职业健康调查表doc

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职业健康检查表

职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。

个人健康信息调查表模板

个人健康信息调查表知己个人健康信息调查表一、基本情况1•姓名_______________________________________________________身份证号________________________________________2. 性别3. 出生日期口男口女4.民族口汉口回口壮口满口其他5.婚姻状况口未婚口已婚口离异口丧偶口其他6.文化程度口小学口初中口高中与中专口大专口本科以上7.职业口机关干部1 口医药卫生口教师口科技人员口金融口公司职员口工人口农民口待业口离退休口家务口其他8.通讯地址9.联系电话、目前健康状况1. 总体来讲，您的健康状况是：口非常好口好口- 般口差2. 您过去一段时间感到疲劳的程度：口无疲劳口稍微疲劳口很疲劳口非常疲劳3. 同一年前相比，您的体重是：降口不清楚4. 在近一年内，您曾试图减过体重吗？5. 您近半年内测过血压吗？测过6. 您近半年内测过血脂吗？测过7. 是否经常有颈部、腰部、骨关节疼痛：8. 是否有慢性腹泻、便秘、大便不正常口增加口基本不变口下口否口是口未测口口未测口□否:□否□是□是口主食为主口主副食各半口主口每天吃口经常吃口口每天吃口经常口不吃口》8两口5-7口V 2两口》5两口3-4口不吃口》3个口2口V 1个口》8两口5-7 两口口〉4斤口3-4斤口2-3口》8两口6-7 两口4-5口每天吃口经常吃口偶尔9.慢性生活方式疾病史口糖尿病口高血压病口脑卒中口脂肪肝塞口多囊卵巢综合征10. 家族史糖尿病咼血压动脉闭塞代谢综合征父亲口口口口母亲口口口口口高脂血症口肥胖口冠心口痛风口下肢动脉闭高脂血症冠心病脑卒中肥胖下肢口口口口口口口口三、膳食与运动1.膳食结构1.1每日主副食比例：食为辅口副食为主1.2豆腐和豆制品摄入量：偶尔吃口不吃1.3奶和奶制品摄入量：吃口偶尔吃1.4平均每天吃蔬菜：两口 2-4两1.5平均每天吃水果：两口w 2两1.6平均每天吃鸡蛋：个口1个1.7平均每天吃鱼和肉：2-4两口w 1两1.8每人每月植物油消费量: 斤口V 2斤1.9每人每月食盐消费量：两口V 4两1.10您常吃早餐吗？吃口不吃1.11您通常一日吃几餐？餐口五餐以上2.体力活动及锻炼2.1工作或日常生活中（8小时）坐着的时间：口几乎全部口多于4小时口少于4小时口两餐口三餐口四口几乎没有2.2近距离（3公里以内）外出办事，您主要的出行方式是：口步行口骑自行车口乘车或开车口很少外出办事2.3 —般情况下，外出办事您往返所用的时间大概是多少分钟？口W 10 口 11-30 口 31-60 口〉602.4日常生活中的拖地、擦窗等家务劳动：口经常口有时口很少口没有2.5您参加体育锻炼吗？如果参加，您最常用的锻炼方式是（只选一个最常用的）：口散步口跑步口自行车口舞蹈或太极拳口上下楼梯口球类口游泳口其他2.6您平均每周锻炼的次数？口w 2次口 3-4次口》5 次2.7平均每次锻炼时间是多少分钟？口w 20口 21-40 口 41-60 口>60四、行为习惯1.吸烟情况1.1 有无被动吸烟？口经常口偶尔口很少口从无1.2 是否吸烟：口否口是口偶吸口已戒1.3 每日吸烟支数：口 1-5 支口 6-10 支口11-20 支口20支以上1.4 吸烟年数：口 1年内口 1-5年口 6-10 年11年以上2.饮酒情况2.1 是否经常饮酒：口是口否口很少口已戒2.2 主要饮酒种类：口白酒口啤酒口果酒口其他2.3 每日平均饮酒量ml/日3. 精神和睡眠情况3.1 在过去一个月时间里, 您精力充沛吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.2 在过去一个月时间里, 您生活得充实吗？口大部分时间口比较多时间口小部分时间口没有此感觉3.3 您感到垂头丧气，什么事都不能使您振作起来吗？口是口否3.4 睡眠状况：口很差口差口-一一般口良好3.5 睡眠时间：口v 6小时口 6-8小时口 9-10小时口〉10 小时3.6经常熬夜吗? 少口经常口无口偶尔口很五、体格检杳1.般检查 2. 实验室检杳身高（cm）总胆固醇（mmol/L）体重（kg）甘油三酯（mmol/L）腰围（cm 高密度脂蛋白（mmol/L）血压（mmHg 低密度脂蛋白（mmol/L）空腹血糖（mmol/L）餐后2小时血糖（mmol/L）糖化血红蛋白（%3.其他检杳B超脂肪肝::口无口轻度口中度口重度六、病史及用药情况记录日期年月—日。

