急性缺血性卒中的动脉内溶栓治

合集下载

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展

㊃综述㊃通信作者:王剑锋,E m a i l :j f w a n g 06@a l i yu n .c o m 急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗的最新进展程学英,张大伟,程政平,王剑锋(大连医科大学附属大连市中心医院神经内科,辽宁大连116033) 摘要:静脉溶栓治疗是急性缺血性脑卒中超早期治疗的首选方法,阿替普酶是目前经美国食品和药品管理局批准的唯一溶栓试剂,溶栓时间窗为0~3小时,有望将时间窗延长至4.5小时,甚至更长㊂新型溶栓剂包括替奈普酶和去氨普酶,去氨普酶对于大脑中动脉闭塞或血管狭窄程度较重患者的效果较好;替奈普酶比阿替普酶有更好的血管再灌注和改善神经功能作用㊂随着多模式影像技术的发展和联合治疗方法的探索,希望溶栓治疗能给更多患者带来获益㊂关键词:纤维蛋白溶解药;卒中;阿替普酶;替奈普酶;去氨普酶中图分类号:R 743.3 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)08-0724-05d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.08.019 随着我国人口的老龄化,缺血性脑卒中已经成为导致死亡和残疾的主要疾病之一,近年来发生率呈上升和低龄化的趋势,其发病率㊁致残率㊁病死率和复发率均较高,严重影响我国居民的身体健康和生活水平㊂随着对此疾病认识的加深及新技术材料的应用,此类疾病的治疗方法有所提高,但静脉溶栓治疗仍是急性缺血性脑卒中(a c u t e i s c h e m i c s t r o k e,A I S )超早期治疗的首选方法,现就近年来静脉溶栓治疗的进展做以概述和展望㊂1 静脉溶栓治疗发展史及溶栓时间窗变化早期曾有应用链激酶或尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的研究[1-2]㊂20世纪90年代中期所进行的一系列试验[3]得出应用链激酶进行溶栓治疗,症状性颅内出血风险明显增加,故链激酶禁用于急性脑梗死㊂目前尿激酶仍是我国常用的溶栓药物,我国国家九五攻关课题协作组针对急性脑梗死6小时以内的静脉溶栓治疗的研究证实:采用尿激酶作为急性脑梗死的静脉溶栓治疗是有效的,该疗法相对比较安全[4]㊂将阿替普酶(a l t e p l a s e )作为溶栓制剂的研究起初是针对急性心肌梗死患者[5]㊂1995年发表的N I N D S -2(N a t i o n a l I n s t i t u t e o f N e u r o l o gi c a l D i s o r d e r s a n dS t r o k e)试验[6],奠定了阿替普酶治疗A I S 的地位,确定了应用指征,即发病3小时内的急性脑梗死,阿替普酶剂量为0.9m g /k g ,最大用量为90m g㊂与安慰剂相比,3个月远期预后明显改善,症状性颅内出血的发病率为6.4%㊂1996年,美国食品药品监督管理局基于此试验,批准了阿替普酶用于治疗A I S ㊂在1998年至2008年期间所进行的E C A S S -1/2/3(E u r o p e a nC o o p e r a t i v eA c u t eS t r o k e S t u d y )㊁A T L A N T I S -A /B (A l t e p l a s eT h r o m b o l ys i s f o r A c u t e N o n i n t e r v e n t i o n a l T h e r a p y i nI s c h e m i c S t r o k e )和E P I T H E T (E c h o p l a n a r I m a g i n gT h r o m b o l yt i cE v a l u a t i o nT r i a l )试验进一步评估了阿替普酶的安全性及有效性[7]㊂其中E C A S S -3的结果是阳性的㊂这项在欧洲进行的研究,纳入821例发病在3~4.5小时的A I S 患者,随机接受阿替普酶与安慰剂治疗㊂主要的终点为3个月时改良的R a n k i n 评分情况,将评分为0~1作为预后良好的指标,结果显示阿替普酶溶栓治疗是有效的[8]㊂因此,欧洲医疗机构在2011年批准了在发病3~4.5小时的时间窗内静脉应用阿替普酶治疗A I S ,但禁用于80岁以上的患者(因本试验没有纳入此类患者)[9]㊂2010年由L e e s 等[10]进行的一项荟萃分析,得出以下结论:发病3~4.5小时应用阿替普酶溶栓治疗是有效的,且治疗时间越早,患者获益越大,这一结论得到了加拿大研究阿替普酶机构的证实㊂2009年,美国心脏协会卒中委员会基于E C A S S -3试验的结论[8]㊁L e e s 等[10]进行的荟萃分析研究㊁S I T S -I S T R(S a f e I m p l e m e n t a t i o n o f T r e a t m e n t si n S t r o k e -I n t e r n a t i o n a l S t r o k e T h r o m b o l y s i s R e g i s t r y )试验[11]的成功注册,推荐经严格筛选,合适的患者可以在发病3~4.5小时进行阿替普酶溶栓治疗㊂但美国食品和药品管理局仍没有批准延长阿替普酶的应用时间,依旧限定在3小时内[12]㊂日本在2005年批准阿替普酶用于发病3小时以内的急性脑梗死患者,㊃427㊃‘临床荟萃“ 2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s ,A u gu s t 5,2017,V o l 32,N o .8Copyright ©博看网. All Rights Reserved.使用剂量为0.6m g/k g[13],在2012年将阿替普酶静脉溶栓治疗的时间窗放宽到4.5小时㊂2016年新英格兰杂志发表的一篇研究[14],得出以下结论:针对亚洲人群,在4.5小时时间窗内,0.6m g/k g剂量的阿替普酶溶栓治疗疗效与常规剂量阿替普酶相当,但症状性颅内出血明显降低㊂2溶栓剂的特性溶栓剂的疗效与以下几点密切相关:对斑块的特异选择性,药物的半衰期,继发抑制纤溶酶原激活的作用,药物对血脑屏障以及脂质代谢的影响等㊂对斑块处纤维蛋白的选择特异性是决定溶栓剂安全性的最重要的药理学特性㊂对纤维蛋白的选择特异性越高,溶栓剂的特异性越好,全身性出血的风险就越小[15]㊂尿激酶和链激酶的纤维蛋白选择性较低,是临床试验中高出血风险的因素之一[15]㊂阿替普酶比尿激酶和链激酶的纤维蛋白选择性高,出血风险相对较低㊂而一些新型溶栓药物,如替奈普酶(t e n e c t e p l a s e)和去氨普酶(d e s m o t e p l a s e),有更高的纤维蛋白选择性,因此,会有较好的疗效,较低的出血风险[15]㊂溶栓剂的第二特性是药物的半衰期㊂阿替普酶的半衰期是4~8分钟,故需要先静脉注射部分药物然后静脉滴注余下药物,增加了出血风险及应用的繁琐性[16]㊂替奈普酶的半衰期为11~20分钟,去氨普酶的半衰期为138分钟,因此这两种药物只需单次注射给药即可,给药途径更简单㊂对于随后需要进行血管内介入治疗的患者,这种给药方式更便利㊂溶栓剂的第三个重要属性是继发诱导I型纤溶酶原激活抑制剂的作用,药物一旦到达斑块,上述激活作用会抵消部分溶栓作用㊂尿激酶和阿替普酶具有这种特性,去氨普酶㊁替奈普酶没有此特性,故这两种药物成为潜在的更有效的溶栓药物㊂溶栓剂的第四个特性是对血脑屏障的影响㊂通过血脑屏障的体外模型显示在缺血条件下,阿替普酶降低了血脑屏障的功能,而去氨普酶并没有出现此种情况[17]㊂溶栓剂在溶解斑块的同时不影响血脑屏障,是决定急性溶栓治疗的安全性的一个关键因素㊂这种安全性反映在两个方面:卒中后的脑水肿和出血转化,是阿替普酶的神经毒性的表现[18]㊂溶栓剂的第五个特性是对载脂蛋白A I的作用㊂载脂蛋白A I是高密度脂蛋白胆固醇的主要蛋白成分,具有抗动脉粥样硬化作用㊂有研究对38例进行静脉溶栓治疗的心肌梗死患者进行测试,其中19例患者接受阿替普酶治疗,19例接受替奈普酶治疗,均检测到这种脂质的保护作用的下降㊂尽管两种药物均引起载脂蛋白A I的下降,但数据显示替奈普酶组的这种作用较小,提示替奈普酶具有维持高密度脂蛋白的抗动脉粥样硬化的作用[15]㊂3新型溶栓剂的疗效探索阿替普酶作为溶栓剂具有一些局限性,促使人们寻找更好的新型溶栓试剂㊂但至今为止,还没有真正获批应用于急性脑梗死的新型溶栓制剂㊂基于较高的纤维蛋白特异性,更长的半衰期,替奈普酶和去氨普酶作为新型溶栓制剂正在受到越来越多的关注并进行了一系列研究[8,19]㊂这两种药物在溶解血栓时消耗纤维蛋白原和纤溶酶原的数量较阿替普酶少,不引起明显的凝血因子的减少,因此出血风险小[8]㊂去氨普酶比阿替普酶有更高的纤维蛋白特异性,具有长半衰期,对血脑屏障的通透性没有影响[17]㊂1999年开展了3个有关去氨普酶的临床试验(包括2个Ⅱ期临床试验,1个Ⅲ期临床试验),评估发病3~9小时的急性脑梗死患者应用去氨普酶进行溶栓治疗的有效性和安全性㊂2个Ⅱ期临床试验:D I A S1(D e s m o t e p l a s eI n A c u t e S t r o k e)[20]和D E D A S[21](D o s e E s c a l a t i o n o f D e s m o t e p l a s ef o r A c u t e I s c h e m i cS t r o k e)的结果均表明去氨普酶在改善再灌注及90天预后方面是有效的㊂去氨普酶的药物特性和Ⅱ期临床试验结果使人们对去氨普酶能延长A I S静脉溶栓治疗时间窗充满希望[22]㊂然而Ⅲ期临床研究D I A S2[22]的阴性结果为该药的前途蒙上一层阴影㊂这一试验虽然证实了去氨普酶的安全性,但并未得出其治疗有效性的结论㊂分析原因,与患者的选择有很大关系[22]㊂Ⅲ期临床试验所选择的卒中患者的症状相对较轻,使得90天随访时安慰剂组的有效率超好(46%)㊂而D I A S1试验中安慰剂组有效率仅为22%,D E D A S试验为25%[8]㊂其次,是由于没有严格掌握缺血半暗带的影像诊断标准,可能纳入了一些存在良性缺血的患者而影响了试验结果㊂在对D I A S2亚组数据分析中发现,对于大脑中动脉闭塞或血管狭窄程度较重的患者应用去氨普酶进行溶栓治疗,还是获益的[22]㊂随后又进行了2个Ⅲ期临床试验㊂一是2009年开始,在欧洲㊁亚洲和澳大利亚进行的D I A S3试验,入组880例发病在3~9小㊃527㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.时的急性脑梗死患者,去氨普酶的剂量为90μg/k g一次性静脉注射[23]㊂2015年公布的试验结果显示:与安慰剂相比,去氨普酶静脉溶栓治疗并没有明显改善缺血性脑卒中患者90天时的神经功能,但验证了去氨普酶在平均溶栓时间窗为7.0小时应用的安全性[24]㊂另一个Ⅲ期临床试验D I A S4,是2011年在美国进行的,但由于D I A S3试验的阴性结果,使得D I A S4在当时设计的方案下不太可能达到预期主要终点而提前结束了㊂替奈普酶是组织型纤溶酶原激活剂(t-P A)的多点变异体,与阿替普酶相比,半衰期更长,纤维蛋白特异性增加14倍,纤维蛋白结合率明显增加,血管再通更迅速,实验模型显示较阿替普酶溶栓效力强3倍㊂可单次静脉注射给药,使溶栓治疗的操作更简便,血管再通更迅速,对形成较久的血栓溶解能力更强[25]㊂这些特性使替奈普酶成为更有效㊁更安全的溶栓药物㊂2005年H a l e y等[26]研究表明在急性脑梗死患者一次性静推0.4m g/k g的替奈普酶是安全有效的㊂两个前瞻性㊁随机㊁开放标签㊁盲法终点评估(P R O B E法)的临床试验对替奈普酶与阿替普酶在A I S的溶栓治疗效果进行了比较㊂第一个是2011年完成的一个小ⅡB期试验,75例在发病6小时内的患者随机接受0.1m g/k g㊁0.25m g/k g替奈普酶㊁或标准剂量的阿替普酶进行静脉溶栓治疗㊂主要终点为24小时出现再灌注的比例,以及24小时的N I H S S评分改善情况㊂次要终点为患者24小时血管再通情况和90天改良的R a n k i n评分改善情况㊂结果为主要㊁次要终点的指标均为阳性㊂这项研究还验证了0.25m g/k g剂量组的替奈普酶疗效优于0.1m g/k g剂量组,而且安全性没有明显的降低㊂另一个Ⅲ期临床T A S T E(T e n e c t e p l a s e v s A l t e p l a s e f o rS t r o k eT h r o m b o l y s i sE v a l u a t i o n)试验正在进行,进一步对比4.5小时时间窗内两种溶栓剂的疗效及安全性[27]㊂针对替奈普酶的Ⅲ期临床试验还有2014年开始进行的N O R-T E S T(N o r w e g i a n t e n e c t e p l a s e s t r o k e t r i a l)试验[28],此项研究是由挪威的霍克兰大学医院(H a u k e l a n d U n i v e r s i t y H o s p i t a l)发起的,纳入954例发病在0~4.5小时的患者,替奈普酶剂量为0.4m g/k g的剂量与标准剂量的阿替普酶相比较,并将那些不伴意识障碍,计划在发病6小时内进行血管内栓子切除术的病例包括在内㊂主要终点事件是90天改良的R a n k i n评分改善情况,次要终点是24小时N I H S S评分改善情况,以及24~26小时的血管再通情况㊂期待最终结果的发布㊂4多模式影像学发展对静脉溶栓的影响1995年,从N I N D S试验确定了3小时的静脉溶栓治疗时间窗以来,人们对急性脑梗死的早期识别已有所提高,但S