处方权申请授予表模板之令狐文艳创作
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电子处方样本之令狐文艳创作
令狐文艳
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺
费别：自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县）请对号划√
姓名：性别：年龄：
门诊/住院病历号：科别/病区和床位号：
临床诊断：
开具日期：年月日
普通处方
（底色为白色）
医 师：工号：
药品金额￥：元 收费员：
注 射 费￥：元 审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面） 核对、发药：
大额处方患者意见：同意 不同意患者签名：
联系地址或电话（患者自愿填写）
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺
费别：自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县）请对号划√
姓名：性别：年龄：
门诊/住院病历号：科别/病区和床位号：
临床诊断：
开具日期：年月日
急诊处方样式
（底色为淡黄色）
医 师：工号：
药品金额￥：元 收费员：
注 射 费￥：元 审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面） 核对、发药：
大额处方患者意见：意 不同意患者签名：
联系地址或电话（患者自愿填写）
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺
费别：自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县）请对号划√
姓名：性别：年龄：
门诊/住院病历号：科别/病区和床位号：
临床诊断：
开具日期：年月日
普通处方
（底色为白色）
医 师：工号：
药品金额￥：元 收费员：
注 射 费￥：元 审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面） 核对、发药：
大额处方患者意见：同意 不同意患者签名：
联系地址或电话（患者自愿填写）
广西藤县藤州镇藤城卫生医院处方笺
费别：自费 离休 二乙 医保（自治区、市、县）请对号划√
姓名：性别：年龄：
门诊/住院病历号：科别/病区和床位号：
临床诊断：
开具日期：年月日
急诊处方样式
（底色为淡黄色）
医 师：工号：
药品金额￥：元 收费员：
注 射 费￥：元 审核、调配：
（收款票据请贴附处方背面） 核对、发药：
大额处方患者意见：意 不同意患者签名：
联系地址或电话（患者自愿填写）
作品授权介绍模板之令狐文艳创作
作品授权书
令狐文艳
授权人：
监护人：
身份证号码：
住址：
电话：
被授权人：上海谷玛商务咨询有限公司
注册地址：
电话：
传真：
一、授权人免费授权被授权人独家使用授权人所创作的作品
（如附件照片所示，下称“授权作品”），用于“Mr.No 不先生”品牌产品或其他被授权人产品的设计、生产、销售、推广等活动。
授权使用的地域范围不限，期限不限。
二、授权人将其对授权作品的著作权全部无偿转让给被授权
人，依法无法转让的部分权利除外。
三、如果授权作品尚未发表，授权人同意并授权被授权人将授
权作品公之于众。
四、授权人放弃对授权作品的署名权。
五、授权人同意并授权被授权人修改授权作品。
六、授权人保证：授权作品系授权人独立创作并拥有完全著作
权；授权作品未曾授权任何人使用，其著作权未曾许可任何人行使或转让给任何人；授权作品不侵犯任何他人权
利；被授权人依约使用授权作品不会侵犯任何他人权利。
七、本授权书由授权人的监护人代为签署。
监护人保证其系授
权人的合法监护人，有权代理授权人出具本授权书，并且出具本授权书未侵害授权人的权益。
监护人同意与授权人连带承担本授权书项下的义务。
八、本授权书适用中国法律。
授权人
自己签字或监护人代签：日期：
监护人
签字：日期：。
处方权申请授予表模板
□1.普通处方权
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
□2.麻醉处方权
□3.非限制使用级抗菌药物
□4.限制使用级抗菌药物
□5.特殊使用级抗菌药物
分管院长意见
分管院长签字：年月日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执ห้องสมุดไป่ตู้类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
睢宁县人民医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
执业类别
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
工 号
处方号
申请人签字
科主任签字
科主任：年月日
医务处意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
负责人签字：
年 月 日
医院医师处方权授权申请表
医院医师处方权授姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
处方权申请授予表
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□非限制使用级抗菌药物
□限制使用级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字：2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
处方权申请授予表
柘城县中西医结合医院
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任：2017年月日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方权。
医院医师处方权授权申请表
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓 名
性 别
出生年月
科 室
职 称
职 务ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权, 申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
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□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：签Leabharlann 样本2：科室审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
审批人：日期：
分管院长审批意见
审批人：日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致
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□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1：签章样本：签Leabharlann 样本2：科室审批意见
审批人：日期：
医务科审批意见
处方权申请授权表
委员会主任签字：年月日
×××医院
处方权申请授权表
科室
姓名
职称
资格ห้องสมุดไป่ตู้书编码
