002.中医治疗疑难病的思路与方法

002.中医治疗疑难病的思路与方法远志医道关于疑难病的定义中医文献早有疑难怪症的记载，张仲景则以“怪病”“难治”“不治”等，以说明疑难病的治疗难度。

其实，对疑难病(证)应当有个确切认识，要把“疑”和“难”分开来理解，所谓“疑”是指疾病的诊断疑惑不清，如西医说不能定位，即不能明确诊断疾病发生在什么部位。

比如一个慢性低热病人，是肺部感染、胆道疾病、结核，还是血液病等的问题，在没有明确诊断之前，确实只能“对症治疗”。

同样，中医认识疾病也一样，如果疾病不能定位，即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处，或不明疾病的属性，即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似，这样是很难诊断是什么病，治疗也就很难中肯。

因此，“疑”是指疑惑难以诊断，搞不清什么病，就无从着手求治;“难”是指疾病的治疗难度。

有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺损，或者防御功能全线崩溃;中医说的“脱营”“失精”，这样的疾病在治疗难度上是相当大的，甚至没有逆转的可能。

在临床上，诊断不清的“疑”病(证)不胜枚举，治疗上难以取效的“难”治病(证)也比比皆是，要取得疗效，首先必须把定义搞清，然后才能有正确的治疗方案。

正如喻嘉言所说的“先议病，后议药”，只有先把病的因果关系搞清，尔后才能设想出恰当的治疗方案。

这就是要明确疑难病的定义之所在。

疑难病(证)贵在辨证中医治疗疾病，历来就讲究辨证论治，其可贵之处也是在于辨证。

辨证清楚，而后才是论治。

疑难病的治疗更应当先着眼于辨证。

辨病机中医对病机的认识，内涵很具体：一是指病因，病因有外感、内伤，外感即六淫病邪，与气候变化关系密切，多是急性热病，具有传染性;内伤是指内伤杂病，七情所因、脏腑、气血等病理改变。

疑难病的病因多是内伤为多，诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等，这些病的因果关系，必须从中医的病因去认识，以便为治疗提供可靠的依据。

二是指主症，主症是主要症候、脉象、舌苔(应当同时收集各项检查资料)，要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面，如糖尿病、肾病综合征等多种疾病，外观是无症可辨，很难“定位”，其实并不然，如糖尿病，在“三多症”消失之后，往往是一派脾虚肾损的病候，有时口渴特甚，舌苔越白，一派脾不输津之候;又如，肾病综合征，在很多的病例中，其脾虚之候非常突出。

所以无论何病，都能找到它的病位，应当根据其主要体征，按辨证要求，落到脏腑、经络等实处。

辨病性病性就是疾病的性质。

任何疑难病都必须明确它的性质，如属阴属阳，属寒属热，属虚属实。

疑难病的病性，临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹，所以临床治疗难度很大。

比如肾病尿毒症，一般肾炎进入尿毒症阶段，多呈虚实夹杂、寒热并存，论疾病的本质，脾肾俱虚，气血不足，所以说本虚，论其临床表现，即高度水肿，小便短赤或短少，或鼻衄、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著，因而病性复杂，不是单一的寒证，亦非是纯热证，而是本应标实。

这种疑难病不辨清病性，怎能信手拈几味“特效药”而取效。

辨病位从辨证的观点看，任何病都归属五脏六腑，这是无疑的。

然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。

比如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。

换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化，肾之疏泄功能有所改善，再议治肝。

这种病位的认识，在临床上是常有的事。

再以慢性胃炎为例，该病是临床常见病，很多情况下从肝论治，只是兼顾胃或不治胃，这是随其病症而确定它的病位，并不是胃炎变成了肝病、改变了病位。

这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色。

因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。

所以，在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位，这才符合辨证法则。

如前所述，中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。

无论何种疑难病，都应按中医的辨证思维来认识疾病，再以肿瘤为例，进一步说明之。

时下，对肿瘤的治疗，中西医的手段尚不完善。

就肿瘤的治疗来说，中药的针对性，不及化疗与放疗。

但如果病情进展很快，或经手术治疗，机体的素质急剧下降，而用化疗、放疗，结果是“病好了，人死了”，又不可取。

这种难治病，就只有中西医结合治疗，在机体状况允许的情况下，用中药整体调理，这样合情合理的结合，非常有益于肿瘤的治疗。

曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面用化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。

