最新的消化系肿瘤的诊治诊治进展

• 肿瘤标志物：
– CA19-9 、 CA50 、 CA242 、 CEA 的联合筛选 有一定的敏感性和特异性
• 影像诊断:
– B 超、 CT 、 MRI 、 MRCP 、 ERCP 仍然是诊 断的主要方法
• ERCP:
– 北 京 协 和 医 院 报 告 261 例 胰 腺 癌 ， 行 ERCP188例，阳性率92%，假阴性率8%
• 早期诊断 • 早期治疗
• 内镜检查仍然是胃癌、食管癌早期诊断 的主要方法
色素内镜、放大内镜、超声内镜 的应用，取得了很大的进展
• 染色原理： • 对比原理：一些染料不能使胃粘膜着色，而是沉积在胃小窝
内或其他异常凹陷面，与桔红色的胃粘膜形成明显的对比。使表 面的微细凹凸性变化更突出。靛胭脂和伊文思蓝。
超声内镜
• 国外文献报道，能清晰显示胰腺各部并 发现其中的占位性病变，对胰腺癌的显 示率为97% • 尤其是对 <2cm 的病变，要优于 B 超 59% ， ERCP85%，血管造影62%
• 缺陷：难以区分肿瘤与血管的关系，对
周围淋巴结良恶性的鉴别有一定困难
• 超声内镜、超声或CT引导下 的胰腺穿刺活检、胰液细胞 学、基因检查 • 有关胰腺癌与癌基因 Ki-ras 、 p53 、 p16 突变与缺失、 DPC 的关系开展了一些工作
EMR的适应证
• 原位癌和粘膜内癌 • 病灶最大径小于3cm • 病灶侵及食管周径 2/4 ， 2/4-3/4 为相对适 应证 • 同期可切除1-4个病灶 • 最佳部位是中下段的后侧壁
胰腺癌
早期诊断率低 尚不明确那些是胰腺癌的危险因 素 无特异的临床表现和肿瘤标志物 影像学特征亦不明确 胰腺位于腹腔深部，影像诊断和 细胞学诊断都较困难
1999年《中国常见恶性肿瘤筛查方案》
对于普通人群，推荐以粪便隐血试验结合结肠癌 个体危险度评估数量化模型来进行初筛，必要时 行结肠镜检查及活组织标本病理学检查作为诊断 性检查。粪便隐血试验以每年1次为宜。对于FAP 及HNPCC家族成员，则可以直接进行结肠镜检查， 开始时每年1次，连续2次阴性后，可改为每3-5 年1次；经筛查发现的肠腺瘤患者，应作腺瘤摘 除手术，并在1年内复查，确认无复发者可每隔 3-5年复查1次。
胰腺癌影像诊断的核心
确定病灶位置、对病灶进行分 期、及良恶性诊断的鉴别。
影像学共同特征：
胰腺轮廓形态异常、胰腺肿块界线 不清或向周围蟹足样侵润、肿块密 度降低、肿块内有液化坏死、胆管 胰管受累的表现。 主胰管阻塞、狭窄、不规则充盈缺 损及走行异常，分支僵直或排列不 规则，主胰管或胆总管截然中断， 出现双管征等。
• 通过诱导细胞因子表达促发炎症反应 • 促进胃粘膜上皮细胞凋亡 • 促进胃粘膜上皮细胞异型增生，最终 导致胃癌
可能机制
幽门螺杆菌感染在 胃癌发生中作用
正常胃 浅表性胃炎 萎缩性胃炎 幽 门 螺 杆 菌
胃酸减少，细菌过度生长 恶性循环 N-亚硝基化合物形成
肠化/异型增生 胃 癌
• Hp感染（特别是CagA+）与非贲门胃腺 癌的危险性增加有关，与交界部胃癌 （胃贲门及食管腺癌）的关系还没有进 行充分的研究。
3，H pylori感染 4，吸烟、饮酒 5，精神心理因素 6，其他
