不明原因肺炎病例调查表
新冠肺炎流行病学调查表
新冠肺炎流行病学调查表
调查日期: [填写日期]
调查人员: [调查人员姓名]
1. 个人信息
- 姓名: [填写姓名]
- 年龄: [填写年龄]
- 性别: [填写性别]
- 职业: [填写职业]
2. 旅行史
a. 是否近期有过国内外旅行？
- 是
- 否
b. 若有，最近一次的旅行日期是什么时候？
[填写日期]
c. 最近一次的旅行目的地是哪里？
[填写目的地]
3. 接触史
a. 是否近期接触过确诊或疑似感染新冠肺炎的患者？- 是
- 否
b. 若是，请提供相关接触者的姓名和联系方式：[填写姓名和联系方式]
4. 症状
a. 是否出现以下症状？请勾选适用的选项。
- 发热
- 咳嗽
- 喉咙痛
- 呼吸困难
- 乏力
- 肌肉或关节疼痛
- 头痛
- 味觉或嗅觉异常
- 胸闷
- 腹泻
- 其他（请填写）: [填写其他症状]
b. 以上症状出现的时间是什么时候？[填写时间]
5. 检测
a. 是否进行了新冠病毒核酸检测？- 是
- 否
b. 若是，检测结果是什么？
[填写检测结果]
6. 其他信息
[在此提供其他任何与调查相关的信息]
请注意：本调查表仅用于收集调查数据，不作为诊断依据。
如有任何新冠肺炎相关症状，请尽快就医并按照卫生部门的指导进行处理和隔离。
感谢您的合作！。
不明原因肺炎搜索表
被搜索医院负责人签名：时间： 年 月 日
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（医疗机构存根）
单位：时间： 年 月 日
执行主动搜索人签名：
单位： 2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
2、搜索结果一栏中，没有发现相应病例，填“无”，由则填搜索到相应病例数。
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
执行主动搜索人签名：
表一 不明原因肺炎病例主动搜索登记表（疾控机构存根）
填表说明：1、本表一式2份，分别由主动搜索单位和被搜索医院存档。
被搜索医院负责人签名：。
新冠肺炎病例个案调查表标准模板
新冠肺炎病例个案调查表问卷编号：身份证号：一、基本信息1.姓名：2.性别：□男□女3.是否为境外输入病例：□是□否如是，请填写以下信息：入境前居住或旅行的国家或地区（可多选）：入境前途经国家和地区：国籍：护照号码：入境口岸：省（请填写入境机场、车站或码头等）入境日期：年月日入境交通方式（航班号、车次、船号等）：4.身高：厘米（cm）5.体重：公斤（kg）6.新冠疫苗接种史：□有□无若有，是否为境外接种：□是□否若是，接种信息来源：□接种记录□回忆新冠疫苗接种剂次：第一剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第二剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□北京生物BeiJing Institute of Biological Products Co.,Ltd.□武汉生物WuHan Institute of Biological Products Co.,Ltd.□北京科兴中维SINOVAC□康希诺CanSinoBIO□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□美国辉瑞Pfizer□美国莫德纳Moderna□美国强生Johnson&Johnson□英国牛津/阿斯利康Oxford University and AstraZeneca□俄罗斯Gamaleya□其他□不详第三剂接种日期：年月日疫苗生产单位：□安徽智飞龙科马Anhui Zhifei Longcom Biopharmaceutical Co.,Ltd.□其他□不详二、病例发现与就诊7.病例发现途径：□主动就诊□密接管理发现□入境筛查□人群主动筛查□不明原因肺炎、SARI等监测发现□其他8.入院日期：年月日9.入院时症状和体征:□发热：最高温度℃□寒战□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□咽痛□头痛□乏力□嗅觉减退□味觉减退□头晕□肌肉酸痛□关节酸痛□气促□呼吸困难□胸闷□胸痛□结膜充血□恶心□呕吐□腹泻□腹痛□其他10.有无并发症：□有□无如有，请选择（可多选）：□脑膜炎□脑炎□菌血症□心肌炎□急性肺损伤/ARDS□急性肾损伤□癫痫□继发细菌性肺炎□其他11.胸部Ｘ线或CT检查是否有新冠肺炎影像学特征：□未检查□无□有如检查，检查时间年月日12.出院日期：年月日三、危险因素与暴露史13.是否为以下特定职业人群:□否□医务人员□病原微生物检测人员□野生动物接触相关人员□家禽、家畜养殖人员□农贸（集贸）市场从业人员□口岸检疫和边防检查人员□口岸进口货物直接接触人员□从事冷链食品监管和从业人员□隔离场所管理和服务人员□其他如为医务人员，请选择具体工作性质：□医生□护士□疾控现场工作人员□实验室检测人员□其他14.