输血不良反应记录单、反馈单
输血不良反应回报单
攸县第三人民医院
患者输血（不良）反应回报单
一、输血不拉反应记录（由医生填写）
1、患者姓名：性别年龄
2、住院号科室床号
3、ABO血型RHD 血型
4、既往输血史
5、本次输血时间年月日时分
6、本次输血反应情况：
7、发生反应时间：年月日时分
8、反应治疗措施：
9、输血反应前后体温变化：输血前输血后
10、填报时间：医生签名：
注：本报告由医生填写，及时送回输血科！
二、输血科处理反馈意见
1、复查供血者及患者血型结果：供血者受者
2、重复交叉配血实验：方法结果
3、血液外观有无凝血块溶血现象等，结果
填报时间年月日时分填报人：三、血站处理反馈意见
填报时间年月日时分填报人：。
输血不良反应报告制度
输血不良反应报告制度输血不良反应处理登记报告制度1、临床输血应严格掌握输血指征，患者输血后若达不到预期效果或病情比输血前加重，又不能用原发病解释时，应及时向输血科反馈或请临床输血管理委员会指定专家会诊，共同分析原因，重新制定输血治疗方案。
2、处理输血不良反应应首先查明原因，明确诊断。
但在一时原因尚未查清时，不能等待诊断，耽误病情，临床医生应视病情变化，暂停输血，保留静脉通路，由临床医生为主进行必要的对症治疗，并应完整地保存未输完的血液和全部输血器材待查。
3、临床科室在进行输血治疗时，一旦发生输血不良反应，必须填写患者《输血不良反应回报单》，详细记录受血者的输血史、妊娠史及输血不良反应的临床表现，以便迅速作出初步诊断，必要时请输血科技术人员协助会诊，并应将《输血不良反应回报单》及时送回输血科。
在紧急情况下先处理患者并电话通知输血科，后填写《输血不良反应回报单》，回报单是输血反应的凭据，未送此单者输血科视为无输血不良反应发生。
4、怀疑溶血性输血不良反应应执行以下程序：1）核对输血申请单、血袋标签、交叉配血记实单；2）核对受血者和供血者ABO血型、Rh(D)血型。
用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重新测ABO血型、Rh(D)血型、不划定规矩抗体挑选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3）立刻抽取受血者血液加肝素抗凝离心，窥察血浆颜色，并进行血常规、血浆游离血红蛋白含量测定；4）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；5、怀疑血液污染引起的输血不良反应按以下程序处理：1）观察血袋剩余血的物理性状：如有无混浊、膜状物、絮状物、气泡、溶血、红细胞变成暗紫色、血凝块等，有上述情况之一均提示有细菌污染的可能；2）取血袋残剩血直接作涂片或离心后涂片镜检，找污染细菌；3)取血袋残剩血和患者血液，在4C，22C，37C条件下同时作需氧菌和厌氧菌培养；4）患者外周血白细胞计数；6、发现病人有特殊抗体如需继续输血，协同血液中心寻找适合的配合血源。
(完整word版)输血不良反应记录表
患者姓名
性别
年龄
住院号门诊［ID］号
科室病房床号
主要诊断
输血不良反应
发生时间:输血过程中□(开始输血小时出现)， 输血后□天（或小时）
处理
临床表现：发热□ 寒战□ 皮肤潮红□荨麻疹□血管神经性水肿□
喉头水肿□休克□呼吸困难□紫绀□粉红色泡沫痰□肺大量湿啰音□腰背剧痛□酱油色尿□少尿无尿□皮肤瘀斑□伤口渗血□其它
其它需要说明的情况
填报医师（上级医师）签名填报日期
填报说明：
1.输血出现一般不良反应者，由经管医师（值班医师)填写本表一份,置于病历内；
2.发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写.
