知情同意书模板

知情同意书模板

知情同意书模板（一）

尊敬的体育学院领导：

我是学生家长，现就读贵校体育学院**级体育教育专业，因工作需要，兹同意其参加校外实习，其详细就业实习条件如下：

一、就业实习时间：自年月日起至年月日。

二、就业实习单位：

三、家长配合事宜：就业实习期间，要求其配合本校及就业实习单位之督导，遵守各项实习规章，对于其在就业实习期间可能遇到疾病、医疗、人身伤害等风险，体育学院均已告知，但我们还是坚持在外就业实习，并自负就业实习期间的安全问题，承担一切风险及相关后果，本人绝无异议。

此致敬礼

家长签字:联系电话：

班主任电话：*******办公室电话：********

年月日

知情同意书模板（二）

姓名性别年龄诊断住院号

因病情治疗需要，患者需行血液净化（血液透析/血液透析滤过/血浆置换/血液灌流/cRRt/免疫吸附/其他）治疗。血液净化为一种有一定风险及难度的特殊体外循环治疗，鉴于当前医学科技水平限制、患者有个体特异、病情差异等，特别是在严重尿毒症、急诊重危、高龄患者中可能出现严重甚至危及生命的并发症。血液净化治疗中及治疗后可能存在以下医疗风险：

1、心血管并发症：低血压、高血压、心律失常、心肌梗塞、心力衰竭甚至呼吸心跳骤停等

2、血液系统异常：局部出血、血肿，甚至重要器官组织大出血（颅内、消化道、心包等）；因病情需要减少或不用抗凝剂时可能出现体外循环凝血，使透析器、管路废弃要更换等

3、各种感染：包括细菌性感染、病毒性肝炎、艾滋病等

4、过敏反应：皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、心慌、呼吸困难、过敏性休克等

5、血管通路影响：内瘘血栓形成、狭窄、堵塞、感染；留置导管的相关并发症如出血、感染、堵塞等

6、失衡综合症、空气栓塞、溶血、血栓栓塞、水电酸碱失衡、热源反应等

7、其他不可预见的意外