基本公共卫生服务------慢性病人规范管理

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基本公共卫生服务慢病管理

基本公共卫生服务慢病管理基本公共卫生服务慢病管理是指通过公共卫生服务体系，对慢性疾病患者进行全面的预防、治疗和管理，以提高患者的生活质量和健康水平。

慢性疾病是指病程较长、病情较稳定并且对患者生活产生持久影响的疾病，如高血压、糖尿病、心脏病等。

基本公共卫生服务慢病管理的目标是通过科学、系统、全面的发展方式，综合运用预防、治疗、健康教育和康复等手段，全面提高慢性病患者的健康水平和生活质量。

实施基本公共卫生服务慢病管理的重点是以初级卫生保健机构为基础，通过家庭医生签约、健康档案建立、慢病管理信息系统等方式，建立起包括早期干预、规范诊疗、药物管理、健康教育和康复服务在内的全面慢病管理体系。

基本公共卫生服务慢病管理的关键是早期干预。

早期干预是指在慢性病患者出现病情恶化前，通过合理的健康检查和生活干预措施，提高患者的生活方式，预防和延缓疾病的发展。

早期干预的核心是建立慢病患者健康档案，通过定期开展健康体检和个别的指导，及时掌握慢病患者的健康状况，及时进行干预和治疗，以避免疾病的进一步发展。

基本公共卫生服务慢病管理的另一个重要环节是规范诊疗。

慢性疾病的治疗是一个系统性工程，需要通过多学科、多专业的合作来实施。

规范诊疗的关键是建立健全的诊疗指南和操作规范，确保患者能够得到标准化的诊疗服务。

此外，慢病管理也要充分尊重患者的知情权和选择权，充分听取患者的需求和意见，为患者提供个性化的诊疗方案。

基本公共卫生服务慢病管理的第三个重要环节是药物管理。

慢病患者通常需要长期服药，并且服用的药物种类和剂量较多。

药物管理的关键是确保患者合理、正确地使用药物，并建立起患者药物管理的系统。

可以通过药店和社区医疗机构之间的合作，实现对慢病药物的统一配送和监管，避免药物浪费和滥用，提高患者对药物的使用合规率。

基本公共卫生服务慢病管理的最后一个重要环节是健康教育和康复服务。

健康教育是指向患者提供健康知识和技能，帮助患者改变不良生活方式，提高患者自我管理的能力。

国家基本公共卫生服务项目-慢性病服务规范

三、慢性病患者健康管理服务规范解读
国家基本公共卫生服务规范结构
一、服务对象二、服务内容三、服务流程
– 方便基层医疗卫生机构进行操作
四、服务要求
– 保证服务得到开展的辅助条件及要求
五、考核指标
– 直接和考核挂钩，除健康档案外国家层面不设任务指标
六、附件
– 与相关服务记录做为健康档案内容，避免重复填写
• 健全绩效考核机制，完善考核方案，细化考核内容，合理设定考核指标，开展基本公共卫生服务项目考核，并将考核结果与人员管理和资金分配挂钩。鼓励探索实行第三方考核。
• 要加强服务工作量数据上报和管理，建立数据月报或季报制度，并以适当形式公布。要坚决制止虚报浮夸行为，一经发现，要通过通报批评、取消服务资格、扣减经费补助等方式予以严肃处理。
患者健康管理技术体系
-高血压患者健康管理服务规范（1）
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容
–筛查 • 辖区内35岁及以上常住居民初诊（每年至少1次）测量血压。
• 发现异常，复查或转诊。 • 建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式
指导。
–原发性高血压患者健康管理 • 每年至少４次面对面随访，可与患者就诊结合。 • 每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。 –空腹血糖、常规体格检查和口腔、视力、听力和运动功能等
为全体居民提供，其他基层医疗卫生机构作为补充。
关于做好2013年国家基本公共卫生服务项目工作的通知卫计生发〔2013〕26号
• 提高慢性病管理率和控制率。通过日常门诊、健康体检、建立健康档案等途径，加大高血压、糖尿病患者筛查和发现力度，准确掌握患病情况，提高知晓率。要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务，2013年，以县（区、市）为单位，高血压和糖尿病患者健康管理率要分别达到35%和20%以上，全国管理人数分别达到7000万人和2000万人以上。要将慢性病随访工作与基层医疗卫生机构门诊服务相结合，根据患者病情，加强生活方式和用药指导，提高患者依从性和血压、血糖控制率。

