根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用
根本原因分析概念与应用
前言
美国医学研究所（IOM）研究报告 每年因医疗错误而致死人数44,000~98,000人 美国生命统计报告每年130万人因治疗受伤害， 18万人治疗不当死亡（Cobb,2004） 英国及澳洲有11~16.6%住院中经历医疗不良事件
WHO（2003） 错误绝不是单一或偶发失误问题 因行政管理系统瑕疵或疏失，致危害病人安全事件重要原因
时序法Tabular Timeline
事件发生时间
事件
补充资料
正确做法
问题
3/7 8:00 9:15 9:30 10:00
急诊室精神科 会诊
资深医师接新 病人
护士接新病人
病人药物过量及浅部手 腕割伤 病史，生理，心理评估
病人躁动，辱骂，不顾 护士讲话
精神科及时 评估
病历记录完 整
护士未完成住 院护理计划
• 需立即做RCA
• 可以透过事件再发频率及伤害严重程度之风险矩阵评估结 果事件风险层级
• 结果【1】属于极高风险：需立即告知院方管理阶层，尽
•
速采取行动，并进行根本原因分析，研拟改善
•
行动
• 结果【2】属于高度风险：告知院方管理阶层，并进行根
•
因分析，若未进行RCA，则需由该部门提出改
•
善方案，并持续监测。
Accident
工作性质
工作环境 个人因素 病人因素
医疗体系
医院管理 工作环境 团队因素
个人错误
设备失常
质量控制
在一个组织建立多层次防御体系，如果各层面的防御体系对缺陷和漏洞相互拦 截，系统就不会因为单一的不安全行为出现事故。
瑞士奶酪理论
瑞士奶酪模型是由詹姆斯瑞森提出的，也称“Reason 模型”或“航空事故理论模型”
根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用
［ Ａｂ ｓ ｔ ｒ ａ ｃ ｔ ｌ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ Ｔ ｏ ｉ ｎ ｖ ｅ ｓ ｔ ｉ ｇ ａ ｔ ｅ ｔ ｈ ｅ ａ ｐ ｐ ｌ ｉ ｃ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｆ ｆ ｅ ｃ ｔ ｏ ｆ ｒ ｏ ｏ ｔ ｃ ａ ｕ ｓ ｅ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ｍｅ ｔ ｈ ｏ ｄ ｉ ｎ ｒ ｅ ｄ ｕ ｃ ｉ ｎ ｇ ａ ｄ ｖ ｅ ｒ ｓ ｅ ｅ ｖ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｎ
・
医疗管 理 ・
中 国 当 代 医 药２ ０ １ ７ 年６ 月 第 ２ ４ 卷 第１ ７ 期
根本原因分析法在 降低手术室护理 不 良事 件 中的应用
刘 婉 云 温 曲 英 陈 丽 阳 高 玫
广东 省惠 州 市 中心人 民医院手 术室 ， 广 东惠 州 ５ １ ６ ０ ０ １ 【 摘要 】目的 探讨根 本原 因分 析法 在 降低 手术 室 不 良事 件 中 的应用 效果 。方法 选 择 我 院手 术室 护 理人 员 ４ ０例 ． ２ ０ １ ５ 年 ｌ ～ １ ２ 月， 没有 实 施根 本 原 因分 析 法 实施 手 术 室护 理 ， 为 对 照组 ； ２ ０ １ ６ 年 １ ～ １ ２ 月 实施 根 本 原 因 分析 法 手 术 室护 理 ， 为观察 组 。对照组 实 施 常规手 术 室护 理 ， 观察 组采 用 根本 原 因分析 法 护理 措施 。观 察两 组 的手 术室 不 良事件 发 生情 况 ． 评定 两组 的手 术室 护理 质 量 。结 果 观察 组 的手 术 室护理 不 良时 间发 生率 为 １ ． ０ ％， 低 于 对 照组 的６ ． ５ ％， 差异 有统计 学 意义 （ Ｐ ＜ Ｏ ． Ｏ １ ） 。观 察组 的基础 护理 、 专 科 护理 、 病房环境 、 药 品 和机 械评 分 均 高 于对 照组 ，
根本原因分析法在手术患者安全管理中的应用
卫 生部 《 三 级综 合 医 院评 审标 准 实施 细则 》 要求 确立
手 术安 全 核查制 度 ， 防止 手术 患者 、 手 术部 位及 术式 发 生错 误 Ｌ ２ ］ 。如 何 采 取 有 效 的 防 范措 施 ， 减 少 手 术
２ ． １ Ｒ Ｃ Ａ 团队组 成与 资料 收集
２ ． １ ． １ 成立 Ｒ Ｃ Ａ 小 组 手 术 科 室 成 立 Ｒ Ｃ Ａ 小
２ 方 法
手 术部 位 及术 式错 误 等 ， 手 术 患 者 不 良事 件一 旦 发
生， 对 患者 、 医 务 人 员 和 医 院 可 带 来 严 重 的不 良后 果 。２ ０ ０ ９年 中 国医 院协会 《 患 者 安 全 目标 》 指 出， 要 “ 严 格 防止 手 术 患 者 、 手术部位及术 式发生错误 ” 。
作者简介 ： 林 清 然（ １ ９ ７ ６ 一） ， 女， 广 东， 硕 士在读 ， 主 管 护
患 者 的不安 全事 件 ， 保证 手术 患者 的安 全 ， 是手 术科
室 应 该 重 视 并 亟 待 解 决 的 问 题 。我 院 对 ２ ０ １ ０～
组， 由外科 科 护士 长 担 任 组 长 ， 手 术科 室护 士 长 、 病 房 护士及 手术 室 护士 ８人组 成 。上述 ５ 例 手术 部位
年 １ 月 ￣２ ０ １ ２年 １ ２月 通过 非惩 罚 性 不 良事 件 上 报
的 ５例 手术 患者 不 良事件 进行 ＲＣ Ａ分 析 ， ５例 均 为
尚未发 生 的手术 部 位 错 误 ， 均 在患 者 送 到 手术 室 门 口， 在病 房 护理人 员 与 手 术 室 护士 核 对 过 程 中 被及 时 发现 手术 部位错 误 而未 发 生事 故 。５例 不 良事件 中， ２例 为手术 医 嘱开 具 错 误 ， １例 为护 士 转抄 医 嘱 导致 手术 部 位 错 误 ， ２例 为 护士 执 行 术 前 医 嘱及 书 写 护理病 历 发生 的手 术部 位错 误 。虽 然上 述不 良事
