宁夏回族自治区二级医疗机构校验现场审查基本标准(试行)

无本机构注册证书扣5分/人;
抽查医用设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣2分/人。
9
（三）医疗广告和医疗互联网信息执行情况
1、核查《医疗广告审查证明》和《互联网医疗保健信息服务审核同意书》；
2、核查网络的互联网与医院实际开展的诊疗业务情况。
审批的广告与实际发布的不符，扣 2 分；
发布虚假广告未审批或套用广告文号，扣 2分；
现场检查：
1、医疗废物管理制度不健全、不落实，每项扣 1 分；
2、医疗废物登记记录不规范；医疗废物未按类别收集；医疗废物包装物、容器无标识；医疗废物暂存间贮存时间超过两天、不上锁、无警示标识；医疗废物混入其他废物和生活垃圾，发现一项扣1分，扣完为止。医疗废物和一次性医疗用品管理不规范扣1分/项。
3
三、
医疗质量和医疗安全保障措施的落实情 况
50分
（一）有医疗质量管理部门，对临床、医技科室行使指导、检查、考评和监督职能；对发现的问题，有针对性的改进措施；实行责任追究制
1、查医疗质量管理部门的建制及兼职人员；
2、查医疗质量管理部门落实职责情况；
3、查医疗管理有关问题的整改情况。
（1）监督、检查不到位扣1分；
开展诊疗科目但无注册医师扣4分。
4
（五）设备配备
核查设备配备与相应的设备情况。
医院医用设备配置须注册，现场核对登记与实际配置吻合情况；（2）《乙类大型医院设备配置许可证》；（3）放射诊疗许可证；
具备核准登记的医学诊疗科目；
工作场所和配套设置符合同级相关标准要求；
人员取得相应设备的诊断与技术资质。
基本设备符合《医疗机构基本标准》要求；
互联网刊载内容与实际诊疗情况不符，夸大诊疗和宣传效果，扣 6 分。
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（四）医疗技术准入情况
核查医疗技术审核登记表与二类医疗技术批文，核查医疗技术的项目与落实情况。
超范围开展医疗技术项目执业，扣 2分/项；
未经批准擅自开展二类医疗技术，扣 2分/项。
2
（五）医疗废弃物依法管理情况
严格按照规定处置医疗废物。一次性医疗用品管理、购置、存放、处置符合要求，并有详细的记录。
4
（七）医技科室执行有关制度情况
医技科室设备年审、实验室质控、实验室生物安全分级管理情况。
（1）未进行病原微生物实验室生物安全备案，扣2分；
（2）实验室超范围开展病原微生物检验项目，扣1分；
（3）医技科室设备未年审，扣1分/项；
（4）未开展实验室质控，扣1分/项。
5
被检查人（单位）签名：
年 月 日
检查人（单位）签名：
宁夏回族自治区二级医疗机构校验现场审查基本标准（试行）
机构名称：考核组长：考核人：成绩：年月日
审 查
项 目
审查内容
审查内容和方法
评审与扣分标准
分
值
扣分要素与分值
得分
一、
医疗机构基本标准符合情 况
20分
（一）床位配置
1.核查实际开放床位数：床位达到执业登记许可的要求(实际开放床位数/编制床位数)。
综合医院（床位100—500张）：
（2）发现问题无整改措施扣1分；
（3）发现使用不合格的器械、药品、耗材等扣1分/例。
5
（二）医疗质量和医疗安全核心制度执行情况。
查阅资料、现场察看、暗访，抽查手术病历10份（死亡病历5份、疑难危重病历5份）。
（1）重点查看以下制度执行情况：首诊医师负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病历讨论制度、交接班制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、临床用血审核制度等，一项制度执行不到位扣1分/项；
（1）实际开放床位数低于50张,扣1.0分;
（2）实际开放床位数低于100张,扣1.5分。
专科医院（床位20—99张）:
床位配置低于基本标准下限（20张），扣1.5分；
开放床位数小于许可床位数10张以上，扣1.5分。
2
（二）诊疗科目
设置
核查科室设置：依据《医疗机构执业许可证》核准注册的诊疗科目，符合《医疗机构基本标准》、《医疗机构诊疗科目名录》的名称要求。
年 月 日
注：1、部分医疗机构开展业务未涉及本标准中的部分内容，相应分值不予计算。
2、一级医院或100张床位以下的其它类别医疗机构，对第三条的第1、2项要求可酌定。
3、得分＞80分的为校验现场审查合格；得分在60分-79分之间的为校验现场审查基本合格；得分59分及以下的为校验现场审查不合格。无倒扣分。
（2）发现死亡病历未讨论扣0.2分/例；
（3）病历讨论不符合要求扣0.5分/例。
（4）疑难危重病例讨论、三级及以上手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
9
（三）医院感染管理情况