输血日期
输血开始时间停止时间
已输入量
输血前患者是否发热是□否□输血时患者是否处于全麻状态 是□否□
患者与供血者的关系 无亲属关系□一级亲属□二级亲属□其他
血型 A□B□AB□O□其它
Rh阴性□阳性□
输血品种
红细胞悬液□
浓缩血小板□
血浆□
全血□
Байду номын сангаас其它
输血史 有□无□输血不良反应史 有□无□妊娠史 孕次产次
输血不良反应记录表
临床处理程序
输血科处理程序
1.核对输血申请单、血袋标签、交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗球蛋白法□；其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、细胞不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
输血不良反应记录表
＿＿年＿＿月＿＿日
患者姓名
性别
年龄
病案不良反应
有/无
妊娠史
孕 产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□ 否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□ 二级亲属□ 无亲属关系□
输血不良反应相关情况
发生时间
输血期间□ 输血后＿＿（h/d) 转归：治愈□ 死亡□
症状与体征
4.观察血袋剩余血的物理形状
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
诊断
发热反应□ 过敏反应□ 急性溶血反应□ 其他
签名
护士
经治医师
科主任
输血科主任或负责人签名：
患者输血不良反应回报单(病历书写模板)
患者输血不良反应回报单
科别：病区：床号：
受血者姓名：性别：年龄：住院病历号：
血型（ABO）： Rh（D）：临床诊断：
输血时间：从年月日时分至年月日时分（以血液输入至输完为准）输血不良反应：□无，□有。
其主要症状（如发冷发热、过敏、溶血、细菌、血红蛋白尿、其他等）：
记录人签名：年月日时分
发生输血不良反应的主要处理措施及结果：
执行人（签名）：年月日时分
填单人（签名）：收单人（签名）：年月日时分
说明：
（1）临床医护人员务必认真填写本回报单，按每份申请输血（量/次）为一次，每次输血完毕时，无论是否发生输血不良反应，均如实填写一份。
（2）本回报单连同输血完毕后的血袋及时送回检验科，由检验科按月统计上报院医务主管部门。
输血不良反应报告单2020
输血后
症状与体征:
不良反应类型:
严重性
相关性:
治疗方式:
结果:
其他说明:
上报医生:
上报时间:
输血科会诊意见
患者标本核对：
复查患者血型：
复查献血者血型：
输血相容性检测：
重新抽取患者标本复查：
原因分析：
建议：
会诊人：时间：
临床用血委员会评估意见
建议：
评估人：时间：
河北中医肝病医院输血不良反应回报单
受血者基本信息
病案号：受血者姓名：性别：年 龄：
科室：床号：输血史：□有/□无孕/产
ABO血型：RhD血型：□阳性/□阴性
临床诊断：
输血信息
献血码及产品码血液制剂名称ABO血型RhD血型血量
输血不良反应记录
输血起始时间：输血结束时间：发生时间：
体温T(℃)
脉搏P（次/分）
输血不良反应处理及回报制度范文(3篇)
输血不良反应处理及回报制度范文患者姓名性别年龄科室病案号abo血型rh血型诊断：献血者条形码：abo血型rh血型输用何种血液：1.悬浮红细胞单位;2.单采血小板治疗量;3.冷沉淀u；4.全血；5.血浆ml；6.其他：输血史：无□；有□次数次；其他：输血前用药情况：名称：剂量：孕产输血不良反应描述：(依据护士填写的输血过程记录单)本次输血反应发生的时间、输入的量、症状、体征处理情况：初步判断不良反应类型：发热□；过敏□；溶血□；细菌污染□；循环负荷过重□；枸橼酸盐中毒□；氨血症与电解质酸碱平衡失调□；肺血管微栓塞□；输血后紫癜□；血小板输注无效症□；继发性血色病□；输血后出血倾向□；空气栓塞□；低温反应□；输血后静脉炎□；其他：进一步调查情况：填写日期年月日；填报人：填写说明：1、所有内容逐项认真填写；血型信息填写完整，包括abo血型和rh血型。