是否为孕妇：□是，孕周□否15.是否为吸烟：□经常吸（每天吸卷烟1支以上，连续或累计6个月）□偶尔吸（每周吸卷烟4支以上，但平均每天不足1支）□从不吸烟16.既往病史和基本情况（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□哮喘□慢性肺部疾病（□慢性阻塞性肺部疾病，□其他）□肿瘤（□肺癌□其他）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□产后（6周以内）□其他发病或检测阳性前14天内是否有以下暴露史或接触史：17.是否曾到过境内有确诊病例或无症状感染者报告的社区：□旅行史□居住史□否如有，请填写：省地（市）县（区）18.是否有境外疫情国家或地区的旅行史或居住史：□旅行史□居住史□否如有，请填写国家或地区：18.是否接触过来自境内有确诊病例或无症状感染者报告社区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚20.是否接触过来自境外有疫情国家或地区的发热和/或呼吸道症状的患者：□是□否□不清楚21.是否曾有确诊病例或无症状感染者的接触史：□是□否□不清楚22.患者同一家庭、办公室、学校或托幼机构班级、车间等集体单位是否有聚集性发病：□是□否□不清楚四、实验室检测病例首次采样至出院后隔离期间的每一次标本采集与新冠病毒检测情况（含每份样本的阴性与阳性检测结果）标本类型采样时间（年月日）检测结果（阳性/阴性/待测）实时荧光RT-PCRCt值**试剂厂家ORF1ab靶标N靶标其他靶标咽拭子鼻拭子鼻咽拭子痰液气管分泌物气管吸取物肺泡灌洗液尿液粪便/肛拭子血标本（核酸检测）血标本（IgM）血标本（IgG）血标本（IgM+IgG）血标本IgG4倍及以上升高（恢复期采样）*其他（填写标本名称）未采集（不填写采样时间和结果）*：如果恢复期血标本IgG4倍及以上升高，则检测结果处选择阳性**：核酸检测结果为阳性时，请填写具体Ct值和试剂厂家五、基因测序是否进行基因测序：①是，测序结果为株（请填写具体毒株名字，如B.1.167）；②否；③不知道调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
不明原因肺炎病例调查表
附件3不明原因肺炎病例调查表一、病例一般情况1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名2.性别：□男□女3.民族：4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）5.职业：□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号7.学习或工作单位：8.联系电话:(1)手机(2)家庭电话(3)其它联系人电话二、病例的发病、就诊与报告经过1.发病日期：□□□□年□□月□□日2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道2.1若自行服药，则服药种类：3.请填写以下就诊情况：就诊次数就诊单位就诊日期治疗天数诊断结果入住院时间门诊/住院病历号第1次第2次第3次4．病例的报告单位(具体到科室)：4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail:4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分三、病例的临床表现和实验室检查1.首发症状(描述)：2.流感样表现:□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战□咳嗽□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎3.其它临床表现(描述):4.血常规：第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位:5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:6.CT检查（检查时间、结果、单位）第1次:□月□日，检测单位:第2次:□月□日，检测单位:第3次:□月□日，检测单位:7.病原学和血清学检查:标本类型采集时间检测方法检测结果检测时间检测单位四、流行病学史1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
不明原因肺炎流调
病原所致的肺炎。
2、聚集性不明原因肺炎病例
两周内发生的有流行病学相关性的2例或2 例以上的不明原因肺炎病例。