根本原因分析法在实验室医疗安全不良事件分析中的应用
量不得超 过 ４ ５ Ｇｙ 。联 合 组 患 者 则 需 要 在 上 述 三 维 适 形 放 疗 的基 础 之 上联 合 接 受 卡 培 他 滨 治 疗 ， 患 者 需 要 在 放 疗 的第 一 日
就 开 始 服 用 卡 培他 滨 ， 服药剂 量为 ８ ５ ０ ｍｇ ／ ｍ 。 ， 患 者 每 日需 要
参 考 文 献
数 据 在 对 比之 后 值 为 ８ ． ０ ８ ８ ， ｐ－ －０ ． ０ ０ ４ ￣０ ． ０ ５ ， 差 异 存 在 明
显意义 。
３ 讨 论
［ １ ］ 韦嵩． 卡培他滨联 合三 维适形 放射 治疗 治疗 （ 放疗 ） 老 年
中 晚期 食 管 癌 的 疗 效 观 察 Ｅ Ｊ ］ ． 中国 医药 导 刊 ， ２ ０ １ ４ ， １ ６
２ 结 果
２ ． １ 患 者 不 良反 应
表 １
两 组 患 者 治 疗 不 良反 应 情 况观 察 Ｅ 较［ （ ） ］
注： 一表 示 无 数 据
２ ． ２ 病 灶 转 移 在 放 疗 组 患 者 当 中 ， 有 ８例 患 者 出 现 病 灶 远 处转 移 ， 而 联 合 组 患 者 当 中 仅 有 １例 患 者 病 灶 出现 远 处 转 移 ，
（ ２）： ３０ ０ — ３ ０１ ．
在 我 国癌 症 患 者 的 治 疗 当 中 ， 食 管 癌 是 一 种 发 病 率 极 高 的
癌症疾病 ， 患 者 的初 期 发 病 带 有 很 强 的 隐 匿 性 ， 且 很 多 患 者 未 表 现 出明 显 的症 状 ， 一 些 患 者 的食 管 当 中存 在 异 物 感 或 是 哽 咽 感， 但是很 容易被忽略＿ ５ ］ 。所 以 ， 基本有 ８ Ｏ 以上 的 食 管 癌 患 者 在 被 确 诊 的 时候 病 情 已经 发 展 至 中 晚期 ， 患 者 已经 失 去 了最 佳 的 手 术 时 机 。如 果 患 者 无 法 接 受 科 学 、 有 效 的 治 疗 方 案 干 预， 患 者 可 能很 快 就 会 死 亡 ， 这 对 于 患 者 的 预 后 及 生 存 都 存 在
根本原因分析在护理安全管理中的应用
66中国护理管理Chinese N ursing M anagement Vol.9, No. 6 June.15, 2009Chinese Nursing ManagementNursing Safety 护理安全医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线，对以往的护理不良事件进行分析，减少或消除对病人和医务人员的危害，促进病人安全和保证组织的声誉，寻找改善的契机，避免今后类似事件的发生以持续改善和提高护理质量［１］，是护理管理者努力的方向。
而以往传统的护理安全管理模式常将错误或意外归结于个人的不安全行为。
当问题发生时，总是着眼于人员的教育训练，并要求护理人员正确地执行工作程序，或改进防范机制以预防错误或意外的再次发生，但往往忽略是否是因为非常重要的系统失误因素而未受到有效控制，从而导致错误难以避免而再度重复发生。
其实，护理工作环节中的错误部分是来自于不良的工作流程或工作条件，人员仅是在特殊条件下导致了护理不良事件的发生。
而根本原因分析是一种质量结构探询程序［２］，最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制，主要内容是对系统运行过程中差错或事件发生的背景、人员、地点、时间等进行系统的、详细的分析和归纳，以找出直接原因，同时分析和直接原因相关的辅助因素所起的作用，再根据所占根本原因分析在护理安全管理中的应用◆郑小伟 王泠［摘 要］ 为探讨根本原因分析在护理安全管理中的作用，应用根本原因分析法分析护理不良事件。
对护理不良事件进行根源分析有利于护理安全质量的提高。
［关键词］ 根本原因分析法；护理不良事件；护理安全Application Root cause analysis on nursing adverse events / ZHENG Xiao-wei,WANG Ling // Nursing Department of Peking University People’s Hospital, Beijing, 100044China /// Chinese Nursing Management-2009,9(6): 66-68[Abstract ] Objective: To explore the effect of application root cause analysis on nursing adverse events. Methods: The nursing adverse events were analyzed using root cause analysis method. Conclusion: Analysis nursing adverse events using root cause analy-sis method could improve nursing safety quality.[Key words ] root cause analysis method; nursing adverse events; nursing safety 作者单位：北京大学人民医院护理部，１０００４４作者简介：郑小伟，本科，主管护师的比重确定各类根源相互之间的因果关系，在此基础上确认引发事件的根本原因，最后列出改善计划、实施步骤和评价标准。
输血存在问题原因分析及改进措施总结
输血存在问题原因分析及改进措施总结输血是现代医疗中的一项重要治疗手段，但在实际操作过程中，也存在一些问题。
本文将对输血存在的问题进行原因分析，并提出相应的改进措施。