2、本单由医生填写后与血袋一同送至输血科，输血科定期上报院医务处。
3、输血科对输血反应按程序进行调查，必要时通知临床用血管理委员会进行讨论，必要时上报医务处和输血管理委员会讨论。
输血不良反应处理及回报制度范文（2）引言：输血是一项重要的医疗措施，能够有效地帮助病患恢复健康。
然而，偶尔也会出现输血不良反应，给病患带来一定的风险。
为了保障病患的安全，有效处理输血不良反应是非常重要的。
同时，建立一套回报制度也能够及时记录和分析输血不良反应的发生情况，从而改进相关的工作流程和质量管理体系。
本文将介绍输血不良反应的处理方法，并提供一份回报制度的范本。
一、输血不良反应的处理方法1. 前期预防措施在输血前，应进行充分的兼容性检查，确定供血者和受血者之间的血型和Rh因子兼容性。
同时，还应检测受血者是否有抗体存在。
确保输血过程中的血液安全。
2. 识别不良反应在输血过程中，医务人员应密切关注病患的病情变化和身体反应。
一旦发现存在不良反应的迹象，应立即停止输血，并做好记录。
3. 处理不良反应针对不同的不良反应类型，医务人员应采取相应的处理措施：（1）过敏反应：立即停止输血，给予抗过敏药物，并密切观察病患的病情变化，确保病患的呼吸道通畅。
医院血库输血不良反应回馈单模版
医院血库输血不良反应回馈单模版血液输注过程中，可能会发生不良反应，这不仅会对病人的身体造成损害，也会对血库和输血机构的声誉带来一定的负面影响。
为了及时了解输血不良反应情况，并采取相应的措施，医院血库需要建立输血不良反应回馈单。
下面是一份较为完整的模板，供参考。
医院名称：XXX医院血库名称：XXX血库受血者姓名：________________________性别：_________ 年龄：_________送血科室：_________________________医师：_________________________血液制品名称：______________________血袋号：______________________用药前基本情况：___未输注该血液制品___有输注该血液制品史，上次输注时间：_____________________接受其他药物治疗，药品名称：______________________不良反应发生时间：_______________ 不良反应类型：_______________主要症状：___畏寒发热___过敏反应___呼吸困难___皮肤瘙痒、红斑___头痛、头晕___恶心、呕吐___胸痛___其他症状：_______________________处理措施：___暂停输血，观察病情___使用抗过敏药物___使用肾上腺素___使用其它措施：_____________________不良反应评估：___严重程度：①轻微②中度③重度___处理措施：①暂停输血观察②继续输血③结束输血___预后：①痊愈②好转③未解决④死亡医务人员签字：________________________时间：_____________补充说明：_______________________________________________________ 血库管理员签字：________________________时间：_____________以上是一份较为简单的输血不良反应回馈单的模板，医院血库可以根据自身情况作出适当调整，以满足实际需要。
医院输血不良反应报告单
输血科存档
产
□ 过敏休克 □ 移植物抗宿主疾病 □ 非心因性肺气肿
□ 输血后紫癜 □ 免疫调节
□ 低血钙、血钾高或血钾低
******医院
输血不良反应报告单
献 病 民 科 临床诊断 输血开始时间 □ 急性 □ 迟发型 输血结束时间 □ 免疫性 □ 非免疫性 反应时间 □ 溶血 一级类型 二级类型 输血反应 □ 细菌污染 □ 低血压 输血史 用药史 临床表现（包括 临床检验） 临床处理情况 所致结果 输血科处理情况 经手人 处理时间 报告人 报告时间 □ 好转 □ 治愈 □ 有后遗症 □ 死亡 死亡时间 死亡原因 □ 循环过载 □ 传染疾病 实际输血量 □ 非溶血发热 □ 轻微过敏 □ 低体温 □ 铁质沉著 血 历 码 号 族 室 姓 ABO 病 血 名 型 区 Rh(D) 产 品 码 性 床 别 位 出生日期 孕 产 输 血 史床诊断 输血开始时间 输血结束时间 反应时间 □ 溶血 一级类型 □ 急性 □ 迟发型 二级类型 □ 免疫性 □ 非免疫性 输血反应 □ 细菌污染 □ 低血压 输血史 用药史 临床表现（包括 临床检验） 临床处理情况 所致结果 输血科处理情况 经手人 处理时间 报告人 报告时间 □ 好转 □ 治愈 □ 有后遗症 □ 死亡 死亡时间 死亡原因 实际输血量 □ 非溶血发热 □ 轻微过敏 □ 循环过载 □ 传染疾病 □ 低体温 □ 铁质沉著 血 历 码 号 族 室 姓 ABO 病 血 名 型 区 Rh(D) 产 品 码 性 床 别 位 出生日期 孕 输 血 史