a v e r等[29]做的一项包括100000患者研究的统计,表明仍有40%的患者到达急诊室的时间超过3小时㊂有资料显示,由于院前和院内各种因素的延误,使得波兰很多卒中中心的静脉溶栓率极少超过10%;荷兰2012年的全国平均静脉溶栓率仅为14.6%[30]㊂因此,如何延长静脉溶栓时间窗一直是个热点话题㊂近20年来,随着多模式影像学的发展,人们延长溶栓时间窗的设想有望获得成功㊂越来越多的证据[31]表明,所谓的溶栓时间窗与个体的病理生理情况并不十分一致,从而提出了缺血半暗带的概念㊂缺血半暗带定义为脑缺血后坏死周围的脑组织,其血流灌注水平低于维持正常脑功能的血流水平,但高于引起脑形态结构发生改变的脑血流水平㊂半暗带处神经元处于电衰竭状态㊂这个区域可能有如下两种转归:如果无再灌注血流,可以转变为梗死核心区;如果及时得到再灌注,可以恢复正常㊂因此,及时进行溶栓治疗开通血管,使缺血半暗带区得到再灌注,挽救脑组织的研究一直是缺血性脑卒中急性期治疗的研究热点㊂人们试图通过影像学方法确定个体化的时间窗来指导溶栓治疗,目前已可以通过影像学来区分缺血核心区㊁缺血半暗带㊁良性缺血区㊂利用M R的弥散与灌注成像的不匹配㊁C T与C T灌注成像的不匹配来确定缺血半暗带[12]㊂许多临床试验应用多模式影像来筛选溶栓病例,判断预后,包括A T L A N T I S试验㊁E P I T H E T试验㊁E C A S S-1/2/3试验[15]㊂E P I T H E T[32]和D E F U S E(D i f f u s i o n a n d P e r f u s i o n I m a g i n gE v a l u a t i o n f o rU n d e r s t a n d i n g S t r o k eE v o l u t i o n)试验[33],表明随着多模式影像学的发展,发病在6小时以内的患者如果存在缺血半暗带,仍可进行静脉溶栓治疗㊂D I A S[20]㊁D E D A S[21]试验提示,尽管是在一个更迟的时间窗(3~9小时)内,基于灌注-弥散成像的不匹配理论来筛选的溶栓患者也可以得到良好的血流再灌注,有较好的临床效果㊂随着新型溶栓剂的研究,多模式影像技术的发展,有可能将静脉溶㊃627㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.栓治疗的时间窗延长到6小时,甚至9小时㊂‘中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014“推荐[34],已超过静脉溶栓公认时间窗4.5小时的患者,可考虑多模式影像检查,测量核心梗死和缺血半暗带,以选择潜在的适合紧急再灌注治疗的患者㊂多模式影像不仅能有效指导发病3~6小时内脑梗死溶栓,且对扩大时间窗(>6小时)或卒中发作时间不明患者个体化溶栓也非常有效[35]㊂但时间就是大脑,需要争分夺秒缩短发病到应用溶栓剂的时间㊂目前要求D T N (d o o r-t o-n e e d l e)的时间应尽量控制在1小时以内,在有条件的地方甚至可以缩短到20分钟[36]㊂5溶栓治疗前景人们仍在为延长静脉溶栓时间窗㊁改进溶栓剂的疗效及安全性做着积极探索㊂随着多模式影像学及新材料㊁新技术的发展,更具有前景的急性脑卒中的治疗是将静脉溶栓与其他方法相结合,如机械取栓术㊂近期开展了一系列联合治疗的试验,包括M R C L E A N(M u l t i c e n t e rR a n d o m i z e d C l i n i c a lT r i a lo f E n d o v a s c u l a rT r e a t m e n t f o rA c u t e I s c h e m i cS t r o k e i n t h eN e t h e r l a n d s)和S W I F TP R I M E(S o l i t a i r eF R a sP r i m a r y T r e a t m e n t f o rA c u t e I s c h e m i cS t r o k e)㊁E S C A P E(E n d o v a s c u l a rT r e a t m e n tf o rS m a l lC o r e a n d P r o x i m a l O c c l u s i o n I s c h e m i c S t r o k e)㊁E X T E N D-I A(E x t e n d i n g t h e T i m e f o r T h r o m b o l y s i si n E m e r g e n c y N e u r o l o g i c a l D e f i c i t s I n t r a-A r t e r i a l)试验等㊂M R C L E A N试验在严格控制发病到血管开通时间㊁应用新一代的取栓装置㊁严格掌握适应证的前提下,基于中期分析的阳性结果而提前终止,结果显示静脉溶栓联合取栓术明显优于单一阿替普酶的静脉溶栓治疗[37]㊂替奈普酶或其他溶栓剂的动静脉联合治疗的疗效需要进一步验证㊂此外,与其他治疗方法相结合,包括GⅡB-Ⅲa 抑制剂,超声溶栓,溶栓与神经保护相联合,如低温治疗等㊂期待着溶栓治疗给更多的患者带来获益!参考文献:[1] T i l l e t t W S,J o h n s o n A J,M c C a r t y WR.T h ei n t r a v e n o u si n f u s i o n o f t h e s t r e p t o c o c c a l f i b r i n o l y t i c p r i n c i p l e(s t r e p t o k i n a s e)i n t o p a t i e n t s[J].JC l i n I n v e s t,1955,34(2):169-185.[2] F l e t c h e rA P,A l k j a e r s i g N,L e w i sM,e t a l.A p i l o t s t u d y o fu r o k i n a s e t h e r a p y i nc e r e b r a l i n f a r c t i o n[J].S t r o k e,1976,7(2):135-142.[3] T h r o m b o l y t i ct h e r a p y w i t h s t r e p t o k i n a s ei n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e:M u l t i c e n t e rA c u t e S t r o k eT r i a l–E u r o p e s t u d yg r o u p[J].NE n g l JM e d,1996,335(3):145-150.[4]国家九五攻关课题协作组.急性脑梗死六小时以内的静脉溶栓治疗[J].中华神经科杂志,2002,35(4):210-213. [5] V a nd eW e r f F,L u d b r o o kP A,B e r g m a n n S R,e t a l.C o r o n a r yt h r o m b o l y s i sw i t h t i s s u e-t y p e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n p a t i e n t sw i t he v o l v i n g m y o c a r d i a l i n f a r c t i o n[J].N E n g l JM e d,1984, 310(10):609-613.[6] T i s s u e p l a s m i n o g e na c t i v a t o rf o ra c u t ei s c h e m i cs t r o k e:t h en a t i o n a l i n s t i t u t eo fn e u r o l o g i c a ld i s o r d e r sa n ds t r o k er t-P As t r o k e s t u d yg r o u p[J].N E n g l JM e d,1995,333(24):1581-1587.[7] L e e s K R,B l u h m k i E,v o n K u mm e r R,e t a l.T i m e t ot r e a t m e n tw i t hi n t r a v e n o u sa l t e p l a s ea n do u t c o m ei ns t r o k e:a nu p d a t e d p o o l e da n a l y s i so fE C A S S,A T L A N T I S,N I N D S,a n dE P I T H E Tt r i a l s[J].L a n c e t,2010,375(9727):1695-1703.[8] N i c o l a L,C h r i s t o p h e r E K,A l i o n a N,e t a l.N o v e lt h r o m b o l y t i c s f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k e:c h a l l e n g e s a n do p p o r t u n i t i e s[J].C N SD r u g s,2016,30(2):101-108.[9] L a w r e n c e RW.I n t r a v e n o u st h r o m b o l y t i ct h e r a p y f o ra c u t ei s c h e m i c s t r o k e[J].N E n g lJ M e d,2011,364(22):2138-2146.[10]S h o b h aN,B u c h a n AM,H i l lM D.T h r o m b o l y s i sa t3-4.5ha f t e r a c u t e i s c h e m i cs t r o k eo n s e t-e v i d e n c ef r o m t h ec a n a d i a na l t e p l a s e f o r s t r o k e e f f e c t i v e n e s s s t u d y(C A S E S)r e g i s t r y[J].C e r e b r o v a s cD i s,2011,31(3):223-228.[11]S o b o l e w s k iP,K o z e r a G,K a z m i e r s k iR,e ta l.E f f i c a c y o fc e r e b r a l t h r o m b o l y s i si na ne x t e nde d t i m e w i n d o w [J].JC l i nP h a r m T h e r,2015,40(4):472-476.[12]S t e v e n K F.T h r o m b o l y t i c t h e r a p y o f a c u t e s t r o k e[J].C i r c u l a t i o n,2012,125(21):2662-2666.[13] N a k a g a w a r a J,M i n e m a t s uK,O k a d aY,e t a l.T h r o m b o l y s i sw i t h0.6m g/k g i n t r a v e n o u s a l t e p l a s e f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k ei n r o u t i n e c l i n i c a l p r a c t i c e:t h e J a p a n p o s t-m a r k e t i n g a l t e p l a s er e g i s t r a t i o n s t u d y(J-MA R S)[J].S t r o k e,2010,41(9):1984-1989.[14] A n d e r s o n C S,R o b i n s o n T,L i n d l e y R I,e t a l.L o w-d o s ev e r s u ss t a n d a r d-d o s ei n t r a v e n o u sa l t e p l a s ei na c u t ei s c h e m i c s t r o k e[J].NE n g l JM e d,2016,374(24):2313-2323.[15] R a n d o l p hS M.P r o g r e s s i ni n t r a v e n o u st h r o m b o l y t i ct h e r a p yf o r a c u t e s t r o k e[J].J AMA N e u r o,2015,72(8):928-934.[16] T s i k o u r i sJ P,T s i k o u r i s A P.A r e v i e w o fa v a i l a b l ef i b r i n-s p e c i f i c t h r o m b o l y t i c a g e n t s u s e d i n a c u t em y o c a r d i a l i n f a r c t i o n[J].P h a r m a c o t h e r a p y,2001,21(2):207-217.