一、输血存在的问题1. 输血反应：输血过程中，患者可能会出现发热、寒战、皮疹、低血压等输血反应，严重者甚至可能危及生命。
2. 输血感染：输血可能传播病毒、细菌、寄生虫等病原体，导致感染性疾病的发生。
3. 输血相关移植物抗宿主病：输血后，患者可能会出现移植物抗宿主病，这是一种严重的输血并发症，可能导致患者死亡。
4. 输血浪费：由于输血科的管理不规范，可能会出现血液制品的浪费现象，造成医疗资源的浪费。
5. 输血科工作人员素质不高：部分输血科工作人员对输血相关的专业知识掌握不足，可能会影响输血的安全性和有效性。
二、输血存在问题的原因分析1. 输血科管理不规范：输血科的管理制度不完善，缺乏有效的监管和考核机制，导致输血科工作混乱。
2. 输血科工作人员素质不高：输血科工作人员的专业知识和技能水平不足，无法应对输血过程中的各种问题。
3. 输血科设备设施不完善：输血科设备设施不完善，无法满足输血工作的需求，影响输血的安全性和有效性。
4. 输血科人员配置不合理：输血科人员配置不合理，导致工作负担过重，影响输血工作的正常进行。
三、输血存在问题的改进措施1. 加强输血科管理：建立健全输血科管理制度，加强监管和考核，确保输血科工作的规范进行。
2. 提高输血科工作人员素质：加强对输血科工作人员的专业培训，提高其专业知识和技能水平，确保输血工作的安全性和有效性。
3. 完善输血科设备设施：加大对输血科设备设施的投入，确保输血科工作的正常进行。
4. 优化输血科人员配置：合理配置输血科人员，减轻工作负担，提高工作效率。
5. 加强输血科与临床科室的沟通与合作：加强输血科与临床科室的沟通与合作，共同保障患者输血安全。
总之，输血存在问题原因复杂，需要输血科、临床科室、医院管理层等多方面的共同努力，才能有效解决输血问题，保障患者输血安全。
输血存在问题原因分析及改进措施效果评价
输血存在问题原因分析及改进措施效果评价输血作为一项重要的医疗救治手段，在临床治疗中发挥着至关重要的作用。
然而，在实际操作过程中，输血存在一些问题，如血液质量问题、输血反应、输血相关感染等，这些问题严重影响了输血安全。
本文将对输血存在问题的原因进行分析，并提出相应的改进措施，并对改进措施的效果进行评价。
一、输血存在问题的原因分析1. 血液质量问题血液质量问题是输血安全的首要问题。
血液采集、储存、运输和检测过程中的任何一个环节都可能影响血液质量。
例如，采集过程中可能存在血源污染、储存过程中可能发生细菌生长、运输过程中可能发生血液凝固等。
此外，检测手段的限制也导致部分病原体无法被检测出来，从而影响血液质量。
2. 输血反应输血反应是指在输血过程中或输血后发生的各种不良反应，包括过敏反应、溶血反应、发热反应等。
输血反应的发生可能与受血者对血液成分的过敏反应、供血者与受血者血型不匹配、输血过程中细菌污染等因素有关。
3. 输血相关感染输血相关感染是指在输血过程中，病原体通过血液传播给受血者，导致感染性疾病的发生。
常见的输血相关感染包括乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病等。
输血相关感染的发生可能与血液筛查不彻底、输血器具消毒不严格等因素有关。
二、改进措施1. 提高血液质量为提高血液质量，可以采取以下措施：（1）加强血液采集、储存、运输和检测过程中的管理，确保各个环节的质量。
（2）提高血液检测技术，增加检测项目，提高病原体检测的灵敏度和特异性。
（3）采用现代化的血液储存技术，如冰冻保存等，以降低细菌生长和血液凝固的风险。
2. 减少输血反应为减少输血反应，可以采取以下措施：（1）严格筛选献血者，确保献血者身体健康，无传染性疾病。
（2）加强输血前血型匹配检查，避免血型不匹配导致的溶血反应。
（3）采用先进的输血技术，如血浆置换、成分输血等，以降低输血反应的发生风险。
3. 预防输血相关感染为预防输血相关感染，可以采取以下措施：（1）加强血液筛查，提高病原体检测的覆盖面和灵敏度。
根本原因分析法在静脉输液安全管理中的应用
分 析管理和流程中可能 存在 的缺 陷， 查找 根本原 因。主要存 在 原因 ： （ １ ） 静 脉输 液相关 护 理制度 和流 程不 够完 善 。氯 化
钾 属于高危药 ， 配置 时仅 １ 人签 名 ， 存在 １ 人核对易 出差错 的
１ 资料 与方法
风险 ； 输液袋顺序标 记不 明确 ， 液体袋 未按顺 序放置 ， 易致 输 液时间顺序 错 误。 （ ２） 教育 培训 是 系统 缺 陷 中最 多 见 的原 因。对静脉输液风 险管 理培训 不足 ， 护士 缺乏静 脉输液 风险 管理意识 。药物配制后放置 过久 、 液体外渗未及 时发现 、 护理 文书书写字迹潦草 、 执行单漏签名等现象 ， 都是对静脉输液缺
经验 、 具有一定组 织能力 和解决 问题 能力 的业务 骨干担 任项
目负责人 ， 护士长 任督 导 员。Ｒ Ｃ Ａ 团 队成 员 由 ５人组 成 ， 其
执行 的长期静脉滴入液体 ， 在 每袋液体上标 明拟执行时间 ， 并 按执行时间先后顺序放置 。 １ ． ２ ． ３ ． ２ 定期开展静脉输液风 险管理 培训 每半年 １ 次， 时
根本 原因 ， 制定相应的培训计划 ， 加强责任制整体护理模式 ， 完善静脉输液护 理工作流程并 贯彻执行 。结 果 ： 实施根本原 因分析后 ， 病 区静脉输
液安全隐患发生率低于实施前（ Ｐ＜ ０ ． Ｏ １ ） 。结论 ： 运用根本原 因分析法对静脉输液安全 隐患进行分析 ， 采取相应整改措施 ， 有效地降低了护理不
１ ． ２ ． ３ ． １ 完善静脉输 液相关 护理制 度和流 程
护 理管 理人
员应加强静脉输液各环节 的管理 ， 对制度和流程进行梳理 ， 简 化和标准化关键程 序。（ １ ） 制定高危药 品 的管 理制度 和使用
根本原因分析法在护理安全管理中的应用现状
Ｏ 引 言 护理 安全 是 指在 临床 护 理工作 的整个 过 程 当 中，患者 没
