尿路感染1小时

上 行 感 染 、 血 行 感 染
机体易感因素
1、尿路梗阻 （复杂性尿感） 复杂性尿感） 肾外梗阻： 尿路结石、肿瘤 尿路结石、肿瘤 尿道狭窄、包茎 前列腺增生、妊娠 前列腺增生、妊娠 神经性膀胱 肾内梗阻：药物、尿酸结晶
2、膀胱输尿管反流 3、肾发育不良 4、机体抵抗力下降 5、肾实质病变： 肾实质病变： 6、其它易感因素： 其它易感因素： 尿道内、尿道口周围炎症 尿道内、 医源性因素 导尿、留置导尿管 导尿、留置导尿 导尿管 膀胱镜检查
定位诊断
肾盂肾炎：1. 全身感染中毒表现重，伴腰 肾盂肾炎：
痛，肾区叩痛或有白细胞管型 2. 治疗6周再次复发和单剂疗法 治疗6 无效者
膀胱炎： 膀胱炎：无上述症状
五.鉴别诊断
发热性疾病 流感，疟疾，败血症，伤寒 肾结核 ◎ 膀胱刺激征突出，常有血尿。 ◎ 部分患者有肾外结核灶 ◎ 尿沉渣可找到抗酸杆菌 ◎ X线检查可发现钙化灶 ◎ 肾盂造影可发现肾盂虫蚀样改变
治疗经过： 治疗经过：
入院后给大剂量甲泼尼龙1.0/日冲击治疗3 入院后给大剂量甲泼尼龙1.0/日冲击治疗3天，间 隔5天再次给予甲泼尼龙0.5g/日冲击5天，同时给 天再次给予甲泼尼龙0.5g/日冲击5 予维持性血液透析，其间行树脂吸附治疗二次， 因无血浆提供未行血浆置换治疗，入院24小时尿 因无血浆提供未行血浆置换治疗，入院24小时尿 量进行性减少，入院后第3 24小时尿量仅有85ml， 量进行性减少，入院后第3天24小时尿量仅有85ml， 2007年10月25日行肾穿刺活检，11月 2007年10月25日行肾穿刺活检，11月5日给予环磷 酰胺0.4克 酰胺0.4克 冲击治疗，但由于出现肝功能(ALT126/L 冲击治疗，但由于出现肝功能(ALT126/L AST54/L)损害而终止。现仍继续维持性血液透析， AST54/L)损害而终止。现仍继续维持性血液透析， 11月13日始24小时尿量为960ml，11月12日血生化： 11月13日始24小时尿量为960ml，11月12日血生化： 尿素氮25.21 mmol/L肌酐725.0umol/L尿酸 尿素氮25.21 mmol/L肌酐725.0umol/L尿酸 456umol/L，总蛋白53.6g/L，白蛋白22.9g/L 456umol/L，总蛋白53.6g/L，白蛋白22.9g/L
泌尿系统感染
《内科学》 内科学》 郑颜萍
主要内容
尿路感染的定义 尿路感染病因 尿路感染临床表现和实验室检查 尿路感染的诊断和防治？
尿路感染
Urinary tract infection
指尿路因细菌直接入侵繁殖引起的非特异 性泌尿系炎症。包括肾盂肾炎，膀胱炎、尿道 炎（即不包括结核杆菌、真菌、衣原体、支原 体和病毒引起）。
慢性肾盂肾炎治疗 一般治疗：
炎症活动期间治疗同急性肾盂肾炎 积极寻找和去除不利因素 加强全身支持疗法 给药前先留尿标本作尿培养。 跟据药敏选择抗生素, 跟据药敏选择抗生素,可联合用药 疗程: 疗程: 2-4周，无效则低剂量长期抗菌疗法
无症状性菌尿治疗 妊娠期尿路感染治疗 肾盂肾炎可发生以下并发症
尿道综合征 · 感染性： 衣原体、支原体等引起。 · 非感染性：可能是精神因素所致。 有尿路刺激征，无全身症状。 多发生于青壮年女性。 腹腔脏器炎 急性阑尾炎， 急性阑尾炎，附件炎
六. 尿路感染的治疗
治疗目的： 治疗目的： 消灭病原体 控制临床症状 抗菌治疗 对症治疗 寻找及治疗易 感因素
去除诱发因素及防止复发
细菌学检查的假阳性和假阴性
1.假阳性：标本收集：白带污染；标本在室温放置
>1h；接种和检查的技术有误 >1h；接种和检查的技术有误
2.假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿 假阴性：近7天用药；尿液停留<6h，消毒液混入尿
标本
四. 尿路感染的诊断
定性诊断： 定性诊断：1、尿感症状 2、 细菌尿 （1）清洁中段尿培养≥105/ml ）清洁中段尿培养≥ （2）膀胱穿刺尿定性培养阳性 （3）尿道刺激征明显者≥102/ml ）尿道刺激征明显者≥ （4）球菌0.1-1万/ml以上 ）球菌0.1- /ml以上
1、给药前先留尿标本作尿培养。 2、上行感染宜选磺胺类，喹诺酮类。血行感染宜选 半合成青霉素，头孢类。 3、严重感染宜静脉给药、联合用药。 4、已有肾功能不全者，避免用肾毒性药物。 5、抗菌治疗10-14天或症状消失，尿检阴性后 、抗菌治疗10-14天或症状消失，尿检阴性后 继续用药3 继续用药3-5天。 病情迁延的原因：易感，耐药，变异，肾周脓肿
发生的部位 上 尿路感染 下尿路感染 功能及解剖 复杂性尿路感染 非复杂性尿路感染
一. 病因
1. 致病菌:大肠埃希菌占70%，其次为变形杆菌，克 致病菌:大肠埃希菌占70%，其次为变形杆菌，克 雷白杆菌，粪链球菌，凝固酶阴性的葡萄球菌占 5%-10%、少数为绿脓杆菌。 5%-10%、少数为绿脓杆菌。 单一细菌 混合细菌 2.细菌入侵途径： 主要是上行性感染 2.细菌入侵途径 细菌入侵途径： 3.机体易感因素： 容易发生尿感的因素如下 3.机体易感因素 机体易感因素： 4.细菌的致病性: 4.细菌的致病性 细菌的致病性:
（四）无症状细菌尿
三.
