儿童注意缺陷多动障碍研究进展

儿童注意缺陷多动障碍研究进展尹显贵1，孙巍1，尹葛子煦2（1.中国人民解放军第208医院儿科，吉林长春130062；2.山西医科大学晋祠学院，山西太原030000）［关键词］儿童注意缺陷多动障碍；诊断；防治近年来，随着社会的快速发展，人们的物质生活越来越丰富，同时人们的精神生活也得到了全面的丰富和发展，医学知识和水平逐渐得到了提高，被诊断为儿童注意缺陷多动障碍的患者也越来越多。

为了更加有效避免美国曾经发生过的对某一疾病的诊治扩大化影响，我们在生活及医疗活动中，有必要正确认识儿童注意缺陷多动障碍的研究与诊治，以便让更多的儿童得到及时合理的诊治，同时减少医源性疾病的发生率，让更多儿童避免从小就背负着儿童多动症的包袱，以至于影响其一生的生活与发展。

1历史回顾美国作家奥瑞 布莱福曼罗姆 布莱福曼的著作《SWAY －The Irresistible Pull of Irrational Behavior》（译名：摇摆－难以抗拒的非理性诱惑）中提到，在1994年 2003年10年间，美国诊断躁狂抑郁症（manic－depressive disorder，简称躁郁症）的发病率明显上升，即1994年19岁以下孩子中，每10万人只有25例被诊断，而2003年病例的数量急速上涨了令人惊愕40倍［1］。

各国医学专家及社会学家经过十几年的综合的科学的研究，得到以下研究结果：躁狂抑郁症会大大增加患者自杀的风险，而此期间美国青少年自杀率水平却根本没有增加。

事实上，这一比例还下降了23%。

1980年，精神病医生使用的诊断手册新版本，也就是DSM－III，扩大了躁郁症的范围，将那些症状不很显著的患者也包括在内，疾病的诊断只要有以下描述，如感觉沮丧或者空虚、眼睛含泪、疲惫、犹豫不决、失眠、比平常更爱多说话、遭受注意力不集中的痛苦、自尊心过强等等，即下诊断，而不是确实的科学数据。

制药企业的市场推广活动，使得父母们和临床医师很难躲避有关躁郁症的声音，出现“滚雪球效应”，被诊断的躁郁症的病例愈来愈多，临床医生受到的影响也就越大，这种疾病的确诊率也便越来越高，从而进一步助长了该疾病的数量上涨。

在治疗效果方面，临床专家自身经验非常重要，决定了对患者施治的疗效。

施治者与患者之间的关系的质量，即治疗专家与患者的协作能力产生的协同效应也非常重要。

尽管很多抗精神病的药物出现，但更为仔细地研究发现，真正有效的药物并不多见。

当一位心理学家或者精神病学家为某个患者贴上躁郁症、焦虑或者消沉的“标签”时，所有的行为和决定便会合情合理了。

当一个被诊断为躁郁症的孩子出现了“悲痛”的以及“觉得悲伤或者空虚”的表现时，这些情感就会被解读为症状的组成部分。

心理学家费朗茨.埃普丁解释说，“当我们被贴上标签时，我们很容易开始按照人们赋予我们的方式付诸行动；我们会去迎合由他人的判断为我们创造出的模式，“从而，让我们在真正的自我与我们被赋予的特质之间产生混乱”。

换句话说，这一“贴标签”的过程会产生潜移默化、自我因循的效果：当接受他人赋予的特质时，他人的判断便会得到强化和再次证实。

在心理学界，这种对期望的反应称为皮格马利翁效应和高莱姆效应，即概括性的称之变色龙效应［1］。

2儿童注意缺陷多动障碍的最新定义Attention Deficit Hyperactivity Disorder ADHD，又称儿童多动症（Hyperkinetic syndrome），主要表现为与年龄不相称的注意力易分散，注意广度缩小，不分场合的过度活动和情绪冲动。