随访4年，健康状况良好。

这里特别指出，不少“肿瘤专家”，凡遇上肿瘤，不分清红皂白，一概以大剂清热解毒、活血化瘀、软坚散结去“以毒攻毒”。

一张药方中用三四十味药，药量之大，使人望药兴叹!病人脾胃功能遭受荡涤，米水难下，病情急转直下，肿瘤非但没有治好，身体无法承受，全身衰竭的症状无法挽救，这实在是不可取。

在此，大声疾呼，同仁诸君，应尊重疾病的客观规律，扬中医之长，辨证用药，真正使中药在肿瘤治疗过程中，发挥其应有的积极作用。

治疗疑难病要有方有守中医的两句铭言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。

”这是经验之谈。

临床上疑难病多是慢性病，治疗过程中必须遵循“有方有守’的原则。

所谓“有方”即是说在辨证的基础上，应有一个符合病情的方药，这个方药是有理有法组成的。

具有治疗作用，或辅助调理的功能，而不是无章可循的“大杂烩”。

所谓“有守”，是指有效的方药要坚持服用，不要随意更改。

即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。

如肝硬化的辨证用药，一般地说，在通常的情况下，如疏肝理气，健脾和胃，可以四逆散加疏肝药如郁金、川楝、香附，加健脾药如淮山、茯苓、白术，加健胃药炒谷麦芽、炒内金等。

至于用软坚散结、活血化瘀药，应取以柔克刚之品，如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。

不用或少用桃仁、红花、三棱、莪术;更不宜多用土鳖、水蛭攻坚破积。

整个指导思想，是在疏肝理气、健脾和胃的前提下，使之渐消渐散，不能用“大刀阔斧”的攻破药，这类药一则攻伐太过，一则对肝脏均有不同程度的损害，多服久服必然不利。

至于肝硬化出现肝阴不足之舌苔少、脉弦有力，且腹水溺短，此时治疗难度更大，应以大剂养阴填津而不滋腻之品，配以柔肝、缓肝之剂，扭转肝旺脾虚胃弱之机，方药可以“一贯煎”加味，以当归易丹参，加滋阴的龟板、鳖甲，加健脾养胃阴的淮山、石斛、芍药之类，加清虚热养阴清肝的知母、旱莲草、沙参之类，切忌用刚燥药。

至于腹水的治疗，中药利水往往多易伤阴，如用四苓汤、猪苓汤，不出三五天，舌燥阴伤非常明显。

因此，可以采用安体舒通、速尿，间断的用以利水，不作长期用药，更有利于病情转化。

中药则应以行气活血利水为是，如泽兰、香附、益母草、旱莲草、大腹皮之类，适当选择应用。

此时，关键是平肝旺，养肝阴，健脾胃，保胃气，能食能化，病情可望逆转。

不然，则难以挽回败局。

肝硬化的治疗，要抓住脾胃尚健，肝阴未伤的时机，能坚持半年至1年的治疗，临床治愈好转率是比较高的。

这就是贵在守方的例证。

再如，慢性肾炎，消除蛋白尿，非经历一段时间的治疗，是不可能巩固的。

近贤岳美中老中医，曾治一女性患者，尿蛋白长期不消，用六味地黄汤加味，服至60剂后，尿蛋白依然不减。

岳老说慢性病要守方，再继续服原方，果然用至80剂后，尿蛋白日见消退，取得满意的疗效。

实践证明，消除尿蛋白是一大难题。

笔者认为，一是要把住急性肾炎关，在急性期，尿蛋白消失后，继续服药3个月或半年，蛋白不反复出现，方可停药观察。

一是要守方，特别是慢性肾炎尿蛋白消失相当不易，无论用什么药，只要能取效者，就应乘胜追踪治疗，不能任意更方。

正如岳老治慢性肾病，能主持用药达数10剂，这种守方的信念，不失为有真本事，值得效仿。

笔者治风湿性心脏病，用苓桂术甘汤加参芪、加芪附、加抗风湿药，先后治疗5年取得满意疗效;用真武汤加芪参治“风心心衰”“心衰纤颤”，前后用该方长达7年之久，病者尚健在，能生活自理。