• 萎缩性胃炎伴肠化（大肠型）、不典型 增生、息肉、胃溃疡、残胃被认为是癌 前疾病为胃癌的高危人群，作为随访对 象
Hp感染与胃癌
相关因素 1、胃粘膜上皮细胞的增生性反应 2、抗坏血酸水平降低 3、反复复发的慢性萎缩性胃炎
幽门螺杆菌（Hp）感染
肝癌的分子诊断
肝癌特异AFP与AFP-mRNA GGT-II IGF-II mRNA 异常凝血酶原 转化生长因子β1 VEGF CD44变异体
肝癌病因及预防
预防措施：1）接种疫苗，避免感染；2） 治疗慢性肝病；3）降低黄曲霉菌素B1 的摄入量；4）加强血色病的筛查。
食 管 癌
• 几乎100%为中晚期 • 60年代河南发明食管拉网法取得脱落细胞 • 80年代内镜和碘染色 发现早期食管癌已成为可能 • 定义： 局限于原位癌、粘膜内癌
PET特异性和敏感性优于CT、内 镜US
可发现CT、内镜US所不能发现的 淋巴结和小的肝脏转移病灶，并 与慢性胰腺炎鉴别。
原发性肝癌：AFP和B型超声检查
• 普 通 人 群 或 高 危 人 群 （ 40 岁 以 上 ， HbsAg阳性，或有慢性肝病史）应用 • 亚临床型肝癌的识别
• 高分辨率的B超及影像技术的进步， 检出率明显提高
肝癌的早期发现、早期诊断
1）高危人群的筛查是主要途径。高危人群每6个 月监测AFP和B超，有助于发现早期肝癌，2）影 像技术进展，使诊断1cm以下的小HCC不再困难， 超声造影有助于评价 HCC 的血管分布和血供情况。 三维成像技术的发展为诊断和治疗提供了新的手 段。3 ）探索AFP阴性HCC的诊断标志物是一热点。 IL-6 、 IL-10 有助于识别低 AFP 的 HCC 。 GPC3 可用 于HCC的早期诊断和筛查，诊断伴肝硬化HCC的阳 性率为 90% 。 GPC3 、 IGSF1 、 PSK-1 是表达上调最 明显的膜蛋白，可作为诊断标志物和治疗靶点。
胰腺癌 • 术后预后的影响因素是肿瘤 的直径>2.5cm、淋巴结转移、 低分化腺癌及疼痛。
EUS与IDUS进行比较
EUS 敏感性 54% 特异性 87% 准确性 67% IDUS 85% 87% 86% P值 0.10 0.16 0.13
MRCP与ERCP
敏感性 特异性 MRCP 93% 94% ERCP 67% 90%
• 大肠癌进展很大 • 流行病学、病理学与临床研究表明：大 多数是由腺瘤演变而来 • Vogelstein提出结肠腺瘤-腺癌序列模式
早期大肠癌检查技术
粪便隐血试验 内镜检查（乙状结肠镜、结肠镜） 仿真结肠镜检查（磁共振结肠成像术） 粪便大肠脱落标志物检测
粪便隐血试验
化学法（愈创木脂）、免疫法（免疫金标）、 卟啉试验（卟 啉荧光检测） 均有一定的假阳性和假阴性 免疫法较少食物、药物影响，敏感性较高， 适合大肠癌普查 主张连续收集三天新鲜粪便标本较为恰当
• 内镜下改变：
– 粘膜局部颜色改变，有红区和白区之分 – 粘膜浑浊，增厚和血管结构紊乱 – 粘膜形态改变、糜烂、斑块、结节和不规则等
Barrett食管
食管下段鳞状上皮被单层柱状上皮所取代， 以齿状线为界，在齿状线2cm以上，》 3cm为长段型BE，<3cm为短段型BE 食管腺癌发生的癌前病变，长期胃食管反 流是重要的因素 药物、内镜下治疗（激光、消融、APC、 EMR）等
