尿路感染

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【病因】
尿感最常见的致病菌是肠道革兰阴性杆菌。 大肠埃希菌最常见，占70％以上。 铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后。 变形杆菌、克雷白杆菌常见于尿路结石患 者。 凝固酶阴性葡萄球菌(柠檬色和白色葡萄球 菌)多见于性生活活跃期妇女。
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【发病机制】
一、感染途径 1、上行感染:最常见,即细菌沿尿道上行至膀胱、 输尿管乃至肾引起感染。 证据： ①女性多见，尿道口接近肛门，且尿道短而宽； ②尿感再发者，其尿道口周围的细菌较对照组多， 且经常存在，其菌株与引起尿感者相同； ③女性性交后，如即作膀胱穿刺尿细菌培养，每 能培养出与尿道口寄生菌相同的菌种。
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体检：T38.8℃，P100bpm，R20次/分，Bp130/80mmHg。急性 病容，神清，皮肤无出血点，全身浅表淋巴结未及。两肺呼吸音 清晰，未闻干、湿罗音。心率100次/分，律齐，未闻病理性杂音。 腹软，肝、脾未及。两侧中输尿管点压痛点阳性，下输尿管点及 膀胱区无明显压痛，麦氏点无压痛，二侧肾脏未及，腰肋角压痛 不明显，肾区轻度扣击痛。脊柱四肢无殊，神经系统阴性。 实验室检查： 血常规：Hb97g/L,RBC3.42×109/L，WBC20.6×109/L，N 0.96 尿常规：上皮细胞（+），白细胞（++++），红细胞2～6/HP。 肾功能正常 洁尿培养：三次阴性 血培养：二次阴性 尿找抗酸杆菌及晨尿结合杆菌培养各三次均阴性 胸片无异常 妇科会诊排除附件炎
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2、血行感染：全身的感染，以败血症侵 入，首先到达肾皮质形成脓点沿着肾小 管向下到肾乳头、肾盏和肾盂黏膜 3、淋巴管感染：少见。 4、直接感染：外伤、周围组织器官的感 染。
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二、机体抗病能力 1、人体有自卫能力： ①排尿冲洗； ②尿液的尿素浓度高、渗透压高、有机酸含 量多、pH低，均不利于细菌生长； ③尿路粘膜有杀菌能力，如可分泌IgG、IgA 及通过吞噬细胞的作用来杀菌； ④男性在排尿终末时，前列腺收缩，排泄前 列腺液于后尿道，有杀菌作用。
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【实验室和其他检查】
1、尿常规： 少数呈混浊状，WBC>5个/高倍，白细胞管 型（上尿感）； 蛋白少量，<2g/24小时。 极少数(<5％)可有肉眼血尿。 更为准确的是用血细胞计数板计算， ≥8×106／L。
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2、尿细菌检查：取清洁中段尿。膀胱穿刺 尿作细菌定性培养很可靠，不会有假阳性， 是诊断尿感的金指标。 （1）沉渣涂片>1个/高倍，为阳性 （2）培养和菌落计数 一次清洁中段尿 >105/ml 则为阳性，膀胱 穿刺有细菌生长或>102/ml ，其他菌（球菌） 103-104/ml则为阳性。
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（5）局部使用杀精化合物避孕，使阴道菌群改变， 大肠埃希菌显著增加，易发生尿感； (6) 尿道内或尿道口周围有炎症病灶：细菌性前列 腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素； （7）遗传因素:反复尿感妇女,多有家族史，由于遗 传而致尿路粘膜局部防御尿感的能力降低，例如 尿路上皮细胞P菌毛受体的数目增加，可增加尿 感的易感性。 （8）其他：膀胱输尿管返流、女性内生殖器炎症、 妊娠与分娩、导尿等。
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定义
是指由细菌直接侵袭尿路引起的非特异性感染 包括上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路 感染（主要是膀胱炎、尿道炎）