施工单位职业安全健康危害辩识与风险评价调查表

施工单位职业安全健康危害辩识与风险评价调查表职业安全健康危害辩识与风险评价调查表（施工单位）一、危害识别在施工行业中，存在许多可能对职业安全健康造成威胁的因素。

以下是一些常见的危害因素：1.化学物质：包括有毒气体、腐蚀性物质、易燃易爆物质等，如油漆、沥青、氨气等。

2.物理因素：包括噪音、振动、电磁辐射、高温、低温等，如挖掘机、压路机、装载机等设备产生的噪音和振动，以及焊接、切割等工艺产生的高温。

3.生物因素：包括细菌、病毒、寄生虫等，如施工现场的尘土中可能含有大量的细菌和病毒。

4.作业环境：包括高空作业、地下作业、水下作业等，可能带来跌落、窒息等危害。

5.劳动组织与制度：如加班、疲劳作业等，可能影响员工的身心健康。

二、风险评估针对上述危害因素，需要进行风险评估，以便采取相应的措施。

以下是风险评估的内容：1.可能发生的事故类型：如中毒、灼伤、跌落等。

2.事故发生的可能性：即事故发生的概率，可以根据历史数据进行预测。

3.事故造成的后果：包括人员伤亡、财产损失等，可以根据类似事故的后果进行预测。

4.危害因素之间的相互作用：即一种危害因素可能加重另一种危害因素的风险，如高温环境下接触有毒气体可能导致更严重的中毒症状。

三、危险源管理根据风险评估结果，需要列出可能存在的危险源，并采取相应的管理措施：1.化学物质：对危险化学品进行分类管理，建立危险品库，使用过程中严格遵守操作规程。

2.物理因素：对产生噪音和振动的设备采取减振降噪措施，对高温作业区域采取防暑降温措施。

3.生物因素：加强施工现场的尘土和消毒管理，定期开展卫生检查。

4.作业环境：对高空、地下、水下等作业环境进行风险评估，并采取相应的安全措施。

5.劳动组织与制度：合理安排员工工作时间，避免过度加班和疲劳作业。

四、安全措施为了预防和控制职业安全健康危害，需要采取以下措施：1.预防措施：针对不同危害因素采取相应的预防措施，如佩戴个人防护用品、合理布局作业现场、加强人员培训等。

健康素养调查表

1、您是通过什么途径了解到ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ太医的？
£广播电台£宣传单页£微信公众号£路过门店
£朋友介绍£其他
三、您的健康需求？
4、您认为最理想成人总胆固醇理想值？£不知道£＜5.18mmol/L
£ 5.18-6.1mmol/L £＞6.1mmol/L请您填写您的总胆固醇值
5、您最喜欢做的事情: £跳舞£唱歌£看电视£爬山£烹饪
£其他
6、您自己觉得您的健康状况如何？简单的说一下原因？
£很好£一般（还可以）
£不是很好£不知道
二、途径
意向客户登记表
姓名
性别
电话
年龄
职业
地址
一、健康素养
1、您多久做一次体检？£从来都没有£半年£1年£2-3年£＞3年
2、您是否主动获取医疗保健知识？£是£否
3、您认为最理想的血压值是多少？£不知道£150/100mmHg £140/90mmHg
£120/80mmHg £90/60mmHg请您填写您的血压值