有流行病学相关性是指病例发病前曾经共 同居住、生活、工作、暴露于同一环境， 或有过密切接触，或疾病控制专业人员认 为有流行病学相关性的其它情况，具体判 断需由临床医务人员在接诊过程中详细询 问病例的流行病学史，或由疾病控制专业 人员经详细的流行病学调查后予以判断。
二、县级疾控机构工作内容及职责
（1）对报告的不明原因肺炎病例进行流行 病学调查；
（2）对聚集性不明原因肺炎病例的密切接 触者进行追踪和医学观察；
（3）指导医疗机构对聚集性不明原因肺炎 病例采取隔离措施，指导有关单位采取相 应的防控措施；
（4）指导医疗机构对不明原因肺炎病例进 行标本采集；
7．病原学和血清学检查：
标本类型
采集时间
检测时间
检测方法
检测单位
检测结果
四、流行病学史 1．患者发病前14天是否有外出旅行史(指去过调查对象发病时居住地
所在乡(镇)以外的其他地点)? 口是 口否(如否，请跳转至第2题) 地点1．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 地点2．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 地点3．____国家____省____市____县(区) ____乡(镇) ____村 所去地点是否为以下区域? (1)动物禽流感疫情发生的疫区? 口是 口否 (2)SARS疫区? 口是 口否 (3)鼠疫疫区? 口是 口否 (4)其他传染病疫区________________________口是 口否 (由调查员询问旅行地点信息后判断是否为生述传染病疫区)
不明原因肺炎和人禽流感病例调查处理及标本采集(修改)
添加牛血清、抗菌素
• 尸体解剖样本：大块的样品储存器材
• 其它特殊类样品（环境标本）
咽拭子标本
血清标本
2、标本采集对象--Who
临床诊断或疑似病例
密切接触者
与病因相关的环境样本
3、标本采集要求—When/What/How
合理及时 尽早,药物使用前，发病时间，标本种类 信息完整—样本送检单 编号、姓名、性别、年龄、发病时间、采样时间、检 验项目、检材种类、保存条件、临床诊断、联系人等 等
到现场调查需要准备的物品
• 宣传教育资料 – 有关禽流感（H5N1）的小册子或张贴画 – 信息简单，容易阅读 – 密切接触者、家庭成员、卫生工作者的指南 • 个人保护设备 (PPE) – 人工呼吸装置、手套、防护服、护目镜、帽子 • 消毒物品 – 家庭和医院消毒需要的消毒液
（二）调查中：明确调查内容和方法
环境标本：
5、采集方法
⑴咽拭子：
最好发病72小时内，晨起后 方法：用沾生理盐水的棉签适度用力擦 拭咽侧壁(扁桃体)及咽后壁部位，将拭子 放入含采样液的采样管，将尾部弃去，拧 紧盖子。
不能用采样液 湿润采样棉签
咽拭子采集
例子
正确 错误
鼻咽拭子: 插入干的拭子到鼻孔
伸入鼻咽部，停留片刻， 缓慢旋转退出，另一个 鼻孔使用另一个棉签， 将尾部弃去，拧紧盖子。
• 2、发现和追踪病、死禽类及人禽流感病例的密切 接触者。 • 3、发现人传人的线索，并寻找其证据，为及时做 好流感大流行应对准备提供依据。
病例调查
• 二、何时开始调查?
• 卫生行政部门或疾病预防控制机构通过监测系统报告、群 众反映、媒体报道、疫情通报等途径获知本辖区内出现下 列情况时，应及时开展流行病学调查： • (1)发生经省级及以上农业部门证实的禽流感疫情。 (2)发现人禽流感预警病例。 (3)发现人禽流感疑似、确诊病例。 (4)发现其他需要排除人禽流感的病例或需要开展调查的相 关情况。
不明原因肺炎病例定义31517
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因肺炎病例定义1、发热(≥38°C)，体温测量标准：医用标准水银体温计测试腋下体温5分钟；2、以下一种或多种下呼吸道症状：咳嗽、呼吸困难、气短；3、与肺炎或RDS一致的肺部浸润放射影像学证据或尸体解剖发现无其它明确病因，但与肺炎或RDS一致的病理改变；4、没有其他临床诊断可以解释的病例。
不明原因疾病个案调查表-推荐下载
2.20.2 皮疹持续时间：
（1）有 （2）无
天
-2-
对全部高中资料试卷电气设备，在安装过程中以及安装结束后进行高中资料试卷调整试验；通电检查所有设备高中资料电试力卷保相护互装作置用调与试相技互术关，系电通，力1根保过据护管生高线产中0不工资仅艺料可高试以中卷解资配决料置吊试技顶卷术层要是配求指置，机不对组规电在范气进高设行中备继资进电料行保试空护卷载高问与中题带资2负料2，荷试而下卷且高总可中体保资配障料置2试时32卷，3各调需类控要管试在路验最习；大题对限到设度位备内。进来在行确管调保路整机敷使组设其高过在中程正资1常料中工试，况卷要下安加与全强过，看度并25工且52作尽22下可护都能1关可地于以缩管正小路常故高工障中作高资；中料对资试于料卷继试连电卷接保破管护坏口进范处行围理整，高核或中对者资定对料值某试，些卷审异弯核常扁与高度校中固对资定图料盒纸试位，卷置编工.