呼吸系统X线诊断

呼吸系统X线诊断昆明市中医医院影像科董宇概述X线：优点1.天然对比2. 简单方便3. 观察运动情况限制1. 时间2. 空间: A.大小B.重叠3. 密度进展1. CT、SCT、MPCT、EBCT2. MRI3. DSA第一节正常胸部一、胸廓(chest wall)（一）软组织(soft tissue)胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶胸大肌乳房、乳头（二）骨骼(bones)肋骨锁骨肩胛骨胸骨胸椎二、纵隔（mediastinum)位置及内容二、纵隔分区F九分法:前、中、后；上、中、下三、横膈(diaphragm)形状位置：10后肋，右高左低，高1~2cm运动：1-3cm，深吸气3-6cm肋膈角、心膈角四、胸膜(pleura)水平裂、斜裂胸膜反折线五、肺(lungs)（一）分叶与分段（二）肺野的分区１．横分：上、中、下野２．纵分：内、中、外带３．肋间隙分：肺尖、第一前肋间等（三）正常肺部阴影１．肺门：左高右低２．肺纹理３．肺实质与肺间质肺实质：细支气管（Ｄ＜１mm）以下的肺组织肺间质：支撑组织（小叶间隔等）第二节胸部异常表现一、肺门（hilar shadow)大小：增大淋巴结、肿瘤及血管性缩小血管性位置：肺纤维化、肺不张牵拉舞蹈：血流量大，压差大二、肺纹理(lung markings)增多、粗：血量增加支气管炎间质水肿、纤维化 减少、细：血量减少肺气肿、肺大泡三、肺实质的基本病理表现（一）渗出性病变：急性炎症片状或斑片状密度淡而均匀边缘模糊（二）增殖性病变：亚急性或慢性炎症斑片状、结节状密度较高，不甚均匀边缘较清楚（三）干酪性病变：结核坏死灶斑片状密度浓密、不均匀，可有钙化边缘不清（四）纤维性病变：病变愈合索条状、片状密度较高边缘清楚走行与肺纹不一致（五）钙化：坏死组织内钙盐沉积斑点状或斑块状，形状不一密度均匀、浓密边缘锐利（六）空洞：组织坏死液化后排出洞壁：厚（>3mm)、薄光整或不规则空腔：低密度偏心或居中有或无气液面与空腔鉴别：是肺内生理腔隙的病理性扩大，肺大泡、含气肺囊肿及肺气囊等都属于空腔。

（七）肿块：主要为肿瘤块状：圆形或卵圆形密度高、均匀，可有空洞、钙化边缘清楚（多数）或模糊良性：锐利、光滑恶性：分叶、毛刺周围变化及动态观察四、横膈位置（右高左低）：上升、下降形态：局限性膨隆、膈粘连运动：膈神经麻痹-矛盾运动膈疝第三节支气管疾患一、支气管阻塞性疾患病因：肿瘤、结核、淋巴结、炎性分泌物（一）肺气肿（emphysema）1.普遍性肺气肿病因:COPD病理:气肿+大泡大泡破裂 气胸X线表现F透亮度高F肺体积大:桶胸肺纹少纵隔窄F肺大泡2.局限性肺气肿病因：肿瘤、结核、炎症、代偿病理：肺叶、段性气肿X线表现F局限性表现F纵隔移位（单侧）F原发病灶（代偿性）（二）肺不张（atelectasis）病因：同前机理：气体不能进入肺泡，原肺泡内气体被吸收X线表现直接征象密度增高影肿块影F间接征象•胸廓塌陷•纵膈移位•横膈上抬•代偿性肺气肿二、支气管扩张(bronchiectasis)病因：感染、阻塞、牵拉先天性发育异常分型：囊状、柱状、静脉曲张型及混合型 X线表现平片正常肺纹多、聚、乱蜂窝状改变支气管造影支气管炎表现壁毛糙枯树枝增粗柱状囊状混合性三、支气管炎(bronchitis)F无特征性表现F慢性者可见肺纹增多、粗、乱第四节肺部疾病一、肺炎(pneumonia)（一）大叶性肺炎(lobar ~)病原菌：肺炎双球菌病理：纤维素渗出性炎症，充血→红色肝样变→褐色肝样变→消散期 X线表现F密度均匀F边缘模糊F大叶（段）分布F体积改变不明显（二）支气管肺炎（小叶性肺炎lobular ~）病原菌：链球菌等病理：化脓性炎症X线表现F斑片状密度增高F边缘模糊F中下肺野内带（三）支原体肺炎（mycoplasma ~ 非典型肺炎）病原菌病理：间质性肺炎X线表现F肺纹增多，网格状F片状高密度影二、肺脓肿(lung abscess)病原菌：金葡菌等病理：渗出、化脓、坏死、液化（咳出）X线表现急性期高密度片状影边缘模糊中央密度更高脓腔（厚壁、气液面）慢性期周围炎症吸收洞壁渐光整愈合期炎症消散空洞闭合少许纤维条索三、肺结核(tuberculosis)病原菌：人型、牛型结核杆菌相关因素：菌量、毒力、抵抗力（免疫力）、过敏性、治疗情况初发、再发（一）原发性肺结核（初染）1. 原发综合征(primary complex)儿童或边缘地区人群上肺下野或下肺上野病理及X线表现: 渗出、干酪→淋巴管炎→肺门淋巴结肿大2. 支气管淋巴结结核—原发综合征的延续病理：肺内病灶吸收或纤维化，仅剩肺门淋巴结X线表现F肿瘤型F炎症型二）血性播散型肺结核1. 粟粒型肺结核（miliary ~）机理：一次或短期内大量结核杆菌进入血液X线表现F“大小、密度、分布”三均匀2. 