[17] F r e e m a nR,N i e g o B,C r o u c h e r D R,e ta l.t-P A,b u tn o td e s m o t e p l a s e,i n d u c e s p l a s m i n-d e p e n d e n to p e n i n g o f ab l o o d-b r a i nb a r r i e r m o d e lu n d e rn o r m o x i ca n di sc h a e m i cc o nd i t i o n s[J].B r a i nR e s,2014,1565(03):63-73.[18]J o a c h i m R,G a r y A F,V i n c e n t N S.T h r o m b o l y t i c si na c u t e㊃727㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.i s c h a e m i c s t r o k e:h i s t o r i c a l p e r s p e c t i v e a n d f u t u r eo p p o r t u n i t i e s[J].C e r e b r o v a s cD i s,2013,35(4):313-319.[19]S c h e l l i n g e rP D,K o h r m a n n M.C u r r e n t a c u t e s t r o k e t r i a l s a n dt h e i r p o t e n t i a l i m p a c to nt h et h e r a p e u t i ct i m e w i n d o w[J].E x p e r tR e vN e u r o t h e r,2012,12(2):169-177.[20] H a c k eW,A l b e r sG,A l-R a w iY,e t a l.T h ed e s m o t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e t r i a l(D I A S):a p h a s eⅡM R I-b a s e d9-h o u rw i n d o wa c u t e s t r o k e t h r o m b o l y s i s t r i a lw i t h i n t r a v e n o u sd e s m o t e p l a s e[J].S t r o k e,2005,36(1):66-73.[21] F u r l a n A J,E y d i n g D,A l b e r sGW,e t a l.D o s ee s c a l a t i o no fd e s m o t e p l a s e f o r a c u t e i s c h e m i c s t r o k e(D E D A S):e v i d e n c e o fs a f e t y a n de f f i c a c y3t o9ha f t e rs t r o k eo n s e t[J].S t r o k e, 2006,37(5):1227-1231.[22] H a c k e W,F u r l a n A J,A l-R a w i Y,e t a l.I n t r a v e n o u sd e s m o t e p l a s e i n p a t i e n t sw i t ha c u t e i s c h a e m i cs t r o k es e l e c t e db y M R I p e r f u s i o n-d i f f u s i o nw e i g h t e d i m a g i n g o r p e r f u s i o nC T(D I A S-2):a p r o s p e c t i v e,r a n d o m i s e d,d o u b l e-b l i n d,p l a c e b o-c o n t r o l l ed s t u d y[J].L a n ce tN e u r o l,2009,8(2):141-150.[23] K u mm e rK R,A l b e r sGW,M o r i E.T h e d e s m o t e p l a s e i n a c u t ei s c h e m i cs t r o k e(D I A S)c l i n i c a lt r i a l p r o g r a m[J].I n t JS t r o k e,2012,7(7):589-596.[24] G r e g o r y WA,Rüd i g e r V K,T h o m a s T,e ta l.S a f e t y a n de f f i c a c y o f d e s m o t e p l a s e g i v e n3-9ha f t e r i s c h a e m i cs t r o k e i np a t i e n t sw i t ho c c l u s i o n o r h i g h-g r a d e s t e n o s i s i nm a j o r c e r e b r a la r t e r i e s(D I A S-3):a d o ub l e-b l i n d,r a n d o m i s e d,p l ac e b o-c o n t r o l l ed p h a s e3t r i a l[J].L a n ce tN e u r o l,2015,14(6):575-584.[25] M i l l췍n M,D췍v a l o sA.C l i n i c a l i n v e s t i g a t i o n o f d e s m o t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e:r a t i o n a l ea n d p r o g r e s s[J].C l i nI n v e s tM e d,2011,1(9):1279-1289.[26] H a l e y E CJ r,L y d e nP D,J o h n s t o n K C,e ta l.A p i l o td o s e-e s c a l a t i o ns af e t y s t u d y o f t e n e c t e p l a s e i na c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].S t r o k e,2005,36(3):607-612.[27] L i e b e s k i n dD S,S a n o s s i a nN.H o ww e l l d o b l o o d f l o w i m a g i n ga n dc o l l a t e r a l s o n a n g i o g r a p h y p r e d i c tb r a i n a tr i s k[J].N e u r o l o g y,2012,79(13)(s u p p l1):S105-S109. [28] N i c o l aL,C h r i s t o p h e rE K,A l i o n aN,e ta l.T h eN o r w e g i a nt e n e c t e p l a s e s t r o k e t r i a l(N O R-T E S T):r a n d o m i s e d c o n t r o l l e d t r i a l o f t e n e c t e p l a s e v s.a l t e p l a s e i n a c u t e i s c h a e m i c s t r o k e[J].B M CN e u r o l o g y,2014,14(1):106-113.[29]S a v e r J L,S m i t hE E,F o n a r o w G C,e t a l.T h e g o l d e nh o u ra n d a c u t eb r a i n i sc h e m i a:p r e s e n t i n g f e a t u r e s a nd l y t i c t he r a p yi n>30,000p a t i e n t sa r r i v i n g w i t h i n60m i no fs t r o k eo n s e t[J].S t r o k e,2010,41(7):1431-1439.[30]S c h e r f S,L i m b u r g M,W i mm e r sR,e t a l.I n c r e a s e i nn a t i o n a li n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i sr a t e sf o r i s c h a e m i cs t r o k eb e t w e e n2005a n d2012:i s b i g g e r b e t t e r?[J].B M CN e u r o l,2016,16(1):53-59.[31] B a r o n J C,v o nK u mm e rR,d e l Z o p p oG J.T r e a t m e n t o f a c u t ei s c h e m i c s t r o k e.C h a l l e n g i n g t h e c o n c e p t o f a r i g i d a n du n i v e r s a l t i m ew i n d o w[J].S t r o k e,1995,26(12):2219-2221.[32] D a v i sS M,D o n n a n G A,P a r s o n s MW,e t a l.E f f e c t s o fa l t e p l a s eb e y o n d3ha f t e rs t r o k ei nt h eec h o p l a n a ri m a g i n gt h r o m b o l y t i c e v a l u a t i o n t r i a l(E P I T H E T):a p l a c e b o-c o n t r o l l e dr a nd o m i se dt r i a l[J].L a n c e tN e u r o l,2008,7(4):299-309.[33] A l b e r s GW,T h i j s V N,W e c h s l e r L,e t a l.M a g n e t i cr e s o n a n c e i m a g i n g p r o f i l e s p r e d i c tc l i n i c a lr e s p o n s et oe a r l yr e p e r f u s i o n:t h e d i f f u s i o na n d p e r f u s i o n i m a g i n g e v a l u a t i o n f o ru n d e r s t a n d i n g s t r o k ee v o l u t i o n(D E F U S E)s t u d y[J].A n nN e u r o l,2006,60(5):508-517.[34]中华医学会神经病学分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014[J].中华神经科杂志,2015,48(4):246-257.[35]张玉生,董大伟,李牧,等.觉醒型卒中患者溶栓治疗进展[J].中华内科杂志,2013,52(1):74-75.[36] Z i n k s t o kS M,B e e n e nL F,L u i t s eJ S,e ta l.T h r o m b o l y s i s i ns t r o k e w i t h i n30m i n u t e s:r e s u l t s o ft h e a c u t e b r a i n c a r ei n t e r v e n t i o ns t u d y[J].P L o SO n e,2016,11(11):1371-1385.[37] B e r k h e m e rO A,F r a n s e nP S,B e u m e rD,e t a l.M R C L E A Ni n v e s t i g a t o r s.Ar a n d o m i z e d t r i a l o f i n t r a-a r t e r i a l t r e a t m e n t f o ra c u t e i s c h e m i c s t r o k e[J].N E n g l J M e d,2015,372(1):11-20.收稿日期:2017-04-10编辑:武峪峰㊃827㊃‘临床荟萃“2017年8月5日第32卷第8期 C l i n i c a l F o c u s,A u g u s t5,2017,V o l32,N o.8Copyright©博看网. All Rights Reserved.。