国家基本公共卫生服务项目慢病管理

糖尿病患者健康管理服务考核方法
三、评分标准（满分5分） ①抽查糖尿病患者规范管理：4分；得分=（抽查的规范管理率/80%×4分）－（不真实档案数×1分）；抽查的规范管理率≥80%，得分=4分－（不真实档案数×1分）；有4（2）份及以上不真实档案，得分为0分。 ②抽查患者血糖控制：1分；得分=抽查的患者血糖控制率/50%×1分；抽查的血糖控制率≥50%，得分=1分；
糖尿病患者健康管理服务考核方法
一、指标说明：
核实基层医疗卫生机构对管理的2型糖尿病患者按2011年国家规范提供健康管理服务的情况和血糖控制情况。 ①抽查的糖尿病患者规范管理率=抽查的真实档案中按照规范要求进行糖尿病患者健康管理的人数/抽查的真实的年内管理糖尿病患者人数 ×100%。
②抽查的患者血糖控制率=抽查的真实档案中最近一次年内随访空腹血糖达标人数/抽查的真实的年内已管理糖尿病患者人数×100%。
空腹血糖控制达标值为≤7.0mmol/L。
二、督导情况

慢病患者的管理情况
分别抽取90例高血压及90例糖尿病未失访患者（各社区卫生服务中心管理的高血压病人10例，糖尿病病人10例），参照《国家基本公共卫生服务》慢病患者健康管理核查表进行电话核实。患者健康管理档案的真实性高血压为42.3%，糖尿病为43.3%；在真实的管理档案中规范化管理率高血压为68.4%，糖尿病0%（均不规范管理），均未达到80%以上的要求。在真实的管理档案中时点控制率高血压为81.6%，糖尿病为69.2% ，达到≥50%的要求。
血压控制达标值为<140/90mmHg。
糖尿病患者健康管理率
一、计算方式：糖尿病病人估算数=常住人口数×58%(35周
岁以上人口数在全人口中的比例）×6.5% 糖尿病健康管理率=年内累计管理的糖尿病病

公共卫生服务慢性病管理

慢性病管理内容介绍一. 首先了解慢性病是什么,包括哪些疾病慢性病简称：慢病是指一些长期持续存在,不易治愈的疾病;包括：心脑血管疾病高血压、冠心病、脑卒中、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病、精神异常和精神病等;慢性病服务对象主要包括：高血压、2型糖尿病、重性精神疾病的患者;二. 为什么要重视慢病的管理1.慢病现状：每年我国约有600——700万人死于慢性病,其中心脑血管病者约有200万人,慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上;2.慢病特点：慢病患病率高,知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病,需要长期管理;三．慢性病的规范管理根据慢病管理服务规范,对辖区内18岁及以上高血压、糖尿病患者进行规范管理;1慢病患者发现发现途径：开展35岁及以上居民每年首诊测血压；居民诊疗过程测量血压；健康体检及高危人群筛查中测量血压、血糖；建议高危人群每年至少测量一次血压、血糖；通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系；人群居民健康档案建立过程中询问;2对确诊的高血压患者,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估,对用药、饮食、运动、心理等健康指导; 高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;3对确诊的2型糖尿病高危人群筛查检测血糖空腹在以上；餐后2小时或随机检测血糖在以上；正在进行药物治疗的患者,只要符合其中任一项均可诊断2型糖尿病患者进行登记管理,村医生每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等健康指导;2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括：血压、体重、空腹血糖指血测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;基本公共卫生服务项目慢性病管理流程图四．重性精神疾病患者管理1.服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者;重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的,临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病;主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等;2.服务内容1建立健康档案;在将重性精神疾病患者纳入管理的时候,除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外,还应为患者进行一次全面评估,为其建立居民健康档案;除个人基本信息外,还包括患者监护人姓名、监护人、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等;2对于纳入健康管理的患者,每年至少随访4次;随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息,督导患者服药,防止复发,及时发现疾病复发或加重的征兆,给予相应处臵或转诊,并进行紧急处理;3重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查,可与随访相结合;内容包括血压、体重、空腹血糖,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查;有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查;。

