病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进措施最新版本
中医医院病历书写质控管理持续改进措施今年是我院迎接二级中医院评审的关键年，病历质量是一个关键点，要以二级医院评审要求为标准，不断改进病历质量。
一、病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1．病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2．病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1．目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2．造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式3．病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4．目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1．保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2．保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3．提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1．终末质控向环节质控转变2．事后控制向预先控制转变3．单一病历评价向类别/组病例评价转变4．由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1．从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变。
病历书写质控管理持续改进措施
酒泉市中医院病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进记录3.5.3.4
病历书写质控管理持续改进
记录表
年度： 201 年
凌海市中医中医院
201 年度病历书写质控计划
一、需要改进的内容
1.认真学习和领会《病历书写规范》，并认真讲解和学习《住院病历质量检查评分表》；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.日常病程记录的及时性和完整性
5.治疗知情同意记录的规范性
6.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．加强病历书写中的及时性和完整性的管理与治疗知情同意记录的规范性的管理。
2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月病历书写管理小组对科室病历书写情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
3．加强《病历书写规范》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室病历书写的第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
4．每季度进行疑难病例讨论一次。
病案室对病历书写质控管理与持续改进的督导检查。
病历书写质控管理持续改进 记录3.5.3.4
病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室内一科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者郭泽华,男,住院号:202502,住院医师:王智峰,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.发病后诊治情况记录不清楚,扣1分.患者马建芳,女,住院号:202982,住院医师:司贤臣,缺出院前一天病程记录,扣1分,缺出院前上级医师同意记录,扣1分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 王智峰 司贤臣科主任签字张玉芳病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室妇产科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者任丽丽,女,住院号:202488,住院医师:徐晓莉,存在问题:药物过敏史一栏空白,扣0.5分.患者杨丽敏,女住院号:202768,住院医师:刘春芳,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 李莲芳科主任签字郝淑莲病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室骨科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者乔红霞,女,住院号:202245,住院医师:赵忠强,存在问题:住院超过48小时缺血尿常规化验,扣1分,病理诊断未填写,扣1分.患者王忠仁,男,住院号:202429住院医师:焦军浩,药物过敏史一栏空白,扣0.5分.改进措施及时补充完善效果评价甲级质控员签字 赵忠强科主任签字 赵忠强病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室儿科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者李巧之子,男,住院号:202512,住院医师:崔丽敏,存在问题:缺出院前上级医师同意出院，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分， 患者付龙睿,男，住院号:202961,住院医师:杨东艳，缺出院前一天记录，扣1分,缺出院前上级医师同意出院记录，扣1分，住院超过48小时缺血尿常规化验结果扣1分.改进措施及时补充完善效果评价合格质控员签字 郭彦敏科主任签字郭彦敏病历书写质控管理制度及记录检查日期2015.2.15检查人员胡中央检查内容被检科室外科病历书写质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）患者常向民,男,住院号:202539,住院医师:陈付伟,存在问题:主诉有缺陷，扣0.5分，现病史主要症状描述不清，扣0.5分。
3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施
3、5、3、2、病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据。
2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式。
3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施病历书写是医院医疗服务过程中必不可少的环节，准确、完整、规范的病历书写对于患者的治疗和医生的决策具有重要意义。
然而，在实践中存在着病历书写不规范、信息缺失或错误等问题，这对于医院的质量管理和医生的工作效率都带来了一定的影响。
为了提高病历书写的质量，保证医疗服务的安全和有效，医院需要建立和完善病历书写的质控管理体系，并进行持续改进。
本文将围绕病历书写质控管理持续改进措施展开讨论。
一、建立病历书写质量标准和规范规范病历书写是提高病历质量的基础和前提。
医院应制定和发布病历书写质量标准和规范，明确病历书写的内容、格式、要求、流程等。
