常连选-高血压患者的诊断及降压策略
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患者血压明显升高时 （>220/120mmHg）需 ） 要降压。 要降压。 卒中发生后1天使用降压 卒中发生后 天使用降压 药物有合理的安全性。 药物有合理的安全性。 大多数轻中度卒中病人 如无颅高压危险， 如无颅高压危险，可于 血管事件发生后24小时 血管事件发生后 小时 恢复使用降压药物
ESO 2008
Hypertension
28trials n=179 122
Hypertension
ARB vs ACEI
J Hypertens. 2008.jul; 26(7): 1282-9. 6trials n=49924
卒中二级预防的抗高血压药物选择
AHA 2006/2007 ESO 2008 中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二 级预防指南2010 具体药物的选择和联 合方案应个体化
2007年ESC/ESH高血压
强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压 控制
无合并症的高血压患者：<140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 老年高血压患者： < 140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 糖尿病高血压患者： < 130/80mmHg，血压正常高值时应开始药物治 疗。 肾功能不全患者： < 130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低 卒中后高血压患者（包括正常高值血压）： <130/80mmHg 冠心病高血压患者： <140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具 临床益处 心梗后高血压患者： < 130/80mmHg
急性期降压目标值
对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实 脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响
降血压与急性卒中-meta分析
对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析： n=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg
结论： 血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型” 最佳血压点在150/80mmHg 150/80mmHg
AHA2006/2007 ESO 2008 中国缺血性卒中和短 暂性脑缺血发作二级 预防指南2010
缺血性脑卒中和TIA建议 进行抗高血压治疗以降 低脑卒中和其他血管事 件复发的风险（Ⅰ,A ） 在参考高龄、基础血压、 平时用药、可耐受性的 情况下，降压目标一般 应该达到≤140/90mmHg， 理想应达到 ≤130/80mmHg（ Ⅱ，B ）
何时启动？
发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响 缺乏RCT证实 早期启动有助于提高依从性，更好达标
降压治疗可能是危险的
血流动力性卒中或TIA 严重卒中 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）
Timing of lowering BP in acute phase
AHA 2006/2007
卒中患者的降压策略
常连选 淇县朝歌镇卫生院 内科执业医师 学士学位
来自百度文库
To lower or not lower BP in acute stroke An old debate!
Arch Neurology 1985;42:999-1002
Blood pressure management in acute stroke remains controversial to date
如何选择药物
Are antihypertensive drugs different ?
药物选择
获益在很大程度上取决于血压下降本身 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级 预防中优于β阻滞剂
Effect of antihypertensive treatment on stroke in terals comparing new antihypertensive drugs with old antihypertensive drugs or placebo
Expert Rev. Neurother 2010;10(2),225-241
Blood perssure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (ClassⅠ ,Lever A)
Oral or IV Labetanol or lisinopril
Cochrane 28trials Oral or IV Calcium Poor outcome 2000 N=4145 antagonists with high iv dose
Stoke.2009;40:e390-e391 Lancet Neurol.2009 Jan;8(1):48-56 Cochrane library 2009
• April 2002-Sept 2004 • Median delay to first prescription: 20 days
PhaseⅡ (n=644)
• Oct2004-March 2007
• Median delay to first prescription: 1 days
Lancet 2007;370: 1432-1442
MOSE(2005)
(Morbidity and Mortality after Stroke, and Eprosartan compared with Nitrendipine for Secondary Prevention study)
TRANSCEND(2008)
(Telmisartan Randomised Assessment Study)
超急性期后所有卒中 病人都推荐降压治疗 （Ⅰ,A） 无论是否有高血压的 病人（Ⅱ，B） 目标水平不确定，应 该个体化，正常血压 为<120/80mmHg （Ⅱ，B）
推荐定期两血压，推荐卒 中急性期后所有病人（包 括正常血压者）降压治疗 （ClassⅠ，level A） 目标血压水平应当个体化 正常血压为 <120/80mmHg 怀疑为血液动力学性卒中 或双侧颈动脉狭窄的患者， 血压不宜过度降低
降压治疗在卒中二级预防的证据
PATS(1995)
（Post-stroke antihypertensive treat study）
HOPE(2000)
(Heart Outcomes Prevention evaluation)
PROGRESS(2004)
(Perindopril Protection against Recurrent Stroke study)
Acute blood pressure lowering therapy Ischemic Stroke or ICH
Study N Route different Drug Many different Acute Effect No Negative No Negative effect
Cochrane 12trials 2008 N=603 CHHIPS N=116 2009
天普人， 天普人，将携手共创更加灿 烂辉煌的明天！ 烂辉煌的明天！
ESO Guidelines ischaemic Stroke 2008
有关卒中后血压管理的几个关键问题
何时启动降压治疗？ 降低到什么程度？ 如何选择药物？ 对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？
脑卒中患者急性期降压的临床研究
BEST(1988) INWEST(1988) FIST(1996) VENUS(2001) ACCESS(2003) ATACH(2008) INTERACT(2008) CHHIPS(2009)
Lemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR
急性期降压目标
AHA2007 合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。
血压水平和卒中复发的风险
高血压与卒中二级预防
PROFESS(2008)
(Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes)
何时启动降压治疗
Is it dangerous to lower blood preasure early after stroke?