实验室检查和其它检查 实验室检查和其它检查
(1)尿常规检查 WBC 增多、脓尿、血尿，可有WBC管型。 (1)尿常规检查 增多、脓尿、血尿，可有WBC管型。 (2)尿菌检查 (2)尿菌检查 ∆ 尿沉渣涂片≥20个/HP 尿沉渣涂片≥20个 ∆ 中段尿培养≥105/ml 中段尿培养≥ (3)亚硝酸盐试验 (3)亚硝酸盐试验 敏感性70.4％，特异性99.5% 敏感性70.4％，特异性99.5% (4)血液： (4)血液： WBC增高，中性粒细胞增高 WBC增高，中性粒细胞增高 (5)肾功能： 可有一过性浓缩功能下降 (5)肾功能： (6)影像学检查：IVP检查, B超 (6)影像学检查：IVP检查, B超
肾乳头坏死 肾周脓肿
预后
非复杂性尿感90%以上可治愈，但易复发。 非复杂性尿感90%以上可治愈，但易复发。 复杂性尿感治愈率低，除非纠正易感因素。
思考题
1、急性肾盂肾炎临床表现。 2、尿路感染的诊断、真性细菌尿 的定义。
病历讨论之一 病历讨论之一
患者， 男性， 27岁 2007年 10月 22日入院 ， 因血尿， 患者 ， 男性 ， 27岁， 2007年10月 22日入院，因血尿， 颜 面及双下肢水肿半个月入院，发病前有受凉后出现鼻塞、 面及双下肢水肿半个月入院，发病前有受凉后出现鼻塞、 咽痛及畏寒发热（体温不详） 伴腰部酸痛， 咽痛及畏寒发热（体温不详），伴腰部酸痛，自服穿心连 治疗1天后出现全程肉眼血尿， 颜面及双下肢水肿， 腰痛、 治疗 1天后出现全程肉眼血尿， 颜面及双下肢水肿， 腰痛 、 乏力、 纳差， 当地医院查尿常规蛋白（ +++） 乏力 、 纳差 ， 当地医院查尿常规蛋白 （ +++ ） ， 红细胞 （+++），肾功能检测示尿素氮26mmol/l，肌酐 613umol/l，当时24小时尿量800ml，按慢性肾小球肾炎， 613umol/l，当时24小时尿量800ml，按慢性肾小球肾炎， 慢性肾功能不全（尿毒症期）给予护肾、利尿、 慢性肾功能不全（尿毒症期）给予护肾、利尿、抗炎及对 症治疗，病情无改善，尿量逐渐减少为500ml/24小时， 症治疗，病情无改善，尿量逐渐减少为500ml/24小时，体 重增加10公斤，查体：T36. oC，BP130/60mmHg， 重增加10公斤，查体：T36.9oC，BP130/60mmHg，慢性 病容，双眼睑浮肿，咽无充血，扁桃体无肿大， 病容，双眼睑浮肿，咽无充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸 音清， 心率86次 音清 ， 心率 86次 /分 ， 律整， 各瓣膜未闻及病理性杂音， 律整， 各瓣膜未闻及病理性杂音 ， 腹平软，全腹无压痛及反跳痛， 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，双肾区无明显压痛及扣击 痛 ， 双 下 肢 可 见 凹 陷 性 水 肿 。
尿路畸形示意图
尿路畸形示意图
易 感 因 素
四、细菌致病力： 细菌特殊菌毛对尿百度文库上皮的吸附能力
二 临床表现 （一）. （一）. 膀胱炎、尿道炎临床表现
膀胱炎：主要为膀胱刺激征和耻骨弓上不适， 尿道炎： 尿后灼热感或尿痛较明显，尿 道口有分泌物。 实验室检查:常有WBC尿、 30%有血尿 实验室检查:常有WBC尿、 30%有血尿 。
辅助检查和实验室检查