亚急性、慢性血性播散性结核机理：多次少量结核杆菌进入血液X线表现F上、中肺野多见F三不均匀（三）继发性肺结核（再染）成人多见内源性感染（复发）外源性感染（重新感染）X线表现多样化1. 浸润性肺结核(infiltrative ~)（1）渗出性病灶上肺野多见X线表现（2）结核性空洞X线表现F高密度影内出现低密度区（空洞），壁常不清楚（3）结核球（瘤）机理：抵抗力强毒力强反应剧烈X线表现F2~5cm结节，可有空洞或钙化F周围病灶（4）混合性病灶慢性、反复发作，后期多见X线表现F片、洞、条、结、球，渗出多见2. 纤维增殖性结核(fibroproductive ~)病理：抵抗力强，病灶纤维化、好转X线表现F纤维条索F纤维结节3. 干酪性肺炎(caseous ~)机理：抵抗力下降，大量肺组织急性干酪坏死，累及一叶或其大部—大叶性；沿支气管播散—小叶性X线表现（与大叶性肺炎比较）F密度更高F相对低密度区F纤维条索及钙化F体积可缩小干酪性小叶性肺炎F斑片状高密度影F可融合F边缘不清F中下肺野、内中带4. 慢性纤维空洞性肺结核(chronic fibrocavernous ~)机理：反复发作，迁延不愈X线表现F直接征象：大量纤维条索空洞支气管播散病灶F间接征象•肺：肺门上移垂柳状肺纹代偿性肺气肿肺萎陷•纵隔：患侧移位•胸廓：塌陷•横膈：上抬•胸膜：增厚、粘连四、矽肺(silicosis)职业病史病理：矽结节间质纤维化X线表现分期五、肺肿瘤(pulmonary tumors)良性恶性：原发、继发（一）原发性肺癌起源：支气管、肺泡上皮病理分型：鳞癌、腺癌、腺鳞癌X线分型：中央型、周围型1. 中心型肺癌(central type)起源：段及段以上支气管粘膜X线表现F直接征象•肺门肿块：分叶、毛刺（少）F间接征象•阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张F晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等2. 周围性肺癌(peripheral type)起源：段或段以远支气管（肺泡）粘膜X线表现F直接征象•肺肿块：分叶、毛刺（短）F间接征象•阻塞性肺气肿、肺炎、肺不张（少）F晚期肺门、纵隔淋巴结，横膈，胸膜，肋骨等肺癌转移F肺门、纵隔淋巴结F胸膜腔 胸水F肝、脑、骨等（二）肺转移性肿瘤途径F直接蔓延F血路F淋巴路X线表现（血路）F大小不等、密度均匀、边缘光滑、散在分布、偶尔单发第五节纵隔病变一、纵隔增宽和移位增宽F感染、肿瘤、外伤、先天性畸形移位F移向健侧：气胸、液（气）胸F移向患侧：肺不张、肺纤维化、胸膜粘连 摆动二、纵隔肿瘤（一）原发性肿瘤1. 前纵隔肿瘤F胎生性肿瘤•皮样囊肿•畸胎瘤（囊性、实质性）F胸腺瘤F X线表现（胎生性肿瘤）F边缘清楚，可分叶F密度均匀，钙化、牙齿F囊壁可有蛋样钙化2. 中纵隔肿瘤多为淋巴瘤X线表现F双侧多见F分叶、波浪状边缘F前、中纵隔块状影3. 后纵隔肿瘤神经源性肿瘤X线表现F边缘清晰F密度均匀F脊柱旁F椎间孔可增大（二）转移性肿瘤多为淋巴结转移，直接蔓延少见X线表现F单侧增宽、分叶（三）纵隔肿块与肺内肿块的鉴别与纵隔的成角中心点的位置纵、横径的长短第六节胸膜疾患胸膜增厚、粘连、钙化胸腔积液气（液）胸脓胸一、胸腔积液(pleural effusion)原因：感染、肿瘤、外伤、心肝肾疾病性质：渗出、漏出X线表现F<300ml时不显示F肋膈角变钝，膈面不清F下肺野高密度影，凹面向上，外高内底弧形影F平卧时散开，肺野密度增高F大量积液时可见间接征象（少、中、大量概念） （二）包裹性胸腔积液切线位：梭形高密度影，边缘光滑非切线位：片状高密度影，边缘模糊（三）叶间积液横裂正侧位：梭形影斜裂正位：片状影，边缘不清侧位：梭形影，尖段指向并通过肺门（四）肺下积液立位：膈面抬高，肋膈角变钝卧位：膈面再现，肺野密度增高二、胸膜增厚、粘连、钙化肋膈角：模糊、变钝膈顶：幕状粘连叶间裂：粗线条状增厚大量胸膜增厚：片状高密度影、胸廓蹋陷、肋间隙狭窄、横膈上升、纵隔移位 胸膜钙化X线表现三、气（液）胸(pneumo-hydrothorax)原因：自发性、外伤性、医源性X线表现F外围无肺纹透亮区F肺压缩：边缘、相对高密度影间接征象：纵隔、横膈、肋间隙液气胸：气液面四、脓胸(empyema)原因：化脓性感染X线表现F急性：同积液F慢性：胸膜增厚、粘连钙化、死腔、塌陷……第七节胸部外伤平时：挫伤、挤压伤战时：火器伤、刺伤、爆震伤一、胸壁变化肋骨骨折皮下气肿二、胸腔气胸：开放性张力性血（气）胸脓胸三、肺的变化肺挫伤肺压缩肺不张外伤性肺气囊肿四、纵膈变化纵膈积气纵膈积血五、横膈疝横膈全部或部分消失胸腔内腹腔脏器影钡餐确诊六、异物定位有无合并症。