基本公共卫生服务慢病管理

对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒
措施、意外伤害预防和自救等健康指导。告知或预约下一次健康管理服务
的时间。
精品课件
老年人健康管理服务记录表
健康体检表健康体检表Microsoft Word 文档.doc 包含：辅助检查报告粘贴单
老年人生活自理能力评估表老年人生活自理能力评估表Microsoft Word 文档.doc
根据评估结果进行分类处理
既往确诊高压或糖尿病等疾病
存在危险因素
无异常发现
精品课件
纳入相应疾病管理
进行有针对性健康教育，定期复查
对所有居民： 1、告知健康体
检结果 2、进行健康教
育
· 危险因素干预 · 疫苗接种 · 骨质疏松预防 · 预防意外伤害 3、告知下次年检时间
健康指导
对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
精品课件
注意事项
3、健康体检与健康指导并重。 4、健康体检必须有生化、心电图等指标，是慢病病
人筛查的主要途径。 5、健康指导要有针对性。
精品课件
慢性病患者健康管理
精品课件
慢性病患者健康管理
服务对象：35岁以上常住居民常住居民：居住半年以上的户籍及非户籍居民服务内容
高血压/糖尿病筛查---管理率每年4次随访---规范管理率、控制率每年1次全面健康检查---控制率
基本公共卫生服务项目
（老年人、慢性病、严重精神障碍患者健康管理规范）
剑川县弥沙卫生院公卫科颜焯坤
2015.4 精品课件
主要内容
65岁及以上老年人健康管理慢性病（高血压糖尿病）健康管理严重精神障碍患者健康管理

2022年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题

2022年基本公共卫生服务慢性病患者健康管理项目培训试题一、单选题1.国家基本公共卫生服务规范中慢性病患者健康管理服务对象是指（）。

A、辖区内30岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者B、辖区内35岁及以上各类高血压患者和2型糖尿病患者C、辖区内35岁及以上原发性高血压患者和2型糖尿病患者(正确答案)D、辖区内30岁及以上原发性高血压患者和1型糖尿病患者2.对确诊的2型糖尿病患者，每年提供次免费空腹血糖检测和次较全面的健康检查。

（）A、1次，1次B、2次，1次C、3次，1次D、4次，1次(正确答案)3.空腹血糖指被检测居民在至少（）小时无任何热量摄入。

A、6小时B、8小时(正确答案)C、10小时D、12小时4.糖尿病患者空腹血糖控制满意的标准是（）。

A、<6.1mmol/LB、<7.0mmol/L(正确答案)C、<7.8mmol/LD、<11.1mmol/L5.填写随访表时，以下哪种情况为控制不满意?（）A、空腹血糖<7.0mmol/L和（或）糖化血红蛋白<7%和（或）非空腹血糖值<10.0m mol/LB、空腹血糖<7.0mmol/L，和（或）糖化血红蛋白>7%(正确答案)C、非空腹血糖值<10.0mmol/L，糖化血红蛋白<7%D、非空腹血糖值<10.0mmol/L6.2型糖尿病患者随访评估，除测量体重、计算身体指数，还要检查（）。

A、生命体征的变化B、足背动脉搏动(正确答案)C、手背动脉搏动D、颈动脉搏动7.随访分类为控制不满意，应2周内增加一次随访，增加的这次随访是否可以电话随访?（）A、是(正确答案)B、否8.非糖尿病患者空腹血糖≥7.0mmol/L或非空腹血糖≥11.1mmol/L，健康体检表中的健康评价为（）A、血糖控制不满意B、糖调节受损或糖尿病前期C、血糖升高(正确答案)9.健康体检表中的主要用药情况是填写最近1年内的主要用药，最近1年是指以下哪种情况?（）A、体检当年1月1日至体检当天B、体检当日往前推一年(正确答案)10.体检或随访时，不主张测量非空腹血糖，若测量空腹血糖确有难度，则把非空腹血糖记录到（）一栏。

基本公共卫生服务慢病管理

根据评估初次出现血压控制不满意即结果收缩压≥140mmHg和（或）进行舒张压≥90mmHg,下同或有分类药物不良反应干预
· 连续2次随访血压控制不满意 · 连续2次随访药物不良反应没有改善 · 有新的并发症出现或原有并发症加重
按期随访
调整药物，2周时随访
告诉所有接受随访的高血压患者
– 科学评估防治效果的有效手段 – 确定防治策略与实施重点的重要依据
基本公共卫生服务项目就诊慢性病管理流程图
慢性病患者管理的关键点
规范随访，有效干预
提高患者依从性
与2009年规范相比，对空腹血糖的检测为最硬性要求
食盐的摄入量由定量转为定性
建议增加眼底检查
高血压患者随访服务记录表
根据中国高血压防治指南的要求，采取小剂量、长效制剂、联合用药、个体化的原则，合理用药
根据糖尿病患者的症状体征、生活方式、辅助检查、血糖控制等情况，提出合理的膳食、运动、药物或者建议转诊
Ⅱ型糖尿病的治疗方案
65岁以上老年人健康管理
65岁以上老年人健康管理
管理对象：辖区内65岁以上常住居民
65岁以上所有常住居民都需逐步纳入管理。
考核指标老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％
– （1）父母患高血压； – （2）食盐摄入多的人； – （3）食用饱和脂肪酸（如动物脂肪）多的人； – （4）长期饮酒者； – （5）从事须高度集中注意力工作、长期精神紧张、长期受噪音等不良刺
激者； – （6）吸烟、肥胖者。
筛查：发现病人是前提
糖尿病
筛查途径： – 65岁以上老年人体检测空腹血糖 – 建立居民健康档案 – 高危人群重点检查