医生在书写病历时，需要按照规定的标准进行，确保病历的准确性、完整性和规范性。
二、加强医生的病历书写培训和教育为了提高医生的病历书写水平，医院需要加强医生的病历书写培训和教育。
培训内容可以包括病历书写的基本知识和技巧、常见问题的避免和处理、病历质量评估和改进等方面。
培训可以通过定期组织内部培训、邀请专家进行讲座、开展病历书写竞赛等形式进行。
三、建立病历书写质量评估制度建立病历书写质量评估制度是质控管理的重要环节，可以通过定期抽查和实地核查等方式，对医生的病历进行评估和监督。
评估内容可以包括病历的完整性、准确性、规范性、逻辑性等方面的要求。
评估结果可以作为医生绩效考核和奖惩的依据，并与医生进行个别沟通和指导，帮助其改进病历书写质量。
四、建立病历质量反馈机制建立病历质量反馈机制可以及时发现和纠正病历书写中存在的问题。
医院可以设立病历质量反馈专岗，负责收集、汇总和分析病历问题的反馈信息，并向相关医生和科室进行反馈和指导。
医院还可以通过开展病历问题讨论、召开病历质量改进会议等形式，共同探讨和解决病历书写的问题。
五、推广应用电子病历系统电子病历系统可以提高病历书写的效率和质量，同时减少病历丢失和篡改的风险。
医院可以推广应用电子病历系统，通过电子化的方式记录、存储和管理病历信息。
医院病历书写持续改进措施3
医院病历书写持续改进措施3一、病历书写总体质控目标严格执行病历质控标准，应归档病历的甲级率达90%以上，乙级率控制在10%以内，丙级病历控制在零，对9种单项否决为丙级的病历控制为零。
二、病历书写质控与持续改进（一）目前病历质控工作中存在的主要问题：1、重视形式，忽视内涵，从而造成核心制度落实流于形式2、医院管理不严，未严格执行相关规章制度。
3、科室质控小组未认真负责，质控力度不够。
4、医务人员知识缺乏，主要缺乏中医知识。
5、病历质量监控流程不规范。
（二）上年度病历书写中存在的主要问题1、主要诊断错误，与病情不符。
2、入院记录：书写医师资质不够。
3、长期医嘱带教漏签字。
4、病程记录超时限。
5、上级医师查房记录过简，内容千篇一律，无疗效分析、无具体治疗措施，对治疗无指导意义。
6、个别医生的病历字迹潦草，页面不整洁。
7、中医辨证分型千篇一律。
8、中医病历鉴别诊断欠妥，辩证过于简单，内容不够全面。
（三）对以上问题进行原因分析1、医师缺乏认识，主要缺乏中医方面的知识。
2、部分医生工作责任心不强，马虎大意3、院领导重视程度不高，科室领导把关不严4、质控人员未认真负责，质控力度不够。
（四）制定持续改进措施及实施方案1、加强业务学习，医务科应加大培训力度，改进培训方式。
2、院领导及科室领导要提高认识程度，严格管理，制定配套的奖惩措施。
3、完善院科三级病历质控管理体系。
4、检查标准化：病历表格形式统一规范，减少系统误差，培训检查人员，使检查标准统一，检查结果量化，具有可比性；5、检查制度化：考核方式方法形成规范的制度，包括结果反馈、奖惩措施、持续改进措施等。
6、将病历书写质量作为评价科室、个人医疗工作质量的指标，制定有力可行的奖惩机制。
病历书写质量管理与持续改进记录
病历书写质量管理与持续改进记录下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor. I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!病历书写质量管理与持续改进是医疗保健领域中至关重要的一环。
病历书写质控管理持续改进措施监控措施
病历书写质控管理持续改进措施监控措施简介病历书写质控管理是医疗机构重要的管理措施之一，旨在确保病历书写的规范性、准确性和完整性，以提供安全有效的医疗服务。
为了实现病历书写质量的持续改进，监控措施是必不可少的，本文将介绍病历书写质控管理持续改进措施的监控措施。
监控措施1. 定期审核病历书写质量定期进行病历书写质量审核是监控措施中的一项重要环节。
医疗机构应该制定相应的审核计划，确保每个科室、每位医务人员的病历都得到审查。
审核内容应包括病历书写的规范性、准确性和完整性等方面。
通过定期审核，可以及时发现病历书写存在的问题，并提供改进意见。
2. 建立病历书写质量评估指标体系建立病历书写质量评估指标体系是监控措施中的另一项重要工作。
通过制定明确的评估指标，可以对病历书写质量进行定量评估。
评估指标可以包括病历书写的规范性、准确性、完整性以及医学术语使用的准确性等方面。
医疗机构可以根据评估结果，针对性地进行培训和改进。
3. 引入电子病历系统引入电子病历系统是监控措施中的一项重要举措。
电子病历系统可以提供更加规范化和便捷的病历书写环境，减少人为因素对病历书写质量的影响。
同时，电子病历系统还可以方便监控人员对病历书写质量进行实时监测和记录，及时发现问题并采取相应措施。
4. 定期开展病历书写培训定期开展病历书写培训是监控措施中必不可少的一环。
医疗机构可以组织专门的培训班或研讨会，对医务人员进行病历书写规范、技巧和注意事项的培训。
培训内容应包括病历书写的基本要求、常见错误和改进建议等方面。
通过培训，可以加强医务人员的书写意识和责任感，提高病历书写质量。
总结监控措施是病历书写质控管理持续改进的重要保障。
定期审核病历书写质量、建立评估指标体系、引入电子病历系统和定期开展病历书写培训等措施有助于实现持续改进。
医疗机构应根据实际情况，制定相应的监控措施，确保病历书写质量达到规范要求，为患者提供安全有效的医疗服务。
医院病历书写质控管理持续改进措施
医院病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。
（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，内涵质量的不足影响病历质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：书写病历时必须客观、及时、准确，注重自我保护，这就造成重视了形式而忽视了内涵，重视了签字而忽视了沟通，重视了终末而忽视了运行，从而造成核心制度的落实流于形式。
2、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量3、目前病历质控工作中存在的问题：（1）格式不规范（2）科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐（4）培训方法单一（5）医务人员对病历书写规范掌握不够，理解不透（6）病历书写管理制度不能真正落实，造成检查效果不理想。
（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性---医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变（临床路径，DRGs）4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重客观性、及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控职能的转变1、从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误:（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质量不足原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗，低年资医师书写的病历等。
病历质控持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证（2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进措施完整版本