有 发 生 法 律法 规 允许 范 围以外 的心 理 、生 理 、功 能或 机 体 结 构上 的损害 、缺 陷甚 至死亡 …。 自护理 工作诞 生 以来 ，护理 安 全 始终 是 护理 管理 者及 临 床护 士追 求 的 目标 ，贯 穿于 整个 临 床护 理 工 作 当 中。众 所 周 知 ，护 理 工作 琐 碎 而 细致 ，工 作 涉 及 面广 ，内容 繁 杂 ，不仅 要 求 护理 人 员 熟练 掌 握各 项 护 理 技 能及 相 关 知识 ，而 且要 求 必 须具 备 较 强 的观 察 及 沟通 能 力 、 应 变 能 力 和协 调 能 力 ，长 此 以 往 养 成 了 护 理 工作 者谨 小 慎 微 ，耐 心 细致 的工作 习惯 ，时 时处 处尽 最 大 努 力去 保 障 护 理 工 作 的 安全 。尽管 如 此仍 然无 法 彻底 杜 绝 工 作 中不 良事 件 的发 生 。正 因 为传 统 的 安全 管 理 模式 常常 会 忽 略非 常 重 要 的系统 失 误 ，而 是将 过错 直接 归咎 于 医护 个人 的安 全 与 防范 意识不 强 ］。因此 ，一 种新 型的 、从 系统角 度 出发 去追 溯原 因 的研究 方 法亟 待护 理管 理者 进一 步 挖掘 、分析 、研 究 ，最终从 根 本 上 预 防 护 理 不 良事 件 的 发 生 。
１ 研 究背景及概 述
１．１ 研究 背 景 国外 医疗界运 用 ＲＣＡ相对 于 国 内更早 且更 成熟 ，用于 门
急 诊 、住 院部 、手 术 室 、长期 看护 、家庭看 护 等 多个 方面 ；同 时也可 应 用 于护理 教学 中，意 在培 养 护理 实 习生 的安全 理 念 和责 任 意识 ，鼓 励其 参 与 为 患者 创 造安 全 就 医 环境 的活 动 ， 同时要 建 立应 对各 种不 良事 件 的根 本原 因分 析及 管 理制 度 。 国 内近年来 随着物 质生 活水 平 的不 断提 高 、社 会发 展稳 步 前 行 ，医疗水 平 也 在不 断 提 升 ，国 民对健 康 的重 视 以及 对 护 理 工 作 的 期望 值 也 越来 越 高 ，自然 会 导致 护 患 纠纷 日益 增 多 。 然 而绝 大 多数 的护 理不 良事 件并 不 是 由于个 人失 误 导致 ，而 应 当归 因于整 个 医疗 管理 系统本 身 的缺陷 。 １．２ 概 述
安全输血流程原因分析及整改措施
安全输血流程原因分析及整改措施下载温馨提示:该文档是我店铺精心编制而成，希望大家下载以后，能够帮助大家解决实际的问题。
文档下载后可定制随意修改，请根据实际需要进行相应的调整和使用，谢谢!并且，本店铺为大家提供各种各样类型的实用资料，如教育随笔、日记赏析、句子摘抄、古诗大全、经典美文、话题作文、工作总结、词语解析、文案摘录、其他资料等等，如想了解不同资料格式和写法，敬请关注!Download tips: This document is carefully compiled by theeditor.I hope that after you download them,they can help yousolve practical problems. The document can be customized andmodified after downloading,please adjust and use it according toactual needs, thank you!In addition, our shop provides you with various types ofpractical materials,such as educational essays, diaryappreciation,sentence excerpts,ancient poems,classic articles,topic composition,work summary,word parsing,copy excerpts,other materials and so on,want to know different data formats andwriting methods,please pay attention!安全输血流程：原因分析与整改措施在医疗实践中，输血是一项至关重要的治疗手段，但同时也伴随着一定的风险。
输错血浆不良事件的根本原因分析
输错血浆不良事件的根本原因分析患者安全改善是护理质量管理追求的目标与行动。
科学的质量管理方法和分析工具, 有助于工作过程的漏洞填塞、流程优化, 以及风险管理机制的完善, 进而将护理质量持续改进连成一个更严谨、更严密的系统与环节, 对构建患者安全管理体系具重要意义。
根本原因分析法, 是一种回顾性不良事件分析工具, 主要针对事件以一套逻辑的程序找出造成事件发生的根本原因, 并执行改进措施, 避免类似事件重复发生的方法。
RCA在工业界已使用多年, 近年受到医疗界的重视, 逐步成为医院建立患者安全管理策略、主动应对负面事件、保障患者安全的系统工具, 并贯穿于医院评审中品质管理循环全过程。
在对护理不良事件进行分析时, 它着眼于整个护理质量体系及过程层面, 而非护士个人执行上的咎责。
文献对RCA的推行步骤, 目前仍未获得一致性的结论。
国内医疗界主要将RCA大致分为4个阶段, 包括进行RCA 前的准备, 即资料收集; 找出近端原因; 确认根本原因; 拟定改善计划和措施。
虽然RCA本身具有系统原因导向的特征, 但在临床实践中, 能熟练运用RCA的人员仍不足, 在收集资料和过程分析时, 难免受到专业人员意识的影响, 出现个人偏见。
因此, 在既定的分析程序中应用一些工具作为平台, 有助于分析人员理清思路, 提高分析能力, 更好地辨识事件发生的原因, 提出改善对策与防范措施。