写况保复进护杂行层设自防备动腐与处跨装理接置，地高尤线中其弯资要曲料避半试免径卷错标调误高试高等方中，案资要，料求编试技5写、卷术重电保交要气护底设设装。备备置管4高调、动线中试电作敷资高气，设料中课并技3试资件且、术卷料中拒管试试调绝路包验卷试动敷含方技作设线案术，技槽以来术、及避管系免架统不等启必多动要项方高方案中式；资，对料为整试解套卷决启突高动然中过停语程机文中。电高因气中此课资，件料电中试力管卷高壁电中薄气资、设料接备试口进卷不行保严调护等试装问工置题作调，并试合且技理进术利行，用过要管关求线运电敷行力设高保技中护术资装。料置线试做缆卷到敷技准设术确原指灵则导活：。。在对对分于于线调差盒试动处过保，程护当中装不高置同中高电资中压料资回试料路卷试交技卷叉术调时问试，题技应，术采作是用为指金调发属试电隔人机板员一进，变行需压隔要器开在组处事在理前发；掌生同握内一图部线纸故槽资障内料时，、，强设需电备要回制进路造行须厂外同家部时出电切具源断高高习中中题资资电料料源试试，卷卷线试切缆验除敷报从设告而完与采毕相用，关高要技中进术资行资料检料试查，卷和并主检且要测了保处解护理现装。场置设。备高中资料试卷布置情况与有关高中资料试卷电气系统接线等情况，然后根据规范与规程规定，制定设备调试高中资料试卷方案。
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表(第二版)
新型冠状病毒感染的肺炎病例个案调查表（第二版）问卷编号：身份证号：第一部分：初步调查信息1.姓名：；若为儿童，则监护人姓名2.性别：□男□女（是否孕妇：□是□否）3.民族：4.出生日期：年月日（阳历）（如出生日期不详，则实足年龄：岁或月）5. 现住址：省市县（区）乡（街道）号6. 联系电话：7.是否为医疗机构工作人员：□是□否8.发病前14天内，是否有武汉居住史：□是□否；是否有武汉旅行史：□是□否9.发病前14天内，是否有新型冠状病毒感染的肺炎确诊病例接触史：□是□否10.同一家庭、工作单位、托幼机构或学校是否有聚集性发病？□是□否□不清楚11. 既往病史（可多选）：□无□高血压□糖尿病□心脑血管疾病□肺部疾病（如哮喘、肺心病、肺纤维化、矽肺等）□慢性肾病□慢性肝病□免疫缺陷类疾病□其他12.发病日期：年月日13.症状和体征：□发热：最高温度℃□乏力□干咳□咳痰□鼻塞□流涕□寒战□气促□呼吸困难□咽痛□头痛□肌肉酸痛□关节酸痛□胸闷□呕吐□腹泻□其他14.临床严重程度：□肺炎病例（□普通肺炎□重症□危重症）□非肺炎病例15.是否住院：□是（住院日期：年月日）□否16.是否收住ICU治疗：□是□否17.采集标本类型（可多选）：□咽拭子□鼻拭子□痰液□气管分泌物□气管吸取物□肺泡灌洗液□血标本□粪便□其他18.采样日期：年月日19.新型冠状病毒检测结果：□阳性□阴性□待测20.诊断类型：□肺炎病例（□疑似病例□确诊病例）□非肺炎病例第二部分：确诊病例调查信息（一）诊治信息1.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□否□不知道□是如果是，□退热药□抗生素类药物□抗病毒类药物□其他药物2.确诊前就诊过____家医疗机构？医疗机构名称分别3.确诊时间：年月日，确诊时所在医疗机构名称：4.是否出院：□否□是（出院日期：年月日）5.转归情况：□痊愈□好转□加重□死亡（死亡时间：年月日）6.血常规检查是否异常：□否□是若是，则WBC ×109/L；L ×109/L；L ％；N ％；检测时间：年月日7.胸部Ｘ线检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：8.胸部CT检查是否异常：□否□是检测时间年月日；初步印象：9.除新型冠状病毒病原学和血清学检查外，是否还开展过其他病原检测？备注：*标本类型：1.咽拭子 2.鼻拭子 3.痰液 4.气管分泌物 5.气管吸取物 6.肺泡灌洗液7.血液标本 8.粪便 9.其他**检测病原：1.流感病毒 2.呼吸道合胞病毒 3. 腺病毒 4.副流感病毒 5.偏肺病毒6.鼻病毒7. SARS冠状病毒8. MERS冠状病毒9.其他病原***检测方法：1.核酸检测 2. 血清学检测 3.其他****检测结果：1.阳性 2. 阴性 3.待定（二）感染来源相关信息1.发病前14天内，是否有发热呼吸道症状患者接触情况？□否□是，若是，请填写下表2.发病前14天内农贸市场活动史（1）是否去过农贸市场：□是□否（请跳至3.