基本公共卫生服务-慢性病人规范管理

规范管理可以控制病情，降低医疗风险，减轻医疗负担。
节约医疗资源
规范管理可以控制病情，减少医疗资源的浪费，提高资源利用效率。
慢性病人规范管理的目标和原则
目标
• 促进健康 • 控制疾病 • 提高生活质量
原则
• 个体化 • 规范化 • 综合化
慢性病人规范管理的步骤和流程
1
评估与诊断
根据患者基本情况，进行病史采集、体格检查和辅助义
慢性病是指病程长、发展缓慢的疾病，如高血压、糖尿病等。
2 分类
根据慢性病的发病机制和病理生理特征，可将慢性病分为代谢性疾病、免疫性疾病、神经退行性疾病等几类。
慢性病人规范管理的重要性
提高患者生活质量
规范管理可以有效控制病情，避免病情恶化，提高患者生活质量。
减轻医疗负担
基本公共卫生服务-慢性病人规范管理
本次演讲将为大家介绍基本公共卫生服务的重要性，并重点探讨慢性病人规范管理的内容和实施，让我们一起了解这一领域的发展和前景。
基本公共卫生服务介绍
服务覆盖面
公共卫生服务是指以政府为主导，面向全社会提供的公共卫生服务，旨在维护和提升人民身体健康水平。
服务内容
公共卫生服务内容包括个人基本医疗卫生服务、公共场所卫生和职业卫生等，主要通过健康促进、疾病预防和健康管理等方式来实现。
电子病历
使用电子病历，方便医务人员查阅患者信息，评估患者病情，开展规范管理。
社区资源
充分利用社区资源，开展康复训练、健康宣传、健康促进等活动，提高患者自我管理能力。
慢性病人规范管理的成效和前景
控制病情减轻医疗负担患者满意度提高
降低医疗风险节约医疗资源未来发展前景广阔
提高生活质量降低医疗费用医疗卫生服务水平提高

社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析

社区基本公共卫生服务中慢性病管理现状及对策分析1. 引言1.1 慢性病管理的重要性慢性病管理在社区基本公共卫生服务中扮演着至关重要的角色。

慢性病是指持续时间较长、进展较为缓慢的疾病，如糖尿病、高血压、心血管疾病等。

这些疾病一旦发生，不仅会给患者的身体健康带来严重影响，还会增加医疗资源的负担，影响社会稳定。

慢性病管理的重要性主要体现在以下几个方面：通过规范的管理和治疗，可以延缓疾病的进展，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。