EXPRESS
(The Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke) PhaseⅠ(n=634)
不推荐急性卒中后常规 降低血压： 降低血压： 有下列情形之一可谨慎 进行降低血压： 进行降低血压：重复测 量显示血压 >220/120mmHg，或者 ， 心衰、主动脉夹层、 心衰、主动脉夹层、或 高血压脑病
中国急性缺血性脑卒 中诊治指南2010
缺血性脑卒中24h内血压 升高应谨慎处理： 若血压持续升高，收缩 收缩 压≥200mmHg或舒张压 或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严 重新功能不全、主动脉 夹层、高血压脑病，可 予缓慢降压治疗。 有高血压病史且正在服 用降压药者，如病情平 稳，可于脑卒中24h后开 始恢复使用降压药物。
最佳药物方案不 确定，现有资料 支持联合使用利 尿剂和ACEI （ClassⅠ， Level of Evidence A）
为推荐特定药物
小结
Blood pressuer lowering is a key component of primary and secondary prevention of stroke. BP management in acute stroke remains controversial. Antihypertensive treatment started within the first 24h of stroke is safe and likely to be beneficial. Therapeutic targets and drug choice should be individualized, determined by risk-factor profile, comorbidities and adverse effects.
ESO 2008
Hypertension
28trials n=179 122
Hypertension
ARB vs ACEI
J Hypertens. 2008.jul; 26(7): 1282-9. 6trials n=49924
卒中二级预防的抗高血压药物选择
AHA 2006/2007 ESO 2008 中国缺血性脑卒中和 短暂性脑缺血发作二 级预防指南2010 具体药物的选择和联 合方案应个体化
2007年ESC/ESH高血压
强化血压达标标准，高危和极高危患者应实施更严格的血压 控制
无合并症的高血压患者：<140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 老年高血压患者： < 140/90mmHg（如耐受，应降到更低） 糖尿病高血压患者： < 130/80mmHg，血压正常高值时应开始药物治 疗。 肾功能不全患者： < 130/80mmHg，若尿蛋白>1g/d，则应更低 卒中后高血压患者（包括正常高值血压）： <130/80mmHg 冠心病高血压患者： <140/90mmHg，血压降至130/80mmHg或更低具 临床益处 心梗后高血压患者： < 130/80mmHg
急性期降压目标值
对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实 脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响
降血压与急性卒中-meta分析
对26个脑卒中RCT的药物临床研究分析： n=4146例，平均69岁，基础BP157/89mmHg
结论： 血压对于急性缺血性卒中的作用是：“U型” 最佳血压点在150/80mmHg 150/80mmHg
AHA2006/2007 ESO 2008 中国缺血性卒中和短 暂性脑缺血发作二级 预防指南2010
缺血性脑卒中和TIA建议 进行抗高血压治疗以降 低脑卒中和其他血管事 件复发的风险（Ⅰ,A ） 在参考高龄、基础血压、 平时用药、可耐受性的 情况下，降压目标一般 应该达到≤140/90mmHg， 理想应达到 ≤130/80mmHg（ Ⅱ，B ）
何时启动？
发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响 缺乏RCT证实 早期启动有助于提高依从性，更好达标
降压治疗可能是危险的
血流动力性卒中或TIA 严重卒中 进食不足 严重血管狭窄 高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB）
Timing of lowering BP in acute phase
AHA 2006/2007
卒中患者的降压策略
常连选 淇县朝歌镇卫生院 内科执业医师 学士学位
来自百度文库
To lower or not lower BP in acute stroke An old debate!
Arch Neurology 1985;42:999-1002
Blood pressure management in acute stroke remains controversial to date
如何选择药物
Are antihypertensive drugs different ?