病例居住环境及暴露情况部分）若去过，您是农贸市场的：□市场从业人员□供货／进货商□消费者□其他（含送饭、找人、途经等）（2）从业市场是否售卖野生动物：□是（市场名称动物名称）□否（3）是否接触野生动物：□是（动物名称）□否（4）是否发现野生动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否（5）从业市场是否售卖其他动物：□是（市场名称动物名称）□否（6）是否接触其他售卖动物：□是（动物名称）□否（7）是否发现其他售卖动物不正常死亡：□是（动物名称）□否（8）是否见过市场内出现过非商品类动物（如老鼠、黄鼠狼等）：□是（市场名称动物名称）□否是否接触过上述动物：□是（动物名称）□否是否发现上述动物出现不正常死亡：□是（动物名称）□否若为市场从业人员或供货／进货商，请回答（9）您从业相关市场名称及摊位：①售卖市场：②送货市场：③进货市场：（10）相关店铺经营品类（可多选）：□水产，具体品种：□家禽，具体品种：□野味，具体品种：□生鲜家畜，具体品种：□蔬菜□水果□其他（11）所从事具体工种为（可多选）：□市场管理人员□店铺老板□加工、宰杀、分拣□售卖□搬运配送□清洁□供货／进货□开票／收银□其他_ _若为消费者或其他人员（含送饭、找人、途经等），请填下表：3.病例居住环境及暴露情况（1）家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（2）邻居家中是否养宠物/动物：□是（动物名称）□否（3）发病前14天内，是否接触过其他动物（老鼠、黄鼠狼等）：□是（动物名称）□否是否发现上述动物不正常死亡：□是，动物名称□否（4）病例居住地点（村庄/居民楼）周围是否有农贸市场：□是，距离您家大约米□否（5）农贸市场内是否有禽或动物销售：□是□否□不详调查单位：调查者签名：调查时间：年月日。
2024版不明原因肺炎病例监测排查和管理方案
全国不明缘由肺炎病例监测、排查和管理方案（2024年修订版）为尽早发觉呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事务风险，明确各地卫生部门工作任务，规范不明缘由肺炎病例的监测、排查和管理流程，指导各地刚好实行疫情相关防控措施，减轻事务危害，保障人民健康平安，特制定本方案。
一、目的（一）刚好发觉以肺炎为主要临床表现的缘由不明的聚集性呼吸道传染病。
（二）刚好发觉呼吸道传染病类重特大突发公共卫生事务风险。
二、病例定义（一）不明缘由肺炎病例同时具备以下4条的病例：1.发热(腋下体温≥38℃)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数削减；4.不能从临床或试验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。
（二）不明缘由肺炎聚集性病例在两周内发觉的两例或以上具有流行病学相关性的发热呼吸道感染病例，其中至少一例是不明缘由肺炎病例。
流行病学相关性是指病例发病前一段时间曾经共同生活、居住、学习、工作等，暴露于同一环境,或有过亲密接触。
具体推断需由临床医务人员在接诊过程中具体询问病例的流行病学史,或由疾病预防限制专业人员经具体的流行病学调查后予以推断。
三、工作内容各级各类医疗机构、疾病预防限制机构按流程（附件1）负责开展不明缘由肺炎病例和不明缘由肺炎聚集性病例的监测、报告、排查和管理等工作。
当不明缘由肺炎病例和不明缘由肺炎聚集性病例构成或极可能形成突发公共卫生事务时，按相关法规和预案，由当地政府或卫生行政部门组织开展应急处置工作。
（一）病例发觉及报告各级各类医疗机构的医务人员发觉符合监测病例定义的病例后，在做好病例救治的同时，应询问病例的流行病学史,填写不明缘由肺炎病例个案报告卡（附件2），以“临床诊断病例”类型上报。
两周内发觉的两例或以上具有流行病学相关性的不明缘由肺炎病例，医疗机构应马上报告县级疾控机构，具备网络直报条件的将个案报告卡在2小时内进行网络直报。
其他不明缘由肺炎病例均由医疗机构在24小时内进行网络直报。
不明原因肺炎监测方案介绍
监测目的
加强对不明原因肺炎病例监测、排查和疫情处置 的规范管理； 此方案不仅指导监测，也指导排查与疫情处置。
及时发现SARS、人禽流感病例、MERS、人感染H7N9 禽流感；
早期发现病例 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼
吸道传染病。
监测单位及监测时限
监测、排查、管理单位
各级卫生行政部门 各级疾控机构 各级各类医疗机构
采样送检
地市级专家组会诊
会诊后不能排除 SARS、人禽流感
省级专家组会诊
SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病 例（各省首例、散发、感染来源不明SARS、年
度首例人禽流感由卫生部诊断）
排除SARS和 人禽流感
原报告单位网上订正为诊断疾 病或“其他不明原因疾病” （病例发病1个月以内需订正）。 将其调查资料报同级卫生行政 部门。根据需要，由上级专家 组进行审核，最终审核权限在 省级专家组。
ILI
监测方案介 绍
《全国不明原因肺炎病例监测、 排查和管理方案》2007年7月发布。