及时有效的慢性病管理可以减少医疗资源的浪费，降低医疗费用，提升医疗服务的效率。

加强慢性病管理有助于完善社区卫生服务体系，提高居民健康水平，促进社会和谐发展。

加强社区基本公共卫生服务中慢性病管理工作，提高管理水平，促进患者健康，是当前社会发展的必然趋势。

通过科学合理的管理措施和政策支持，可以有效应对慢性病带来的挑战，实现社会的可持续发展。

1.2 当前社区基本公共卫生服务的现状社区基本公共卫生服务是保障人民群众健康的基础，然而在慢性病管理方面存在一些问题。

当前社区基本公共卫生服务的覆盖范围有限，很多基层医疗机构缺乏专业化的慢性病管理团队，导致患者在就医过程中缺乏系统性的管理。

由于医保政策、医疗资源分配不均、医疗费用负担重等因素的影响，一些患者在慢性病管理过程中存在就医困难的情况。

社区卫生服务人员的专业水平和服务意识也有待提高，缺乏全面的慢性病管理知识和技能，导致管理不到位。

这些问题的存在导致了慢性病管理效果不佳，对患者的健康造成了一定程度的影响。

急需加强社区基本公共卫生服务中慢性病管理工作，提升服务水平，为居民提供更好的健康管理服务。

【字数：213】2. 正文2.1 社区基本公共卫生服务中慢性病管理存在的问题社区基本公共卫生服务在慢性病管理方面的覆盖面不够全面。

由于资源有限和管理不到位，许多社区仅提供基本的医疗服务，对于慢性病患者的长期管理和跟踪辅导存在不足。

医疗资源分配不均衡是导致社区慢性病管理问题的重要原因。

基本公共卫生服务慢病管理

负责制定慢病管理政策、标准和规范，监督和指导基层卫生机构的慢病管理工作。
基层卫生机构
负责实施慢病管理，包括患者筛查、随访、治疗和健康教育等。
专业防治机构
负责提供技术支持和培训，协助基层卫生机构开展慢病管理工作。
慢病管理流程
患者筛查
通过健康体检、就诊等方式发现慢病患者，并进行登记。
治疗干预
管理的效率和效果。
健康大数据
利用健康大数据技术，对慢病患者的健康状况进行精准分析，为个性化治疗和预防提供支
持。
移动医疗
开发移动医疗应用，实现患者与医生之间的实时互动，提高慢病管理的便捷性。来自社区健康服务中心的转型
向综合性服务中心转型
01
增加社区健康服务中心的服务项目，如康复、心理咨询、家庭
护理等，满足慢病患者多样化的需求。
特点
基本公共卫生服务慢病管理具有全面性、长期性、连续性、综合性等特点，旨在为慢性病患者提供全方位、全生命周期的预防、治疗和管理。
慢病管理的必要性
控制慢性病发病率
慢性病已经成为全球范围内的主要疾病负担，通过有效的慢病管理可以控制慢性病的发病率和流行趋势。
提高患者生活质量
通过有效的慢病管理，可以改善患者的生活质量，减少并发症的发生，延长寿命。
公众健康教育
通过健康教育活动，提高公众对慢病的认知和自我管理能力，促进全民健康素质的提升。
感谢您的观看
THANKS
明确随访管理的流程和要求，包括随访频率、内容、记录等。
治疗干预规范
根据不同的慢病类型制定相应的治疗干预规范，确保治疗的科学性和有效性。
健康教育规范
制定健康教育的内容和形式，确保健康教育的针对性和实效性。

国家基本公共卫生服务慢性病管理培训课件【19页】

患者发现
3、充分利用社区（乡村）居民日常就诊或其它医疗行为产生的医疗记录，对确诊患者建立居民健康档案，并按照自愿原则纳入患者随访管理。
4、高危人群筛查：35岁以上人群测血压，
患者发现
糖尿病高危人群（具有家族史、肥胖（或超重）、体力活动不足、高能饮食、高血压或高血脂之一者）筛查。
随访管理（一）随访方式 1．门诊随访 2．家庭随访 3．电话随访（能进行自我管理的患者） 4．集体随访
慢性病管理概述
2型糖尿病：
糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，全球糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，甘肃省2017年成人慢性病及危险因素抽样调查结果显示：云南省城乡居民15—69 岁成人糖尿病患病率4%，以此患病率估算全省现有糖尿病患者约126万。
1 、建立规范、有效的糖尿病管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的糖尿病一体化管理。各地管理前后相比，管理后糖尿病并发症筛查率提高10-20％，血糖控制达标率提高10-20％，居民糖尿病知识知晓率提高30％。
随访管理 (二）随访内容 1、高血压患者的分类随访管理
慢性病管理概述
我省人群的高血压患病率多年来同样呈持续上升态势。2007年“中国成人慢病相关危险因素监测”甘肃省调查结果显示高血压患病率为20%左右，我省患病率肯定是高于全国的百分比。 1. 建立规范、有效的高血压管理模式，实施以综合医院、基层卫生服务机构、疾病预防控制机构相互协作的高血压一体化管理。各地管理前后相比，管理后高血压筛查率提高10-20％，血压控制达标率提高10-20 ％，居民高血压防治知识知晓率提高30％。
（2）接受社区卫生服务中心、乡镇卫生院转来的急症或疑难重症高血压、糖尿病患者的诊断和救治，并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区，进行规范化的社区管理；