急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗的疗效观察

见异常者２例。起病距接受治疗时间３—２ｈ颈内动脉闭塞在ｌ４，
６ｈ以内，基底动脉闭塞２ｈ以内。适应证：组病例均在溶栓椎４全前行头颅ＣＴ平扫，以除外脑｝血或已形成低密度改变。禁忌证：ｆ｛活动性出血或已知有出血倾向病史，出血性脑血病史，月有６个内有严重脑梗死或颅脑手术史，重的心肝肾功能全，能控制严不的高血压（８／０ｍＨ）对造影剂过敏，痫发作不合作者。１０１０ｍｇ，癫
而使临床症状加重，不偿失。推测其形成的原因，能性在颈得可
内动脉严重狭窄的基础上，栓形成，而闭塞；在闭塞之前，血从但由于颈内动脉的狭窄导致侧枝形成一狭窄加重侧枝开放充分从而患者临床表现并不严重。本组病例脑血管造影未见明显异常者约为２ｌ例，患者均但
１１对象白２０．００年ｌ至２０２月０７年ｌ２月，州市中心医院急郑
性缺血性脑卒中行动脉内溶栓治疗患者９２例，６男ｏ例，３女２
例，龄３７年３～２岁，均５．。意识障碍ｌ，瘫７平８５岁５例偏２例，四肢瘫５例，身感觉障碍２例，语３偏失９例。颈内动脉闭塞ｌ５例，大脑中动脉闭塞２５例，脑中动脉分支闭塞２大２例，脑前动脉大闭塞１（交通未开放）椎基底动脉闭塞８例，血管造影未例前，脑