某省职业健康检查机构体检检查情况的调查

某省职业健康检查机构体检检查情况的调查【摘要】目的了解我省职业健康检查机构对放射工作人员开展相关辐射敏感指标（主要包括外周血淋巴细胞染色体畸变、微核率分析、甲状腺功能、眼晶状体功能）情况和存在的问题。

方法对我省28 家取得辐射职业健康检查资质的职业健康检查机构开展相关辐射敏感指标检查情况的调查，采用均等化分析。

结果调查发现我省共有28 家取得辐射职业健康检查资质的职业健康检查机构，其中民营医疗机构 4家，占全省辐射职业健康检查机构总数的14.29%，公立职业病防治院2家，公立综合医院 22家。

2022年全省放射工作人员职业健康体检人数为33588人，完成外周血淋巴细胞染色体畸变检查项目检全率为43.33%，检出异常率为0.71%；完成甲状腺彩超检查项目检全率为50.31%，检出异常率为28.75%；完成眼晶状体裂隙项目检全率为87.18%，检出异常率为0.75%。

【关键词】职业健康染色体微核甲状腺眼晶状体随着核能和核技术的不断发展和利用，放射性装置在工业、农业、国防、医学以及科学研究各个领域得到了广泛应用。

我们在享受核能给我们生活带来便利的同时，长期接触低剂量电离辐射对工作人员的健康影响成为关注的热点及重点。

目前放射工作人员职业健康检查中，主要关注染色体、微核、甲状腺功能、眼晶状体功能检查的改变。

为了了解本省有关放射工作人员职业健康检测机构是否开展染色体、微核、甲状腺功能、眼晶状体功能检查情况就显得尤为重要；此次进行的问卷调查旨在了解我省职业健康检测机构开展染色体、微核、甲状腺功能、眼晶状体功能检查情况和存在的问题，为促进本省放射工作人员职业健康检查工作提供依据参考。

一、对象与方法1.对象：截止2021 年 12 月至2022 年 12 月底，浙江省具有辐射职业健康体检资质的28家职业健康检查医疗机构。

2.方法：在开展职业健康检查机构督查工作的同时，用调查问卷的方式调查浙江省辖区内辐射职业健康检查医疗机构基本情况、机构服务项目、地区分布、体检工作量等现状情况，同时收集安全监督部门用人单位职业危害现状调查和卫生计生部门专项卫生监督相关资料。

职业卫生现状现场调查表

用人单位职业病危害检测评价
现场调查表
委托单位：
主要联系人及电话：
单位详细地址及邮编：
调查人员：受调查方陪同人员：
调查日期：
建厂日期：立项日期：投产日期：生产规模：总投资：
现场调查必做事项
1、现场画图以破碎为中心，测量破碎与周边环境各个建筑物的距离、方位、角度并在图上标明全年主导风向；
2、现场照片要求：
①项目全景图；
②各岗位工作位；
③各建筑物（办公室、休息室、空压机房、配电室、防尘水池、厕所、淋浴设施、更衣室）
④防尘管网走向、喷头数量及位置（钻孔位、破碎进出料口、皮带转接处、打砂机进出料口、振动筛下料出）
⑤进出料口、皮带与地面高度；
⑥现场工作位处警示标牌及公告栏；办公室内相关工作管理制度；
⑦劳动防护用品照片；
ZYZT/CX -5.3-06-03 第2页共13 页
现状评价资料调查记录表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第3页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第4页共13 页
用人单位职业卫生相关管理制度、操作规程调查表
原料、辅料、中间产品及产品调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第6页共13 页
主要生产设备调查表
ZYZT/CX -5.3-06-03 第7页共13 页
ZYZT/CX -5.3-06-03 第8页共13 页
用人单位现场平面图及主要设备布置图ZYZT/CX -5.3-06-03 第13页共13 页。