一、根本原因分析步骤与工具应用1.资料收集根据事件性质与涉及范围, 确定包含各相关医护人员、患者安全管理委员会成员, 以及其他服务人员等组成的RCA分析团队, 负责对事件进行描述、原因分析及改进行动的拟定与执行。
应用“事件描述表”, 详细叙述事件过程与结果, 包括事件发生的时间、地点与范围, 重要关系人, 重要关系物, 并以时间先后的叙事方式呈现事件全过程。
由RCA团队成员透过事件的通报内容, 通过访谈相关人员获取资料, 同时收集实物、书面及观察所得的材料, 进行深入了解, 还原事件的基本面, 完成事件描述。
根本原因分析法在手术病人术中输液安全管理的应用
根本原因分析法在手术病人术中输液安全管理的应用摘要:目的探讨手术病人术中输液安全管理方法。
方法成立质量控制小组，利用根本原因分析法对2012年术中输液存在问题进行回顾性分析，找出存在的风险因素，制订有针对性的安全防范措施，细化术中输液的操作流程并执行。
结果实施后术中输液发生不良事件下降了65.50%（与实施前比较）。
结论运用根本原因分析法对手术病人输液流程进行重新评估和设计，采取相应整改措施，可提高输液安全性。
关键词:根本原因分析法，病人术中输液，安全管理静脉输液风险属于医疗风险的一部分，是指存在于静脉输液过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件[1] 术中输液安全是手术顺利进行的保证。
很多手术病人穿刺部位无法观察，如何保证术中输液的安全需要管理者进一步深思。
我科对2012年手术病人在术中输液存在问题进行了原因的分析，采取了整改措施，2013年在全年手术病人中实施并取得很好的效果，现汇报如下：1 资料与方法1.1 一般资料：我院是一所大型综合性三甲医院，有洁净手术间22间（不包括眼科手术间及心脏手术间），年手术量2万余台次。
手术室共有护士72人，其中男4人、女68人，平均年龄（32.7±9.6）岁。
学历：中专1人、大专47人、本科24人。
职称：护师52人、主管护师15人、副主任及以上护师5人。
设有科护士长1人，护士长1人，护理组长3人。
1.2方法1.2.1管理方法1.2.1.1组建七个质量控制小组分别是普外科、妇产科、骨科、脑科、五官科、泌尿科、胸科团队。
由专科组长担任项目负责人，护士长担任督导员。
质量控制小组成员为科内各层次护理人员10人组成，其中主管护师2人，护师5人，护士2人。
定期分析本专科术中输液存在的缺陷并提出整改意见，监督实施。
1.2.1.2分析原有输液流程存在的缺陷我科手术病人术中输液实施前没有统一的规范管理，有些手术病人在病房输液带入手术室，有些手术病人在手术室术前输液，术前输液凭护士习惯或经验来选择穿刺部位或穿刺针型号。
根本原因分析法在降低手术室护理不良 事件发生率及提高护理质量的作用分析
根本原因分析法在降低手术室护理不良事件发生率及提高护理质量的作用分析摘要：目的：探讨在降低手术室护理不良事件发生和提高护理质量时使用根本原因分析法的效果。
方法：在2018年1月-2019年1月内，选择73例手术室患者，对所有患者使用根本原因分析法，分析在使用前后不良事件发生率和护理质量。
结果：使用后的不良事件发生率比使用前低（P<0.05），护理质量比使用前提高（P<0.05）。
结论：在手术室护理时使用根本原因分析法，可以降低手术室不良事件的发生，提高护理的质量，具有较高的临床推广使用价值。
关键词：手术室护理；不良事件；根本原因分析法；护理质量引言手术室是一个医院重要的科室，由于患者病情危急，患者情况复杂，因此手术室中的护理难度就大大提高，进而经常发生不良事件。
不良事件主要是指不在护理计划内，不是预期会出现的问题。
不良事件会造成患者的健康和生命安全的损伤。
这就需要在护理时通过一系列方法去降低不良事件的发生，进而提高护理质量。
本研究探讨在2018年1月-2019年1月内，对73例手术室患者使用根本原因分析法的效果。
1一般资料1.1基本资料在2018年1月-2019年1月内，选择73例手术室患者，其中包括36例女性，37例男性，患者年龄5-80岁，平均年龄（46.82±13.42）岁，本次研究中的所有家属均已经签署了知情同意书，我院的伦理委员会也批准了本次实验，纳入标准：所有患者均为手术室，并配合本次研究。
排除标准：不配合本次研究，精神疾病。
1.2研究方法根本原因分析法：对手术室内的不良事件明确的进行了解，尤其是对细节必需药了解清楚，包括药品使用出错，院内感染，跌倒坠床，仪器损坏，器械使用不规范等。
分析事件原因：比如药品使用问题与药品标签不清楚、医护人员不了解药品，药品准备的不全面，药品出现外漏，药方不合理，药品剂量出错，药品适用症有问题等有关。
院内感染与呼吸机使用不合理，出现呼吸机相关肺部感染，导尿管使用的问题，引起尿路感染，以及抗生素药物使用不合理引起的耐药菌的感染等有关。
基于根本原因分析法的护理安全管理在临床护理管理工作中的应用效果研究
基于根本原因分析法的护理安全管理在临床护理管理工作中的应用效果研究发布时间：2021-11-25T02:36:27.850Z 来源：《医师在线》2021年29期作者：杨艳梅,陈喜萍,赵巧芬[导读] 目的：讨论基于根本原因分析法的护理安全管理在临床护理管理工作中的应用效果研究。
杨艳梅,陈喜萍,赵巧芬定西市第二人民医院 , 甘肃定西 743000【摘要】目的：讨论基于根本原因分析法的护理安全管理在临床护理管理工作中的应用效果研究。
方法：选择临床治疗患者120例，分为两组，实验组使用基于根本原因分析法的护理安全管理，对照组使用常规护理管理。
结果：两组的不良事件发生率，健康教育，病房环境，病房巡视，服务及时性，服务态度以及护理技能等护理满意度，岗位职责，护理素质，护理文书书写规范性，操作技术以及沟通能力等护理质量评分相比（P<0.05）。
结论：在临床护理管理中使用基于根本原因分析法的护理安全管理，可以提高护理满意率，改善护理质量，降低不良事件发生率，具有重要的临床价值。