并伴有认知障碍和学习困难，智力正常或接近正常。

3ADHD流行病学情况一般报告发病率3% 5%，与研究者的评定工具、诊断标准、取样方法、报告人、共患病情况、选择人群的年龄、国家及人口特征有关。

男孩多于女孩，约（4 9）：1。

4ADHD的危害ADHD的危害极大，中国大约有1500万左右患儿，70%的患儿症状持续到青春期，30%的患儿症状持续到成年。

患儿的社会功能低下，生活质量降低，成为社会公共卫生问题。

各时期行为表现：①学龄前儿童：主要表现行为紊乱。

②学龄儿童：主要表现为行为紊乱、学习问题、社交困难、自尊问题，这一时期是最佳的治疗时期。

③青少年时期：表现为学习困难、交往困难、丧失自尊、吸烟和外伤、网瘾、青少年犯罪；④大学阶段：学业丧失，就业困难、没有自信、交往困难、物质滥用、外伤/事故；⑤成人阶段：就业困难、职位低下、社会关系差、外伤/事故、物质滥用、犯罪、吸毒等。

5ADHD的病因病因主要有生物学因素，心理因素和社会因素三个方面。

5.1生物学因素5.1.1在遗传因素方面：遗传度平均为0.76，提示遗传因素在病因学方面其主要作用：同胞姐妹患病率高于对照组3倍；单卵双生子同病率高于双卵双生子5倍；多动症儿童父母反社会人格、物质依赖，癔病的比例高，亲生父母明显高于养父母。

分子遗传学研究发现DＲD4、DＲD5等基因与ADHD有关联，既不符合常染色体显性、隐性遗传，也不符合性连锁遗传，可能是具有主基因效应的多基因遗传［2］。

儿童注意缺陷多动障碍中共患破坏性行为障碍（BDB）与否在HTＲ1D受体基因多肽水平存在遗传差别［3］。

5.1.2在神经生化学方面看：研究发现神经递质功能失调，如儿茶酚胺、吲哚胺、兴奋性氨基酸（GLu、ASP）和抑制性氨基酸（GABA、Gly）的代谢失调［4］。

5.1.3在神经解剖学方面：如前额叶体积减小、右侧尾状核增大或左侧尾状核缩小影响执行功能和注意调节；在额叶、颞叶、枕叶、尾状核的血流灌注减少，当有认知活动刺激时，前额叶代谢活动程度较正常儿童明显降低。

5.1.4其他生物学因素还有：母孕期感染，烟草、酒精接触史；化学毒素、铅暴露［5］；轻微脑损伤如脑炎、脑外伤、围产期脑损伤［6－7］。

5.2心理因素：健康良好的成长环境和心理因素的良好发育是分不开的，从小收到的良好环境及心理教育对儿童的疾病的发生发展非常重要［8－9］。

5.3社会因素：父母的教育方式、家庭关系、家庭经济状况、学校环境、社会环境对本病的发生起到多重的影响作用［4－5］。

6ADHD的临床表现ADHD的临床表现复杂多样，表现有三个核心症状，即注意缺陷、多动、冲动，表现可分为三个亚型：注意缺陷为主、多动/冲动为主、混合型［10］。

6.1注意缺陷型：主要表现三个方面：①注意缺陷，即注意力的选择、维持、转移发生障碍，主动注意力差如学习，被动注意力尚可如看电视、玩电脑；②维持有效的注意力差，即需要有能力从无数的外源和内源性磁刺激刺激中选择出主要刺激，并滤过闯入意识的无关刺激，同时要求在必要时转换注意焦点；③注意短暂：易受到环境影响而分散，不能滤过无关刺激，上课时不能注意听讲，做作业时边写边玩，拖拉，经常以各种理由中断作业，粗心大意，丢三落四。