• 北京协和医院王志永报道 15 例胰腺癌，在B超下取得组织， 应 用 PCR-RFLP 技 术 进 行 cKi-ras第12密码子突变检查， 14 例阳性，阳性率 93% ，而 其他胰腺疾病均无此突变 • 目前有开展肠液、胰液的研 究
MRCP：
• 显示胰胆管的无创检查
诊断
敏感性 ERCP 83% 穿刺组织标本 50% IDUS 89% 特异性 42% 100% 92% 准确性 67% 68% 90%
• 吸收原理：胃在吸收染料的过程中逐渐被着色，根据染色与
否及染色的形态特征，所用染料即吸收染色剂，有美蓝、甲笨胺 蓝。
• 功能原理：染料喷洒在胃粘膜上，由于胃粘膜面泌酸量的不
同，染料与胃酸反应呈现的不同染色，标志分泌胃酸量的不同， 为功能性染色剂，如刚果红。
过相应滤光片激发产生光，或用激光后胃粘膜上呈现荧光。所用 荧光有荧光素钠、吖啶橙和血卟啉等
• 超声内镜(小探头、大探头)对鉴别早期胃 癌、食管癌并指导治疗发挥重要作用
• 放大内镜 • 荧光内镜
• 窄带内镜（NBI）
胃癌分子诊断
免疫组化：DNA非整倍体分析 单克隆抗体：MG7 基因诊断：P53、端粒酶
胃癌病因学：
1，N-亚硝基化合物（NOC） 2，饮食因素：高盐、高淀粉、
低脂、少食新鲜蔬菜水果及食用腌 熏、发酵、煎炸等食物
• 胰腺癌的早期诊断仍是一 大难题 • 进 展 期 胰 腺 癌 中 仅 有 1030% 可以根治， 3 年生存率 为 60% ，总的 5 年生存率仅 1-5%
重视高危人群,提高早期诊断率
胰腺癌高危人群 包括：(1)年龄大于40岁，有上腹部非特异症 状的患者；(2)有胰腺癌家族史；(3)突发糖尿 病患者，40%的胰腺癌患者在确诊时并发糖 尿病；(4)慢性胰腺炎患者；(5)导管内乳头状 黏液腺瘤患者；(6)家族性腺瘤息肉病患者； (7)良性病变行胃大部切除者，特别是术后20 年以上的人群；(8)有吸烟、饮酒史，以及长 期接触有害化学物质者
• 荧光原理：具有荧光性能的染料口服或静脉注入人体后，通
染色内镜检查
瘤浸润范围及深度，有助于决 定采取何种手术方式 • 进行胃酸分泌功能的研究
• <5mm的微小胃癌的检出率明显增加
• EMR日本广泛应用，国内亦开展 • ESD正在逐步替代EMR
消化系肿瘤的诊治现状
胰腺癌42
任重而道远
• 胃癌、食管癌、肝癌仍然是我国发病率 最高的恶性肿瘤 • 大肠癌有急剧上升的趋势 • 胰腺癌亦有进一步上升之势
分子研究揭示
肿瘤发生为多步骤（基因改变积 累和渐进形成过程）、多途径 （多种功能途径：凋亡、血管新 生）、多灶性（多克隆、单克隆基因不稳定性）
提高生存期的关键
粪便大肠脱落标志物检测
粪大肠脱落细胞学检测 粪大肠脱落细胞DNA标志物检测 （甲基化、基因检测） 粪大肠脱落细胞蛋白标志物检测 其他（CD44外显子、COX-2）
大肠癌早期诊断策略
• 对癌前患者的随访和预防性切除（息肉 内镜下摘除） • 对无症状人群的普查
结直肠癌
• 最近的结直肠癌指导原则建议高危人群 在5年内间断做结肠镜检及大便隐血试验。 • 通过大便潜血试验普查发现病变，对个 人有肿瘤史者更有意义。