病历存档
□ 过敏休克 □ 移植物抗宿主疾病 □ 非心因性肺气肿
□ 输血后紫癜 □ 免疫调节
□ 低血钙、血钾高或血钾低
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输血不良反应反馈制度
输血不良反应反馈制度
一．输血不良反应，主要是指输血发热反应。
过敏反应，及溶血反应等。
对患者危害最大的是免疫性溶血性输血反应。
二、临床输血后若发现有溶血反应或明显的发热反应，过敏反应，主管医师祥细填写“输血不良反应反馈单”报输血科。
三、输血科工作人员应迅速查找原因，并将情况向值班主管医师报告，以便采取相应抢救或治疗措施。
同时向上级技师及主管汇报。
四、接受“反馈单”的工作人员应将反馈情况，包括临床治疗情况登记存档。
五、严重输血反应，输血科应向院输血管理委员会，医务科及主管院长汇报。
输血不良反应报告表
输血不良反应报告表介绍输血不良反应报告表是用于记录和报告输血过程中出现的不良反应情况的文档。
该表格用于及时汇总和分析输血不良反应的发生情况，以便采取适当的措施和改进输血程序。
本文档将介绍输血不良反应报告表的主要内容和填写要求。
内容输血不良反应报告表的主要内容如下：1. 患者信息：填写输血患者的基本信息，包括姓名、年龄、性别、住院号等。
2. 输血信息：填写输血过程的相关信息，包括输血日期、输血血型、输血成分、输血单位等。
3. 不良反应类型：选择适当的选项，说明输血过程中出现的不良反应类型，例如过敏反应、输血反应、感染等。
4. 不良反应症状：具体描述输血过程中出现的不良反应症状，如发热、寒战、呼吸困难等。
5. 处理措施：填写针对不良反应采取的处理措施，例如停止输血、给予抗过敏药物等。
6. 结果和建议：填写不良反应处理后的结果以及进一步建议，如是否继续输血、注意事项等。
填写要求填写输血不良反应报告表时需遵循以下要求：1. 准确性：填写信息时要确保准确无误，特别是患者信息和输血信息。
2. 详细性：在描述不良反应症状时，要尽量详细描述，提供详尽的信息。
3. 即时性：不论输血过程中是否出现不良反应，都应及时记录并填写报告表。
4. 私密性：采取必要措施保护患者隐私，确保只有授权人员能够访问和查看报告表。
总结输血不良反应报告表对于记录和报告输血过程中的不良反应非常重要。
通过正确填写和使用该表格，可以及时了解和处理输血不良反应，提高输血的安全性和效果。
填写报告表时需准确、详细、即时，并保护患者隐私。
以上是输血不良反应报告表的相关介绍和填写要求。
>*请注意，本文档仅供参考，具体的内容和格式可能因不同机构和场景的要求而有所不同。
请在使用前与相关医疗机构核实并做适当调整。
*。
输血不良反应记录表
输血不良反应记录表
编辑整理：
尊敬的读者朋友们：
这里是精品文档编辑中心，本文档内容是由我和我的同事精心编辑整理后发布的，发布之前我们对文中内容进行仔细校对，但是难免会有疏漏的地方，但是任然希望（输血不良反应记录表）的内容能够给您的工作和学习带来便利。
同时也真诚的希望收到您的建议和反馈，这将是我们进步的源泉，前进的动力。
本文可编辑可修改，如果觉得对您有帮助请收藏以便随时查阅，最后祝您生活愉快业绩进步，以下为输血不良反应记录表的全部内容。
输血不良反应记录表
填报说明：
1. 输血出现一般不良反应者,由经管医师(值班医师）填写本表一份，置于病历内；
2. 发生严重输血不良反应者，另备有《输血不良反应报告单》填写。
输血不良反应的处理与反馈
输血科
（表一）
芝加哥医疗中心报告1968~1977年输血76844次，发生输血不良反应403次。