6.2多动/冲动型6.2.1多动表现：大多开始与幼儿早期，进入小学后受到各种限制表现更为突出，特点是：多场合性，持续性，难以自控。

大运动多，如奔跑、跳跃、不顾危险以至经常受伤；小动作多，如口、手、脚；语言过多，如多话、插话、好争吵。

6.2.2冲动表现：在信息不充分的情况下发生快速的不精确的行为反应，缺乏克制，并对一些不愉快的刺激作出过分的反应，以至在冲动之下伤人或破坏。

缺少耐心，不能等待，对挫折的耐受力差，爱招惹别人，容易与同伴冲突，行为鲁莽，难以接受规则的约束。

情绪冲动，发脾气，急躁。

6.3共患疾病（comorbidity），简称共病，即指患儿同时存在两个或两个以上特定障碍的诊断。

共病可以是同时独立存在的两种障碍，也可以一种障碍引起另一种障碍。

ADHD至少1/3存在共病，与单纯ADHD相比，共病患儿社会功能损害更严重，治疗更困难，影响预后。

共病的特定障碍，焦虑障碍，心境障碍、学习障碍（阅读障碍、拼写障碍、计算障碍、混合性学习技能障碍等）、特定运动技能发育障碍、言语和语言发育障碍。

7ADHD的诊断与鉴别国内临床常用诊断标准包括中国精神障碍分类方案与诊断标准（CCMD－3）、国际疾病分类手册（ICD－10）、美国精神障碍诊断和统计手册（DSM－IV）。

中国儿童注意缺陷多动障碍防治指南建议采用DSM－IV关于ADHD的诊断标准，以确保诊断的准确性和减少诊断方法的变异。

ADHD的诊断标准包括四部分：症状学标准、病程标准、严重程度标准和排除标准［10］。

7.1症状学标准7.1.1注意缺陷症状：符合下述注意缺陷症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。

①在学习、工作或其他活动中，常常不注意细节，容易出现粗心所知的错误。

②在学习或游戏活动时，常常难以保持注意力。

③与他说话时，常常心不在焉，似听非听。

④往往不能按照指示完成作业、日常家务或工作（不是由于对抗行为或未能理解所致）。

⑤常常难以完成有条理的任务或其他活动。

⑥不喜欢、不愿意、从事那些需要精力持久的事情（如作业或家务），常常设法逃避。

⑦常常丢失学习、活动所需的东西（如玩具、课本、铅笔等）。

⑧很容易受外界刺激而分心。

⑨在日常活动中常常丢三落四。

7.1.2多动、冲动症状：符合下述多动、冲动症状中至少6项，持续至少6个月，达到适应不良的程度，并与发育水平不相称。

①常常手脚动个不停，或在座位上扭来扭去。

②在教室或其他要求做好的场合，常常擅自离开座位。

③常常在不适当的场合过分地奔来奔去或爬上爬下（在青少年或成人可能只有坐立不安的主观感受）。

④往往不能安静地参加游戏或参加业余活动。

⑤常常一刻不停地活动，好像有个机器在驱动他。

⑥常常话多。

⑦常常别人问话未完即抢着回答。

⑧在活动中常常不能耐心地排队等待轮换上场。

⑨常常打断或干扰他人（如别人讲话时插嘴或干扰其他儿童游戏）。

7.2病程标准：某些造成损害的症状出现在7岁前。

7.3严重程度标准：在社交、学业或职业功能上具有临床意义损害的明显证据。

某些症状造成的损害至少在两种环境（如学校、家里）出现。

7.4排除标准：症状不是出现在广泛性发育障碍、精神分裂症或其他精神病性障碍的病程中，也不能用其他精神障碍（如心境障碍、焦虑障碍、分离障碍或人格障碍）来解释。

7.5鉴别诊断7.5.1精神发育迟滞（MＲ）：智商低于70分。

注意多动症状影响测试结果65 69分之间者，予以利他林治疗后复查智商在确诊。

7.5.2广泛性发育障碍（ASD）：孤独症有33.3% 84.2%伴有多动，高功能者不能建立友谊。

7.5.3精神分裂症（SCH）：多起病于10岁以后，病前社会功能良好。

精神症状，思维脱离现实，情感淡漠（不协调），行为怪异，孤僻，意志活动减低，或有幻觉妄想等。

7.5.4躁狂发作和双相障碍：躁狂多起病于12岁以后，病前社会功能良好，病后注意障碍和多动比ADHD严重。

精神症状有典型三高症状：思维奔逸，情感高涨（协调、有感染力），意志活动增强。