建设工程消防设计备案申报表-鼓浪屿
建设工程竣工验收消防备案申报表
储存形式
□地上 □半地下 □地下
储存物质名称
汽油、柴油（或其他物质）
堆场
储量
100
储存物质名称
纸张
□建筑保温
材料类别
□A□B1□B2
保温层数
使用性质
原有用途
□装修工程
装修部位
□顶棚□墙面 □地面 □隔断□固定家具 □装饰织物□其他
装修面积（m2）
使用性质
建设工程质量监督机构
XXX区（旗县）质监站
消防设计备案凭证文号
150000WSJXXXXXXXX
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/
主要负责人
联系人
联系电话
设计单位
XXX设计研究院
X级
XXX
XXX
1390472XXXX
施工单位
XXX建筑有限公司
X级
XXX
XXX
1390472XXXX
监理单位
XXX工程监理有限公司
500
装修层数
2
使用性质
XX场所
原有用途
XX场所
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
验收内容
验收情况
□建筑类别
□防火分区
□安全疏散
□总平面布局
□室外消火栓系统
□防烟分区
□平面布置
□火灾自动报警系统
□消防电梯
□消防水源
□室内消火栓系统
□防爆
□消防电源
□自动喷水灭火系统
□灭火器
□装修防火
□其他灭火设施
□其他：
建设工程竣工验收消防备案申报表
《建设工程消防设计备案申报表》填写模板
建设工程消防设计备案申报表（一）适用范围建设工程消防设计备案申报表是建设单位申报消防设计消防设计备案时所使用的文书。
（二）程序要求公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照消防法规和国家工程建设消防技术标准完成图纸检查，制作检查记录。
检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建设单位。
（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。
1、申报表。
由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。
此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。
（1）工程项目基本信息。
“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。
储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。
其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。
2、填表说明。
该部分规定了填表的注意事项、申报材料，以及采用的墨印和报表规格等。
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）：填表日期年月日建设单位法定代表人/主要负责人联系电话工程名称联系人联系电话工程地址开工日期计划竣工日期类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）使用性质工程投资额（万元）施工许可文号单位类别单位名称资质等级法定代表人/主要负责人联系人联系电话设计单位施工单位监理单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积（m2）建筑面积（m2）地上地下地上地下储设置位置总容量（m3）罐设置型式浮顶罐（□外□内）□固定顶罐□卧式罐球形罐（□液体□气体）可燃气体储罐（□干式□湿式）□其他储存形式□地上□半地下□地下储存物质名称堆场储量储存物质名称□建筑保温材料类别□A □B1 □B2保温层数使用性质原有用途□装修工程装修部位□顶棚□墙面□地面□隔断□固定家具□装饰织物□其他装修面积（m2）装修层数使用性质原有用途消防设施□室内消火栓系统□室外消火栓系统□火灾自动报警系统□自动喷水灭火系统□气体灭火系统□泡沫灭火系统□其他灭火系统□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□消防电梯□灭火器□其他：其他需要说明的情况：说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。
建设工程消防设计审核申报表
XXXXXX建筑工程有限公司
二级
陈XX
刘XX
137XX
XXXXXX消防工程有限公司
二级
程XX
关XX
133 XX
监理单位
单体建筑名称
结构类型
耐火等级
层数
建筑高度（m）
占地面积（m2）
建筑面积（m2）
地上
地下
地上
地下
1栋
钢筋混凝土
二级
16
0
49
600
9700
0
2栋
钢筋混凝土
二级
16
0
49
600
9700
陈XX
联系电话
130XXXX
工程名称
XXX商场
联系人
吴XXX
联系电话
131XXXX
工程地址
XX市XX区XX路XX号XX卡
开工日期
2012.X.X
计划竣工日期
2012.X.X
类别