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尿路感染（尿感）：尿道的非特异性感染， 包括肾盂、膀胱和尿道感染。 1、上尿路感染：肾盂肾炎。 2、下尿路感染：膀胱炎和尿道炎，可单独存 在。 单纯性尿感：仅由一种病菌所致。 复杂性尿感：由多种病菌所致。 常见于已婚、育龄妇女及婴幼儿。
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三、细菌的致病力 细菌进入膀胱后，能 否引起尿感，和它的致病力有很大关系。 大肠杆菌如0、K和H血清型菌株，具有特殊 的致病力。 细菌对尿路上皮细胞的吸附能力，是引起 尿感的重要致病力。 细菌表面的菌毛是由蛋白质组成的头发样 物，能与尿路上皮细胞的特殊受体吸附。 此外，这些菌株能产生溶血素等毒素，对 尿路粘膜的杀菌能力有抵抗性。
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【诊断】
（一）诊断 1、急性肾盂肾炎： （1）临床表现：全身表现和尿路刺激症 （2）真性菌尿 2、慢性肾盂肾炎： （1）病程>1年 （2）菌尿（+） （3）肾功损害：肾小管功能损害 （4）肾盂、肾盏畸形
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尿感的诊断： 不能依靠症状体征，而要依靠尿培养 凡真性菌尿，均为尿感 真性菌尿： 1、排除假阳性，中段尿菌定量培养≥105/ml 2、膀胱穿刺尿定性培养阳性 凡女性、尿路刺激征、尿WBC↑尿菌培养 ≥102/ml,且为尿感常见致病菌可诊断
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4、反复发作原因 （1）存在易患因素 （2）肾盂瘢痕形成 （3）耐药菌的存在 （ 4 ）感染菌换膜后生长繁殖于髓质高渗环 境
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（三）膀胱炎和尿道炎 1、膀胱炎： （1）发作性肉眼血尿， （2）尿路刺激征重，而全身症状轻，无腰 痛。 2、尿道炎：尿道口脓性分泌物，而无全身 症状。
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病例.
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病例
女性，怀孕6个月，“尿频、尿急、尿痛半 个月，高热、畏寒2天”。
– 半个前有症状，未治疗 – 入院前2天出现高热、畏寒2天，伴腰痛，血 常规2万，尿常规：白细胞满视野、成团分布， 镜个血尿（这类病人还需血培养）——基本可 确诊 – 经治疗三天后症状消失，体温正常，二周后出 院。
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【临床表现】
（一）急性肾盂肾炎 1、全身表现： （1）寒战、高热 （2）头痛、全身不适 （3）恶心、呕吐、腹痛、腹泻。 2、泌尿系统症状： （1）膀胱（尿路）刺激征：尿频、尿急、尿痛。 （2）腰痛 （3）尿液变化：混浊、浓血尿等。 3、体征：肾区压痛、叩击痛。 4 、其他不典型表现：如血尿和高热为主，其他 则缺。
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【流行病学】
尿感以女性居多，未婚少女发病率为2％， 已婚女性增加至5％，这与性生活有关。 孕妇细菌尿发生率约为7％。 男性极少发生尿感，50岁以后因前列腺肥 大，才较多发生。 老年人的尿感发病率可高达l0％，但多为无 症状细菌尿。 有症状的尿感，仍以生育年龄的已婚女性 为最常见。
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【病理解剖】
尿路感染
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病例分析：
