1 居民健康档案表单目录
❖ 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） ❖ 4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 ❖ 4.1.1新生儿家庭访视记录表 ❖ 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 ❖ 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 ❖ 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 ❖ 4.1.5儿童生长发育监测图 ❖ 4.1.5.1男童年龄别体重 ❖ 4.1.5.2男童年龄别身长 ❖ 4.1.5.3女童年龄别体重 ❖ 4.1.5.4女童年龄别身长
❖ （三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的 档案份数/抽查档案总份数×100％。
❖ 有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范 要求的相关服务记录的健康档案。
路漫漫其悠远
六、附件
❖ 1.居民健康档案表单目录 ❖ 2.居民健康档案封面 ❖ 3.个人基本信息表 ❖ 4.健康体检表 ❖ 5.接诊记录表 ❖ 6.会诊记录表 ❖ 7.双向转诊单 ❖ 8.居民健康档案信息卡 ❖ 9.填表基本要求
社区居民健康档案管理规范
问题描述
居民家庭 健康档案
家系图
家庭主要 问题目录
家庭评 估资料
五、居民个人健康档案建立和使用的基本程序
多元化信息采集 方式
档案建立主体
档案建立原则——
患者就诊 入户服务
疾病筛查 健康体检
社
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
门诊科室
区
住院部
卫
生
家庭病床科室
服
预防保健科室
务
人
自愿+政策导向
员
基本程序
确
定
建
询问分类
建立健康档案
专项部分: 妇女、儿童、学生、老年人、重点 疾病管理对象的健康管理记录。
个人健康档案基本情况
基本情况包括: ①个人基本信息，比如: 姓名、性别、婚姻状况、医保情
况等 ②个人健康行为习惯，比如、吸烟、饮酒、饮食习惯、锻
炼情况等 ③既往史，包括残疾情况、既往疾病史、生育情况、家族
史、药物过敏史、输血史、预防接种史等 ④主要健康问题
期 性 问
人
填写问题目录
室
()
健
处
康
理
老年人
填写老年人健康管理随访表
题
人 群
孕产妇
填写孕产妇健康管理随访表
目 录
档
填写档案封面
调取
案
档案
填写预防接种信息登记表
整理装袋
0-3 岁儿童
更
填写0-3 岁儿童健康管理随访表
新
暂
填写居民个人
社区居民健康档案管理流程图
服务对象分类
就到 诊中 者心
否
您是在本 社区常住吗？
是
社管 区理 重人 点群
居民健康档案管理制度范本
居民健康档案管理制度范本第一章总则第一条为了推进健康中国建设，提升居民健康水平，建立健全居民健康档案管理制度，规范居民健康档案管理工作，根据国家有关法律法规和政策，制定本制度。
第二条居民健康档案管理制度的目的是：建立完善的居民健康档案管理机制，确保居民的健康数据得到科学、安全、有效地管理和应用，提供全面、精细、定制化的健康服务。
第三条居民健康档案管理制度适用于全市或全区（县）居民健康档案管理工作以及相关健康机构。
第四条居民健康档案管理工作应遵循科学、规范、统一的原则，保护居民个人隐私和隐私权益。
第五条健康机构应建立健全健康档案管理机构和人员，配备必要的技术设备和信息系统，保障居民健康档案的安全和可靠。
第六条健康机构应设置健康档案管理员，负责居民健康档案管理工作，确保管理工作的科学、规范和持续性。
第二章健康档案管理机构第七条健康档案管理机构负责居民健康档案的管理和服务工作，承担居民健康档案的收集、整理、保存、应用和保密工作。
第八条健康档案管理机构应有专门的健康档案管理机构，设置相应的岗位和人员，确保健康档案管理工作的顺利开展。
第九条健康档案管理机构应建立健康档案管理制度，明确工作职责和工作流程，规范居民健康档案管理工作。
第十条健康档案管理机构应建立健康档案信息系统，保证居民健康档案信息的安全、完整、准确。
第三章健康档案管理人员第十一条健康档案管理人员应具备相关的医学、信息管理等专业知识，熟悉健康档案管理工作，有较强的责任心和工作能力。
第十二条健康档案管理人员应接受相关的培训，提升专业水平和工作能力，不断学习和更新健康档案管理的知识。
第十三条健康档案管理人员应遵守医疗伦理和相关法律法规，保护居民个人隐私和隐私权益，严守职业道德。
第十四条健康档案管理员应具备健康档案管理的基本技能和能力，能够熟练操作健康档案信息系统，确保健康档案信息的准确和安全。
第四章健康档案管理工作第十五条健康档案管理工作应以居民为中心，按照居民个性化的需求，提供全面、定制化的健康服务。
(完整word版)居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度1、加强档案的管理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。
设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。
三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
国家基本公共卫生服务之居民健康档案管理服务规范(新图文)
二、服 务 内 容
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务 中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居 民健康档案。并根据其主要健康问题和服务提供情况 填写相应记录，同时为服务对象填写并发放居民健康 档案信息卡。建立电子健康档案的地区，逐步为服务