□新建□扩建√改建（√装修□建筑保温□改变用途）
使用性质
商场
工程投资额（万元）
施工许可文号
单位类别
单位名称
资质等级
法定代表人/主要负责人
（此处结合实际情况自行填写）
√灭火器□其他：
其他需要说明的情况：本工程位于XX市XX镇XX路XX号，共有X栋建筑，1-X栋均为16层，高49米，1-16层为纯住宅，为二类高层居住建筑。（此处根据实际情况填写）
建设工程消防设计备案申报表（改建工程示范文本）
建设单位（印章）：填表日期X年X月X日
建设单位
XXXXX商业连锁有限公司
法定代表人/主要负责人
储罐
设置位置
建设工程消防设计备案申报表(范本)
建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）：填表日期年月日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
《建设工程消防设计备案申报表》填写模板
建设工程消防设计备案申报表（一）适用范围建设工程消防设计备案申报表是建设单位申报消防设计消防设计备案时所使用的文书。
（二）程序要求公安部119号令《建设工程消防监督管理规定》第二十五条规定：对确定为检查对象的，公安机关消防机构应当在二十日内按照消防法规和国家工程建设消防技术标准完成图纸检查，制作检查记录。
检查结果应当向社会公告，检查不合格的，还应当书面通知建设单位。
（三）制作要求本文书属单联式填充性文书，包括申报表和填表说明两部分。
1、申报表。
由工程项目基本信息和工程项目申报内容基本信息组成。
此联由建设单位根据申报工程的设计情况如实填写。
（1）工程项目基本信息。
“工程名称”按照建设项目批准文件名称填写；“建设单位”填写负责工程项目开发建设的单位名称并加盖行政公章，建设单位为个人时（未取得营业执照或只取得名称预先核准通知书）则填写个人姓名；申报日期以建设单位将申报资料收集并送达受理窗口当日日期；法定代表人：按照开发建设单位营业执照或组织机构代码证的法定代表人名称填写；工程名称和工程地址：按照项目立项批准单位出具的有效文件如实填写，或按照工商出具的名称预先核准通知书如实填写；计划开工日期和竣工日期：由建设单位按照项目建设进度填写；设计、施工和监理单位的内容要按照各单位营业营业执照或组织机构代码证的法定名称填写；工程使用性质部分则按照实际施工的类型和量勾选。
（2）单体建筑基本情况一栏，项目涉及的建筑如果有多栋则需分别填写，如果其中部分建筑结构、层数、高度、面积等信息一致，则可按一栏填报，如“XX区1-5栋”，该栏基本信息需按照设计单位设计图纸如实填写。
储罐、堆场、建筑保温和装修工程涉及的表内内容必须按照设计单位的设计图如实填写，消防设施同样按照工程涉及的部分勾选，材料提交勾选栏按照建设单位自己提交的材料进行勾选，因工程类别不同则部分材料不需要提供。
其他需要说明的内容可以在尾栏进行填报。
2、填表说明。
该部分规定了填表的注意事项、申报材料，以及采用的墨印和报表规格等。
建设工程消防设计备案申报表
建设工程消防设计备案申报表—1—说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
—2—。
建设工程消防设计备案申报表
建设工程消防设计备案申报表建设单位（印章）：XX房地产开发有限公司填表日期201X年X 月X日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计文件；（4）施工许可文件；（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依法需要办理建设工程规划许可的，应提供建设工程规划许可证明文件；依法需要城乡规划主管部门批准的临时性建筑，属于人员密集场所的，应提供城乡规划主管部门批准的证明文件；有《建设工程消防监督管理规定》第十六条所列情形之一的，应提供特殊消防设计文件，或者设计采用的国际标准、境外消防技术标准的中文文本，以及其他有关消防设计的应用实例、产品说明等技术资料；按照建设部门的有关规定进行施工图审查的，应提供施工图审查机构出具的审查合格文件。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“许可文件”、“合格文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
．。
建设工程竣工验收消防备案申报表
建设工程竣工验收消防备案申报表建设单位（印章）：填表日期年月日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列材料：（1）工程竣工验收报告和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑材料（含建筑保温材料）、装修材料符合国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质等级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法律、行政法规规定的其他材料。
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报材料。