基本公共卫生服务慢性病患者管理规范

连续两次随访血糖控制不满意连续两次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有并发症加重
建议转诊，2 周内主动随访转诊情况
有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。
4、分类干预
血糖控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者
预约进行下一次随访
根据评估结果进行分类干预
初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应
调整药物，2周时随访
告诉所有接受随访的高血压患者 · 出现哪些异常时应立即就诊 · 进行针对性生活方式指导 · 每年应进行1次较全面健康检查
· 连续2次随访血压控制不满意 · 连续2次随访药物不良反应没有改善 · 有新的并发症出现或原有并发症加重
内容提纲
一、慢性病患者健康管理服务规范
（一）慢性病患者健康管理组织机构及其职责（二）高血压患者健康管理服务规范（三）2型糖尿病患者健康管理服务规范
二、规范考评指标三、实施中存在主要问题
参考技术资料
《中国高血压防治指南》2009年基层版国家基本公共卫生服务规范（2011年版）
1、对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者
2、筛查
高血压筛查流程图
第一次发现收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压若高于正常，即收缩压 ≥140mmHg 和（或）舒张压 ≥90mmHg 有必要时建议转诊至上级医院，2 周内随访转诊情况若确诊高血压
2.意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧

国家基本公共卫生服务规范

预防接种
根据国家免疫规划，为学龄前儿童提供麻疹、百日咳等预防接种服务。
口腔检查
每年进行一次口腔检查，发现和纠正口腔问题，预防口腔疾病。
学龄儿童健康管理
视力检查
每年进行一次视力检查，发现和纠正视力问题，预防近视。
口腔检查
每年进行一次口腔检查，发现和纠正口腔问题，预防口腔疾病。
心理评估
每年进行一次心理评估，了解学龄儿童的心理发展情况，发现和纠正心理问题。
倡导积极心态
鼓励老年人保持积极乐观的心态，面对生活中的挑战和困难，增强自我调节能力和心理适应能力。
06
妇女健康管理
孕产妇健康管理
孕前优生检查
孕期保健
为计划怀孕的夫妇提供孕前优生检查，包括体格检查、实验室检查和影像学检查，以评估其身体状况是否适合怀孕。
为怀孕的妇女提供定期产前检查、孕期营养指导、妊娠并发症防治、胎儿发育监测等孕期保健服务。
风险评估、健康指导等。
老年人健康干预与指导
饮食指导
根据老年人的身体状况和健康评估结果，制定个性化的饮食计划，指导老年人合理搭配食物，控制饮食量，保持营养均衡。
运动指导
根据老年人的身体状况和健康评估结果，制定适合老年人的运动计划，包括运动种类、运动时间、运动强度等，以促进老年人的身体健康。
药物治疗指导
分娩服务
产后访视
为产妇提供安全、规范、优质的分娩服务，包括自然分娩和剖宫产等。
为产妇和新生儿提供产后访视，以了解产妇恢复情况和新生儿健康状况，提供必要的指导和干预。
更年期妇女健康管理
激素替代治疗
根据医生建议，为有适应症的更年期妇女提供激素替代治疗，以缓解更年期症
状，提高生活质量。

基本公共卫生慢性病管理服务规范

基本公共卫生慢性病管理服务规范慢性病管理是当代医疗服务的重要组成部分，针对慢性病患者提供系统、全面的管理服务，可以降低疾病的发病风险、保障患者的生活质量，对于社会公共卫生具有重要意义。

高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，如何提供基本公共卫生慢性病管理服务规范，以下是一些建议。