对象制作发放居民健康卡，替代居民健康档案信息 卡，作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭 证 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多 种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据 其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录
三、服 务 流 程
三、服 务 流 程
四、服 务 要 求
乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 负责首次建立居民健康档案、更新信息、保存档 案；其他医疗卫生机构负责将相关医疗卫生服务 信息及时汇总、更新至健康档案；各级卫生计生 行政部门负责健康档案的监督与管理 健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原 则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐 私，建立电子健康档案的地区，要注意保护信息 系统的数据安全
4.1 0～6岁儿童健康管理记录表 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.3 高血压患者随访服务记录表 4.4 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.5 严重精神障碍患者管理记录表 4.6 肺结核患者管理记录表 4.7中医药健康管理服务记录表
六、附
件
六、附
件
本表用于居民首次建立健康档案时填写 如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修 改，并注明修改时间或重新填写 注明修改、更换时间 若失访，在空白处写明失访原因 若死亡，写明死亡日期和死亡原因 若迁出，记录迁往地点基本情况、档案交接记录 0-6岁儿童无须填写该表 性别：按照国标分为男、女、未知的性别及未说明 的性别 出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4 位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如 19490101
居民健康档案管理规范
熟悉 掌握
10． 精神 病患 者
健康 管理
服务 规范
精神病患者健康管理规范的服务对象、服务要求 了解
服务内容：
（1）患者信息管理； （2）随访评估（随访次数、内容，危险性评估及 分级、转诊指标；分类干预、健康体检）
掌握
精神病患者健康管理流程图
熟悉
考核指标（重性精神疾病患者管理率、重性精神疾 熟悉 病患者规范管理率、重性精神疾病患者稳定率）
（一）社区居民健康档案的定义
社区居民健康档案(health record)可简 单定义为：记录社区内有关居民、家庭及 群体健康信息的系统化文件或资料库，包 括个人健康档案、家庭健康档案和社区健 康档案三种基本类型，是社区卫生服务工 作的重要工具和主要依据。
（二）建立社区居民健康档案的目的
建立、使用和管理居民健康档案作为建 立健全基本医疗卫生制度，创新服务模式， 完善服务功能，促进基本公共卫生服务均 等化的重要举措。把健康档案等基本医疗 卫生制度作为公共产品向全民提供，实现 人人享有基本医疗卫生服务，这是我国医 疗卫生事业发展从理念到体制的重大变革， 是贯彻落实科学发展观的本质要求。
• 三、居民健康档案服务流程
服务对象分类
否
到
机
构
接
您是在本辖
受
区常住么？
服
务
者
是
0～6岁 儿童
辖 区
孕产妇
重
点
65岁及
管
以上老
理
年人
人
群
慢性病
患者
重性精 神疾病 患者
（二）居民健康档案的建立
• 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相 关记录表单，装入居民健康档案袋统一存 放。农村地区可以家庭为单位集中存放保 管。居民电子健康档案的数据存放在电子 健康档案数据中心。
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地爱护和利用档案。
健康档案要采纳统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化。
2、建立专人、专室、专柜储存居民健康档案，居民健康档案治理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化治理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊大夫。
4、健康档案要求定期整理，动态治理，不得有死档、空档显现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告储存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和方法，禁止擅自销毁。
居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。
设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案。
二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整洁、美观和规范有序，逐步实行运算机化治理。
三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任大夫要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设名目和分类信息登记。
四、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统治理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案中，对体检和随访发觉的健康问题，进行有针对性的以健康教育为重点的健康干预。
