高血压随访记录表

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高血压、糖尿病、冠心病患者随访服务记录表

转
诊
原因
机构及科别
下次随访日期
随访医生签名
2型糖尿病患者随访服务记录表
姓名：住院号：
随访日期
年月日
年月日
年月日
年月日
随访方式
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
1门诊2家庭3电话□
症状
1无症状
2多饮
3多食
4多尿
5视力模糊
6感染
7手脚麻木
8下肢浮肿
9体重明显下降
□/□/□/□/□/□/□/□
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法用量

高血压患者随访记录表

高血压患者随访记录表姓名__________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 一级管理② 二级管理③ 三级管理目前症状：① 头晕② 头痛③ 烦躁④ 面色苍白或潮红⑤ 视力模糊⑥ 耳鸣⑦ 四肢乏力⑧ 心悸⑨ 肢体麻木⑩ 其他症状（请注明）⑾ 无目前并发症：① 缺血性卒中② 脑出血③ 短暂性脑缺血发作（TIA）④ 心肌梗死⑤ 心绞痛⑥ 充血性心力衰竭⑦ 糖尿病肾病⑧ 肾功能衰竭⑨ 无服药情况：① 规律服药② 不规律服药③ 不服药不规律服药原因：① 经济原因② 忘记③ 不良反应④ 配药不方便⑤ 不需要药物治疗⑥ 其他非药物治疗措施：① 限盐② 减少吸烟量或戒烟③ 减少饮酒量或戒酒④ 减少膳食脂肪⑤ 减轻体重⑥ 有规律体育运动⑦ 放松情绪⑧ 其他措施⑨ 无本次随访建议：① 药物治疗② 膳食和体力活动③ 血压控制④ 其他年度评估：血压达标次优良□尚可□不良□患者接受管理程度：① 完全接受② 勉强接受③ 不接受管理级别：原一级□二级□三级□改为一级□二级□三级□糖尿病患者随访记录表姓名：_____________________ 性别族别年龄注：管理级别：① 常规管理② 强化管理症状体征：① 多饮② 多食③ 多尿④ 消瘦⑤ 乏力⑥ 视力模糊⑦ 手脚麻木⑧ 手足疼痛⑨ 四肢发凉⑩ 精神紧张⑾ 其他症状眼底检查：①正常②单纯性（ⅠⅡⅢ）③增生性（ⅣⅤⅥ）④未测足部检查：①皮肤干燥，痛觉迟钝或丧失②皮温降低，皮色苍白或紫红，足背动脉搏动减弱或消失③间歇性跛行及夜间痛性痉挛④足部肌肉萎缩⑤肢端发生溃疡和坏疽非药物治疗措施：① 限盐②减少吸烟量或戒烟③减少饮酒量或戒酒④减少膳食脂肪⑤ 控制体重⑥有规律的体育运动⑦ 自我血糖监测⑧ 无年度评估：血糖达标次理想□良好□差□管理类别：原常规□强化□改为常规□强化□。

高血压随访表(模板)

□ 1
辅助检查※
服药依从性药物不良反应此次随访分类药物名称1 用法用量用药情况药物名称2 用法用量药物名称3 用法用量转诊原因机构及科别下次随访日期
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
1
1 □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
1规律 2间断 3不服药 1无 2有
□ □
详细住址：附件联系电话：
身高既往病史
高血压病患者随访服务记录表
姓名：张新龙随访日期随访方式 1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣症状 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿血压（mmHg）体重（kg）体征体重指数心率其他日吸烟量生活方式指导日饮酒量运动摄盐情况（咸淡）心理调整遵医行为 7次/周 7次/周 0/0 支 / 克 30分钟/次 60分钟/次次/周次/周 / 支 / 克分钟/次分钟/次次/周次/周 / 支 / 克分钟/次分钟/次次/周次/周 / 支 / 克分钟/次分钟/次次/分钟次/分钟次/分钟次/分钟 150/80 mmHg 89 kg / mmHg kg / mmHg kg / mmHg kg 性别：男族别：汉族 2016年3月年龄：76岁日
1
身份证号码：650106198402131314 2016年6月日 2016年9月日
编号□□□—□□□□□ 2016年12月日 □
1 门诊 2 家庭 3 电话
1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□ 1 门诊 2 家庭 3 电话
□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

