样品承认记录表
样品确认报告表
日期：文件编号：
型号/名称：
样品数量：
供货厂家：
原供货厂家：
厂家参照标准：
此样品用于机型
请于天内确认
送样：
测试数据：
物料评估确认意见：
外型尺寸
电性能
外观
检验
审核
批准
允 收
有条件接收
拒 收
最终结果
（A）接 收 （B）拒 收 （C）有条件接收，请看第 条细则
1．少量进货，进PCS，批量生产试用。
2．允许按订购量进货，要求厂家对轻微缺陷进行改善。
3. 如生产急用，与开发部门协调解决。
发放部门：
总经办 口 开发部 口
品管部 口 生产部 口
采购部 口 PMC 部 口
工程部 口 仓 库 口
营销部 口 其它 口
1．送检需附上厂家产品的技术资料。
2．各部需有明确意见。
3．各部必须在指定时间内作出结论。
样品承认评估表
基 样品模 / 量产模
本 模具穴数 数 据 评估理由
□新品开发 □厂商申请
品名
送样日期
适用机种
评估日期
零件料号
申请部门/人员
送样数量
图纸日期/版本
□新料源
□工程变更 (单号:_____________________)
□其它________________________
尺 寸
组 合 件 装 配
成 1:试做机种号:
2:投入试做数量:
品 3:良品率:
试 4:生产部意见（*须附上试产报告书） :
验
性 赖 性
1.阻燃性 : 2.寿命: 3.环测 : 4.其它 : __________
□ 合格：（留样数量：
件 ; 留样编号：
综 厂商请提交: □ 产品/材料承认书______份
□裂纹
□扭曲变形
□毛刺大
□ 毛刺面外露
□冲切连接处不圆滑、错牙
□弯曲件弯曲方向与轧纹平行（垂直 正确 ）
□其它____________
橡胶件的外观缺陷：
观 □破损、缺料
□裂纹 、针孔
□翘曲变形
□ 气泡、起泡
□飞边大
□欠硫化或过硫化
□表面有颗粒产生 □表面有残留物
□其它____________
其它类（如引线、漆包线等等）的外观缺陷：
评估项目
□尺寸评估
□功能性评估
□试量产
□信赖性实验
项目
规格标准
评估结果 （OK / NG）
检验员
材料 规格
外
塑料件（包括铝合金压铸件）的外观缺陷：
□裂纹 □翘曲变形 、凹陷 □熔接缝 □浇口痕
样品认定记录表
结论：合格；申码；
Conclusion:QualifiedApply forNumbering
需小批量；不需小批量
Small-lotNo Small-lot
如不合格是否需重新送交样品:是否
If not qualified, need new samples?YesNo
合格(Qualified)；不合格(Unqualified)：①一般缺陷(GeneralDefect)②严重缺陷(MajorDefect)③致命缺陷(Critical Defect)
3.样机指标测试是否正常：是否免
Whether is the prototypeparametertestpassed?Yes No None
4.样机试验测试是否正常：是否免
Whether isthe prototype testpassed?Yes No None
中试测试项目
Test Items
5.不合格项简单描述:
BriefDescription of Nonconformities
结论：合格；申码；
Conclusion:QualifiedApply forNumbering
涉及项(Related Items)：
2.依据物料检测规范进行检测的结果：
Results of Inspection conductedin accordance with materialtestcriterion
合格(Qualified)；不合格(Unqualified)：①一般缺陷(GeneralDefect)②严重缺陷(MajorDefect)③致命缺陷(Critical Defect)
样品承认书[1]
![样品承认书[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/2b23479281eb6294dd88d0d233d4b14e85243e23.png)
样品承认书样品承认书1. 背景样品的承认是在商业合作中常见的一环。
通过承认样品的真实性和符合性，双方可以确保在进一步合作前基于准确的数据和信息进行决策。
本样品承认书旨在明确双方对样品的承认和接受程度，建立诚信和合作的基础。
2. 样品描述以下是对涉及样品的详细描述：样品名称：样品编号：样品描述：样品来源：样品净重/容量：样品规格/尺寸：3. 样品真实性确认凭借我的职务和权力，我确认所提供的样品是真实的，并代表我的组织保证了样品的真实性和准确性。
我确认样品没有经过任何形式的篡改或变更，并且代表我的组织保证了样品的原始状态。
4. 样品符合性确认凭借我的权力和职责，我确认所提供的样品符合下列标准和要求：描述样品应具备的技术规范、质量标准；可以根据样品的特性和特定要求衡量和评估样品的合格性。