病历书写质控管理持续改进措施完整版本1、病历书写质量的提高不仅是医院管理水平的体现，更是医疗质量和安全的保障。
因此，病历书写质量控制应该成为医院管理的重要组成部分。
2、病历书写的重要性在于它不仅是患者病情和诊治情况的记录，还是医院医疗质量、学术水平及管理水平的体现。
同时，病历书写也为医疗纠纷提供了原始证据。
3、当前病历书写面临的挑战包括法律法规要求更加严格、患方维权意识增强、经济效益与医疗质量的平衡等。
因此，病历书写质量的下滑对医疗质量造成了不良影响。
4、为了提高病历书写质量，医院应该加强对临床医师的培训和考核，将病历书写质量作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
5、病历书写质控的现状存在的问题包括评价标准不统一、医院领导重视不够、病历质控人员素质不一、培训教育方法简单等。
因此，医院应该加强病历监控流程的规范化，并制定配套的奖惩政策，以提高病历书写质量。
6、病历书写质量的提高应该成为医院管理的重要目标之一，以保障医疗质量和安全。
同时，医院应该注重病历书写质量的评价和考核，以提高医务人员的书写规范化水平。
病历质量管理委员会负责制定病历质控政策、制度和方案，并对全院病历质量进行监督和评估。
三）制定病历质控标准和评价指标根据国家和地方的相关规定，制定科学合理的病历质控标准和评价指标，包括病历书写规范、完整性、准确性、及时性等方面。
四）建立病历质控档案建立病历质控档案，记录各级质控组织的工作情况、病历质量评价结果、问题整改情况等，为病历质量的持续改进提供数据支持和参考。
五）加强病历质控的宣传和培训通过内部刊物、会议、讲座等形式，加强对病历质控政策、制度和方法的宣传，对医务人员进行培训，提高他们的病历书写质量和质控意识。
六）定期开展病历质量评估定期开展病历质量评估，对病历质量进行监测和评价，及时发现问题并采取措施加以改进，确保病历质量的持续提高。
本院病历书写质控负责人对各科的5%运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的外在质量进行全面考核。
病历书写质控管理持续改进措施
**县人民医院病历书写质控管理持续改进措施一 病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性， 并保证医疗行为的可追溯性。
（一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录 是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战： 目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度： 高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证 （2）自我保护的工具 （3）法庭上的证据2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵 （2）重视签字，忽视沟通 （3）重视计费，忽视记录 （4）重视终末，忽视运行 从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2）医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差（4）培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实， 造成检查效果不理想（四）病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据--质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变 要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成 （2）病历资料不完整 （3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确 （4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识 （2）病历书写能力不够 （3）犯错误成本低（4）科室重视不够 （5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等。
病历书写质控管理持续改进措施
病历书写质控管理制度及持续改善措施一、重要性病历书写质量控制是医疗质量管理旳重要构成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治旳客观记录，它反映医疗行为旳真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和有关规章制度旳框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为旳可追溯性。
（一）病历书写旳意义反映患者病情及诊治状况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量旳文字体现，也是医院管理水平、科室管理水平、医生水平评价旳指标。
（二）病历书写旳作用是临床实践旳原始记录，是临床科室及医技科室诊治疾病旳基本资料，为科研提供极其珍贵旳原始素材，为临床教学提供不可缺少旳生动旳教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费旳凭据，是医疗纠纷不可替代旳原始证据。
1、病历书写面对旳挑战：目前法律法规规定更趋严格、规范，患方强烈旳维权意识和社会舆论旳影响，片面追求经济效益，忽视基本医疗质量，病历书写质量旳下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新旳结识高度：高质量旳病历来源于高原则、严规定。
书写完整而规范旳病历，是培养临床医师思维能力旳基本措施，是提高临床医师业务水平旳重要途径。
医院要把病历书写质量旳优劣作为考核临床医师实际工作能力旳客观检查原则之一。
（三）病历书写质控旳现状1、应重点强调旳内容：○1付费旳凭证；○2自我保护旳工具；○3法庭上旳证据。
2、质控不良导致旳后果：○1注重形式，忽视内涵；○2注重签字，忽视沟通；○3注重计费，忽视记录；○4注重终末，忽视运营，从而导致核心制度贯彻流于形式。
3、病历质量有不同旳结识：○1病人眼中旳病历质量；○2医生眼中旳病历质量；○3医保眼中旳病历质量；○4律师眼中旳病历质量；○5质量管理者眼中旳病历质量。
规定认真看待病历质量管理、质控、书写工作，兼顾上述不同结识。
4、目前本院病历质控工作中存在旳问题：○1评价原则不统一，格式不规范；○2医院、科室领导注重不够；○3病历质控人员局限性、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；○4培训教育措施简朴。
病历质控持续改进措施-范本模板
病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分.病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。
（一)病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求(二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据。