（应以当年度为完整一张，不能夸年度）高血压患者随访服务记录表姓名：张三编号□口-□□口□口填表说明1 •本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2•体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（卅），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3 •生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“xx支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“xx支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“xx两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“xx两”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“x克/天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5•服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6•药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7•此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。

高血压随访记录表

•
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定
下次随访目标。
•
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，
斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
•
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒
.
斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
•
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
•
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
•
.
• 4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
•
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”
为未按医嘱服药，频
• 6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药
.
物，何种不良反应。 7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者同时并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况确定患者下次随访时间，并告知患者。 8．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降压药物名称，写明用法。 9．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 10．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。
高血压随访记录表
.

高血压随访表

无血常规尿常规血钾血肌酐血糖血脂心电图
请您确认患者目前服用的降压药、降脂或抗血小板药，在下表中修改或增加，并记录上次随访以
来服用的降压药物的依从性:
药物
单次剂量及单位用药频次用法降压药服药依从性不服从原因
诊
高血压糖尿病高血脂症冠心病心绞痛心肌梗死冠脉介入（支架）术后冠脉搭桥术
后心力衰竭脑卒中未分类缺血性脑卒中出血性脑卒中慢性肾脏疾病慢性阻塞性肺病
体重 kg
腰围 cm
吸烟辅助检查
目前用药及依从性
您目前是否正在吸烟? 是,几乎每天或大多数天吸烟您大约从几岁起开始养成每天或基本每天都吸烟的习惯？岁
如果选择‘是’ 最近 7 天是否吸烟了？是否
是，偶尔吸烟
否，已戒烟否，从不吸烟
请选择上次门诊以来做过或本次门诊准备做的各项检查（可多选）
断
支气管哮喘痛风外周血管病其他___________
生活方式指导
药
本次就诊后的药物治疗方案(仅录入降压,降脂及抗血小板药物，在目前用药列表中进行增删）
药名
单次剂量及单位
用药频次
用法是否在本机构取药
物
治
疗
随访人
录入人
下次随访

_____年___月__日
x s f
血肌酐值__umo/L_mg/dl 不清楚
血压(mmHg)
心率(次/分钟)
糖尿病，发生日期___________ 新发心肌梗死，发生日期___________ 脑卒中未分类，发生日期___________ 出血性脑卒中，发生日期___________ 外周血管病，发生日期___________
身高(cm)
国家基本公共卫生服务项目高血压患者随访记录表

高血压患者随访服务记录表(第三版)

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□填表说明：1.本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2.体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。

（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次/周，××分钟/次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4.辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

5.服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6.药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

高血压随访服务记录表及填表说明

运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。注意：农村做农活也算运动。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症 □
用
药
情
况
药物名称1
用法用量
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
药物名称3
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况（咸淡）
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
轻/中/重／轻/中/重
心理调整
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
1良好 2一般 3差□
遵医行为
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差
□
1良好 2一般 3差□
其他药物
用法用量
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次
每次 mg
每日次

高血压糖尿病精神病患者随访服务记录表

高血压患者随访记录表
高血压常见辩证分型
（一）阴虚阳亢证
主证：头部胀痛、烦躁易怒、腰膝酸软。

次症；面红耳赤，肋痛口苦，便秘溲黄，五心烦热，口干口渴。

舌脉：舌红少苔，脉细数或脉细
（二）气血两虚证
主症：头晕时作、少气乏力
次症：动则气短，头部空痛，自汗或盗汗、心悸失眠
舌脉：舌质淡，脉沉细无力
（三）痰淤互结证
主症：头重或痛
次症：头重如裹，胸腕痞闷，胸痛心悸，身重困倦。