一、组织机构建立包括政府部门、医疗机构、社区卫生服务机构在内的组织机构，负责慢性病管理服务的规划、组织、实施和监督。

政府部门需提供政策、指导、资金等支持，推动慢性病管理服务的开展。

二、医疗机构建立慢性病管理服务团队，包括具备相关专业知识的医生、护士和健康管理师等。

医疗机构应配备必要的设备，如血压计、血糖仪等，以确保患者的测量和监测工作的准确性。

三、社区卫生服务机构社区卫生服务机构承担慢性病管理服务的基层责任，提供高血压和糖尿病的基本诊断、治疗和随访等服务。

社区卫生服务机构应组织定期的健康教育活动，提高患者的慢性病管理意识。

四、慢性病管理服务流程1.健康检查：对于高血压和糖尿病患者，医疗机构和社区卫生服务机构应组织定期的健康检查，包括血压测量、血糖测量、生活方式评估等。

2.评估和诊断：通过患者的检查结果和病史，医护人员对患者进行评估和诊断，确立患者的病情和慢性病管理方案。

3.指导和教育：医护人员对患者进行生活方式修改、饮食控制、药物治疗等方面的指导和教育。

4.规范治疗：根据患者的病情和需求，医护人员进行规范治疗，包括用药、手术等。

5.随访和复查：医护人员对患者进行定期的随访和复查，确保患者的病情得到控制和管理。

五、健康管理师角色健康管理师是慢性病管理服务团队的重要成员，可以承担生活方式评估、指导和教育等工作。

健康管理师应具备相关的专业知识和技能，包括慢性病管理的理论知识、健康教育技巧等。

六、信息管理建立慢性病管理信息系统，记录患者的基本信息、检查结果、随访记录等，并确保信息的安全和保密。

信息系统可以提供数据分析和报告，为决策者和研究人员提供参考依据。

基本公共卫生服务慢病管理

慢病的特点
多种危险因素导致，包括吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏运动等；多数无法治愈，需要长期甚至终身治疗和管理；致残率和致死率高。
慢病现状与挑战
全球慢病现状
慢病是全球主要疾病负担，导致大量患者长期残疾和死亡，给社会和家庭带来巨大经济负担。
中国慢病现状
慢病在我国也呈高发态势，且发病年龄呈现年轻化趋势，防控形势严峻。
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慢病康复与照护
康复评定与方案制定
康复评定
包括身体状态、心理状态、社会适应能力等方面，以及生命体征监测、常规检查等。
方案制定
根据康复评定结果，针对不同患者的实际情况，制定个性化的康复方案。
康复技术应用与推广
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传统康复技术
如针灸、推拿、拔罐、中药敷贴等。
现代康复技术
如运动疗法、作业疗法、言语疗法、心理疗法等。
详细描述
在这种模式下，医生或专业医务人员与患者建立长期的合作关系，提供全面的医疗服务和健康指导，同时鼓励患者积极参与自己的健康管理计划，提高慢病管理的效果和患者的满意度。
以健康为导向的慢病管理案例
总结词
以健康为导向的慢病管理案例，注重预防和健康促进，通过提供健康体检、健康教育、健康咨询等服务，提高公众的健康意识和健康素养，预防慢病的发生。
高危人群筛查与干预
高危人群定义
根据危险因素和患病风险，确定高危人群的范围和特点。
筛查方法
通过调查、体检等手段，对高危人群进行筛查，及时发现潜
在的慢病患者。
干预措施
针对高危人群采取预防和控制措施，如改善饮食、增加运动
量、提醒定期检查等。
患者管理与教育
患者登记
定期随访

基本公共卫生服务慢病管理

建立慢病管理规章制度，规范慢病预防、筛查、诊断、治疗和管理流程。
组织架构与职责
建立由卫生行政部门牵头，多部门参与的慢病管理工作机制。
明确各级医疗卫生机构在慢病管理中的职责和任务，建立考核评估机制。
慢病管理流程
开展慢病危险因素监测，对高危人群进行筛查和干预。
提供个性化的健康管理方案，包括饮食指导、运动建议、药物治疗等。
开展全民健康教育和促进，提高公众对慢病预防和管理的认识和意识。
加强专业人才培养
加强慢病管理专业人才的培养和引进，提高慢病管理队伍的整体素质和水平。
THANK YOU.
我国慢病管理发展趋势
01
覆盖范围不断扩大
随着基本公共卫生服务项目的推进，慢病管理覆盖范围将不断扩大，
逐步覆盖全人群。
02
服务内容多样化
未来，基本公共卫生服务慢病管理项目将进一步拓展，包括慢病危险
因素监测、健康管理、干预措施等。
03
管理效果评估强化
为了提高慢病管理的效果，未来将更加注重对慢病管理的效果评估和
控制吸烟与饮酒
通过宣传戒烟、限制酒驾等措施，降低吸烟和饮酒对健康的危害。
慢性病筛查与监测
筛查项目设计
根据不同慢性病的发病特点，制定相应的筛查项目，如高血压、糖尿病等。
筛查计划制定
根据筛查项目设计，制定合理的筛查计划，包括筛查时间、地点、对象等。
健康监测与报告
对筛查出存在慢性病风险的人群进行定期监测，并及时向其提供健康状况报告，以便早期干预和治疗。
慢病现状与挑战
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全球范围内
每年约有1700万人死于NCDs，其中80%发生在中低收入国家。
中国现状
慢病死亡占总死亡比例逐年上升，且发病年龄呈现年轻化趋势。