员工健康状况调查表

6、您吸烟吗？吸口不吸口
7、您饮酒吗？饮酒口滴酒不沾口
8、您睡眠状况好吗？好口一般口差口
9、您在目前的工作过程中是否经常感到疲劳，精神不振？是口否口
10、您现在是否服用日常保健品？是口否口
11、您是否有饮食禁忌症？是口否口
12、经常熬夜吗？经常口偶尔口很少口
13、是否患有B超脂肪肝？无口轻度口中度口中度口
14、本人身体近期是否感到不适？是口否口
15、本人是否做过手术？是口否口什么手术：
本人签名:
工程名称：**项目
员工健康状况调查表
填表时间:
姓名
性别
民族
部门/班组
出生年月
年龄
籍贯
身高
体重
有无病史
1、之前是否有职业禁忌症？是口否口
2、您目前的健康状况？好口一般口
3、您是否患有下列“三高”病症？高血压口糖尿病口高血脂口否口
4、您家族是否患有传染性疾脏病等？是口否口

员工职业健康安全与环境培训需求调查表

□是；□否
16
20**年3月
安全生产职贵清单培训
序号培训类别是否有 Nhomakorabea培训需求
人数
需求时间
备注：可具体描
述所需培训内容
6
安全生产法律法规培训（含安全生产法、消防法、道路交通安全法、特种设备安全法、刑法、行政处罚法、劳动法、劳动合同法、突发事件应对法、职业病防治法、安全生产许可条例、特种设备安全监察条例、生产安全事故报告和调查处理条例、女职工劳动保护特别规定、生产经营单位安全培训规定等）
19
食品安全管理
□是；□否
0
20**年月
20
其他培训
□是；□否
根据实际情况
随时
突发事故后、“四新” 实施前、宣贯上级重要指示精神等
□是：□否
16
20**年12月
《安全生产法》
7
职业卫生、职业健康知识培训、职业病危害预防和管理、职业卫生档案管理
□是；□否
16
20**年4月
职业病危害预防和管理
8
安全生产管理制度培训（含安全生产与职业卫生目标管理制度、全员岗位安全生产与职业卫生责任制度、安全机构与人员任命管理制度、安全生产承诺制度、安全生产法律法规与管理制度、安全生产投入保障制度、安全文化建设管理制度、工伤保险与安全生产贵任保险管理制度、安全规章制度和操作规程管理制度、安全生产信息化管理制度、四新管理制度、文件记录和档案管理制度、安全风险管理制度、隐患排查治理制度、职业健康管理制度、安全教育培训管理制度、安全生产会议制度、班组安全活动管理制度、特种作业人员管理制度、建设项目“三同时”管理制度、设备设施验收管理制度、设备设施运行管理制度、设备设施检维修管理制度、设备设施报废管理制度、消防安全管理制度、特种设备安全管理制度、锅炉安全管理制度、易爆易爆物品安全管理制度、危险作业安全管理制度、“三违”行为管理制度、运输安全管理制度、安全警示标志管理制度、安全预测预警管理制度、供应商安全管理制度、承包商安全管理制度、变更管理制度、劳动防护用品管理制度、应急管理制度、事故管理制度、安全保卫管理制度、安全生产奖惩制度、起重设备安全管理制度、义车安全管理制度、安全生产标准化绩效评定管理制度等。）

员工职业健康满意度调查表

您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查表，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条劳动保护（安全防职业卫生（职业安全教育（安全安全文化氛围优良中差优良中差优良中差优良中差优良中差
பைடு நூலகம்
您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查表，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条件（工厂设施安全、舒适、卫生情况）劳动保护（安全防护、劳保用品配备、事故预防、保险投入、后勤服务）良中职业卫生（职业安全教育（安全安全文化氛围病防治、健康体投入、安全意识（安全法规、检、教育告知、、技能、事故应制度贯彻实施防护用品配备）急知识培训）、人文关怀）
优良中差优
差优良中差优良中差优良中差
您的意见或建议：
注：本表为内部抽样调查，采用无记名投票（填写打√）方式，抽样范围为10%。
员工职业健康安全满意度调查表
作业环境/条劳动保护（安全防职业卫生（职业安全教育（安全安全文化氛围优良中差优良中差优良中差优良中差优良中差

职业卫生调查表

用人单位职业卫生调查表填报单位：（盖章）组织机构代码：填报人：填报日期：第2页，共10页填表说明1．企业基本情况“企业名称”必须填写全称；“经济类型”按照市及市以上国有企业、市及市以上集体企业、市及市以下国有企业、市及市以下集体企业、私营企业、三资企业、其他企业填写；“职工人数”包括所有岗位在岗的职工总人数。