手足麻木舌脉：苔腻脉滑
（四）肾精不足证
主症：心烦不寐、耳鸣腰酸
次症：心悸健忘、失眠梦遗、口干口渴等症。

舌脉：舌淡暗，脉细大无力
（五）肾阳亏虚证
主症：背寒恶风，腰膝酸软
次症：头痛遇冷加重，手足发冷，夜尿频数。

舌脉：舌淡，脉沉细
（六）冲任失调证
主症：妇女月经来潮或更年期前后出现头痛、头晕。

次症：心烦、失眠、肋痛。

舌脉：舌淡暗，脉弦细
个人基本信息表
姓名：编号：
2型糖尿病患者随访服务记录
糖尿病常见分型
（一）气血两虚证
主症：乏力，气短，自汗，口干舌燥，多饮多尿，五心烦热，大便酸软，
舌脉：舌淡或红暗，边有齿痕舌苔薄白少津或少苔，脉细弱。

（二）阴虚燥热证
主症：烦渴多饮，随饮随渴，咽干舌燥，多食善饥，溲赤便秘，舌脉：舌红少津，苔黄，脉滑数或玹数.
（三）阴阳两虚
主症：乏力自汗，阴寒肢冷，腰膝酸软，耳轮焦干，多饮多尿，混浊如膏，或浮肿少尿或五更泻，阳痿早泄，
舌脉：舌淡苔白，脉沉细无力。

附件2
重性精神疾病患者随访服务记录表
附件1
重性精神疾病患者个人信息补充表。

高血压患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

高血压、糖尿病患者随访服务记录表

⾼⾎压、糖尿病患者随访服务记录表个⼈收集整理仅供参考学习⾼⾎压患者随访服务记录表姓名：编号□□□□□□□填表说明1 ?本表为⾼⾎压患者在接受随访服务时由医⽣填写。

每年的健康体检后填写城乡居民健康档案管理服务规范的健康体检表。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途2?体征：体质指数=体重（kg）/⾝⾼的平⽅（m2）,体重和体质指数斜线前填写⽬前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的⽬标。

如果是超重或是肥胖的⾼⾎压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重⼈群可每年测量⼀次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他” ⼀栏。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途3?⽣活⽅式指导：在询问患者⽣活⽅式时，同时对患者进⾏⽣活⽅式指导，与患者共同制定下次随访⽬标。

⽇吸烟量：斜线前填写⽬前吸烟量，不吸烟填“ 0”吸烟者写出每天的吸烟量“xx⽀”斜线后填写吸烟者下次随访⽬标吸烟量“xx ⽀”。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⽇饮酒量：斜线前填写⽬前饮酒量，不饮酒填“0”饮酒者写出每天的饮酒量相当于⽩酒“xx两斜线后填写饮酒者下次随访⽬标饮酒量相当于⽩酒“xx两”。

⽩酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半⽄，啤酒1瓶，果酒4两。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途运动：填写每周⼏次，每次多少分钟。

即“xx次/周，xx分钟/次”。

横线上填写⽬前情况，横线下填写下次随访时应达到的⽬标。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途摄盐情况：斜线前填写⽬前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮⾷的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之⼀上划V”分类，斜线后填写患者下次随访⽬标摄盐情况。

资料个⼈收集整理，勿做商业⽤途⼼理调整：根据医⽣印象选择对应的选项。

遵医⾏为：指患者是否遵照医⽣的指导去改善⽣活⽅式。

4?辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进⾏的辅助检查结果。

5?服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不⾜，“不服药”即为医⽣开了处⽅，但患者未使⽤此药。

高血压患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：编号□□□-□□□□□随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□症状1无症状2头痛头晕3恶心呕吐4眼花耳鸣5呼吸困难6心悸胸闷7鼻衄出血不止8四肢发麻9下肢水肿□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查*服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□用药情况药物名称1用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名。