执业证书编码
参加培训情况
参加本院处方权培训及考核情况□合格□不合格
参加本院毒性药品处方权培训及考核情况□合格□不合格
武侯区（或本市其他区县）抗菌药物规范化使用培训证书
□有□无
武侯区（或本市其他区县）“麻醉药品与第一类精神药品处方权合格证”
□有□无
处方签名留样
签章留样
申请人
申请时间
科室意见
□同意□不同意
科室主任签字：年月日
医务部
审批意见
同意该医师申请，并授予该医师如下处方权
□普通药品处方权
□毒性药品处方权
□抗菌药物处方权
□非限制抗菌药物
□限制级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
□麻醉药品与第一类精神药品处方权
医务部主任签字：年月日
药事管理
委员会
意见
□同意授予□不同意授予
×××医院
处方权申请授权表
科室
姓名
职称
资格ห้องสมุดไป่ตู้书编码
执业证书编码
参加培训情况
参加本院处方权培训及考核情况□合格□不合格
参加本院毒性药品处方权培训及考核情况□合格□不合格
武侯区（或本市其他区县）抗菌药物规范化使用培训证书
□有□无
武侯区（或本市其他区县）“麻醉药品与第一类精神药品处方权合格证”
□有□无
处方签名留样
签章留样
申请人
申请时间
科室意见
□同意□不同意
科室主任签字：年月日
医务部
审批意见
同意该医师申请，并授予该医师如下处方权
□普通药品处方权
□毒性药品处方权
□抗菌药物处方权
□非限制抗菌药物
□限制级抗菌药物
□特殊使用级抗菌药物
□麻醉药品与第一类精神药品处方权
医务部主任签字：年月日
药事管理
委员会
意见
□同意授予□不同意授予
医院医师处方权授权申请表
审批人： 日期：
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
ห้องสมุดไป่ตู้权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
分管院长审批意见
审批人： 日期：
附：1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】
□麻醉和第一类精神药品，申请人签名_____________
□普通中成药，申请人签名______________
□普通中药饮片，申请人签名____________
□抢救药品，申请人签名____________
申请日期：
签字签章
样本
签字样本1： 签章样本：
签字样本2：
科室
审批意见
审批人： 日期：
医务科审批意见
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名
性别
出生年月
科室
职称
职务
执业证书
编号
执业类别
申请处方
ห้องสมุดไป่ตู้权限类别
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权,申请人签名____________
□非限制级抗生素，申请人签名__________
□限制级抗生素，申请人签名__________
□特殊使用级抗生素，申请人签名___________
处方权申请表
临床考核（合格 ,不合格）
（能 ，不能）单独胜任临床工作。科室主任签字：
20 年 月 日
医务科
审批意见
（同意 不同意）授予处方权负责人签字：
20 年 月 日
心之所向，所向披靡
处方权申请表工号
申请人
科 室
联系电话
申请日期
来院时间
离院时间
执业证编码
人员来源
本院 委培生 进修生
考试成绩
处方管理和抗菌药物合理应用考核（Байду номын сангаас）
申请类别
临床、口腔、中医、中西医 申请人签字：
20 年 月 日
科 室
意 见
临床考核（合格 ,不合格）
（能 ，不能）单独胜任临床工作。科室主任签字：
20 年 月 日
医务科
审批意见
（同意 不同意）授予处方权负责人签字：
20 年 月 日
处方权申请表工 号
申请人
科 室
联系电话
申请日期
来院时间
离院时间
执业证编码
人员来源
本院 委培生 进修生
考试成绩
处方管理和抗菌药物合理应用考核（分）
申请类别
临床、口腔、中医、中西医 申请人签字：
20 年 月 日
科 室
意 见
（能 ，不能）单独胜任临床工作。科室主任签字：
20 年 月 日
医务科
审批意见
（同意 不同意）授予处方权负责人签字：
20 年 月 日
心之所向，所向披靡
处方权申请表工号
申请人
科 室
联系电话
申请日期
来院时间
离院时间
执业证编码
人员来源
本院 委培生 进修生
考试成绩
处方管理和抗菌药物合理应用考核（Байду номын сангаас）
申请类别
临床、口腔、中医、中西医 申请人签字：
20 年 月 日
科 室
意 见
临床考核（合格 ,不合格）
（能 ，不能）单独胜任临床工作。科室主任签字：
20 年 月 日
医务科
审批意见
（同意 不同意）授予处方权负责人签字：
20 年 月 日
处方权申请表工 号
申请人
科 室
联系电话
申请日期
来院时间
离院时间
执业证编码
人员来源
本院 委培生 进修生
考试成绩
处方管理和抗菌药物合理应用考核（分）
申请类别
临床、口腔、中医、中西医 申请人签字：
20 年 月 日
科 室
意 见
医院医师处方权授权申请表
XXXXXX医院医师处方权授权申请表
姓名性别出生年月
科室职称职务
执业证书
执业类别编号
申请项目前打“√”，并签名确认：
□普通西药处方权 , 申请人签名 ____________
□非限制级抗生素，申请人签名 __________
□限制级抗生素，申请人签名 __________
申请处方□特殊使用级抗生素，申请人签名 ___________
权限类别□麻醉和第一类精神药品，申请人签名 _____________□普通中成药，申请人签名 ______________
□普通中药饮片，申请人签名 ____________
□抢救药品，申请人签名 ____________
申请日期：
签字签章签字样本 1：签章样本：样本签字样本 2：
科室
审批意见审批人：日期：
医务科审批
意见审批人：日期：
分管院长审
批意见审批人：日期：
附： 1、执业证书复印件、职称证书复印件；2、执业类别需与证书一致。
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3.所填信息及处方权限发生变化，需重新填写审批。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字： 2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
柘城县中西医结合医院
令狐文艳
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任： 2017年 月 日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方。
负责人签字：
2017年 月 日
1.普通处方权
□2.精二类处方权
□3.麻精一处方权
□4.1非限制使用级抗菌药物
□4.2限制使用级抗菌药物
□4.3特殊使用级抗菌药物
主管院长意见
主管院长签字： 2017年 月 日
注：1.专业技术任职资格选填最高职称，医师不填。
2.执业类别、执业范围请按医师执业证书上的填写。
柘城县中西医结合医院
令狐文艳
处方权申请授予表
姓 名
性别
民族
医师资格证书编码
医师执业证书编码
1
执业类别
中医
执业范围
专业技术任职资格
证书编号
申请人签字
本人填写，请与签名留样一致。
科主任签字
科主任： 2017年 月 日
医务科意见并授予处方权限
经审核符合《中华人民共和国执业医师法》和《处方管理办法》等法律法规相关要求，同意授予其相应处方。