药物选择
获益在很大程度上取决于血压下降本身 可以使用现有的各种药物和合理的联合治疗方案进行降压 有证据表明ACEI类、ARB类、CCB和/或利尿剂在卒中二级 预防中优于β阻滞剂
Effect of antihypertensive treatment on stroke in terals comparing new antihypertensive drugs with old antihypertensive drugs or placebo
Expert Rev. Neurother 2010;10(2),225-241
Blood perssure lowering is recommended after the acute phase, including in patients with normal blood pressure (ClassⅠ ,Lever A)
Oral or IV Labetanol or lisinopril
Cochrane 28trials Oral or IV Calcium Poor outcome 2000 N=4145 antagonists with high iv dose
Stoke.2009;40:e390-e391 Lancet Neurol.2009 Jan;8(1):48-56 Cochrane library 2009
• April 2002-Sept 2004 • Median delay to first prescription: 20 days
PhaseⅡ (n=644)
• Oct2004-March 2007
• Median delay to first prescription: 1 days
Lancet 2007;370: 1432-1442
MOSE(2005)
(Morbidity and Mortality after Stroke, and Eprosartan compared with Nitrendipine for Secondary Prevention study)
TRANSCEND(2008)
(Telmisartan Randomised Assessment Study)
超急性期后所有卒中 病人都推荐降压治疗 （Ⅰ,A） 无论是否有高血压的 病人（Ⅱ，B） 目标水平不确定，应 该个体化，正常血压 为<120/80mmHg （Ⅱ，B）
推荐定期两血压，推荐卒 中急性期后所有病人（包 括正常血压者）降压治疗 （ClassⅠ，level A） 目标血压水平应当个体化 正常血压为 <120/80mmHg 怀疑为血液动力学性卒中 或双侧颈动脉狭窄的患者， 血压不宜过度降低
降压治疗在卒中二级预防的证据
PATS(1995)
（Post-stroke antihypertensive treat study）
HOPE(2000)
(Heart Outcomes Prevention evaluation)
PROGRESS(2004)
(Perindopril Protection against Recurrent Stroke study)
Acute blood pressure lowering therapy Ischemic Stroke or ICH
Study N Route different Drug Many different Acute Effect No Negative No Negative effect
Cochrane 12trials 2008 N=603 CHHIPS N=116 2009
天普人， 天普人，将携手共创更加灿 烂辉煌的明天！ 烂辉煌的明天！
ESO Guidelines ischaemic Stroke 2008
有关卒中后血压管理的几个关键问题
何时启动降压治疗？ 降低到什么程度？ 如何选择药物？ 对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？
脑卒中患者急性期降压的临床研究
BEST(1988) INWEST(1988) FIST(1996) VENUS(2001) ACCESS(2003) ATACH(2008) INTERACT(2008) CHHIPS(2009)
Lemoardl-Bee，Blood pressure in Acute Stroke Collaboration (BASC), University of Nottingham,UR
急性期降压目标
AHA2007 合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。
血压水平和卒中复发的风险
高血压与卒中二级预防
PROFESS(2008)
(Prevention Regimen for Effectively Avoiding Second Strokes)
何时启动降压治疗
Is it dangerous to lower blood preasure early after stroke?
EXPRESS
(The Early use of Existing Preventive Strategies for Stroke) PhaseⅠ(n=634)
不推荐急性卒中后常规 降低血压： 降低血压： 有下列情形之一可谨慎 进行降低血压： 进行降低血压：重复测 量显示血压 >220/120mmHg，或者 ， 心衰、主动脉夹层、 心衰、主动脉夹层、或 高血压脑病
中国急性缺血性脑卒 中诊治指南2010
缺血性脑卒中24h内血压 升高应谨慎处理： 若血压持续升高，收缩 收缩 压≥200mmHg或舒张压 或舒张压 ≥110mmHg，或伴有严 重新功能不全、主动脉 夹层、高血压脑病，可 予缓慢降压治疗。 有高血压病史且正在服 用降压药者，如病情平 稳，可于脑卒中24h后开 始恢复使用降压药物。
最佳药物方案不 确定，现有资料 支持联合使用利 尿剂和ACEI （ClassⅠ， Level of Evidence A）
为推荐特定药物
小结
Blood pressuer lowering is a key component of primary and secondary prevention of stroke. BP management in acute stroke remains controversial. Antihypertensive treatment started within the first 24h of stroke is safe and likely to be beneficial. Therapeutic targets and drug choice should be individualized, determined by risk-factor profile, comorbidities and adverse effects.