神经内科急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗与预后评估

神经内科急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗与预后评估研究方案：一、方案内容：本研究旨在探讨神经内科急性缺血性脑卒中的静脉溶栓治疗与预后评估的效果，并提出新的观点和方法。

1. 研究对象和样本选择：在我所属医院的神经内科，选择一定数量的急性缺血性脑卒中的患者作为研究样本。

根据入院时间和病例信息，将患者分为两组：溶栓组和对照组。

2. 实验组溶栓治疗方案：溶栓组患者将根据国际标准进行静脉溶栓治疗。

使用rt-PA进行动脉内溶栓，剂量根据患者身体质量和血栓位置进行调整。

治疗前要进行详细的患者评估和临床检测。

3. 对照组治疗方案：对照组患者将采用常规的抗血小板聚集药物治疗和改善脑循环的措施，比如保持颈部血流畅通，控制血糖、血压等。

4. 数据采集：收集患者的基本信息，包括年龄、性别、病例特点等。

治疗前进行详细的基线检测，包括血常规、血生化、凝血功能、影像学检查等。

5. 预后评估指标：在治疗后进行定期随访，记录患者的治疗效果和预后情况，主要评估指标包括生存率、功能改善程度、再发脑卒中情况等。

二、方案实施：1. 研究组成员：研究组由我作为主要负责人，携手神经内科专家、影像科专家以及临床数据统计专家共同组成。

2. 方案执行：根据患者的入院情况进行随机分组，确保对照组和溶栓组的患者特征均衡。

在治疗和随访过程中，确保所有操作符合医疗伦理规范，保护患者的权益。

3. 随访周期：在治疗后的1、3、6个月进行随访，记录并统计各项指标，评估治疗效果和预后情况。

三、数据采集与分析：1. 数据采集：按照预先制定的随访时间表，对每个患者进行定期随访，收集相应的临床数据，如各项检查结果、预后指标以及不良事件的发生情况等。

2. 数据整理和存储：将采集到的数据进行整理，并建立统一的数据库，确保数据的安全性和准确性。

3. 数据分析：基于已有研究成果的基础上，使用适当的统计学方法对数据进行分析，比较溶栓组和对照组的主要结局指标，如生存率、功能改善程度等。

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南(全文)

2024急性缺血性卒中血管内治疗中国指南（全文）卒中是致残和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中约占全部卒中的80%。

急性缺血性卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞血管，挽救缺血半暗带。

目前被证实有效的急性缺血性卒中早期血管再通的治疗方法主要是静脉rt-PA溶栓。

对静脉溶栓随机对照试验的荟萃分析证实发病4.5 h内静脉rt-PA溶栓有明确获益，而且溶栓时间越早，获益越大。

静脉溶栓具有严格的时间窗限制，能够通过其获益的患者不到缺血性卒中患者的3%，同时其治疗效果依然有巨大的优化空间，因此，国内外学者一直在探索对大血管闭塞急性缺血性卒中患者的血管内治疗方法。

自2014年底开始，一系列相关研究相继得出了较为一致的研究结果：在经过筛选的前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中患者中，以机械取栓为主的血管内治疗可带来明确获益。

基于主要针对可回收支架治疗缺血性卒中的6项机械取栓随机对照试验的结果，2015年国内外相关指南对特定人群急诊血管内治疗给予了最高级别的推荐。

2015年至今，急性缺血性卒中血管内治疗在多方面取得了研究进展。

近年来，中国血管内治疗的数量逐年大幅增长，新的研究也在不断拓展血管内治疗的适宜人群，基于这些最新研究证据，中国卒中学会组织国内本领域专家通过查阅文献、反复征求建议并讨论，在《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2018》的基础上，根据新发现和新证据进行了推荐和建议的更新，制定了《急性缺血性卒中血管内治疗中国指南2023》，旨在总结目前有关急性缺血性卒中血管内治疗的最新研究进展，提出适合我国急性缺血性卒中血管内治疗临床可参考的标准及管理方法。

建议临床医师在参照本指南推荐的基础上，结合实际情况对急性缺血性卒中患者采取有针对性的个体化治疗。

急性缺血性卒中血管内治疗的影像评估方案对于经筛选发病6 h以内、ASPECTS评分＜6分、拟接受紧急再灌注治疗的患者，或发病超过6 h、拟接受紧急再灌注治疗的患者，建议完成CTP 检查以明确梗死核心区和缺血半暗带体积。

急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述

急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的研究综述摘要：急性缺血性脑卒中是神经内科的危急重症，具有高致残率和高死亡率的特点。

静脉溶栓治疗是指通过静脉给予患者溶栓治疗药物，能够改善颈动脉及其分支血管血液供应状态，尽快恢复血氧供应，从而改善预后效果。

目前关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的临床研究较多，本文对该疗法发展历程、治疗时间窗、年龄选择范围以及特殊患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结评述，旨在为临床治疗提供参考。

关键词：急性缺血性脑卒中；静脉溶栓；时间窗急性缺血性脑卒中是由于颈动脉闭塞导致的脑组织发生梗死性病理改变的疾病，多伴随有神经元、少突胶质细胞和星形胶质细胞损伤，可造成神经功能缺损，是我国居民致残和死亡的重要病因[1]。

尿激酶、阿替普酶、重组组织型纤溶酶原激活剂等均是此类患者静脉溶栓治疗中的常用药物，能够有效改善微循环，降低后遗症发生率和死亡率，还可有效减轻患者神经功能缺损程度，改善生活质量。

因而对关于急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗的相关研究进行总结叙述具有重要的意义。

1 静脉溶栓治疗的发展历程急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗已有20多年的历史，早期静脉溶栓治疗所用的药物主要有链激酶和尿激酶等。

但是在后来的研究中发现[2]，链激酶静脉溶栓治疗会增加症状性颅内出血的发生率，故而在临床治疗中被禁用。

阿替普酶在最开始被应用于急性心肌梗死患者溶栓治疗中，且被证实具有良好的效果[3]。

后来又有相关研究指出[4]，使用0.9mg/kg剂量的阿替普酶对急性缺血性脑卒中患者展开静脉溶栓治疗，3个月后可发现患者的临床效果明显优于使用安慰剂的患者，且症状性颅内出血的发生率得到控制。

在2011年，该药物被欧洲医疗机构批准应用于发病3-4.5h的患者中，但是在80岁以上的患者中被禁用。

2 静脉溶栓治疗的时间窗选择关于静脉溶栓治疗的时间窗选择的研究资料较多，越早治疗临床效果越理想，且患者获益也越大，这一结论已经在国内外关于相关研究中得到证实[5-7]。