大量病例证明，对疑难病的治疗，有方有守是十分必要的。

疑难病贵在综合治疗一般地说，疑难病多涉及脏腑、气血、经络等器质性病变，其治疗方法应当采取综合措施，内治外治结合运用，才能收到较好的疗效。

内治法疑难病的内治法，从临床实践来看，应以治痰、治瘀、治虚3法为先。

治痰痰证在慢性疑难病中极为广泛，如中风后遗症，在相当长的时间里，痰象特别明显，中风病人在神智恢复之后，所出现语言謇涩、口眼歪斜、舌体不正、口角流涎等症，治疗以清热化痰为主，用黄连温胆汤加菖蒲、郁金、远志、胆南星、天竺黄、僵蚕、地龙、全蝎等，连续使用，直到语言基本清晰，再配合活血化瘀药，以补阳还五汤益气活血。

如在痰涎壅盛情况下，不宜过早用大量的黄芪，因其可补气，亦可产生壅气滞气的弊端。

再如癫痫，治痰是第一选择，一般是以清热化痰，佐以镇静熄风，亦可在温胆汤的基础上，加清热药，加镇静熄风药。

有时也可配合柴胡龙牡汤(将铅丹改为生铁落)同时使用，使清热化痰与镇肝宁神相得益彰。

再如脂肪瘤、淋巴结肿等，因其瘀积的肿块，有肿胀感，无瘀血症，巨有痰象，均可采取化痰的方法治疗。

同时，应适当佐以疏肝理气药，如柴胡、郁金、积壳、赤芍之类。

这是因为痰郁气滞，气滞可以血瘀，故在化痰药中加以相应的疏肝理气药，增强其理气化痰的功效。

治瘀活血化瘀法基于张仲景，倡明于王清任。

其内容之丰富，所涉及病种之多，在治疑难病中应居前列。

比如冠心病，曾以活血化瘀为法组成的冠心1号、2号，确实取得一定疗效;又如子宫肌瘤，用桂枝茯苓丸，亦不失为活血化瘀之功效。

其他诸多内伤杂病治疗中采用活血化瘀法者甚多。

但为使它对疑难病的治疗取得更好的作用，笔者认为：如前所述冠心病，属中医胸痹证范畴，西医用扩张血管药(相当于活血化瘀法)治疗。

然而，从中医对冠心病的认识来看，胸痹一证有痰、有瘀、有痰瘀交阻，而且有气虚胸阳不足之证，如病人胸痹特甚、气不足息、疲软无力等。

因此，治疗本病，补气是主要的，辅以通阳活血化瘀，疗效更好。

常用方为桂枝甘草汤加黄芪、党参(实即参桂保元汤以肉桂易桂枝)加郁金、川芎、丹参、橘络、玄胡、香附等。

全方是在益气通阳、活血化瘀法指导下所组成的。

其中黄芪是主药，用30～80g，其他药为10～15g的常用量。

方中突出补气为先，辅以活血化瘀，临床疗效是满意的。

这里有两点体会：一是补气即是活血，气血同源，气行则血行，故重用黄芪补气;二是本病以气虚为本(多数病者均为老年)，血瘀为标，故不用桃仁、红花破血行血之品，而代之郁金、川芎、丹参之类，即有活血化瘀之功，而无伤血耗气之弊。

临床多年的探索，这样的治法有百利而无一弊，既符合中医的治则，又符合临床实际。

笔者的第一位研究生，以益气通阳法治冠心病心绞痛的临床观察，有效率达70%，其临床疗效是肯定的。

前所述及的子宫肌瘤，临床用桂枝茯苓丸，已是常规用药，有一定的疗效。

其大法是活血化瘀。