输血不良反应回报单

攸县第三人民医院

患者输血（不良）反应回报单

一、输血不拉反应记录（由医生填写）

1、患者姓名：性别年龄

2、住院号科室床号

3、ABO血型RHD 血型

4、既往输血史

5、本次输血时间年月日时分

6、本次输血反应情况：

7、发生反应时间：年月日时分

8、反应治疗措施：

9、输血反应前后体温变化：输血前输血后

10、填报时间：医生签名：

注：本报告由医生填写，及时送回输血科！

二、输血科处理反馈意见

1、复查供血者及患者血型结果：供血者受者

2、重复交叉配血实验：方法结果

3、血液外观有无凝血块溶血现象等，结果

填报时间年月日时分填报人：三、血站处理反馈意见

填报时间年月日时分填报人：