缺血性卒中溶栓疗法的现状及措施

疗方法本文丰要探讨溶栓疗法的过程１治疗时间窗
梗死受重视因此应该加强宣传教育，将卒中列为像 “ 肌梗死 ” 心一样的急症，于缺血性卒中早期治对
疗及预后非常重要。
２控制血压
目前的资料证实．血性卒中发病３ｈ内应用缺溶栓疗法是有效的。但确定发病时间有时比较困
将应用ｒＡ的时间延长至６ｈ总体分析均末证实ｔＰ．
ｒＡ的有效性．将发病３ｈ内的患者单独统计分ｔＰ而
析时有明显有效的趋势最近一项新的随机安慰剂对照研究是美国ＡＬＮＴＳ试验，ｒＡ应用ＴＡＩ将ｔＰ
42动脉内溶栓以往动脉内溶栓未见到大宗双盲对照研究报道proactii期试验是一项随机对照研究该研究对发病6h内大脑中动脉闭塞患者进行动脉内重组尿激酶原rprourokmse灌注治疗取得了一定的疗效o
维普资讯
‘卷第２朝】
・
综述・
缺血性卒中溶栓疗法的现状及措施
王强
摘要
韩仲岩
缺血卒中溶栓疗法仍是目前研究的热点。文章针对溶桂疗法的现状介绍了包括溶栓的
时间窗、验室监测指标、实溶栓药的选择及剂鞋、禁忌证和注意事项等、关键词夺拴疔法；时问窗；禁忌证
１９９５年美田国立神经病与华中研究院（ＮＤ）ＮＩＳ
内的缺血性卒巾的有效性１９９６年美国食品与药物管理局（Ｄ批准对急性缺血性卒中患者使用ＦＡ）ｒＡｒＡ治疗缺ｍ性卒中是卒中治疗史上的里程ｔＰｔＰ碑，到目前为止～证实对缺血性卒中有效的治是

机械辅助动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中

Ｗｅ－ｉ，ｏｇｋｎ，ＨＮＧＪｎｐｎＳＮＹ－ｎＬｈｕＤｐｒｅｔｆＮｕｏｕｇｒ，ｆｌｔｄｉａＸＵＹｎ—ａｇＺＡａ－ｉ，ＨＥｉｉ，ＵＺｏ．ｅａｔｎｏｅｒｒｙＡｉｅｘｏｉｊｍｓｅｉａＹｎｈｕＰｏｌＨｏｉｌＮ￣ｎｅｓｙＹｎｈｕＺｅｉｇＰｏｉｅ１００ｃｉａｉｏｅｐｅｚｓｔ，ｉ＃ｏＵｉｒｉ，ｉｏ，ｈｊｎｒｎ５４，ｈｐａｖｔｚａｖｃ３ｎ
２１ｏａｆ２ａｉｎｓｗｉｃｔｓｈｍｉｔｏｅｗｅｅｔａｅｎｔｅｈｓｉ１００ａｔｔｌｏ８ｐｔｔｅｔａｕｅｉｃｅｃｓｒｋｒｒｔｄｉｈｏｐｔ．Ｍｅｈｎｃｌａｘｌｒｈｅａｃａｉａｕｉａｙｉａｔｒｌｔｒｍｂｌｓｓａｄｉｔ — ｒｅｉｎｕｉｎｏｒｋｎｓｓｃｒｅｕ，ｗｈｃａｔｒｄｗｔｉ０ — ｒｉｈｏｏｙｉｎｎｒａｔｒａｉｆｓｏｆｕｏｉａｅｗａａｒｄｏｔｅａａｌｉｉｈｗｓｓａｔｉｎ９ｅｈ４０ｍｉｕｅｆｒｔｅｏｓｔｏｅｄｓａｅＴｅｍｅｈｎｃｌａｘｌｒｈｏｏｙｉｍｅｎｎｌｄｄｃｔｎｐ５ｎｔｓａｔｈｎｅｆｔｉｅｓ．ｈｃａｉａｕｉａｙｔｒｍｂｌｓｓｅｈｉａｓｉｃｕｅｕｔｇｕｉｏｅｔｒｍｂｓｗｉｈｕｄｗｉｆｔｈｏｕｔｔｅｇｉｅｒｈｈｅ，ａｐｒｔｎｏｈｈｏｕｈｏｇｈａｈｔｒｔｎｍｐａｔｔｎ，ｅｃｓｉｉｆｔｅｔｒｍｂｓｔｒｕｈｔｅｃｔｅｅ，ｓｅｔｉｌｎａｉａｏｏｔ

88例缺血性脑卒中患者动脉溶栓治疗回顾性研究

性缺血性脑卒中患者在治疗后２４ｈ内加重率为３．，６ｈ以上接受治疗者相比（８％）明显差异１％与７１．有５
（Ｐ＝０Ｏ）而与年龄、病特点、栓后神经功能评分及血管造影结果及血管再通率间均无统计学差异。．１；起溶结论在不分辨前后循环所有患者群体内，性脑缺血性脑卒中的动脉溶栓时间窗可以延长至６ｈ却面急，
ｉｈｍｉｓｏｅａｈｔｏｅｒｒｔｎｏｃｒｄａｅｅｔａｍｎ．Ｔｎｅｃｕｅｉｔｅｃｉｉ．ｓｅｃｔｋ，ｉｒｅｆｔｏａｏｃｕｒｆｒｔｅｔｅｔｏｆｄｔａｓｓｈｈｅａｍｃｒｈｇａｄｅｉｉｅｔｈｒｉｈｆ
王鹏，吉训明，罗玉敏，宣芸，李克，李大磊，凌锋
【摘要】目的
总结动脉溶栓治疗的影响因素，为动脉内溶栓治疗的合理应用提供理论依据。方法
通过回顾我中心８例急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗住院病例，集患者病史、病过程的特点、８采起发病与动脉溶栓的间隔时间、无出血、否死亡以及治疗之后（括治疗后即刻、有是包治疗后２）者主要神４ｈ患
【ｓａｔＡｂｔｃ】Ｏｊ￣ＹＩｔｒｒｌｈｍｏｓｈｕｈｅｔｏｔｆｃｉｈｒｐｆｃｔｒｂｅｉｅｎａａｅａｔｒｂｌｉｉｔｏｇｔｏｂｅｍｓｅｅｔｅｔｅａｙｏｕｅｒｔｉｏｙｓｓｔｈｆｖａ

急性卒中的溶栓治疗

CT是最重要脑成像检查手段其他检查决不能明显耽误适合rt-PA溶栓治疗的患者的治疗(B级) 早期梗死征象证据的意义：
– <3 h的患者（即使超过大脑中动脉供血区的1/3），不能排除静脉rt-PA治疗，或提示对治疗的反应不理想(Ⅰ级)
– CT上存在广泛(>MCA供血区1/3)和清晰可辨的低密度阴且处在3 h治疗时间窗内，不能静脉rt-PA治疗
2.血压： rt-PA静脉溶栓治疗前及溶栓后血压应控制在180/105 mmHg以下。
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识
四.尚待解决的问题及末来研究方向：
1.椎-基底动脉系统缺血性卒中溶栓。 2.影像学指导溶栓和评价预后。 3.特殊人群患者：小于18岁，大于80岁有颈动脉夹层等。 4.溶栓前应用抗血小板治疗不是禁忌，建议溶栓治疗后24小时内不应用抗血小板治疗和抗凝治疗
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
临床应用rt-PA静脉溶栓治疗缺血性卒中专家共识
中华内科杂志，2006,45(7):613-614
发病时间---应假定为患者知道无症状的最后时刻:
1.睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻.
2.有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间.
溶栓方法: 静脉溶栓,动脉溶栓.
7
8
1、强烈推荐对经过严格选择的发病3 h内的缺血性卒中患者应用静脉rt-PA治疗(0.9 mg/kg，最大剂量90 mg). (A级)
2、重度卒中患者(NIHSS评分>22分)，是否rt-PA治疗,其预后都差，出血的危险性相当高，但仍可能从治疗中获益.