（4）预防 •采、输血器具和制剂的制备过程中做到无致 热原。 •采血和输血应严格无菌操作。反复发生输 血反应患者，最好输少白细胞的红细胞和
洗涤红细胞。 •有HLA抗体的患者，有条件的医院可用淋巴 细胞毒交叉试验筛选献血者，或用HLA配型
统核
红细胞碎片、机质
吞巨
噬噬
激活机体凝血系统
清细 除胞
系统的阻滞 和功能下降
血红蛋白+ 结合珠蛋白
血浆中结 合珠蛋白
球经
滤肾
游离血红蛋白
出小
素游
的离
清胆
理红
和素 代超
血红蛋白尿
谢过
能肝
力胆
5
红
患者合并各种感染
3
血浆中胆红素
1 临床出现黄疸 4
亲血色蛋白
浓
血清游离血红蛋白
度
尿血红蛋白
血清胆红素
正铁白蛋白
2）发生机理
不相容的 输入 血液或血浆
过敏性休克、微 血管痉挛、溶血
局部微静脉血栓、微小 血管血栓形成
严重者激发DIC
2
肾皮质的缺血、缺氧 肾小管缺血坏死
上皮细胞脱落堵塞肾小管 急性肾功能衰竭
激活补体
红细胞血管 内凝集破坏
系单
尿含铁血黄 素
0
6
12
18
24
30
96
时间（h） 急性溶血反应发生时的各项临床检验最适宜的时间
（表5）
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号：
报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告
输血不良反应记录单
输血不良反应记录单患者信息
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院号：
- 血型：
- 输血日期：
- 输血时间：
输血前评估
1. 输血前体温：
2. 输血前血压：
3. 输血前脉搏：
4. 输血前呼吸频率：
5. 患者过去的输血史：
6. 输血前化验结果：
输血途径
1. 输血方法：
2. 输血管道：
3. 输注速度：
输血过程中的观察与护理
1. 输血开始时间：
2. 输入的输血量：
3. 输血过程中的观察内容：- 血压监测：
- 脉搏监测：
- 呼吸频率监测：
- 体温监测：
- 皮肤黏膜观察：
- 呼吸困难：
- 皮肤瘙痒：
- 患者不适症状：
- 治疗措施：
4. 输血结束时间：
5. 输血总量：
6. 输血评价：
- 输血过程中监测结果的评价：
- 是否存在不良反应：
- 不良反应的类型：
- 不良反应的处理方法：
- 是否需要纠正措施：
注意事项
- 输血记录应及时准确，每次输血都应记录不良反应和处理情况。
- 在记录时应尽量详细、准确和完整。
- 如有特殊需求，应根据具体情况进行个性化记录。
> 注意：本记录单应能包含患者输血的完整信息，以便于追溯和分析不良反应的发生原因。
输血不良反应处理流程与应急预案、记录表、登记表
南安市海都医院输血不良反应处理流程与应急预案一、输血不良反应识别标准：常见的输血反应和并发症包括非溶血性发热反应、变态反应和过敏反应、溶血反应、细菌污染、循环超负荷、出血倾向、酸碱平衡失调、输血相关性急性肺损伤和传播感染性疾病等。
（一）常见输血不良反应1、非溶血性发热反应发热反应多发生在输血后 1-2 小时内，往往先有发冷或寒战，继以高热，体温可高达39℃-40℃，伴有皮肤潮红、头痛，多数血压无变化。
症状持续少则十几分钟，多则1-2 小时后缓解。
2、变态反应和过敏反应变态反应主要表现为皮肤红斑、荨麻疹和瘙痒。
过敏反应并不常见，其特点是输入几毫升全血或血液制品后立刻发生，主要表现为咳嗽、呼吸困难、喘鸣、面色潮红、神志不清、休克等症状。
3、溶血反应绝大多数是输入异型血所致。
典型症状是输入几十毫升血后，出现休克、寒战、高热、呼吸困难、腰背酸痛、心前区压迫感、头痛、血红蛋白尿、异常出血等，可致死亡。
麻醉中的手术患者唯一的早期征象是伤口渗血和低血压。
4、细菌污染反应如果污染血液的是非致病菌，可能只引起一些类似发热反应的症状。
但因多数是毒性大的致病菌，即使输入10-20ml，也可立刻发生休克。
库存低温条件下生长的革兰染色阴性杆菌，其内毒素所致的休克，可出现血红蛋白尿和急性肾功能衰竭。
5、循环超负荷心脏代偿功能减退的患者，输血过量或速度太快，可因循环超负荷而造成心力衰竭和急性肺水肿。
表现为剧烈头部胀痛、呼吸困难、发绀、咳嗽、大量血性泡沫痰以及颈静脉怒张、肺部湿罗音、静脉压升高，胸部拍片显示肺水肿征象，严重者可致死。