请注意领取备案文书。
建设工程消防设计备案审查申报表
建设工程消防设计备案审查申报表建设单位（印章）：填表日期年月日说明1.此表由建设单位、设计单位共同填写并加盖印章，建设单位没有印章的，应由其负责人签名，施工图审查机构对设计单位填写的信息进行盖章确认。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位、设计单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报建设工程消防设计备案，应同时提交下列材料：（1）建设单位、设计单位和施工图审查机构的合法身份证明文件，申请人身份证明文件（建设单位法定代表人委托他人办理事项的，应提供委托书、委托人和被委托人身份证明文件）；（2）设计单位资质证明文件；（3）消防设计说明书；（4）建设工程规划许可证明文件或城乡规划主管部门批准的临时性建筑证明文件（新建、扩建工程）或所在建筑的建筑合法性证明文件（改建工程所在主体建筑为1998年9月1日前竣工的，应提供房屋产权所有证）；（5）建设工程施工许可证明文件（建筑面积300㎡以下或工程投资额的30万元以下的新建、扩建工程，可不提供该项）；（6）施工图审查合格证明文件。
6.通过电子证照、批文等数据共享和消防部门存档的相关申报材料一律不要求建设单位提供。
同一建设单位在办理消防审批事项时已经提供过相关申报材料的，不要求重复提供。
7.提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，由受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
建设工程竣工验收消防备案申报表范本
建设工程竣工验收消防备案申报表欧阳歌谷（2021.02.01）建设单位（印章）：填表日说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其担任人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交资料的真实性、完整性担任，不得虚构、伪造或假造事实，不然将承担相应的法令后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期坚持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要担任人、联系人姓名和联系德律风必须填写。
未确定监理单位的，不填写相应栏目。
表格中的“□”，暗示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
申报局部验收的，在“其他需要说明的情况”中注明。
5.申报建设工程竣工验收消防备案的，应同时提交下列资料：（1）工程竣工验收陈述和有关消防设施的工程竣工图纸；（2）消防产品质量合格证明文件；（3）具有防火性能要求的建筑构件、建筑资料（含建筑保温资料）、装修资料合适国家标准或者行业标准的证明文件、出厂合格证；（4）消防设施检测合格证明文件；（5）施工、工程监理、检测单位的合法身份证明和资质品级证明文件；（6）建设单位的工商营业执照等合法身份证明文件；（7）法令、行政律例规定的其他资料。
提交的资料请使用国际标准A4型纸打印、复印或依照A4型纸的规格装订，其中“证明文件”、“合格证”均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
6.通过网上申报备案的，应按要求提交全部电子申报资料。
请注意领取备案文书。
建设工程消防设计备案申报表-鼓浪屿
鼓浪屿家庭旅馆开办条件审查消防申报表建设单位（印章）：填表日期: 年月日建设单位法定代表人/主联系电话工程名称联系人联系电话工程地址计划开工日期年月日计划竣工日期年月日类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）单位类别单位名称资质等级法定代表人/主联系人联系电话设计单位施工单位单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积(㎡)建筑面积(㎡)辅助功能用房情况：布草间□餐厅□厨房□零售用房□楼梯数量楼梯结构楼梯宽度楼梯直通屋面楼梯形式是□否□封闭□半封闭□敞开□室外□是□否□封闭□半封闭□敞开□室外□□防火间距东m ；窗□西m ；窗□南m ；窗□北m ；窗□火灾扑救面□装修工程装修面积(㎡) 装修层数使用性质房间数：床位数：装修材料顶棚不燃□难燃□可燃□用火瓶装气□电□消防设□室外消火栓系统□室内消火栓系统□室内消防软管卷盘□自动喷水灭火系统□简易自动喷水灭火系统□火灾自动报警系统□独立式感烟火灾探测报警器□自救呼吸器（数量：个）□救生缓降器（数量：个）□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统□灭火器（规格：；数量：具）□其他：其他需要说明的情况：说明1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报鼓浪屿家庭旅馆消防设计审查，应同时提交下列材料：1、鼓浪屿家庭旅馆开办条件审查消防申报表（加盖建设单位公章）；2、家庭旅馆商事主体名称预先核准通知书（复印件）；3、房屋产权证、房屋租赁合同；4、鼓浪屿家庭旅馆专项规划审查合格证明（复印件，指能体现建设工程占地面积、建筑面积、层数、高度、使用功能及总平面状况的材料）；5、设计单位资质证明文件（复印件）；6、《消防设计文件》（其样式及内容必须符合公安部《建设工程消防设计文件申报要求》（公通字[2009]21号）的规定。