2．相关部门情况填写有关部门负责人的资料,包括办公电话,手机等。

3．职业卫生情况有进行相关的职业病危害申报与评价,职业卫生监测与职业性健康检查的选“有”,并提供相关资料的复印件；没有的就选“无”；职业性健康检查是指委托有资质的职业健康检查机构进行的针对接触职业病危害因素人员的健康检查；有进行职业卫生培训的选“有”,没有的选“无”；有相关的应急救援预案的选“有”,没有的选“无”并提供相关资料的复印件。

4．企业简史企业简史内容包括单位成立的时间,单位的发展过程,生产情况(包括投产,扩产,转产等),每一发展阶段所生产的产品和生产规模等。

5.企业总平面布局示意图附上总平面布置图,包括各个车间的分布情况;(可以附复印件)。

6.总生产工艺流程图包括各项产品制造过程的生产工艺流程,遇到有职业病危害因素的流程部分用红色三角形标注；有毒有害物质也用红色笔标注。

7.各车间主要原辅材料及年消耗量本部份需由技术人员和管理人员填写,如实填写各个车间所用的原辅材料名称、计量单位、日用量、全年用量；备注项填写主要原辅料的用途。

8.工作制度填写各个车间的工作制度,包括轮班制,轮班时间,中间休息时间以及除周末后员工所能享有的全年假期。

9.劳动定员包括:(1)各生产部门保障本部门正常运作所需要的生产工人、辅助工人、工程技术人员、管理人员的数量统计；(2)非生产部门的人员构成。

10.存在职业病危害因素车间的生产工艺流程包括所有能产生职业病危害因素的车间内,能够产生职业病危害的生产工艺流程。

11.职业病危害分布情况主要有害物质的名称应写明具体的因素名称。

健康问卷调查表模板

健康问卷调查表模板一、个人基本信息。

姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。

联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。

二、生活习惯调查。

1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。

2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。

3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。

4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。

5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。

6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。

三、饮食习惯调查。

1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。

2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。

3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。

4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。

四、心理健康调查。

1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。

2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。

3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。

五、体检情况。

1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。

2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。

3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。

六、健康意识调查。

1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。

2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。

3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。

七、其他。

1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。

2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。

以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。

感谢您的配合！。

企业员工心理健康调查表

企业员工心理健康调查表
尊敬的员工，。

为了更好地了解和关注员工的心理健康状况，我们诚挚地邀请您填写以下调查表。

您的回答将帮助我们更好地制定和实施相关的心理健康支持措施，以确保您在工作中拥有良好的心理状态和工作体验。

1. 您觉得在工作中是否经常感到压力和焦虑？（是/否）。

2. 您在工作中是否感到孤独和缺乏支持？（是/否）。

3. 您是否有过工作相关的抑郁情绪或情绪低落？（是/否）。

4. 您是否感到工作压力影响了您的睡眠质量？（是/否）。

5. 您是否有过因工作压力导致的身体不适或健康问题？（是/否）。

6. 您是否感到工作中缺乏成就感和满足感？（是/否）。

7. 您是否愿意接受公司提供的心理健康支持和辅导服务？（是/否）。

请您诚实地填写以上问题，您的回答将被严格保密并仅用于内部分析和改进。

谢谢您的配合和支持。

公司人力资源部敬上。

职业病问诊调查表

职业性健康体检个人问诊调查表
<以下项目请您如实填写完整>
单位名称：
一、个人资料：
姓名性别出生地
出生日期联系电话
身份证号码婚姻状况
总工龄接害工龄
家庭（通讯）地址
三、个人生活史：
1.吸烟史：（1）不吸烟（2）偶尔吸烟（3）经常吸，包/天，共年。

2.饮酒史：（1）不饮酒（2）偶尔饮酒（3）经常饮， ml/天，共年。

3.月经史：
初潮年龄：岁、经期天数：天、周期天数：天/次、停经年龄：岁
4.生育史：（男士请填子女人数）
现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

四、既往史：
预防接种史传染史
药物及其他过敏史患病史
手术史输血史
职业病史：病名诊断时间
诊断单位是否痊愈
五、家族史：
提示：对本次职业健康检查结果，本人同意由用人单位负责通知。