感染性疾病科、口腔科、手术室、ICU、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、检验科、消毒供应室等部门，医院感染预防与控制制度与措施落实情况。
校验期内“不良执业行为”未整改，扣1分/项。
2
（二）医务人员依法执业情况
核查《医师资格证》、《医师执业证》、《护士执业证》、《大型设备上岗证》及其他岗位证书。
依据医院提供的医务人员花名册，对照胸牌、医嘱、处方、值班表等，检查执业身份的符合情况。
发现无资格、非卫技人员执业扣5分/人;
医师超执业范围执业扣3分/人;
超范围（超核准诊疗科目）执业扣3分/项；
有诊疗科目而无人员配备又未及时注销者扣2分；
变动了项目，但未办理变更手续扣1分/项；
诊疗目录、名称不符，扣1分；
将医疗场所、诊疗科室对外出租、承包扣5分。
5
2、核查医疗机构的名称及诊疗科目的名称规范情况；
医疗机构及诊疗科目名称使用不规范，扣2分。
2
3、核查卫生监督部门的不良行为积分情况。
3
（三）建筑面积与布局流程
核查医院的建筑面积与科室的布局流程。
（1）建筑面积≥79㎡/床<200张；（2）建筑面积≥80㎡/床<400张；（3）建筑面积≥83㎡/床<500张；
未达标扣2分；
分业务用房等不能满足诊疗需要，扣1分；
诊疗分区、流程不合理扣1分/每处。
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（四）人员配备
人员配备符合标准要求，核查医师、护士、医技人员名册和资格证、执业证、职称证、医师定期考核合格证、大型设备上岗证。
每项不达标，扣1分。
1.5
（七）院容院貌
核查医疗机构工作制度、人员岗位职责、执业人员挂牌上岗及诊疗环境。
（1）医疗机构工作制度、人员岗位职责不健全扣1分；（2）无胸牌上岗或佩戴的胸牌不规范扣1分/人；
（3）环境不整洁扣2分。
2
（八）继续医学教育
核查继续医学教育计划、记录、个人学分和医师定期考核成绩。
开放床位:卫技人员≥1:1.3,未达标扣1分；
卫技人员/职工总数≥75%，未达标扣1分；
开放床位:护士≥1:0.4，未达标扣1分；
各专科医院须有副主任医师≥3名、二级以上综合医院各科主任应为副主任医师以上职称，未达标每人扣1分；
抽查医用设备岗位人员相应上岗证，缺一项扣0.5分/人；
药剂、检验等人员配备未达标扣1分；
一项不符合规定要求扣1分。
20
（四）护理技术操作常规执行情况
1.查一般护理常规；
2.查各专科护理常规。
（1）基础护理操作规范；（2）专科护理操作规范；
执行情况以及诊疗技术的符合情况，不合格扣1分/人。
2
（五）执行病历书写规范、处方管理办法、抗菌药物临床应用管理规范以及手术分级管理规范的执行情况
1.医疗机构病历管理规范；
2.医疗机构处方管理办法；
3.抗菌药物临床应用管理规范；
4.手术分级管理制度执行情况；
抽查门诊病历5份，住院病历5份（含手术病历3份），处方20-50张。
（1）病历书写不规范扣0.5分/份；
（2）抗菌药物使用不合理扣1分/份；
（3）发现未经审批和准入擅自开展超范围手术，或其他诊疗技术，扣2分/例；
（4）核查手术分级管理，无制度扣2分；
（5）管理措施不到位扣2分。
5
（六）医疗差错及事故的预防情况
有健全的登记报告制度，有医疗事故防范于处理措施，符合《医疗事故处理条例》要求。
（1）无专（兼）人员负责质量监控和医疗差错及事故的防范工作，监控制度及措施和登记报告制度不健全，无医疗事故防范与处理措施，扣2分；
（2）发生医疗事故或投诉扣2分。
一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、中医科、口腔科、耳鼻喉科、眼科、皮肤科、麻醉科（手术室）、感染性疾病科、内、外科须分设4个以上二级科目；医技科设：药械科、影像科、检验科（输血科）、病理科、理疗科、功能检查科；必设门诊：计划生育门诊、肠道门诊、发热门诊。缺一个扣0.5分。
专科医院科室设置符合专科医院《医疗机构基本标准》 。
4、现场检查中如发现存在影响医疗质量和安全的严重问题可直接定为不合格。
5、本标准依据卫生部《医疗机构基本标准（试行）》、《综合医院建设标准》、《宁夏回族自治区医疗机构校验管理办法（试行）》和《宁夏回族自治区综合医院评审标准（试行）》等相关文件制定。
（1）无继续教育培训计划扣1分;
（2）无培训记录扣1分，记录不完整扣0.5分;
(3 )执业医师未参加定期考核或考核不合格扣1分/人。
1.5
二、
依法执业
情况
30分
（一）医疗机构依法执业情况
1、核查《医疗机构执业许可证》核准登记项目与医疗机构实际情况开设项目的符合情况（标准项目变动应先办理申请变更登记手续）；
专科设备符合相应专科医院要求；
乙类大型医用设备符合医用设备配置许可要求；
放射诊疗符合诊疗许可要求；
具备登记的医学诊疗科目；