2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗现状和未来展望

2023急性缺血性脑卒中的溶栓治疗:现状和未来展望静脉溶栓是治疗急性缺血性卒中的一种方法，阿替普酶是目前唯一获得所有监管机构批准的溶栓药物。

临床常规使用静脉溶栓治疗急性缺血性卒中已经超过25年，在Ih匕期间一直强调提高溶栓药物的疗效和安全性，引发了对急性缺血性卒中系统再灌注治疗的进一步研究。

在过去的5年中，由于替奈普酶给药更方便（与阿替普酶相比），且报道对大血管闭塞引起的急性缺血性卒中的疗效更好，替奈普酶成为最有可能替代阿替普酶的溶栓药物。

替奈普酶试验的成功重新激起了人们对开发新型溶栓药物的兴趣。

全身再灌注治疗现在仍是急性缺血性卒中治疗研究的一个主要领域。

除了开发越来越有效和越来越安全的溶栓药物外，预防静脉溶栓后血管再闭塞的策略、提高再通和改善患者预后的辅助治疗也在研究中。

治疗策略从专注于大血管再通逐渐发展到针对组织再灌注和机械取栓术前后持续存在于脑循环中的微血栓研究。

由于两个原因，临床和研究对开发更好的全身再灌注治疗的兴趣有望在未来几年继续复苏。

首先，远程医疗的普及一提供对患者的远程评估一可以提高符合接受静脉溶栓治疗的个体患者的识别。

其次配备了急性缺血性卒中早期诊断和治疗的必要设备的卒中移动单元数量增加，缩短患者从症状发作到治疗的时间。

此外获得先进神经成像的机会增加，延长了部分患者静脉溶栓的可用时间窗。

在这篇综述中，我们讨论了目前溶栓药物和辅助治疗的最新研究。

我们还总结了目前在院前急救、时间窗延长和血管内取栓前静脉溶栓的证据。

急性缺血性卒中的静脉溶栓治疗1995年静脉溶栓作为急性缺血性脑卒中患者的再灌注治疗方法应用临床,由于需要在症状出现后的短时间内开始治疗，因此成为医学上最需要要求时间的疾病之一。

该小组总结了关于静脉溶栓的一些早期随机临床试验的缺陷和经验教训I,在这些试验中将阿替普酶与安慰剂在症状出现6小时内的急性缺血性卒中患者中进行了比较。

目前大多数全球卒中指南推荐在脑成像排除卢页内出血后，在症状出现后4.5小时内急性缺血性卒中患者中用阿替普酶静脉溶栓。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗

性脑卒中的治疗方法，通过溶解血栓以恢复脑部供血。本演示将介绍溶栓治疗的适应症、禁忌症、治疗流程和效果评估。
静脉溶栓疗法的适应症
早期症状
溶栓疗法适用于早期出现神经功能缺损的急性缺血性脑卒中患者。
时间窗内治疗
治疗应在发病后3至4.5小时之内开始，以获得最佳效果。
过敏反应
有时溶栓药物会引发过敏反应，导致药物过敏性休克等。
血栓再闭塞
治疗后出现血管再闭塞可能导致无效治疗或复发。
静脉溶栓疗法的前景展望
1 新型药物研发
2 治疗窗口延长
研究人员正在不断开发更安全、有效的新型溶栓药物，以减少并发症风险。
通过研究和技术进步，可能有助于将溶栓治疗的时间窗口延长至更长的时间。
3 个体化治疗
4 康复与护理
随着精准医学的发展，将可以根据患者的病情特点进行个体化的治疗方案。
注重溶栓治疗后的康复和护理，提高患者的生活质量和预后。
3 重度高血压
4 出现早期改善
严重高血压患者需要先稳定血压，再考虑溶栓治疗，以降低出血风险。
症状在短时间内完全缓解的患者不适合进行溶栓治疗。
静脉溶栓疗法的治疗流程
1
快速诊断
通过临床症状、影像学和实验室检查，尽快
治疗决策
2
确定是否适合进行溶栓治疗。
权衡溶栓治疗的益处与风险，商讨决策，并
获得患者及家属的共识。
通过影像学检查来评估治疗后血管的重新通畅情况。
3 合并症发生率
4 长期预后
观察并发症的发生情况，如出血、栓塞和血栓再闭塞等。
评估患者的长期预后，包括生活质量、残疾情况和再发程度等。
静脉溶栓疗法的并发症及风险
出血风险
溶栓治疗可能导致严重出血，包括颅内出血和其他部位的出血。

动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床分析

ｂｓｌｒｅｙａｉｎｓｒｃｉｅｎｉｐａｔｔａｌｏｎ／ｒｓｅｔｏｅｅｅｓｅｏｅｆｅｓｌ．Ｔｈｅｖｕｙｔｍａａｔｒ．８ｐｔｔｅｅｖｄａｇｏｌｓｙｗｉｈｂｌｏｎａｄｏｔｎｓｆｒｓｖｒｔｎｓｓｏｓｅｓａｅｖｅｎｒｏｓｓｓｅ
．
ｓｉ：２ｃｌｉｎｓｗｅｅｆｎｄｉＣＡ，３８ｉｉｅｃｒｂａｒｅｙ，３３ｉａｈｅｆｍｉｄｌｅｅａｒｅｙ．１ｉａｅｉｕｔ２ｏｃｕｓｏｒｏｕｎＩｓｎｍｄｄｌｅｅｒｌａｔｒｎｂｒｎｃｓｏｄｅｃｒｂｒｌａｔｒｎｎｔｒｏｒｃｒｂｒｌａｔｒｎｄ１ｎｖｅｔｂｒｌｂａａｒｅｙＮｏｏｉｓａｎｏｒａｉｙｗａｄｅｔｆｅｎ２ｃｓｓ１ｅａｌｚｔｏｅｅｅｅａｒｅｙａｉｒｅａ－ｓｌａｔｒ．２ｂｖｏｕｂｍｌｔｓｉｎｉｉｄｉ３ａｅ．ｒｃｎａｉａｉｎｓｗｒ２
者，发病距接受治疗的时间为３２ｈ采取超选择性动脉溶栓。结果：内动脉闭塞２￣４，颈２例，脑中动脉主干闭塞３例，大８大脑中动脉分支闭塞３例，脑前动脉闭塞ｌ，基底动脉系统血管闭塞１３大例椎２支。脑血管造影未见异常３２例
Ｊｉｎ－ｉＳｅａｇｗｅ，ｈｎｘｉｏ— ｗｅｌｄａ
ＤｅａｔｎｆＮｅｒｌｇｆＷｕｉ．ｓｉｌＡｆｉａｅｏＮａｊｎｅｉａｎｖｒｉｙｐｒｍｅｔｏｕｏｏｙｏｘＮｏ２ＨｏｐｔｆｌｔｄｔｎｉｇＭｄｃｌｕｅｓｔａｉＵ

急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓

4 康复和长期效果的研究
研究静脉溶栓治疗后的长期康复效果和生存质量。
采取措施预防并发症，并及时处理可能出现的并发症。
静脉溶栓后的护理和康复
护理
提供密切的监护和护理，确保患者的安全和舒适。
康复
制定个性化的康复计划，帮助患者恢复功能和改善生活质量。
心理支持
提供心理支持和心理康复，帮助患者应对脑卒中带来的心理压力。
静脉溶栓栓再堵塞风险 • 药物过敏反应
急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓
了解什么是急性缺血性脑卒中(AIS)静脉溶栓，以及这种治疗方法的定义和现有的方法。
静脉溶栓治疗的适应症与禁忌症
适应症
适用于急性缺血性脑卒中患者，在早期发病（4.5小时内）且没有禁忌症的情况下。
禁忌症
禁忌症包括出血性脑卒中、血小板减少症、凝血功能障碍等。
限制因素
年龄、既往病史、病情严重程度等因素也需要考虑。
静脉溶栓治疗的过程和注意事项
1
评估和筛选
对患者进行严格的评估和筛选，确保溶
药物选择和给药
2
栓治疗的安全性和有效性。
选择合适的溶栓药物，并按照严格的给
药方案进行给药。
3
监测和观察
密切监测患者的病情变化和溶栓治疗的
并发症预防和处理
4
效果，及时进行调整。
优势
• 恢复血流 • 减少神经功能损伤 • 提高患者生活质量
研究与新的发展方向
1 早期治疗窗口的延长
通过新的溶栓药物和技术，延长急性缺血性脑卒中的治疗窗口。
2 治疗策略的个性化
根据患者的具体情况，制定个性化的治疗策略，提高溶栓治疗的成功率。
3 新型药物的研发

