急性胰腺炎并发症的处理

胰周液体积聚的转归
急性胰周液体积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 或感染
急性坏死物积聚
胰周液体积聚的转归
急性胰周液体积聚 胰腺假性囊肿
感染 引流
大部分不需处理，可自行吸收 急性坏物积聚 包裹性坏死
感染
引流+内镜+手术
可根据临床需要引流
常见的远期并发症的处理
当出现无症状性胰腺假性囊肿、胰腺和／或胰腺外无菌 性坏死时，不论病灶大小、位置、范围，不需外科干预 。(强烈推荐，中等质量证据) 对于病情稳定的并发感染坏死的患者，手术、放射介入 和／或内镜下引流应延迟至病程4周以上，在坏死物液化 、周围形成纤维包裹(包裹性坏死)后进行。(强烈推荐， 低质量证据)
2013版美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南 对于有症状的并发感染坏死的患者，微创的坏死组织清 除术优于开放手术。(强烈推荐，低质量证据)
常见的远期并发症的处理
无菌的假性囊肿及WON大多数可自行吸收，少数直径>6 cm且有压迫等临床表现，或持续观察见直径增大，或出现 感染时可予微创引流治疗。
胰周脓肿和(或)感染首选穿刺引流，引流效果差则进一步 行外科手术，外科手术为相对适应证。
胰腺坏死脓肿内镜清创治疗
J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39
感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗
Endoscopy. 2013 Aug 45(8)627-34.
感染性包裹性胰腺坏死（WOPN）的内镜治疗
内镜下治疗感染性WOPN：日本多中心研究 日本16家医院57例WOPN患者行内镜下治疗 19例（33%）并发症：术中出现瘘道和囊壁出血、穿孔12 例；术后出现脾动脉瘤破裂，Mallory-Weiss撕裂等7例； 6例（11%）死亡：多器官脏器衰竭2例，空气栓塞、脾动 脉瘤、Mallory-Weiss出血各1例，死亡原因不明1例
Banks PA et al. Gut 2013, 62: 102-111
急性胰腺炎的并发症
局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿
、包裹性坏死和胰周脓肿； 其他局部并发症还包括：胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、 腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结 肠炎等
急性胰腺炎的并发症
慢性胰腺炎
Seinsticker等[3]对38例AP患者随访 调查时发现, 约16%的患者发展为CP, 也有报道称AP演变为CP 的概率为3% ～13% ,以SAP占多数。 CP患者多有反复腹痛, 胰腺内、外分泌功能降低, 表现为脂肪泻、糖耐量减退或糖尿 [ 3] Seidensticker F, Otto J, Lankisch PG. Recovery of the 病, 甚至癌变[4]。
左侧门静脉高压的治疗重在胰腺等原发病的治疗：外科手术； 其他远期并发症的处理；
THANKS
[ 1] Yasuda T, Ueda T, Takeyama Y, et al. Long-term outcome of severe acute pancreatitis [ J] . J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2008, 15( 4) : 397-402. [ 2] Sekimoto M, Takada T, Kawarada Y, et al. JPN Guidelines for the management of acute pancreatitis: epidemiology, etiology, natural history, and outcome predictors in acute pancreatitis[ J] . J Hepatobiliary Pancreat Surg, 2006, 13: 10 -24.
全身并发症：器官功能衰竭、全身炎性反应综合征、全身感染、腹腔
内高压或腹脏间隔室综合征、胰性脑病等（近期） 也包括胰腺炎复发、慢性胰腺炎、胰腺内分泌功能改变、 胰腺外分泌功能不全（远期）
胰腺炎复发
日本一项研究显示，坏死性和非坏死性胰腺炎患者的复发率分别为32% 和5% , 多数在初次发作后4 年内复发。不同病因者的复发率不同, 酒精性复发率最高, 病后仍持续饮酒者复发率可高达27% [1] 。 胆源性胰腺炎初次发作后胆管因素若未及时解决, 早期复发率可达32%～61% [2] 。 预防复发需解除或控制诱发因素, 如对酒精性、胆源性、高脂血症患者的病因处理。
EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流
Evidence-Based Treatment of Pancreatic Pseudocysts
（述评：胰腺假性囊肿的循证治疗 ）
优势：该领域首项设计良好的RCT试验
不足：对照为开腹手术而非腹腔镜手术；样 本量较小；胰管离断综合征患者可能更适合 手术 强烈支持对有症状胰腺假性囊肿患者行内镜引流!