五、资料治理人员及责任医师，应及时登记差不多猎取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度
一、居民健康档案（及电子健康档案）是记录居民健康信息的系统资料，是对居民进行卫生服务和健康管理的重要依据，应设健康档案室和档案柜专门存放。
有专（兼）职人员管理、维护，档案放置有序，取用方便。
二、居民健康档案实行动态管理，居民接受医疗服务和公共卫生服务的信息，以及其他信息变动情况，都应在健康档案（含电子档案）中及时记录。
三、使用健康档案要细心、爱护，用后及时放归原处，防止丢失。
辅助检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档，保持健康档案完整无损。
四、居民健康档案不可外借，也不准其他人员查阅。
管理和使用健康档案的人员，应保护居民个人隐私，不得随意泄露档案中的信息。
五、居民电子健康档案的数据存放在区级健康档案数据中心，查阅居民电子档案应设置分级权限和密码，保证信息系统的数据安全。
六、应定期分析、利用居民健康档案记录的信息，评估居民健康状况，及时发现健康问题，针对危险因素和健康问题，制定、实施并调整干预计划或治疗措施，管理、维护居民健康。
七、健康档案室及档案柜应具备适当的防尘、防晒、防潮、防火、防蛀、防鼠等防护设施。
健康档案室或档案柜中，不存放其他无关物品。
八、建档居民住址变更的，迁出与迁入地的社区卫生服务机构之间，应做好居民健康档案（或电子档案）的转出与接收，保证居民健康管理的连续性。
九、建档居民发生死亡的，应在其档案（或电子档案）做好相关记录，整
理装订后，按死亡年度分卷另行存放（电子档案也要妥当保存）。
新城镇社区卫生服务中心。
居民健康档案管理服务规范
居民健康档案管理服务规范
建档对象
重 点 人 群
0～36个月儿童
孕产妇
老年人（≥65岁）
慢性病患者 重性精神病
居民健康档案管理服务规范
建档对象
重点疾病
疾病
高血压 糖尿病 艾滋病 结核病
精神疾病
居民健康档案管理服务规范
建档内容
建档内容
个人基本信息
健康体检 重点人群健康管理记录
残疾情况
肢体残疾
智力残疾 精神残疾
视力残疾
听力残疾 言语残疾
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
建档内容
10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史 和输血史。 （1）疾病 填写现在和过去曾经患过的某 种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反 复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤， 请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位 明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊 断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准， 没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断 的。可以多选。
居民健康档案管理服务规范
个人基本信息
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年
差别，多是主力手较高 一些疾病可导致左右血压差别， 如主动脉夹层B型，左上肢血压 可明显低于右上肢 大动脉炎，患侧血压低于健侧
居民健康档案管理服务规范
健康体检
建档内容
生活方式
锻炼频率 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 分钟 坚持锻炼时间 年
居民健康档案管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范一、服务对象辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。
以0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容（一）居民健康档案的内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。
有条件的地区录入计算机，建立电子化健康档案。
（三）居民健康档案的使用1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。
居民健康档案管理制度
居民健康档案管理制度
1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。
健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。
2.乡镇（社区）卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。
居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。
3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。
在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。
4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结
报告保存。
5、居民健康档案存放处要做到“十防”（即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密）工作。
6、达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。