关键词：基于根本原因分析法的护理安全管理；临床护理管理；应用效果随着社会的不断发展，人们对医疗技术，护理服务的要求逐渐提高，护理纠纷的发生率逐渐增高[1]。
因此，护理安全管理的重要程度逐渐提高[2]。
护理安全管理主要是指通过评估以及识别护理过程中的不安全因素，并及时进行预防控，从而保证患者的身心健康的管理方法。
根本原因分析法是指针对已经发生的不良事件进行有效分析总结，找到造成不良事件的根本原因，然后进行纠正，预防类似事件再次发生。
使用基于根本原因分析法的护理安全管理，可以降低不良事件发生率。
本文中选择临床治疗患者120例，具体报道如下 1 资料与方法1.1一般资料选择临床治疗患者120例，其中实验组：年龄均值（41.09±1.55）岁。
对照组：年龄均值（42.68±1.59）岁。
1.2方法将常规护理管理应用在对照组中。
根本原因分析法改进医院血透安全管理
根本原因分析法改进医院血透安全管理实施团队：上饶市第五人民医院护理部血液透析是尿毒症患者的主要治疗方法。
透析病人实际上过着一种很不正常的生活，他们很大程度上是与透析机器“绑”在一起，终生依赖于医护人员存活，所以规范化医院血液透析安全管理是病人生命安全能否得到保障的主要因素之一。
项目背景2012年12月18日11点30许，血透室患者黄志英在下机前十分钟由于肚子疼痛，想上厕所，护士准备给予提前下机，当时病人无法忍受急于上厕所，护士就给予停泵上厕所，3分钟后患者黄志英回到病床，护士重新连接好泵前侧管，继续透析，由于此时离下机有6分钟，护士就把蔗糖铁的速度稍微调快，但由于护士观察不到位（因为有位病人少了一份饭，前去寻找，回来时发现蔗糖铁已掉空，空气已进入循环管路中），护士立即给予下机，虽然顺利下机，但动、静脉壶处有部分血凝块，给病人造成了血液损失及精神刺激。
针对这一问题，护理部寻根溯源，利用根本原因分析法查找原因，寻求对策。
原因分析医院血透室安全管理是医院管理的一个重要环节，与病人的生命安全息息相关。
通过鱼骨图分析法进行原因分析，确定了此次造成血透室病人管路血凝的主要原因有以下几点：1、工作人员巡查不到位血透室的当班人员巡查不到位，对血透过程观察不够，患者透析时未密切关注，是问题的主要原因。
2、工作人员专业知识薄弱病人上厕所，不允许停泵，应给予生理盐水回血，避免停泵造成凝血，而护士由于对血透设备及相关知识认识不够，给予停泵操作，增加了凝血的可能，是问题的主要原因。
3、缺乏对患者的健康宣教护理人员在血透即将完成的时候离开血透机，但未告知患者协助观察，是问题的主要原因。
4、其他相关工作做得不完善护士为了帮另外一位病人寻找午餐而“疏于职守”，一方面是护士的安全意识不够缺乏责任心，另一方面也说明科室内对患者缺乏物品摆放的指引，是问题的诱发原因。
制定对策通过上述原因分析，护理部、血透室及相关人员设定了改进目标——将此类不良事件的伤害及发生率降到最低。
护理质量管理工具根本原因分析作用、基本方法、使用方法步骤及注意事项
护理质量管理工具根本原因分析作用、基本方法、使用方法步骤及注意事项根因分析简介根本原因分析是一种回溯性失误分析方法。
最早起源于美国，应用在航空安全、核工业等领域,之后广泛应用于各个行业。
1997年开始美国退伍军人事务部的病人安全促进机构开始在医疗界推进、发展根本原因分析法。
该方法适用对象为突发的重大事故，长期出现的异常状态的原因分析。
使用的目标是降低解决问题的成本；找岀问题的根本原因；找到问题解决办法；制定预防措施。
最常用的根本原因分析方法是“事件-导致事件发生因素分析法”。
导致事件发生因素是指有效去除人为错误或设备失效等因素后，可减弱事件严重性或组织事件发生的一系列因素。
根本原因则是指一个根本的随机因素，如果这个随机因素得到纠正或被剔除，将能预防类似情况再次发生。
根本原因分析法是针对严重伤害事件，经由回溯性调查过程，广泛地收集各种主、客观科学证据，区分出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生，也就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。
根因分析的主要内容根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责。
RCA强调找出事件在诊疗程序上的近端原因，再追究组织系统与诊疗流程相关的系统性根本原因。
RCA执行的基本方法包括如下步骤：①组成RCA团队。
一般由具有与事件相关专业知识并能主导团队运作的人员构成。
②问题描述。
帮助RCA团队在分析问题及制定改善措施时能够清楚地关注重点。
③收集相关资料，回执时间序列图、标识导致事件发生因素。
④针对每个导致事件发生因素，采用根本原因决策图识别根本原因；针对根本原因制订改进建议和行动计划。
⑤对根本原因制定改进建议和改动计划。
⑥对根本原因分析结果进行汇总，将报告分发给所有与被分析事件相关的人员或可能分析结果中收益人员。
⑦效果评价。
判定纠正性行动是否在解决问题方面有效、可行。
根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用
根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用发表时间：2016-03-14T10:00:51.560Z 来源：《航空军医》2015年16期作者：吝洁[导读] 大邑县人民医院手术室根本原因分析法在手术室护理过程中应用效果显著，能够降低手术室护理不良事件发生率，进而提高手术室整体护理质量。
大邑县人民医院手术室四川成都 611330【摘要】目的评估根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果。
方法针对我院手术室护理过程中出现的护理不良事件实施根本原因分析法，总结引发护理不良事件的根本原因，进而成立护理小组，制定改进护理方案，对实施前后手术室护理不良事件发生情况进行对比评估。