中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指南(201 3年，上海) 中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南(2014)
胰周术语的定义
急性液体积聚：病程早期，表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体 积聚，并缺乏完整包膜，可单发或多发。 急性坏死物积聚：病程早期，表现为液体内容物，包含混合的液体和 坏死组织，坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。 假性囊肿：有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、 肉芽组织、纤维组织等，多发生于AP起病4周后。 包裹性坏死(WON/WOPN)：是一种成熟的、包含胰腺和（或）胰周坏死 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指 组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构，多发生于 AP起病4周后。 南(2013年，上海)
EUS引导内镜下胰腺假性囊肿引流
(内镜下引流和经皮穿刺引流对胰腺假性囊肿治疗的效果比较)
与内镜引流相比，经皮穿刺引流再次治疗率高（9.8%V s42.5%，p=0.001），住院时间长，腹部影像学随访的 次数较多。 对有症状胰腺假性囊肿内镜引流优于经皮穿刺引流
J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39
胰腺炎复发
伴有胆囊结石的轻症急性胰腺炎患者，出院 之前应接受胆囊切除术以预防急性胰腺炎再 发。(强烈推荐，中等质量证据)
对于胆源性的急性坏死性胰腺炎患者，应在 急性炎症好转、胰周积液吸收或稳定后再行 胆囊切除术，以避免感染。(强烈推荐，中等 质量证据）。
钱安瑜 张茂编译 美国胃肠病学会急性胰腺炎临床处理指南(201 3版) Am J Gastroentero，2013，108(9)：1400-1415
胰腺内外分泌功能改变
内分泌功能不全表现为高血糖、糖耐量减退及糖尿病，对于AP患者继 发性高血糖主要包括饮食控制和药物治疗。对于β细胞损失造成的胰 岛素分泌不足以补充外源性胰岛素治疗为佳[5] 。
外分泌功能不全表现为慢性腹痛和脂肪泻，主要采取止痛和胰酶替代 治疗。 [ 5] CzakóL, Hegyi P, Rakonczay Z Jr, et al. Interactions between the endocrine
其他远期并发症的处理
胰瘘多由胰腺炎症、坏死、感染导致胰管破裂引起。胰瘘的治疗包括 通畅引流和抑制胰腺分泌及内镜和外科手术治疗。
消化道瘘可来源于AP本身，但也可能与手术操作有关，以结肠瘘最为 常见。治疗与肠瘘治疗原则相同，包括通畅引流及造口转流手术。
腹腔内大出血时，条件具备的首选血管造影检查明确出血部位，如为 动脉性(假性动脉瘤)出血则行栓塞术。未明确出血部位或栓塞失败者 可考虑积极手术止血或填塞止血。
急性胰腺炎远期并发症的处理
南充市中心医院 消化内科 杜宗汉 主任医师
急性胰腺炎的分型
轻症AP:不伴有器官功能衰竭，无局部或全身并发 症 中度AP：伴有一过性的器官功能衰竭（48小时内恢复 ），伴有局部或全身并发症而部存在持续性的器官衰 竭 （48h内不能恢复） 重度AP：持续器官功能衰竭（48h内不能恢复）单脏 器（呼吸系统、心血管和肾脏）/多器官功能衰竭
Varadarajulu S, et al. Gastroenterolo,2013, Sep,145(3)511-3
胰腺假性囊肿的治疗
Guidelines for management of acute pancreatitis
J Gastroenterol Hep.2002;17(Suppl):S15-S39
and exocrine pancreas and their clinical relevance[ J] .Pancreatology, 2009, 9( 4 ) : 351 -359.
胰腺炎局部并发症
局部并发症：急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹
性坏死和胰周脓肿；
其他局部并发症还包括：胸腔积掖、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔 出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等
胰腺坏死：内镜 or 外科？
内镜下经胃壁坏死清除术优于 传统外科（N=20）
（内镜较外科减低了促炎症反应和 临床终点并发症的发生）
Bakker OJ et aLeabharlann Baidu,JAMA 2012
左侧门静脉高压（胰源性门脉高压）的治 疗
左侧门静脉高压症
合并急性上消化道出血
无呕血、黑便等症状
治疗胰腺等原发疾病（脾切除术 、胰体/尾切除术、急性胰腺炎 并发症的治疗等） 食管胃底静脉曲张破裂出血进行 内、外科综合治疗 孤立性胃底静脉曲张 无须内镜或手术处理
总结
胰腺本身病变和功能改变的处理； 胰腺假性囊肿：无症状者多不处理，有症状者内镜下引流为首选（需 区分交通性或非交通性），其效果优于PCD和外科手术；
胰腺坏死和脓肿：无菌性坏死可保守治疗，大多可自行吸收；感染性 坏死可采用内镜治疗、PCD、腹膜后小切口清创术、开腹手术治疗，应 综合考虑选择最适合的治疗手段；内镜医生应与介入科、外科等加强 合作；
治疗上应以控制疼痛、糖尿病和脂 肪泻等对症处理为主
pancreas after acute pancreatitis is not necessarily complete[ J] . Int J Pancreatol,1995, 17( 3 ) : 225 -229. [ 4]王洛伟, 李兆申. 慢性胰腺炎[ J] . 世界华人消化杂志, 2007, 15( 34) : 3598-3603.
建议有条件的单位开展内镜下穿刺引流术或内镜下坏死组 织清除术。 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组：中国急性胰腺炎诊治指
南(2013年，上海)
常见的远期并发症的处理
胰腺假性囊肿：继发感染者治疗与WON相同，无症状，不作处理， 随访观察；若体积增大出现压迫症状则需外科治疗。外科治疗以 内引流手术为主，内引流可在腹腔镜下手术或开腹手术。 包裹性坏死（WON)：无菌性WON，原则上不手术治疗，随访观察； 发生感染时，可行PCD或手术治疗。 感染性坏死，需考虑手术治疗。手术应遵循延期原则，一旦判断 坏死感染可立即行针对性抗生素治疗，严密观察抗感染的疗效， 中华医学会外科学分会胰腺外科学组：急性胰腺炎诊治指南 稳定者可延缓手术。B超或CT 引导下PCD引流胰腺或胰周感染的脓 (2014) 液，可作为手术前的过渡治疗。
非交通性假性囊肿的内镜治疗
EUS引导下经胃壁置入支架 引流是首选治疗
De Palma GD,et al.Minerva chir, 2001;56(5):475-81
与胰管相通假性囊肿的治疗
经乳头置入支架是首选治疗 囊肿消失4周取出支架 治疗成功率70%
De Palma GD,et al.Minerva chir, 2001;56(5):475-81
内镜下胰腺坏死组织清除术是有效的，但可能并发严重并 发症，应严格选择治疗对象
Endoscopy. 2013 Aug 45(8)627-34.
胰腺感染的治疗措施
手术 or 非手术？ 手术创伤大、病死率高 微创介入 or 开腹手术？ 微创效果好
Van Santvoort HC et al,N Engl J Med 2010..