建设工程消防设计备案申报表——范本
1O
1O
/
储、 罐设
位
总量m z(\
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口口气内的口其他
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堆场
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/Hale Waihona Puke 1 2E5/
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程
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装修数
2
足浴店
/
消 防 设 施
器示系态警系统
散散消杭统薛
散恢火志廐
指败栓
需
他
其
建设单位（印章）： 衢州市柯城荷花街道德盛堂足浴店
填表日期2017年1月1 5日
建设工程消防设计备案申报表
盛
盛滋华
58X X
礫
卑修工程联
关系人』
盛滋华
58X X
3 8 5号2楼
y
计
~日~期~
I
类别新
乔建口扩建改建装修
足浴店
X)2O
主 人
联系人
58XZ XZ
设单位
施计位
工单
甲级
丘凌匕一
<
X X
张小三
i
58X X
监理单位定
己监理单亿
类
层数
縮
m
Z/IX
Z/IX m
z(\m
地上
地上
大
5
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鼓浪屿家庭旅馆开办条件审查消防申报表
建设单位（印章）：填表日期: 年月日
建设单位法定代表人/主联系电话
工程名称联系人联系电话
工程地址计划开工日期年月日计划竣工日期年月日类别□新建□扩建□改建（□装修□建筑保温□改变用途）
单位类别单位名称资质等级法定代表人/主联系人联系电话
设计单位
施工单位
单体建筑名称结构类型耐火等级层数建筑高度（m）占地面积(㎡)建筑面积(㎡)
辅助功能用房情况：布草间□餐厅□厨房□零售用房□
楼梯数量楼梯结构楼梯宽度楼梯直通屋面楼梯形式
是□否□封闭□半封闭□敞开□室外□
是□否□封闭□半封闭□敞开□室外□
□防火间距东m ；窗□西m ；窗□南m ；窗□北m ；窗□火灾扑救面
□装修工程
装修面积(㎡) 装修层数
使用性质房间数：床位数：装修材料顶棚不燃□难燃□可燃□用火瓶装气□电□
消防设□室外消火栓系统□室内消火栓系统□室内消防软管卷盘□自动喷水灭火系统□简易自动喷水灭火系统
□火灾自动报警系统□独立式感烟火灾探测报警器
□自救呼吸器（数量：个）□救生缓降器（数量：个）□疏散指示标志□消防应急照明□防烟排烟系统
□灭火器（规格：；数量：具）□其他：
其他需要说明的情况：
说明
1.此表由建设单位填写并加盖印章，没有单位印章的，由其负责人签名。
填表前请仔细阅读《中华人民共和国消防法》和《建设工程消防监督管理规定》，确知享有的权利和应尽的义务。
2.建设单位应如实填写各项内容，对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实，否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印，字迹清楚，文面整洁，不得涂改。
4.表格设定的栏目，应逐项填写；不需填写的，应划去。
建设单位的法定代表人/主要负责人、联系人姓名和联系电话必须填写。
表格中的“□”，表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
5.申报鼓浪屿家庭旅馆消防设计审查，应同时提交下列材料：
1、鼓浪屿家庭旅馆开办条件审查消防申报表（加盖建设单位公章）；
2、家庭旅馆商事主体名称预先核准通知书（复印件）；
3、房屋产权证、房屋租赁合同；
4、鼓浪屿家庭旅馆专项规划审查合格证明（复印件，指能体现建设工程占地面积、建筑面积、层数、高度、使用功能及总平面状况的材料）；
5、设计单位资质证明文件（复印件）；
6、《消防设计文件》（其样式及内容必须符合公安部《建设工程消防设计文件申报要求》（公通字[2009]21号）的规定。
由设计单位提供，封一加盖设计单位公章，同时整份加盖设计单位骑缝章；内容包括工程基本情况概括及装修设计、施工说明。
图纸应包含总平面图，平面布置图，吊顶布置图，疏散指示、应急照明布置图、防排烟系统布置图、室外消防给水系统布置图、室内消火栓系统布置图、自动喷水系统布置图、火灾自动报警系统布置图）；
7、建设单位法定代表人委托代理人申报的应提供授权委托书（附法定代表人身份证复印件、代理人身份证复印件并签名、注明日期）。