结果实施改进护理方案后，手术室护理不良事件发生率（1.3%）明显低于改进护理方案前（6.66%），两组数据差异显著（P＜0.05），具有统计学意义。
结论根本原因分析法在手术室护理过程中应用效果显著，能够降低手术室护理不良事件发生率，进而提高手术室整体护理质量。
【关键词】根本原因分析法；手术室护理；不良事件对于医院来说，医疗水平的进步及发展不仅仅体现在治疗疾病方面，还体现在护理水平与管理水平方面[1]。
手术室是抢救危重病人的重要科室，由于病种多、手术方法多，并且还存在交叉手术的情况，因此在手术期间做好护理工作非常重要。
但近年来由于手术室护理不当而引发的护患纠纷情况屡屡发生，为了提高手术室护理质量，采取有效的措施非常重要。
本次重点评估根本原因分析法在降低手术室护理不良事件中的应用效果，现报告如下：1.资料与方法1.1一般资料选取2012年2月～2013年2月我院150例手术室患者的护理资料进行回顾性分析，共发生护理不良事件10起，发生率为6.66%。
其中，2例为器械使用不当，存有损坏情况、3例护理文件书写不规范、1例压疮、输液不规范2例、交接班不及时不清楚2例。
1.2方法针对我院手术室护理过程中出现的护理不良事件实施根本原因分析法，总结引发护理不良事件的根本原因，进而成立护理小组，制定改进护理方案，对实施前后手术室护理不良事件发生情况进行对比评估。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
根本原因分析法在手术室输血安全管理中的应用邹丽娟，常后婵，王慕华，伍燕萍，钟瑞娟Ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｒｏｏｔ ｃａｕｓｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ｔｏ ｓａｆｅｔｙ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｂｌｏｏｄ ｔｒａｎｓｆｕｓｉｏｎ ｉｎ ｏｐｅｒａｔｉｎｇ ｒｏｏｍ∥Ｚｏｕ Ｌｉｊｕａｎ，Ｃｈａｎｇ Ｈｏｕｃｈａｎ，ＷａｎｇＭｕｈｕａ，Ｗｕ Ｙａｎｐｉｎｇ，Ｚｈｏｎｇ Ｒｕｉｊｕａｎ摘要：目的探讨手术室输血安全的管理方法。
方法成立根本原因分析团队，利用根本原因分析法对输血流程进行分析，找出存在的风险因素，制订可行性的改进计划，完善取血及输血操作流程、血袋处理流程等并贯彻执行。
结果实施后全体人员安全输血知识及操作技能考核成绩显著提高（与实施前比较，均Ｐ＜０．０１），无输血不良事件发生及血源浪费现象。
结论运用根本原因分析法对手术室输血流程进行重新评估和设计，采取相应整改措施，可提高输血安全性。
关键词：手术室； 输血； 安全管理； 根本原因分析法； 护理管理中图分类号：Ｒ４７２．３；Ｃ９３１ 文献标识码：Ｃ 文章编号：１００１－４１５２（２０１２）１４－０００６－０２ ＤＯＩ：１０．３８７０／ｈｌｘｚｚ．２０１２．１４．００６作者单位：广东省医学科学院／广东省人民医院手术室（广东广州，５１００８０）邹丽娟：女，本科，主管护师收稿：２０１２－０３－０８；修回：２０１２－０４－２３ 输血是临床上治疗和辅助治疗的重要手段，手术中正确、安全、有效的输血可以提高机体携氧功能，增加血容量，保证患者的安全及手术成功。
但随之而来的输血不良反应、经血传播性疾病等不仅使患者身心俱伤，而且高额的医疗费用也使患者及其家属不堪重负［１］。
输血不良反应是指在输血过程中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的症状或体征［２］。
若忽视其不良反应，会加重患者病情，甚至危及生命。
为了避免发生输血不良事件，２０１０年１月始，我科采用根本原因分析（Ｒｏｏｔ Ｃａｕｓｅ Ａｎａｌｙｓｉｓ，ＲＣＡ）法对输血流程进行分析，查找存在的风险因素，探讨防范措施，现介绍如下。
１ 资料与方法１．１ 一般资料 我院是一所大型综合性三甲医院，有洁净手术间２２间（不包括眼科手术间及心脏手术间），年手术量２３ ０００余台次。
手术室共有护士７２人，其中男４人、女６８人，平均年龄（３２．７±９．６）岁。
学历：中专１人、大专４７人、本科２４人。
职称：护师５２人、主管护师１５人、副主任及以上护师５人。
设有科护士长１人，护士长１人，护理组长３人。
１．２ 方法１．２．１ 管理方法１．２．１．１ 组建ＲＣＡ团队 挑选具有一定ＲＣＡ理论知识与经验、对手术室专业知识熟悉、具有一定组织能力和解决问题能力的业务骨干担任项目负责人，护士长担任督导员。
ＲＣＡ团队成员为科内各层次护理人员１０人组成，其中副主任护师１人，主管护师４人，护师５人。
定期分析输血流程存在的缺陷并提出整改意见，监督实施。
１．２．１．２ 分析原有输血流程存在的缺陷 原输血流程：我院输血科设在手术室楼下，术中输血由麻醉医生开出输血申请单，巡回护士核对后将输血申请单通过手术室专用取血升降梯送到输血科，并按铃通知输血科；输血科收到输血申请单后将配好的血制品及交叉配血检验报告单通过取血升降梯送回手术室；巡回护士取到血制品与麻醉医生共同核对后输注。
依照确认根本原因的方法，以更细节具体的方式，用时间线和流程图描述，分析流程中可能存在的缺陷，最终确认根本风险有：科内未开展输血相关知识培训，存在护理人员业务不熟的风险；取血单没有护士签名，存在没核对的风险；每次取血的品种、数量、时间没有记录，存在遗漏风险；血制品核对没有双方签名，存在一人核对风险。
根据确认的根本风险，制订可行性的改进计划，并贯彻执行。
１．２．１．３ 制定改进措施 ①定期开展临床合理用血、科学用血的教育和培训。
目前，我国制定了一系列法律、法规、标准和技术规范，如《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》等近２０项，涉及血站设置规划、建设基本标准、管理规范等，使输血管理步入了法制化、规范化和信息化的轨道［３］。