5. 样品接受声明我承认并确认所接受的样品与提供的样品相符，符合协商的标准和要求。
对于样品的不符合性或其他质量问题，我们将及时沟通并协商解决方案，确保进一步的合作可以在共同的理解和合作基础上进行。
6. 法律约束本样品承认书受到适用的法律法规管辖。
双方在签署本承认书前已审慎阅读并理解所有条款和条件，并同意按照本承认书履行义务以及可能的违约责任。
7. 生效和终止本样品承认书自双方签署后生效，并在双方完成合作或共同确定终止本承认书时终止。
8. 签署双方在本样品承认书上签字即表示接受并同意遵守本承认书的所有条款和条件。
甲方（提供方）：_____________________乙方（接受方）：_____________________结束语本样品承认书是商业合作中的重要文件，用于确认样品的真实性和符合性。
通过签署本承认书，双方确保在进一步合作前基于准确的数据和信息进行决策。
双方将在合作过程中秉持诚信和合作的原则，共同努力推动合作进展。
样品承认申请单
会签
复核
品质担当人
申请人
流程
申请人提出（采购、设计工程师） 品质担当人附署部门主管复核（生管科长、设计科长）部门主管会签（设计科长、生管科长） 厂务经理批准执行总经理（有争议时）
王力电子QS-097
-样品承认申请单
单号：日期：年月日
厂商名
联系人
地址
联系电话
送样品名
送样品号
送样规格
申请理由
□ 工程设计所需新品
样品承认申请单
单号：日期：年月日
厂商名
联系人
地址
联系电话
送样品名
送样品号
送样规格
申请理由
□ 工程设计所需新品
□ 改善质量问题
□ 降低采购成本3%或以上
□ 改善供货状态
□ 其他
重要度
□A
□B
□C
送样内容
□样品 个 □ 规格书 份□厂商营业执照复印件 □报价单
○ 委外试验报告 ○ 厂商自检报告○质量体系认证复印件○公司简介
王力电子QS-097
NM
□ 改善质量问题
□ 降低采购成本3%或以上
□ 改善供货状态
□ 其他
重□ 规格书 份□厂商营业执照复印件 □报价单
○ 委外试验报告 ○ 厂商自检报告○质量体系认证复印件○公司简介
批准
会签
复核
品质担当人
申请人
流程
申请人提出（采购、设计工程师） 品质担当人附署部门主管复核（生管科长、设计科长）部门主管会签（设计科长、生管科长） 厂务经理批准执行总经理（有争议时）
工程材料品牌及样板验收确认记录
给水管道及配件材料样品确认单编号：工程名称*** 材料样品名称PPR给水管及配件建设单位*** 监理单位***施工单位*** 材料使用部位给水管道安装施工单位项目施工单位技术*** 负责人（签字）***经理（签字）材料样品品牌、产地、规格、型号：联塑牌 *** 公司PPR给水管Φ25 直接Φ25 内丝三通Φ25×Φ 20 闸阀Φ25 等径三通Φ25 内丝弯头Φ25 等径弯头Φ25 管卡Φ25样品材料照片：附管材及配件材料照片材料认定参与单位确认结论参与确认人员签字日期***工程有限公司***监理公司***开发公司注：本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。
材料封样单工程名称：材料名称给水管材及配件品牌、规格、型号联塑牌 PPR 给水管使用部位给水管PPR 给水管Φ25直接Φ25丝三通Φ 25×Φ20闸阀Φ25径三通Φ 25内丝弯头Φ25径弯头Φ25管卡Φ25内等等建设单位监理单位施工单位封样存放地点样品保管责任人封样日期室内给水管道及配件安装工程样板质量验收记录编号：工程名称施工单位分包单位/验收部位给水管道及配件安装工程样板验收标准名称及编号-GB50242 2002检查评定要求1采用联塑牌 PPR 管及配件，材质表面无划痕及外冲击力破损，材质质量符合国家技术标准和设计及业主要求23 4 5 6 给水引入管与排水排出管的水平净距大于 1 米，垂直净距大于0.15 米；交叉铺设时，给水管铺设在排水管上方；给水管确实需要铺设在排水管下面时，给水管必须加套管（套管长度为排水管管径的3倍以上）。
管道安装位置正确，安装牢固，阀门和管卡安装符合要求，纵横管弯曲度和立管垂直度符合要求管道连接牢固，熔接连接管道的结合面有均匀的熔接圈，无熔瘤水压试验符合设计及规范要求，试验压力大于 0.6MPa，不渗不漏通水试验时，开启阀门和龙头放水，流水通畅检查结论：施工单位检查结论项目专业质量检查员：项目技术负责人：年月日检查验收结论：监理单位验收结论专业监理工程师：年月日检查验收结论：建设单位验收结论2建设单位项目负责人：年月日室内给水管道及配件安装工程样板质量验收记录编号：工程名称施工单位分包单位/验收部位给水管道及配件安装工程样板验收标准名称及编号-GB50242 2002检查评定要求1采用联塑牌 PPR 管及配件，材质表面无划痕及外冲击力破损，材质质量符合国家技术标准和设计及业主要求23 4 5 6 7 给水引入管与排水排出管的水平净距大于 1 米，垂直净距大于0.15 米；交叉铺设时，给水管铺设在排水管上方；给水管确实需要铺设在排水管下面时，给水管必须加套管（套管长度为排水管管径的3倍以上）。