马某某，女，25岁，工人。因发热、畏寒、腰酸6天，症状加 重伴尿痛，尿频、尿急3天，于2003年1月16日入院。患者于 6天前夜班回家突感全身不适，发热伴双侧腰酸，稍有畏寒、 咽痛，无鼻塞、流涕、咳嗽。自服A、P、C后体温下降，次 日体温又复升高至38.4℃，仍自服A、P、C，板蓝根冲剂等， 体温时退时升。入院前三天体温升至39.8℃～40.3℃，畏寒 明显，时有寒战。并出现尿痛、尿频、尿急，腰酸加剧。曾 由厂医肌注青、链霉素，症状未能缓解，昨去妇儿医院诊治。 查尿常规：白细胞++++、红细胞2～3/HP。血常规白细胞 19.3×109/L，中性0.89，以“泌尿道感染”转来本院，昨夜 门诊留观，给予氨苄青静滴等治疗，今日收入病房。 患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认上述类似 发作史。 爱人健康，去年11月结婚，平时月经正常，周期28天。
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尿感的定位诊断 急性肾盂肾炎： 体温大于38度，有明显的肋脊角疼痛叩痛， WBC↑可诊断为肾盂肾炎 临床膀胱炎患者，经三天抗感染，能治愈 为膀胱炎，复发者为肾盂肾炎 由铜绿假单胞菌、变形杆菌所至的复杂性 尿感
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3、膀胱炎 （1） 临床表现： （2） 排除上尿路感染： a.膀胱冲洗后尿培养； b.免疫荧光检查抗体包裹细菌在肾盂肾 炎时为阳性； c.ß2微球蛋白测定阳性为上尿路感染。
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（二）慢性肾盂肾炎 1、急性表现迁延不愈> 半年 2、后期肾小管浓缩功能下降（夜尿增多） 3、非典型表现 （ 1 ）无症状性菌尿：仅有轻微发热，无尿路刺 激征，菌尿阳性。 （ 2 ）继发性高血压：无明确的尿路感染史、有 菌尿，以高血压为主要症状。 （3）发作性血尿：兼有尿路刺激征、有菌尿。 （ 4 ）长期低热：指肾实质有感染灶，有菌尿， 尿路刺激征不明显。
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【鉴别诊断】
尿路感染要与下列疾病鉴别： 一、慢性肾盂肾炎 需与反复再发性尿感作鉴别。 慢性肾盂肾炎的诊断，必需影像学检查有 局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变 形。 尿感病史虽长，亦不能诊断为本病。
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二、肾结核 本病尿频、尿急、尿痛更突出，一般抗菌 药物治疗无效。结核菌素试验阳性，血清 结核菌抗体测定阳性。 （1）肾外TB （2）X线肾钙化灶 (3) 尿中找到TB菌 肾结核常可与尿感并存。
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三、尿道综合征 患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真 性细菌尿，可资鉴别。 尿道综合征分为： ①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿。 是一种性病，患者常有不洁性交史。是由沙眼衣 原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。如沙眼衣原 体检查阳性，夫妇同时给予米诺环素(二甲胺四环 素)0.1g，一日2次，治疗2周，会取得疗效。 ②非感染性尿道综合征：较少见，无白细胞尿， 病原体检查亦阴性，其病因未明，有学者认为可 能是焦虑性精神状态所致。
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3、细菌学检查的假阳性和假阴性 上述检查法，都可有假阳性和假阴性。 假阳性可见于：①中段尿的收集不规范， 尿标本被白带污染；②尿标本在室温下放 置超过1小时才作检验；③检验技术有错误。 假阴性主要可见于：①7天内用过抗菌药物； ②尿液在膀胱内停留不足6小时，细菌没有 足够的时间繁殖；③收集中段尿时，消毒 药不慎混入尿标本内。
一名年轻女性患者蜜月期间突发鲜红色肉眼血尿伴 尿频、排尿末疼痛就诊，心情相当紧张害怕，而通 过简单的尿常规检测尿白细胞红细胞满视野即可初 步确诊。 患者起病急，但经过药物治疗2天后，病情恢复较 快，肉眼血尿很快消失。 急性膀胱炎的致病菌常见为大肠杆菌，另外女性葡 萄球菌感染也多见。一部分膀胱炎患者多饮水后可 自愈。
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尿细菌学检查
标本收集（中段尿、导尿、穿刺） 尿细菌定量培养 尿涂片镜检细菌（1/油镜） 化学性检查（NIT）