我科根据实际情况，利用多媒体教学，每半年１次，组织各级人员学习临床合理用血、科学用血、安全输血的相关知识的教育和培训，由本科室人员或邀请输血科医生授课，内容有：与输血相关的法律、法规，安全输血涉及的范围，血制品的种类及保存温度、有效期，安全输血的原则等，不断提高各级人员安全输血意识及技能。
②建立安全、完善的输血操作流程指引。
根据确认的根本风险，制定及完善各项明细的操作流程指引，包括取血及取血升降梯的操作流程、输血操作流程、术中配血流程、大出血患者抢救处理流程、输血不良反应的处理流程、术后血袋处理流程以及血制品的交接班制度。
上述流程使手术室的输血护理工作具有严密的工作制度及规范化的操作程序，同时为各级人员的培训与考核提供了清晰的指引，使手术室安全输血更有保障。
③严格执行查对制度。
手术室护士熟悉血液成分或血制品质量要求及质量鉴定方法，领血·６·Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｎｕｒｓｉｎｇ Ｓｃｉｅｎｃｅ Ｊｕｌ．２０１２ Ｖｏｌ．２７ Ｎｏ．１４（Ｓｕｒｇｅｒｙ Ｅｄｉｔｉｏｎ）时，严格三查（查血液质量、有效期、盛血装置）八对（患者所在手术间房号、姓名、住院号、血袋号、血品种、血量、患者及献血者ＡＢＯ及ＲＨ血型、交叉配血检验报告单）制度，及时无误、保质保量地领取患者所需血液。
输血前再次与麻醉医生共同核对上述内容，并在交叉配血检验报告单上签名确认，杜绝输错血事件发生。
１．２．２ 评价方法 ＲＣＡ护理管理实施前（２００９年１～１２月）、实施后（２０１０年１月至２０１１年２月）护理人员输血相关理论考试（实施前后均考核６７人）和操作技能考核（实施前后均随机抽考１５人）的成绩及输血相关隐患和差错发生情况。
１．２．３ 统计学方法 采用ＳＰＳＳ１６．０软件进行ｔ检验，检验水准α＝０．０５。
２ 结果ＲＣＡ护理管理实施前各项操作流程不完善，出现２例患者成分血遗留在取血升降梯没及时取回。
ＲＣＡ护理管理实施后各项与输血相关的操作流程得到完善，全体人员安全输血理论及操作技能考核成绩提高（见表１），无输血不良事件发生及血源浪费现象。
表１ ＲＣＡ护理管理实施前后护士安全输血理论及操作技能考核成绩比较分，珚ｘ±ｓ时间理论考核（ｎ＝６７）操作技能（ｎ＝１５）实施前７８．０±５．８ ８５．０±３．５实施后９０．０±８．０ ９５．０±１．５ｔ′－６．０７－１３．１３Ｐ＜０．０１＜０．０１３ 讨论３．１ ＲＣＡ利于发现系统中的缺陷 ＲＣＡ是一个系统化的问题处理过程，包括确定和分析问题原因，找出问题解决办法，并制定问题预防措施。
在组织管理领域内，ＲＣＡ能够帮助利益相关者发现组织问题的症结，并找出根本性的解决方案。
其核心理念就是分析整个系统及过程，而非个人执行上的过错与责任，确认潜在风险及根本原因，找出预防措施，从而改进系统，制定可执行的计划，避免差错事件的发生。
通过应用ＲＣＡ法，用时间线和流程图描述、分析我科原有输血流程，针对性地提出安全护理对策，并应用于临床安全管理实践中，使全体人员安全输血知识及操作技能考核成绩显著提高（均Ｐ＜０．０１），无输血不良事件发生及血源浪费现象。
说明运用ＲＣＡ利于发现系统中的缺陷，对防范医疗差错事故的发生，消除护理安全隐患起到了重要的作用。
３．２ 系统原因是护理缺陷的根本原因 有资料显示，７５％的医疗缺陷来自系统的问题。
护理缺陷显示系统不同程度缺陷达８１．５％［４］。
鉴于我科曾出现２例患者成分血遗留在取血升降梯没及时取回的现象，我科依照确认根本原因的方法，对输血管理制度进行风险分析，证实系统中存在与输血相关的各项操作流程不够完善的风险，及时修正、完善取血的流程，设立取血登记表，详细记录取用血制品种类、数量、时间及取回血制品种类、数量、时间并签名，杜绝了大量输血取血时送了输血申请单没取回血的现象。
大出血患者抢救处理流程使各级人员在遇到术中大出血时应对自如。
完善、规范的手术室输血管理制度为手术室的输血护理工作提供了清晰的操作指引，避免了系统原因导致的护理缺陷发生，使手术室安全输血更有保障。
３．３ 建立安全护理管理体系 潜在风险的存在是差错事件的重要条件，而且潜在风险容易诱发失误。
修复潜在风险更能有效创造安全、稳定的环境。
而工作缺陷的防范又是一个比较复杂的过程，它与人为因素、设备因素、可控制及不可控制的外在环境因素等密切相关［５］。
医院各科室应建立安全护理管理体系，每月进行一次隐患自查，由护理人员对自己的工作流程进行安全隐患的分析，及时发现工作中潜在的风险，提出相应整改措施，确保护理管理体系的安全［６］。
ＲＣＡ模式可以帮助管理者找到医疗系统的潜在失误，制定策略，减少错误的发生，从而保障患者的安全［７］。
护理差错事故是不可预见的，但可以通过完善制度加以预防。
安全医疗环境的建立应该摈弃苛责个人的文化而转向以系统改善为导向的思考，护理管理者也应该以系统的观念分析护理差错，加强安全管理。
参考文献：［１］ 吴长玲，方鹏骞，陆云霞，等．临床输血风险与影响因素评价［Ｊ］．医学与社会，２００６，１９（６）：１７－１９．［２］ 乐虹，严莎．我国输血不良反应报告现状分析［Ｊ］．医学与社会，２００９，２２（１０）：５－７．［３］ 王全立．中国的输血安全管理［Ｊ］．中国输血杂志，２００９，２２（９）：７０５－７０９．［４］ 蒋银芬．剖析缺陷根本原因构建安全护理文化［Ｊ］．中国医院管理，２００６，２６（１２）：８０．［５］ 郑小伟，王泠．根本原因分析在护理安全管理中的应用［Ｊ］．中国护理管理，２００９，９（６）：６７．［６］ 袁芳，徐支南．应用护理安全信息周报表实施护理风险管理［Ｊ］．护理学杂志，２０１１，２６（１８）：５８－５９．［７］ 陈方蕾，周立．组织事故模式对护理安全管理的启示［Ｊ］．护理学杂志，２００８，２３（１６）：６６－６８．（本文编辑 钱媛）·７·护理学杂志２０１２年７月第２７卷第１４期（外科版）。