承认样品管理程序(含表格)
承认样品管理程序（ISO9001-2015）1.0目的规定样品的制作、测试、验证、承认、建档、使用、维护的控制，确保样品得以有效管理、使用。
2.0适用范围适用于对本公司供应商材料承认样品、试模样品、客户签署承认样品。
3.0职责权限3.1工程部3.1.1负责供应商材料样品的确认、承认、测试、签署、建帐保存管理；3.1.2负责提交客户样品的制作进度控制，试模样品、材料的内部评估、承认、批准；3.1.3负责客户签署样品要求信息获取、样品的验证确认，样品登记、保管；过期或作废样品的管理。
3.2品管部3.2.1负责供应商材料样品的验证、确认、负责样品档案的建立、保存管理；3.2.2负责提交客户样品、材料的测试、检验；样品使用、归还、有效周期管理。
3.3业务部3.3.1负责样品提交客户的确认，客户产品信息要求沟通、获取；3.3.2客户样品接受的登记、档案的建立、样品原稿的封存保护。
3.4采购部3.4.1负责供应商材料样品信息要求的沟通、获取；3.4.2负责向相关部门（品管部/工程部等）送交供应商的材料样品，并督促工程部对其供应商的材料样品进行确认，以及协助建立供应商材料样品的相关资料与信息。
4.0活动程序4.1供应商样品管理4.1.1当采购部新开发新供应商或供应商材料、生产工艺变更时，由采购部要求供应商附《材料样品承认书》送样进行确认；材料变更涉及环保时供应商须附《测试报告》4.1.2采购部接到上述供应商的报告、材料样品时，需转给工程部进行材料样品的确认。
工程部进行样品、材料样品（2Pcs以上）的测试,包括材料样品的实配动作；适时安排由制造部门进行试用，合格后工程部进行样品承认。
4.1.3工程部应把对样品的确认与测试记录在《样品测试报告》上。
工程部确认OK，必须完成供应商《材料样品承认书》的制作，并将《材料样品承认书》转采购；若确认NG，工程部将该供应商的全部资格或样品退还至采购处。
经确认变更影响客户产品特性或客户有要求材料变更承认时由工程部依据《工程变更管理控制程序》交客户承认。
样品确认记录表
样品确认记录表
表单编号：QP-14-07 版本：00 序列号：
申请人
申请日期
申请部门负责人
样品名称
样品型号
供应商名称
项目名称
样品数量
期望完成日期
接收部门
接收人
确认日期 确认原因
□ 新部件或新项目导入 □ 新供应商或新工艺 □ 更改后的鉴定或重新鉴定 □ 设计、工艺变更 □ 其它
样件相关资料评审Leabharlann 评审结论：确认项目
接收部门负责人
□ 合格 □ 不合格 简要说明：
确认记录
判定人/职位 确认部门/职位
部门
确认人
鉴定（确认）项 目及记录
尺寸质量测
外观质量测 装配情况（工艺部）
（毛胚件不接收） 其它
见外观尺寸报告
鉴定（确认）发 现问题点
鉴定（确认） 最终结论
□通过
□不通过
审核
批准
说明：此表适用的样件类别如下：1.线材；2.连接器；3.存储器件；4.机构件；5.产品辅料类；6.电子元器件类；7. 其他。
样品承认表单
注 4) 協力厂商送樣承認,由采購提出申請,且需附上本頁封面,同時需備好樣品及供應商承認資料.
5) 所有送樣承認均需備齊下列資料: a 產品規格圖面; b 送樣承認樣品(一式5份); c 材質証明書.
第 保存期限：下一次变更
頁
共
頁
表單編號:
天再送樣承認。
NG,可允收(見允收(修正)記錄) PBT; Brass 馬口鐵 Tin-Lead ABS; 其它: SPCC u"; Ni LCP; 規格:
NG,且需要修模(見允收(修正)記錄) PCT; 其他;
其它: u"; Cu
規格: u" 其他;
衝件:無氧化, 變形,壓傷,划傷,高低PIN,扇形等缺陷; 塑件:無縮水,縮孔,毛邊,不飽模,色差,頂白,白斑,包風,嚴重變形,拉傷等缺陷; 備注:
*** 樣 品 承 認 書
發行日期: 年 月 日
品名 料號 模號 相關資料 承認書; 新模送樣; 承認原因 換廠商、換料; OK(尺寸功能OK) 承認結果 暫定OK; 其它: OK(有尺寸NG可允收) 年 月 日至 年 月 日； 限量： PCS
承認書版本:
HDMI 纸箱 圖面版本 穴號 試模記錄; ECN修模; 樣品 1 PCS 1 份 數 承認書 承認樣品 供應商 收文 單位
編號:
文 組 採 品 注 Biblioteka 模管裝購
保
塑
壓
具
成型條件變更; 簽收欄
限時：從
NG,因下列事項,故不予承認.請於收到樣品后 測試組件之規格, 特性及檢討結果: 1) 2) 3) 尺寸: 塑膠原料: 銅料: 鐵件: 4) 5) 表面處理: 外觀: OK; NYLON; Phosphor 不鏽鋼 Au u";