高血压随访个体化健康教育记录表格模板

3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□
4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□
5.遗传≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□
7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□
8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两
贵州省健康教育服务资料
附表14随访个体化健康教育记录表
单位名称：初诊/复诊
责任医生/护士（签名）：
姓名：性别：年龄：（高血压）
档案编号：
A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□
2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□
A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。
日期：
A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□
是否有其它并发症
A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□
1.定期监测血压及规律服用降压药；
2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；
3.控制体重；
4.合理膳食；
5.戒烟、限酒。
A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。

高血压患者随访服务记录表(填写样本)

(应以当年度为完整一张，不能夸年度) 高血压患者随访服务记录表填表说明1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。

2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。

高血压患者随访服务记录表(1)

1规律2间断3不服药□
药物不良反应
1无2有□
1无2有□
1无2有□
1无2有□
此次随访分类
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意
3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
1控制满意2控制不满意3不良反应4并发症□
用
药
情
况
药物名称1
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
次/周分钟/次
次/周分钟/次
次/周分钟/次
摄盐情况
（克/天）
／
／
／
／
心理调整
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
遵医行为
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差
□
1良好2一般3差□
1良好2一般3差□
辅助检查*
服药依从性
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
1规律2间断3不服药□
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称2
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
药物名称3
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
其他药物
用法
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
每日次
每次mg
转
诊
原因
机构及科别

(完整版)高血压随访表电子版

高血压患者随访服务记录表填表说明：1．本表为高血压患者在接受随访服务时由医生填写。

每年的健康体检后填写健康体检表。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2．体征：体质指数（BMI)=体重（kg）/身高的平方（m2），体重和体质指数斜线前填写目前情况，斜线后填写下次随访时应调整到的目标。

如果是超重或是肥胖的高血压患者，要求每次随访时测量体重并指导患者控制体重；正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。

（啤酒/10= 白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。

运动：填写每周几次，每次多少分钟。

即“××次／周，××分钟／次”。

横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。

根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

4．辅助检查：记录患者上次随访到这次随访之间在各医疗机构进行的辅助检查结果。

5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。

6．药物不良反应：如果患者服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。

(完整版)高血压病例随访表

(完整版)高血压病例随访表一、基本信息姓名：性别：年龄：联系家庭住址：二、既往病史1. 高血压病史首次发病时间：诊断时间：治疗情况：药物名称及剂量：2. 其他既往病史请列举您的其他既往病史及相关治疗情况。

三、近期症状及体征请描述近期的症状，并注明出现时间及持续时间。

四、用药情况请详细填写您当前使用的药物名称、剂量以及用法。

五、生活方式指导1. 饮食请描述您的饮食惯，包括饮食结构、摄入量和经常食用的食物。

2. 运动请描述您的运动情况，包括运动种类、频率和时长。

3. 吸烟请注明您是否吸烟，如果是，请注明每天吸烟的数量。

4. 饮酒请注明您是否饮酒，如果是，请注明每天饮酒的数量。

六、体征检查1. 血压监测请填写最近一次测量的血压数值，包括收缩压和舒张压。

2. 体质指数（BMI）请填写您的身高和体重，以计算出您的体质指数（BMI）。

3. 其他检查请填写最近进行的其他体征检查结果，如血糖、血脂等。

七、随访计划1. 下次随访时间请填写您下次随访的预约时间。

2. 随访内容请填写下次随访时需要进行的检查和讨论内容。

八、其他问题请您补充任何其他您想要询问或提醒医生的问题。

注意事项：- 请谨慎填写个人信息，确保隐私安全。

- 如有紧急情况，请及时联系医生或拨打急救电话。

- 本随访表仅供医学记录使用，不作为法律证据。

以上是高血压病例随访表的完整版，请按要求填写相关信息。

---这是一份高血压病例随访表，用于记录患者的基本信息、既往病史、近期症状和体征、用药情况、生活方式指导、体征检查以及随访计划等内容。

请根据实际情况填写相关信息，并在下次随访时提交给医务人员。

随访表将有助于医生更全面地了解您的病情，并制定更精确的治疗方案。

祝您身体健康！。