2004年7月下发的《全国不明原因肺炎 病例监测实施方案》同时废止。
总体思路
鼓励报告 医院专家组会诊后即可网络直报。
分级分类处理 不明原因肺炎病例监测：关键在于报告。不明原因 肺炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例。重 点关注聚集性不明原因肺炎病例。 将不明原因肺炎监测方案和现行的人禽流感和 SARS相关预案和文件内容有机整合，以利于基层 实施。
聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察表
县级疾控机构负责填写、汇总，并及时逐级报告至自治 区级疾控机构
附件（临床医生需熟悉并易获得）
不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程 社区获得性肺炎诊断和治疗指南 不明原因肺炎病例调查表 不明原因肺炎病例会诊记录单
不明原因肺炎个案调查表
不明原因肺炎个案调查表国标码□□□□□□编码□□□□□□（前两位为年号，后两位为病例号）一．一般情况：1.姓名（15岁以下儿童家长姓名：）2.身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□3．性别：1）男 2）女□4．出生日期年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位□岁□月□日5．工作（学习单位）：联系电话：6．病人属于：1）本县2）本市其它县区3）本市其它地市4）外省5）港澳台6）外籍□7.现住址（详添）：省市县（区）乡（街道）村（门牌号）8.职业：8．1医院工作人员：□1）医生 2）护士 3）护工 4）检验 5）行政管理人员 2）其他8．2非医护工作者□1）幼托儿童 2）散居儿童 3）学生 4）教师 5）保育保姆 6）餐饮业 7）商业服务 8）工人 9）民工 10）农民 11)牧民 12）渔（船）民 13）干部职员 14）离退人员 15）家务待业 16）其他9.发病时间年月日□□□□/□□/□□10.诊断时间年月日□□□□/□□/□□11.住院时间年月日□□□□/□□/□□12.出院时间年月日□□□□/□□/□□13.住院单位：14.病人转归:1）痊愈2）未愈3）好转4）死亡（如死亡请添14。
1）□14.1 死亡时间：年月日□□□□/□□/□□15. 报告单位：16. 报告时间：年月日□□□□/□□/□□二. 主要临床表现：1.发热持续□□天最高体温□□. □℃脉搏□□次/分呼吸□□次/分血压□□□/□□□ mmHg（脉搏、呼吸、血压填就诊时的数据）2.有无如下症状？（有=1 无=2）□发热□畏寒□乏力□咳嗽□头痛□关节酸痛□肌肉酸痛□咽痛□鼻塞□流涕□打喷嚏□恶心□呕吐□腹泻□如有腹泻，每日大便□□次其它症状（请填写）3. 肺部听诊有无如下异常体症？（有=1 无=2）□干啰音□湿啰音□异常呼吸音□其它体症（请填写）□三、疫苗接种情况1.有无流感疫苗接种史？（有=1 无=2）□1.1.最后一次接种日期：年月日□□□□/□□/□□2.有无肺炎疫苗接种史？（有=1 无=2）□2.1.最后一次接种日期：年月日□□□□/□□/□□四.实验室检测结果1. 血象：红细胞□□.□×109/L 白细胞□□.□×109/L中性细胞□□% 粒细胞□□ % 淋巴细胞□□%2. 血清学检测结果：第一次采血时间年月日□□□□/□□/□□结果：第二次采血时间年月日□□□□/□□/□□结果：3.细菌、病毒培养分离：标本名称：采样时间：□□□□/□□/□□结果：4. 临床医生影像学诊断意见：五、流行病学调查（一）传染源调查1.病前14日内接触类似病人1)是，2)否□1.1接触程度：1)一般 2)密切□2.病前7日内禽、畜接触史？1)有 2)否□2.1接触地点接触动物名称：接触方式：2.2接触频率: 1)经常 2)不经常 3)偶尔□2.3动物健康状况：1)健康 2)患病 3)病死□（二）疫点环境卫生状况1.住宅情况 1)居民楼 2)合住院落 3)独立房屋 4)集体宿舍□2.家庭人均居住面积：平方米□□□3.开窗情况1) 经常 2)偶尔3)不开□4.如使用空调，小时/天□□5.住宅周围卫生： 1) 好 2)一般 3)差□6.周边地区有无农贸市场： 1) 有 2) 无□6.1距离农贸市场米□□□□7. 周边地区有无禽、畜养殖场所：1) 有 2) 无□7.1距离养殖场米□□□□7.2动物种类：(三)传播途径调查（是=1 否=2）1.与病人同处一室□2.与病人有密切的接触□3.与病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等□4.接触动物分泌物、排泄物、羽毛等□六相关资料：1.病人隔离情況：2.消毒措施：3.家庭成员共□□人相同发病情况：□□人4.病人外出史:1)有 2)无□4.1.外出时间：年月日□□□□/□□/□□4.2外出地点：5. 近期本村（街道）动物死亡情况 1）有 2）无□5.1死亡种类：5.2死亡数量：只□□□七、调查者意见：可能传染源：可能传播途径：初步诊断:调查单位：调查时间：□□□□年□□月□□日调查者：1.生活如意，事业高升。