受检者签名
年月日。

职业卫生检测现场调查表

附件1：表1职业卫生检测现场调查表一、企业基本情况单位名称法定代表人单位地址所属行业企业年度产值（万元）资产总额（万元）职业卫生管理机构联系人及电话职业健康管理人员数专（兼）职人员数：在岗职工总人数其中：女人，男人存在职业病危害暴露总人数其中：女人，男人工作制度（班次、时间）企业提供营业执照（复印件）、安全生产许可证（复印件）、组织机构代码证（复印件）二、生产过程中使用的主要原辅材料、生产的中间产品、产品情况序号原料用量序号辅助材料用量1 82 93 104 115 126 137 14序号中间产品产量序号产品产量三、生产工艺及简介1、简述：2、工艺流程图生产工艺3、生产主要反应方程式调查人：委托单位陪同人：年月日附件2现场调查记录表表2-1 劳动者工作日写实调查表第页/共页用人单位检测任务编号车间/工作场所岗位（工种）岗位总人数最大班人数工作制度写实人数姓名工龄工作场所及工作内容描述工作时间工作地点工作内容耗费工时接触职业病危害因素备注～～～～～～～～～～～～～～～调查人：陪同人：调查日期：年月日表2-2 劳动者作业情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间及岗位（工种）人数工作内容、过程和工作方式、作业地点接触职业病危害因素接触时间（小时/日或周)职业病防护设施及个人防护用品工作制度：总数数/班调查人：陪同人：调查日期：年月日4表2-3 设备设施及测点布局情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：车间名称：设备名称数量型号场所布局、设备布局、测点布置图：测点标注及编号：总数运行调查人：陪同人：调查日期：年月日5表2-4 物料及工艺情况调查表检测任务编号：第页/共页用人单位：物料名称用量主要成分使用车间及岗位（或场所）生产工艺情况描述：调查人：陪同人：调查日期：年月日67。

护士心理健康问卷调查表模板

护士心理健康问卷调查表模板
个人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职务：
- 工作年限：
问题回答
1. 在过去的一个月内，您是否经常感到焦虑或紧张？- 是
- 否
2. 在工作中，您是否经常感到压力很大？
- 是
- 否
3. 您是否觉得自己的工作负荷过重？
- 是
- 否
4. 是否有失眠的情况出现？
- 是
- 否
5. 您是否经常感到疲劳或精力不足？
- 是
- 否
6. 在过去的一个月内，您是否经常出现情绪低落或抑郁的感觉？- 是
- 否
7. 您是否感到在工作中缺乏支持或合作？
- 是
- 否
8. 您是否有过想放弃护士职业的念头？
- 是
- 否
9. 是否经常遭受患者或家属的冒犯或责骂？
- 是
- 否
10. 您是否在过去的一个月内经历过创伤或痛苦的事件？- 是
- 否
11. 您是否经常感到社交活动或休闲时间不足？
- 是
- 否
12. 您是否曾遇到过危及自身安全的事件？
- 是
- 否
13. 在工作环境中，是否经常遭受歧视或不公平对待？- 是
- 否
14. 在过去的一个月内，您是否感到自己的工作没有得到认可或肯定？
- 是
- 否
15. 您是否觉得自己的工作对身体健康有不良影响？
- 是
- 否
结束语
感谢您填写本次护士心理健康问卷调查表。

根据您的答案，如果您对自己的心理健康感到有任何担忧，建议您咨询专业的心理健康机构或相关专业人士以获得适当的帮助和支持。

请记住，关注和保护自己的心理健康同样重要。

职业病各种统计表

职业病危害现状统计表职业卫生统计表—1
接触职业病危害因素人员职业史
视为无效。

职业病危害作业人员分布统计表。

4
接触职业病危害因素作业人员登记表
注：职工身份填写职工或民工。

5
接触职业病危害因素人员健康检查情况登记表。

6
食品卫生状况统计表。

7
传染病、职业病月报表
注：管内职工人数：家属人数：
实际报出时间：年月日单位负责人：填报人：所报数据均截止到每月30日。

8
职业病防治知识培训统计表。

9
职业病防护设施登记表。

10
个人防护用品发放登记
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