神经外科复习资料

第十九章颅内压增高和脑疝

1．掌握颅内压增高的概念。

2．熟悉颅内压增高的病因、病理、病理生理。

3. 掌握颅内压增高的临床表现(特别是颅内压增高“三主症”。

4. 掌握腰穿的适应证和禁忌证

5. 熟悉急性脑疝(小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝)的临床表现。

6. 了解颅内压增高的特殊检查方法、诊断要点和治疗原则。

7. 掌握颅内压增高的一般处理和降颅内压治疗。

山大二院：[05级口七3][03级口七5]颅内压增高（233）

颅内压增高（increased intracranial pressure）是神经外科常见临床病理综合征，是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水和颅内炎症等所共有征象，由于上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0 kPa （200 mmH2O）以上，从而引起的相应的综合征，称为颅内压增高。

第一节概述

山大二院：[08级口五2][07级口五4]颅内压（233）

临七：[02级临七下B10]INTRACRANIAL PRESSURE

颅内压的形成与正常值颅腔容纳着脑组织、脑脊液和血液三种内容物，当儿童颅缝闭合后或成人，颅腔的容积是固定不变的，约为1400-1500 ml。颅腔内的上述三种内容物，使颅内保持一定的压力，称为颅内压（intracranial pressure, ICP）。齐鲁：[0605临七教改]颅内压的正常值（233）和颅内压增高的临床表现

出科：[外科（二）3]颅内压的正常值及颅内压升高的表现

成人的正常颅内压0.7-2.0kPa（70-200mmH2O），儿童正常颅内压为0.5-1.0kPa（500-1000mmH2O）。

山大二院：[05级口五1]脑脊液的调节（233）

①当颅内压低于0.7kPa（700mmH2O）时,脑脊液的分泌增加、吸收减少,使颅内脑积液量增多，以维持正常颅内压不变。

②当颅内压高于0.7kPa（700mmH2O）时，脑脊液的分泌较前减少而吸收增多，使颅内压保持在正常范围，以代偿增加的颅内压。

③另外，当颅内压增高时，有一部分脑脊液被挤入脊髓蛛网膜下腔，也起到一定的调节颅内压的作用。

第二节颅内压增高

省立：[05级临七非下5][04级影像下8]颅内压增高的原因有哪些/颅内压增高的病因（236）

颅内压增高的原因引起颅内压增高的原因可分为三大类:

1、颅腔内容物的体积增大：如脑组织体积增大（脑水肿）、脑脊液增多（脑积水）、颅内静脉回流受阻或过度灌注，脑血流量增加，使颅内血容量增多。

2、颅内占位性病变使颅内空间相对变小：如颅内血肿、脑肿瘤、脑脓肿等。

3、先天性畸形使颅腔的容积变小：如狭颅症、颅底凹陷症等。

山大二院：[09级口五.三][08级口七.一][08级口五.三][07级口五.一]颅内压增高临床表现与治疗原则/[06级口五1]颅内压升高的临床表现（237）

省立：[06级临七非下6][04级影像下.二]颅内高压临床表现

齐鲁：[0605临七教改]颅内压的正常值和颅内压增高的临床表现

出科：[外科（二）3]颅内压的正常值及颅内压升高的表现

临床表现：颅内压增高的主要症状和体征如下，

1、头痛：这是颅内压增高最常见的症状之一，程度不同，以早晨或晚间较重，部位多在额部及颖部，可从颈枕部向前方放射至眼眶。头痛程度随颅内压的增高而进行性加重。当用力、咳嗽、弯腰或低头活动时常使头痛加重。头痛性质以胀痛和撕裂痛为多见。

2、呕吐：当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐。呕吐呈喷射性，易发生于饭后，有时可导致水电解质紊乱和体重减轻。

3、视神经乳头水肿：这是颅内压增高的重要客观体征之一。表现为视神经乳头充血，边缘模糊不清，中央凹陷消失，视盘隆起，静脉怒张。若视神经乳头水肿长期存在，则视盘颜色苍白，视力减退，视野向心缩小，称为视神经继发性萎缩。此时如果颅内压增高得以解除，往往视力的恢复也并不理想，甚至继续恶化和失明。

以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高“三主征”。颅内压增高的三主征各自出现的时间并不一致，可以其中一项为首发症状。颅内压增高还可引起一侧或双侧展神经麻痹和复视。

4、意识障碍及生命体征变化：

（1）疾病初期意识障碍可出现嗜睡，反应迟钝。严重病例，可出现昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑庙，去脑强直。

（2）生命体征变化为血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高等病危状态甚至呼吸停止,终因呼吸循环衰竭而死亡。