X 线胸片无异常 ， 心电图示窦性心动过速 ， 双肾 B 超示 线胸片无异常， 心电图示窦性心动过速， 双肾B 左肾约116mm×76mm×57mm，右肾约 121mm×64mm×56mm，双肾稍大，形态饱满，包膜光 121mm×64mm×56mm，双肾稍大，形态饱满， 滑，肾实质及肾窦未见异常回声，双肾血流分布正常， 肾实质及肾窦未见异常回声，双肾血流分布正常， 血生化：血钙1 99mmol/L， 血尿素氮28.20mmol/L， 血生化：血钙1. 99mmol/L， 血尿素氮28.20mmol/L， 二 氧化碳结合力19. mmol/L，血肌酐657. umol/L， 氧化碳结合力19.9mmol/L，血肌酐657.5umol/L，血尿酸 486 umol/L，总胆固醇3.19 mmol/L，高密度脂蛋白胆固 umol/L，总胆固醇3 mmol/L， 醇 0 . 69 mmol/L， 低密度脂蛋白 2 . 28 mmol/L， 总蛋白 mmol/L ， 低密度脂蛋白2 mmol/L ， 49 .6g/L，白蛋白 30. 8 g/L， 血磷 2 . 24 mmol/L，血常规 49. g/L，白蛋白30. g/L， 血磷2 mmol/L ， WBC 10.57×109/L，中性分类69.80%，RBC 2.88×1012/L，Hb83g/L，血小板237×109/L，尿成分分 88×1012/L，Hb83g/L，血小板237×109/L， 析尿蛋白（+++） 见满视野的红细胞，75%形态异常， 析尿蛋白（+++），见满视野的红细胞，75%形态异常， 满 视 野 白 细 胞 ， 见 宽 大 管 型 0 - 2 条 / L P
肾活检
细胞新月体性肾炎
病例讨论之二
患者 ，男性，36岁，海南文昌人，2007年11月12日入院 ，男性，36岁，海南文昌人，2007年11月12日入院 患者于半年前无明显诱因出现视物模糊，无头痛及恶心， 呕吐，测血压190/90 mmHg，血肌酐升高374umol/L、按 呕吐，测血压190/90 mmHg，血肌酐升高374umol/L、按 慢性肾小球肾炎，慢性肾功能不全（氮质血症期）给予降 压、护肾、促进毒素排泄治疗，疗效不明显，之后改服中 草药治疗3个月，近1 草药治疗3个月，近1个月来无明显诱因出现颜面、双下肢 浮肿，偶有胸闷，门诊查肾功能BUN27mmol/L 浮肿，偶有胸闷，门诊查肾功能BUN27mmol/L Cr948umol/L，尿蛋白（+++）而入院，查体： Cr948umol/L，尿蛋白（+++）而入院，查体： BP190/96mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，心 BP190/96mmHg，慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音清，心 率80次/分，律整，无杂音，肝脾未触及，双肾区无压痛 80次 及扣击痛，双下肢凹陷性浮肿。
（二）. （二）. 急性肾盂肾炎临床表现
1. 全身症状： 全身症状：起病急骤、畏寒、发热、恶 心、呕吐、头痛、全身酸痛、乏力 2. 泌尿系症状： 泌尿系症状： a. 腰痛、肾区叩痛、输尿管压痛点压痛 b. 膀胱刺激征 3. 实验室检查：尿外观混浊呈脓尿，血尿。 实验室检查：尿外观混浊呈脓尿，血尿。 血白细胞升高，血沉加速 血白细胞升高，
（三）慢性肾盂肾炎临床表现
1.病程：半年以上,多数由急性肾盂肾炎发展而来. 1.病程：半年以上,多数由急性肾盂肾炎发展而来. 病程 2.全身症状：不规则低热，全身乏力，食欲减 2.全身症状 全身症状： 退. 3.泌尿系症状：腰部酸痛，轻度膀胱刺激征，有时 3.泌尿系症状： 泌尿系症状 尿混浊，肾小管浓缩功能下降, 尿混浊，肾小管浓缩功能下降,肾小 管性酸中毒，后期发展尿毒症。 4.实验室检查：（详见实验室检查） 4.实验室检查： 详见实验室检查） 实验室检查
急性膀胱炎治疗
三日疗法 停药7 停药7天仍有症状或复查尿菌如阳性则 提示复杂性感染或肾盂肾炎。 多为上行感染
急性肾盂肾炎的治疗
一般治疗： 卧床休息 高热量，高维生素，易消化食物 多饮水，补液，每日尿量3000ml以上利于 多饮水，补液，每日尿量3000ml以上利于 冲洗尿道
急性肾盂肾炎的抗菌治疗