002.中医治疗疑难病的思路与方法

002.中医治疗疑难病的思路与方法

远志医道

关于疑难病的定义

中医文献早有疑难怪症的记载，张仲景则以“怪病”“难治”“不治”等，以说明疑难病的治疗难度。其实，对疑难病(证)应当有个确切认识，要把“疑”和“难”分开来理解，所谓“疑”是指疾病的诊断疑惑不清，如西医说不能定位，即不能明确诊断疾病发生在什么部位。比如一个慢性低热病人，是肺部感染、胆道疾病、结核，还是血液病等的问题，在没有明确诊断之前，确实只能“对症治疗”。

同样，中医认识疾病也一样，如果疾病不能定位，即不明脏腑、不明经络气血、不明病在何处，或不明疾病的属性，即阴阳不辨、表里不分、寒热不清、虚实疑似，这样是很难诊断是什么病，治疗也就很难中肯。

因此，“疑”是指疑惑难以诊断，搞不清什么病，就无从着手求治;“难”是指疾病的治疗难度。有的病因为器质性损伤、脏腑功能缺损，或者防御功能全线崩溃;中医说的“脱营”“失精”，这样的疾病在治疗难度上是相当大的，甚至没有逆转的可能。

在临床上，诊断不清的“疑”病(证)不胜枚举，治疗上难以取效的“难”治病(证)也比比皆是，要取得疗效，首先必须把定义搞清，然后才能有正确的治疗方案。正如喻嘉言所说的“先议病，后议药”，只有先把病的因果关系搞清，尔后才能设想出恰当的治疗方案。这就是要明确疑难病的定义之所在。

疑难病(证)贵在辨证

中医治疗疾病，历来就讲究辨证论治，其可贵之处也是在于辨证。辨证清楚，而后才是论治。疑难病的治疗更应当先着眼于辨证。

辨病机

中医对病机的认识，内涵很具体：一是指病因，病因有外感、内伤，外感即六淫病邪，与气候变化关系密切，多是急性热病，具有传染性;内伤是指内伤杂病，七情所因、脏腑、气血等病理改变。疑难病的病因多是内伤为多，诸如心血管、肺系病、内分泌、老年病等，这些病的因果关系，必须从中医的病因去认识，以便为治疗提供可靠的依据。

二是指主症，主症是主要症候、脉象、舌苔(应当同时收集各项检查资料)，要落实到脏腑、经络、气血、津液等诸方面，如糖尿病、肾病综合征等多种疾病，外观是无症可辨，很难“定位”，其实并不然，如糖尿病，在“三多症”消失之后，往往是一派脾虚肾损的病候，有时口渴特甚，舌苔越白，一派脾不输津之候;又如，肾病综合征，在很多的病例中，其脾虚之候非常突出。

所以无论何病，都能找到它的病位，应当根据其主要体征，按辨证要求，落到脏腑、经络等实处。

辨病性

病性就是疾病的性质。任何疑难病都必须明确它的性质，如属阴属阳，属寒属热，属虚属实。疑难病的病性，临床多见阴阳错杂、虚实并存、寒热兼夹，所以临床治疗难度很大。

比如肾病尿毒症，一般肾炎进入尿毒症阶段，多呈虚实夹杂、寒热并存，论疾病的本质，脾肾俱虚，气血不足，所以说本虚，论其临床表现，即高度水肿，小便短赤或短少，或鼻衄、呕恶等上焦实热、标实之证又特别显著，因而病性复杂，不是单一的寒证，亦非是纯热证，而是本应标实。这种疑难病不辨清病性，怎能信手拈几味“特效药”而取效。

辨病位

从辨证的观点看，任何病都归属五脏六腑，这是无疑的。然而，疑难病的病位，又应结合临床思辨来定位。

比如肝硬化腹水，病位在肝，但当出现腹水，那就应看到肝硬化波及脾肾的因果关系，此时则当重在调理脾肾。换言之，肝硬化在通常的条件下，则以疏肝软坚散结为治，而在腹水突出的情况治疗又应侧重脾之运化，肾之疏泄功能有所改善，再议治肝。这种病位的认识，在临床上是常有的事。

再以慢性胃炎为例，该病是临床常见病，很多情况下从肝论治，只是兼顾胃或不治胃，这是随其病症而确定它的病位，并不是胃炎变成了肝病、改变了病位。这是以中医的脏腑相关理论指导辨证的特色。因为辨证论治是建立在“证”的基础上来定位定性的。所以，在疑难病的治疗中，没有一个诊断、一套治疗方案，始终不变，而是随着疾病发展而定位，这才符合辨证法则。

如前所述，中医治疗疑难病，辨证是十分必要的。无论何种疑难病，都应按中医

的辨证思维来认识疾病，再以肿瘤为例，进一步说明之。

时下，对肿瘤的治疗，中西医的手段尚不完善。就肿瘤的治疗来说，中药的针对性，不及化疗与放疗。但如果病情进展很快，或经手术治疗，机体的素质急剧下降，而用化疗、放疗，结果是“病好了，人死了”，又不可取。这种难治病，就只有中西医结合治疗，在机体状况允许的情况下，用中药整体调理，这样合情合理的结合，非常有益于肿瘤的治疗。

曾经治一女性，32岁，患直肠癌，手术后一面用中药调理，一面用化疗，经半年的治疗，一切正常，临床痊愈出院。随访4年，健康状况良好。

这里特别指出，不少“肿瘤专家”，凡遇上肿瘤，不分清红皂白，一概以大剂清热解毒、活血化瘀、软坚散结去“以毒攻毒”。一张药方中用三四十味药，药量之大，使人望药兴叹!病人脾胃功能遭受荡涤，米水难下，病情急转直下，肿瘤非但没有治好，身体无法承受，全身衰竭的症状无法挽救，这实在是不可取。在此，大声疾呼，同仁诸君，应尊重疾病的客观规律，扬中医之长，辨证用药，真正使中药在肿瘤治疗过程中，发挥其应有的积极作用。

治疗疑难病要有方有守

中医的两句铭言：“治急性病要有胆有识，治慢性病要有方有守。”这是经验之谈。临床上疑难病多是慢性病，治疗过程中必须遵循“有方有守’的原则。

所谓“有方”即是说在辨证的基础上，应有一个符合病情的方药，这个方药是有理有法组成的。具有治疗作用，或辅助调理的功能，而不是无章可循的“大杂烩”。所谓“有守”，是指有效的方药要坚持服用，不要随意更改。即使是变通，也应根据病情随症加减，不能把主方三天两头改得不成体统。

如肝硬化的辨证用药，一般地说，在通常的情况下，如疏肝理气，健脾和胃，可以四逆散加疏肝药如郁金、川楝、香附，加健脾药如淮山、茯苓、白术，加健胃药炒谷麦芽、炒内金等。至于用软坚散结、活血化瘀药，应取以柔克刚之品，如赤芍、旱莲、泽兰、姜黄等。不用或少用桃仁、红花、三棱、莪术;更不宜多用土鳖、水蛭攻坚破积。

整个指导思想，是在疏肝理气、健脾和胃的前提下，使之渐消渐散，不能用“大刀阔斧”的攻破药，这类药一则攻伐太过，一则对肝脏均有不同程度的损害，多服久服必然不利。