5、其他症状和体征：头晕、碎倒，头皮静脉怒张。在小儿患者可有头颅增大、颅缝增宽或分裂、前自饱满隆起。头颅叩诊时呈破罐声及头皮和额眶部浅静脉扩张。

山大二院：[09级口五.三][08级口七.一][08级口五.三][07级口五.一]颅内压增高临床表现与治疗原则（238）

1、一般处理凡有颅内压增高的病人，应留院观察。密切观察神志、瞳孔、血压、呼吸、脉搏及体温的变化，以掌握病情发展的动态。有条件时可作颅内压监护，根据监护中所获得压力信息来指导治疗。频繁呕吐者应暂禁食，以防吸人性肺炎。不能进食的病人应予补液，补液量应以维持出人液量的平衡为度，补液过多可促使颅内压增高恶化。注意补充电解质并调整酸碱平衡。用轻泻剂来疏通大便，不能让病人用力排便，不可作高位灌肠，以免颅内压骤然增高。对意识不清的病人及咳痰困难者要考虑作气管切开术，以保持呼吸道通畅，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。给予氧气吸人有助于降低颅内压。病情稳定者需尽早查明病因，以明确诊断，尽快施行去除病因的治疗。

2、病因治疗：颅内占位性病变，首先应考虑作病变切除术。位于大脑非功能区的良性病变，应争取作根治性切除；不能根治的病变可作大部切除、部分切除或减压术；若有脑积水者，可行脑脊液分流术，将脑室内液体通过特制导管分流入蛛网膜下腔、腹腔或心房。颅内压增高已引起急性脑病时，应分秒必争进行紧急抢救或手术处理。

3、降低颅内压治疗：适用于颅内压增高但暂时尚未查明原因或虽已查明原因但仍需要非手术治疗的病例。高渗利尿剂选择应用的原则是：若意识清楚，颅内压增高程度较轻的病例，先选用口服药物。若有意识障碍或颅内压增高症状较重的病例，则宜选用静脉或肌肉注射药物。

常用口服的药物有：

①氢氯噻嗪25 -50 mg，每日3次；②乙酰唑胺250 mg，每日3次；③氨苯蝶呤50 mg，每日3次；④呋塞米（速尿）20-40 mg，每日3次；⑤50%甘油盐水溶液60 ml，每日2-4次。

常用的可供注射的制剂有：①20%甘露醇250 ml.，快速静脉滴注，每日2-4次；②20%尿素转化糖或尿素山梨醇溶液200 ml，静脉滴注，每日2-4次；③呋塞米20-40 mg，肌肉或静脉注射，每日1-2次。此外，也可采用浓缩2倍的血浆100-200 ml静脉注射；20%人血清清蛋白20-40 ml静脉注射，对减轻脑水肿、降低颅内压有效。

4、激素应用：地塞米松5-10 mg静脉或肌肉注射，每日2-3次；氢化可的松100 mg静脉注射，每日1-2次；泼尼松5-10 mg口服，每日1-3次，可减轻脑水肿，有助于缓解颅内压增高。

5、冬眠低温疗法或亚低温疗法：有利于降低脑的新陈代谢率，减少脑组织的氧耗量，防止脑水肿的发生与发展，对降低颅内压亦起一定作用。

6、脑脊液体外引流：有颅内压监护装置的病例，可经脑室缓慢放出脑脊液少许，以缓解颅内压增高。

7、巴比妥治疗：大剂量异戊巴比妥钠或硫喷妥钠注射可降低脑的代谢，减少氧耗及增加脑对缺氧的耐受力，使颅内压降低。但需在有经验的专家指导下应用。在给药期间，应作血药物浓度监测。

8、辅助过度换气：目的是使体内CO2排出。当动脉血的CO2分压每下降1 mmHg时，可使脑血流量递减20o，从而使颅内压相应下降。

9、抗生素治疗：控制颅内感染或预防感染。可根据致病菌药物敏感试验选用适当的抗生素。预防用药应选择广谱抗生素，术中和术后应用为宜。

10、症状治疗：对病人的主要症状进行治疗，疼痛者可给予镇痛剂，但应忌用吗啡和呱替AQ等类药物，以防止对呼吸中枢的抑制作用，而导致病人死亡。有抽搐发作的病例，应给予抗癫痈药物治疗。烦躁病人给予镇静剂。

第三节脑疝

省立：[04级药七上9]脑疝（239）

山大二院：[05级口五2]脑疝

颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤人硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。临七：[02级临七下A10][01级临七下1]枕骨大孔疝（240）

枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内

齐鲁：[06临七教改5]小脑幕切迹疝的临床表现（240）

①颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛程度进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无。

②瞳孔改变：由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝，随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反射消失，此时病人多已处于濒死状态。

③运动障碍：表现为病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干严重受损的信号。