二、输血不良反应处理流程：（一）临床医护人员发现输血患者出现输血速发型输血不良反应后（不包括风疹和循环超负荷），应立即停止输血，更换输血管，用生理盐水维持静脉通道。
立即报告值班医生或护士长。
在积极处理的同时，要及时向输血科通报输血不良反应发生的情况，与输血科共同调查、分析输血不良反应发生的原因以确定进一步的处理、治疗方案。
医院输血不良反应调查处理记录单
医院输血不良反应调查处理记录单
调查
在医院进行输血操作时，可能会发生不良反应。
这些不良反应可能会给患者带来严重的身体损害，因此，需要对不良反应进行调查和处理，以确保患者的健康安全。
调查对象
本次调查的对象为医院发生输血不良反应的患者，共计10人。
调查内容
1. 基本情况
调查人员首先与患者进行了简要的交流，了解了其基本情况，包括：•年龄
•性别
•疾病状况
2. 输血情况
调查人员针对患者输血的情况进行了详细的调查，包括：
•输血时间
•输血量
•输血方式
•输血血型
•供血血型
•输血期间的护理情况
3. 不良反应情况
调查人员细致地询问了患者输血期间发生的不良反应情况，包括：
•发生不良反应的时间
•不良反应的症状
•不良反应的程度
•不良反应处理情况
4. 处理情况
针对发生不良反应的患者，医院采取了以下处理措施：
•立即停止输血操作
•重新核对患者的血型和供血血型
•采取必要的治疗措施，包括给予适当的药物治疗
•通知相关的医护人员和管理人员
•向患者进行必要的解释和告知
5. 和建议
根据以上调查结果，我们得出了以下和建议：
•在进行输血操作前，应该对患者的血型和供血血型进行仔细核对，以避免输血不匹配。
•采取必要的措施降低输血不良反应的可能性，包括对患者进行充分的评估和护理。
•针对已经发生的输血不良反应，应采取必要的处理措施，及时进行治疗和管理。
针对输血不良反应的调查和处理是医院安全管理的重要环节，需要加强医护人员的培训和管理，以确保患者的健康安全。
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输
血
科
处
理
程
序
1.核对输血申请单，血袋标签，交叉配血报告单
2.配血使用方法：盐水介质法□；凝聚胺法□；抗人球蛋白法□；微柱凝胶法□；
其他
3.核对受血者及献血者ABO血型、RhD血型。用输血前受血者与献血者血标本、输血后受血者血标本、血袋中血标本，重测ABO和RhD血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（盐水介质和非盐水介质）
病
症
与
体
征
发热□发绀□呼吸困难□两肺布满湿罗音□
黄疸□腰背痛□酱油色尿□咯大量血性泡沫样痰□
寒战□荨麻疹□颈静脉怒张□
休克□皮肤充血□伤口渗血不止□
其他
处
理
程
序
临床处理程序
1.立即停止输血，保留静脉通路，同时观察剩余血外观□
2.采患者血及血袋中剩余血（最好和血袋一起）送输血科检测□
3.留取反应后第一次尿送检□
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应记录单
（黑龙江省肿瘤医院）
输血不良反应记录单
20年月日
患者姓名
性别
年龄
病历号
临床诊断
输血史
有□无□
不良反应
有□无□
妊娠史
孕产
输入血液品种
输入量
输血时患者是否处于全麻状态
是□否□
献血者与受血者的关系
一级亲属□二级亲属□无亲属关系□
输
血
不
良
反
应
的
相
关
情
况
发生时间
输血期间□输血后（h/d）转归：治愈□死亡□
4.观察血袋剩余血的物理性质
5.取血袋剩余血直接涂片或离心后涂片检查，找污染细菌
6.取血袋剩余血和患者血液，做需氧菌和厌氧菌培养
诊断
发热反应□过敏反应□急性溶血反应□其他
签名
护士
经治医师
科室主任
哈尔滨医科大学附属肿瘤医院输血不良反应回报单
患者姓名
性别
年龄
科室
病历号
血型
A□；B□；O□；AB□；RhD阳性□阴性□
临床诊断
献血编码
血型
输血量
输用何种血液：1.去白细胞红细胞悬液单位
2.去白细胞血小板治疗量
3.冷沉淀单位
4.全血毫升
5.血浆毫升
6.其他
不良反应：无□，有□（发热，过敏，溶血，细菌污染，血红蛋白尿，其他）
输血史：无□，有□次数其他孕产
注：本回报单务必请临床医师认真填写，及时送回输血科。
发血日期年月日填报人