不明原因肺炎监测方案
工作时限要求
总体思路
鼓励报告
医院专家组会诊后即可网络直报
分级分类处理
不明原因肺炎病例监测：关键在于报告。不明原因肺 炎病例不等同于疑似SARS或人禽流感病例。各级专家 组均可从临床或实验室角度排除SARS和人禽流感
重点关注聚集性不明原因肺炎病例
将不明原因肺炎监测方案和现行的人禽流感和SARS相 关预案和文件内容有机整合，以利于基层实施
不明原因肺炎病例报告卡 个案调查表 会诊记录 不明原因肺炎病例标本送检表
聚集性不明原因肺炎病例密切接触者医学观察 表
信息收集、分析与反馈（2）
定期报告、反馈
不明原因肺炎病例报告卡
医疗机构保存，及时录入
个案调查表
单个：县级疾控机构存档，根据需要将复印件逐级 上报至中国疾病预防控制中心 聚集性：个案调查表及调查处理报告应逐级上报至 中国疾病预防控制中心
4.病例管理 5.标本采集与实验室检测
1.病例的发现与报告（1）
医院专家组会诊后即可进行网络直报
时限要求：单个病例：12小时；聚集性：立即 不具备网络直报条件的医疗机构
立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院 6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门）
不需要向卫生行政部门报告
必要时，中国CDC可要求省级CDC送检已作出 诊断的不明原因肺炎病例标本
五、部门职责（1）
卫生行政部门
保障工作经费的职责 对相关病例备案、审核的职责 向政府报告聚集性不明原因肺炎病例和提出防 控措施建议的职责
部门职责（2）
医疗机构
在病例报告、会诊、排查、管理、流调、采样、疫情 防控等各方面
SARS的流行病学史
发病前14d内曾经接触过SARS病例
新冠肺炎流行病学史调查表
新冠肺炎流行病学史调查表
为了配合感染的肺炎疫情防控工作，我们需要您填写流行病学史调查表。
根据相关法律法规，每位公民都有义务如实告知以下内容：
姓名：
身份证号：
性别：
出生日期：年月日
1.近14天内是否出现发热症状（体温>37.3℃）：是/否（最高体温=℃）
2.近14天内是否出现以下症状（有则在相应方框内打√，无则不填）：
干咳、咳痰、鼻塞、流涕、咽痛、乏力、气促、胸闷、胸痛、腹泻
3.近14天内是否与新冠肺炎确诊病例有接触史：是/否
4.近14天内是否到过国内中高风险地区（具体地区以中
国政府网实时公布为准）或在该地区居住：是/否
5.近28天内是否到过境外或在境外居住：是/否，如有，
请填写国家或地区：
6.所居住的小区是否曾有确诊新冠肺炎病例：是/否，如有，请填写确诊和治愈时间分别为：年月日确诊，年月日治愈出院。
7.是否接触过确诊新冠肺炎病例报告社区的人员：是/否
8.近14天内是否到医疗机构发热门诊就诊：是/否，如有，请填写确诊症状：
本人承诺以上调查情况答复属实。
签名：日期：
联系。
肺炎支原体肺炎重症病例个案调查表
肺炎支原体肺炎重症病例个案调查表
13
13
2．咽痛 □是 □否 □不清楚
4．气短或呼吸困难 □是 □否 □不清楚 5. 气促 □是 □否 □不清楚
请详述本次发病后观察到的呼吸频率最高值为 次/分钟
(二) 治疗
1. 使用抗生素种类和天数： 抗生素种类 天数
(三) 并发症： 有 □无(跳至第(四)部分) 不清楚
12.胸壁凹陷或平静时喘鸣 □是 □否 □不清楚 11.嗜睡或昏迷 □是 □否 □不清楚
10.抽搐 □是 □否 □不清楚
9. 严重呕吐 □是 □否 □不清楚 8.拒食或呛奶 □是 □否 □不清楚
7.X 线表现为肺部 ：
□小水泡音 □其他(请详述)
如果是，□异常呼吸音 □干啰音 □湿啰音□捻发音
6. 肺部听诊异常 □是 □否 □不清楚
□不清楚
3．咳嗽 □是
□否
2．是否使用糖皮质激素治疗？ □是 □否 3．收治 ICU ：□是 □否
填报单位： _____________ 填报人 ___________ 填报时间：□□□□年□□月□□ 日
13。
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附件3
不明原因肺炎病例调查表
一、病例一般情况
1.姓名：若为儿童，请填写家长姓名
2.性别：□男□女
3.民族：
4.出生日期：□□□□年□□月□□日（阳历）
（如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月）
5.职业：
□幼托儿童□散居儿童□学生□教师□保育保姆□餐饮业
□商业服务□工人□民工□农民□牧民□渔(船)民
□干部职员□离退人员□家务□待业□医疗机构工作人员□其他6.现住址：省市县(区)
乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号
7.学习或工作单位：
8.联系电话：
(1)手机 (2)家庭电话 (3)其它联系人电话
二、病例的发病、就诊与报告经过
1.发病日期：□□□□年□□月□□日
2.前往医疗机构就诊前，是否自行服药：□是□否□不知道
2.1若自行服药，则服药种类：
3.请填写以下就诊情况：
4．病例的报告单位(具体到科室)：
4.1联系方式:(1)电话: (2)传真: (3)E-mail: 4.2网络直报时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分
三、病例的临床表现和实验室检查
1.首发症状(描述)：
2.流感样表现:
□发热：体温(范围) ℃持续时间: □寒战□咳嗽
□咳痰□咽痛□头痛□鼻塞□流涕□肌肉酸痛□关节酸痛
□乏力□胸闷□气促□呼吸困难□腹泻□结膜炎
3.其它临床表现(描述)：
4.血常规：
第1次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 第2次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 第3次:□月□日，WBC: ×109/L；N ％；L ％检测单位: 5.Ｘ线检查（检查时间、结果、单位）：
第1次:□月□日，检测单位: 第2次:□月□日，检测单位: 第3次:□月□日，检测单位: 6.CT检查（检查时间、结果、单位）
第1次:□月□日，检测单位: 第2次:□月□日，检测单位: 第3次:□月□日，检测单位: 7.病原学和血清学检查:
四、流行病学史
1. 病人发病前14天是否有外出旅行史（指去过调查对象发病时居住地所在乡（镇）以外的其他地点）？□是□否（如否，请跳转至第2题）
地点1：国家省市县（区）乡（镇）村地点2：国家省市县（区）乡（镇）村地点3：国家省市县（区）乡（镇）村所去地点是否为以下区域？
（1）动物禽流感疫情发生的疫区？□是□否（2）SARS疫区？□是□否（3）鼠疫疫区？□是□否（4）其他传染病疫区□是□否
（由调查员询问旅行地点信息后判断是否为上述传染病疫区）
2. 发病前14天内，是否有明确同类病例密切接触史，或其接触者也出现肺炎或为肺炎群体发病者之一？□是□否注：密切接触是指治疗或护理、探视病例，与病例共同生活，通过其它方式直接接触病例的呼吸道分泌物或体液和/或排泄物（如粪便）等。
如果是，请提供这些病例的姓名和联系方式：
病例1：联系方式：
病例2：联系方式：
病例3：联系方式：
3. 病例发病前14天接触动物的情况：
（1）发病前7天内，是否接触过病、死禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物，或暴露于其排泄物、分泌物污染的环境？□是□否（2）发病前14天内，是否曾经到过有活禽交易、宰杀的农贸市场？
□是□否（3）发病前14天内，是否在出现异常病、死禽的地区居住、生活、工作过？
□是□否（4）发病前14天内是否有与果子狸等相关野生动物的接触史（如曾经到过饲养、贩卖、运输、加工、烹饪果子狸等野生动物的场所和环境，直接接触过其分泌物和/或排泄物（如粪便）等）？□是□否
（5）除此以外，发病前14天内是否直接用手接触过正常活禽（包括家禽、野生水禽和候鸟），或其排泄物、分泌物？（□是□否）是否与正常活禽有过近距离（1米以内）接触？（□是□否）
4. 病例是否有下列高危职业史？
（1）是否为饲养、贩卖、屠宰、加工、诊治家禽的职业人员？□是□否（2）是否为可能暴露于禽流感病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事禽流感科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否（3）未采取严格的个人防护措施，处臵动物高致病性禽流感疫情的人员？
□是□否（4）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理人禽流感疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（5）未采取严格的个人防护措施，诊治、护理SARS疑似、临床诊断或实验室确诊病例的医护人员？□是□否（6）是否为可能暴露于SARS病毒或其他潜在感染性材料的人员（如从事SARS 科研、检测、试剂和疫苗生产等相关工作人员）？□是□否五、密切接触者情况（可另附表）
六、最终诊断情况
1.最终诊断：人禽流感：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例
SARS：□疑似病例□临床诊断病例□确诊病例
□排除人禽流感和SARS，诊断为：（病名）2.诊断单位:
调查单位：
调查者签名：
调查时间：年月日。