急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗的疗效观察

医学创新研究2008年8月第5卷第24期M ED I C I N E I N N O V A T I O N R E SE A R C H：；；i?j|j；{；÷；iij；ljl。

t?ll!ij；。

i?：；；÷．jji!i?jj；Ii：ii，?：ji：；；Jj?jj!．。

：!}I。

ijj iijj：；i?；；：r；：Iii!Ii：{；．jjj；』；：；÷j!?；jjij刍；：?liiji；；：；ii2l；；f|i；!lj?；；；；：；jli，jjj?：：。

jj：ji．；I|i。

jl；?jj7jj；；：；；j!ij一：÷!；j|j?j!jljj!l；!；急性缺血性脑卒中动脉内溶栓治疗的疗效观察汪桂青1司迎朝21郑州市中心医院(河南郑州450000)2郑州市第二人民医院【中图分类号】R743．3【文献标识码】A【文章编号】1671—7821(2008)24—0063—02【摘要】目的探讨急性缺血性脑卒中使用动脉内溶栓方法治疗的效果。

方法回顾92例急性缺血性脑卒中患者，发病距接受治疗的时间为3—24h，采取超选择性动脉溶栓。

结果颈内动脉闭塞15例，大脑中动脉主干闭塞25例，大脑中动脉分支闭塞22例，大脑前动脉闭塞1例，椎基底动脉系统血管闭塞8支。

脑血管造影未见异常2l例。

闭塞血管再通者，颈内动脉8例；大脑中动脉16例；大脑中动脉分支14例；椎基底动脉5例。

5例患者因明显血管狭窄，治疗后予以球囊扩张，支架植入术c}．临床症状完全恢复或明显好转55例，溶栓后脑出血患者3例。

结论超选择动脉内溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法。

【关键词】缺血性脑卒中动脉溶栓急性缺血性脑卒中是由于血液流变学和血流动力学的改变，脑动脉内血栓形成或脑主要供血动脉栓子脱落，造成相应脑供血区域血管容量减少，使脑组织缺血，甚至发生坏死，从而临床上出现相应的神经功能障碍。

急性缺血性脑卒中的自然预后差，死亡率和致残率较高。

急性缺血性脑卒中溶栓规范治疗

北京大学第三医院神经内科李小刚写在课前的话急性缺血性脑卒中即脑梗死是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%—80%。

其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病2周内。

急性缺血性脑卒中的处理应强调早期诊断、早期治疗、早期康复和早期预防再发。

在临床实践中，医生要参考诊治原则并结合患者具体病情进行个体化处理。

一、概况（一）缺血性脑卒中的发生过程（如下图）：该图包含了以下方面：1 、危险因素：如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等。

2 、发病过程：病人容易形成粥样硬化，粥样硬化形成以后，斑块不稳定破裂，启动了凝血系统和血小板系统，就会形成血栓或者栓塞，堵塞了远端的脑血管，这样就造成了缺血性卒中。

3 、对抗措施：首选治疗方法是再灌注疗法，即通过溶栓治疗、支架或者是器械取栓等，把堵塞的血管再通。

但是这种再灌注疗法有一定的时间窗。

（二）缺血性脑卒中的病理生理1 、按照病理生理的演变过程，临床上将缺血性卒中分为：超早期：发病 6 小时内早期：发病 6 ～ 72 小时内急性后期：发病 72 小时～ 1 周内恢复期：发病1周后2 、半暗带（ 1 ）超早期状态的急性缺血性脑卒中的变化是一个动态变化。

（ 2 ）缺血发作时真正坏死的神经元比较少，大部分处在一个半暗带，即是所有可以挽救的组织。

（ 3 ）随时间的变化，坏死区逐渐扩大，相对的半暗带逐渐减少，至 6 个小时，坏死区已非常大，这时可以挽救的半暗带非常小。

3 、时间就是大脑被堵塞的脑血管如在一分钟以内不恢复血流，大概有 190万个神经元死亡，如果 1 小时不恢复血流，可以想象这个死亡的神经元是巨大的。

即使随后血流再恢复，仍然不能挽救病人的神经功能，即已经死亡的神经元无法再恢复。

4 、缺血性脑卒中的治疗（ 1 ）对于缺血性脑卒中的治疗，若用一个圆来表示，则四分之三决定于它的超早期的 6 到 8 小时，而剩下的四分之一的机会是康复。

（ 2 ）从卒中发作开始，要积极呼叫急救系统，通过急救车转运到有资质的神经科医院，同时加用神经保护药，经过卒中小组的成员做评估后，进行脑的影像学检查，如果确定是缺血性脑卒中，就要及时给予溶栓治疗。

动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中适应证探讨

饶芝国李成义闫昕
【要】目的摘
根据脑血管造影结果的分类分型，步探讨超选择动脉内溶栓治疗急性脑缺血性卒中的适应证。方初
法回顾１９年３月至２０９８０６年８月，诊超选择动脉内溶栓治疗患者８急７例，６男３例，２女４例，龄３ — ０岁，均５年６８平８岁；病到接受治疗的时间为６小时以内；起尿激酶以１１一．２万Ｕｍｉ持续泵人，／ｎ总量为５￣５０１０万Ｕ，均８．平７５万Ｕ结果。把脑血管造影的结果按闭塞程度分为完全闭塞、窄、见异常三类。全闭塞５狭未完５例，窄组１狭５例，见异常组１未７例。
通，治疗完全闭塞的急性缺血性脑卒中的一种有效方法。尤其适合心源性栓塞者、一底动脉闭塞及颈内动脉闭塞而是椎基
由对侧代偿和或侧支循环形成者。
【键词】脑血管造影关
超选择动脉内溶栓适应证
ＧｏＦｎ，ｉｈｉｎ，ｔ１ＡｒｓａｅＣｉｉｌｄａＣ № ｇｏｅｉｇＵｉｒｔ，ｅｉｇ１０４ａｅｇＹｉａｇｅａｅｏｃｌｃｉｌｏｅｆＢｉｎｎｖｓｙＢ￣ｎ００９Ｚｑ．ｐｎａＭｅｃｊｅｉｉ【ｂｔａｔＯｂｅｔＴｎｅｔａｈｎｉｔｎｏｅｃｉｎｒ－ｒｒｌｔｒｍｏｓｏｃｔｃｅｃｃｒｂａＡｓｃ】ｒｊｃｏｉｖｓｇｔｔｅｉｄａｉｆｌｔｅｉａａｔｉｈｏｂｌｉｆｒａｕｅｉｈｍｉｅｅｒｌｉｅｃｏｓｅｖｔｅａｙｓｓ

动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床研究

２０年１０８２月
中国医疗前沿
ＣｈｎａｔａｅＦｒｎｔｅｓｉａＨｅｌｈｃｒｏｉｒ
Ｄｅｅｅ，０ｃｍｂｒ２０８
第３卷
第２期４
Ｖｏ．Ｎｏ２１３．４
６１
动脉内溶栓治疗急性缺血性脑卒中的临床研究
贾志斌李靖李卫军
颈内动脉完全闭塞的病人，不一定要溶栓。这主要由患者并
的病情轻重及侧枝循环建立是否充分来决定。如果患者病隋相对
较轻，且造影发现侧枝循环建立充分，则不需要溶栓。时如果溶这
均５．８５岁。意识障碍２例，２偏瘫１８例，０四肢瘫７例，偏身感觉障碍３，例失语５８例。颈内动脉闭塞２２例，大脑中动脉闭塞３８例，大脑中动脉分支３３例。大脑前动脉闭塞１（例前交通未开放）椎基底动脉闭塞１，，２例脑血管造影未见异常者３。起病２例距离接受冶疗时间３２ｈ颈内动脉闭塞在６－４，ｈ以内，基底动脉椎闭塞在２ｈ以内。适应症：４全组病例均在溶栓前头颅ＣＴ平扫，以除外脑出血或已形成低密度改变。禁忌症：活动性出血或已知有
颈内动脉闭塞２２例，大脑中动脉主干闭塞３例，８大脑中动脉分支闭塞３例，３大脑前动脉闭
塞１，基底动脉系统血管闭塞１例椎２例。闭塞血管再通者，内动脉１颈２例；大脑中动脉２４例；大脑中动脉分支２例，基底动脉８。临１椎例床症状状完全恢复或明显好转８例．栓后脑出血患者５例。结论超选择动脉内溶栓是治疗急性缺血性脑卒中的有效方法。３溶【键词】血性脑卒中动脉溶栓关缺