1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响,片面追求经济效益,忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量.2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法,是提高临床医师业务水平的重要途径.医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1）付费的凭证(2）自我保护的工具（3）法庭上的证据2、造成后果：(1)重视形式，忽视内涵(2)重视签字，忽视沟通（3）重视计费,忽视记录(4）重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量（2)医生眼中的病历质量（3）医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一,格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐,对病历书写规范理解有偏差（4)培训教育方法单一（5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想(四)病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实,保障医疗流程顺畅,体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据——质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变,从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范：有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析(1）缺乏认识（2)病历书写能力不够(3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5）质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1)重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科；医疗服务的链接部,如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等. (2)加大培训力度,针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划，改进培训方式, 建立病历书写人员、科室的相关档案。
病历质控持续改进措施
病历书写质控管理持续改进措施一病历书写质控工作的重要性病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。
病历是病人接受医疗救治的客观记录,它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。
病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性, 并保证医疗行为的可追溯性.(一）病历书写的意义反映患者病情及诊治情况,反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求（二）病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料,为科研提供极其宝贵的原始素材,为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。
是医保付费的凭据,是医疗纠纷不可替代的原始证据.1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量,病历书写质量的下滑影响医疗质量。
2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。
书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。
医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。
（三）病历书写质控的现状1、目前过分强调：（1)付费的凭证（2)自我保护的工具(3）法庭上的证据2、造成后果：（1)重视形式，忽视内涵（2）重视签字，忽视沟通（3）重视计费，忽视记录（4)重视终末，忽视运行从而造成核心制度落实流于形式3、病历质量有不同的认识：（1)病人眼中的病历质量（2)医生眼中的病历质量（3)医保眼中的病历质量（4）律师眼中的病历质量（5）质量管理者眼中的病历质量4、目前病历质控工作中存在的问题：（1)评价标准不统一，格式不规范（2）医院、科室领导重视不够（3)病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差(4）培训教育方法单一(5）医务人员对病历书写要求掌握不够（6）病历监控流程不规范（7)配套政策不落实，造成检查效果不理想（四)病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，体现医患双方权益2、保证医疗行为可追溯性—医疗、教学、科研、预防3、提供医疗评价数据——质量评价、服务评价（五）病历书写质控理念的转变1、终末质控向环节质控转变2、事后控制向预先控制转变3、单一病历评价向类别/组病例评价转变4、由书写、格式质量向内涵质量转变要求注重及时性、完整性、合法性，防止“木已成舟，为时已晚”（六）病历书写质控小组职能的转变1、从职能管理向职能服务转变，从单纯质控向综合质控转变病历中存在容易造成医疗纠纷的错误（1）及时性：未按规定时限完成（2）病历资料不完整（3）记录不规范:有医嘱无记录，记录不准确（4）知情同意书缺失或不规范2、病案质控小组进行原因分析（1）缺乏认识（2）病历书写能力不够（3）犯错误成本低（4）科室重视不够（5)质控措施不到位3、解决问题的质控关键点（1）重点监控重点科室、重点人群和重点环节，如重大手术较多科室、急诊科;医疗服务的链接部，如科室间会诊、跨科室的诊断治疗等. (2）加大培训力度,针对不同科室、不同人群，制订不同的培训计划,改进培训方式，建立病历书写人员、科室的相关档案。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
病历书写质控管理持续改进
记录表
年度： 201 年
凌海市中医中医院
201 年度病历书写质控计划
一、需要改进的内容
1.认真学习和领会《病历书写规范》，并认真讲解和学习《住院病历质量检查评分表》；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
4.日常病程记录的及时性和完整性
5.治疗知情同意记录的规范性
6.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
二、改进措施
1．加强病历书写中的及时性和完整性的管理与治疗知情同意记录的规范性的管理。
2．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每月病历书写管理小组对科室病历书写情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情况及时进行通报。
3．加强《病历书写规范》的学习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为科室病历书写的第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈及改正。
4．每季度进行疑难病例讨论一次。
病案室对病历书写质控管理与持续改进的督导检查。