基本公共卫生服务慢病管理

早期筛查与干预
总结词
通过定期筛查和评估，及早发现慢病风险，采取有效的干预措施，防止或延缓慢病的发生和发展。
详细描述
开展慢病筛查和评估，对高危人群进行重点管理，制定个性化的干预措施，如药物治疗、生活方式干预等，以降低慢病发生风险。
04 慢病患者管理与关怀
患者建档与分类管理
总结词
建立完善的慢病患者档案是慢病管理的基础，有助于全面了解患者的病情和需求，为后续的分类管理提供依据。
05 慢病管理成效评估与改进
评估指标与方法
评估指标
包括慢病患者的知晓率、治疗率、控制率、健康状况改善率等。
评估方法
采用问卷调查、体检数据、医疗记录等手段，结合统计学方法进行分析。
管理成效分析
管理成效
通过对评估指标的分析，了解慢病管理的效果，包括患者健康状况的改善、医疗费用的降低等。
成功案例
随着人口老龄化和城市化进程加速，慢病发病率呈上升趋势，且慢病患者呈现年轻化趋势。
慢病管理是预防和控制慢病的重要手段，而基本公共卫生服务是慢病管理的基础和关键。
慢病现状与挑战
慢病种类繁多，包括心血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病等，其发病机制复杂，涉及多种危险因素。
慢病病程长，需要长期治疗和管理，对患者的生理、心理和社会功能产生严重影响。
THANKS
感谢观看
服务内容与特点
服务内容
包括建立慢性病健康档案、定期开展健康体检、提供个性化的健康指导、开展健康教育等。
服务特点
覆盖面广、公益性、连续性、综合性、个性化。
实施策略与措施
实施策略
以社区为单位，整合各类资源，建立慢性病管理网络，提高服务可及性和服务质量。

基本公共卫生服务慢病管理

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如何提高慢性病管理率
提高重点人群建档率建立首诊测量血压制度，患者登记管理流程
首诊测血压---登记---确诊---核对管理名单---建立健
康档案---随访管理 65岁以上老年人、高血压等重点人群健康体检必测空腹血糖利用职工体检、宣传日活动等机会性筛查试行高血压/糖尿病报病登记制度
体质指数（BMI）
一般状况
老年人健康状态自我 1满意 2基本满意 3说不清楚 4不太满意 5不满意评估* 1 可自理（0～3分）老年人生活自理能力 3 中度依赖（9～18分) 自我评估* 2轻度依赖（4～8分） 4 不能自理（≥19分）
□
□
老年人认知功能*
1粗筛阴性 2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分 □ 1粗筛阴性 2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 □ 12
建议转诊， 2周内主动随访转诊情况
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服务流程（糖尿病患者随访流程图）
1.测量血糖、血压 2.评估是否存在危急情况：血糖>16.7mmol/L 或血糖<3.9mmol/L 收缩压≥180mmHg 和/或舒张压 ≥110mmHg 有意识改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39度视力模糊、眼痛评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖<7.0mmol/L）,无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重。按期随访
既往确诊高血压或糖尿病等疾病

基本公共卫生服务慢病管理

提高生命质量
通过有效的慢病管理，可以控制病情进展，预防并发症的发生，提高患者的生命质量和健康水平。
慢病管理的历史与发展
国际慢病管理的发展
自20世纪40年代以来，国际上开始重视慢性非传染性疾病的预防和控制，各国纷纷开展慢病管理工作，并不断发展和完善相关政策和措施。
我国慢病管理的发展
我国自20世纪50年代起开始开展慢病管理工作，经历了由政府主导到社会参与、由单一学科到多学科协作的发展过程。近年来，我国不断加强基本公共卫生服务慢病管理工作，努力提高慢病管理和预防水平。
案例二：全生在慢病管理中发挥着重要作用，他们作为基层医疗服务的提供者，能够为慢性病患者提供全面、连续的健康管理服务。
详细描述
全科医生在慢病管理中具有独特的优势，他们具有丰富的医学知识和技能，能够为慢性病患者提供全面的健康管理服务。全科医生通常在社区卫生服务中心工作，能够为患者提供长期的、连续的医疗服务，同时与患者建立良好的信任关系。他们通过定期随访、健康教育、康复指导等方式，帮助患者控制病情、预防并发症、提高生活质量。此外，全科医生还能够为患者提供心理支持和情感关怀，帮助患者树立积极的生活态度。
详细描述
社区慢病管理模式通过与辖区内医疗卫生机构建立合作关系，共同为慢性病患者提供服务。社区卫生服务中心作为核心机构，负责组织协调和管理慢性病管理工作，同时建立完善的慢性病患者健康档案，定期进行随访和健康教育，为患者提供康复指导和心理支持等服务。该模式注重患者的全面管理和长期治疗，有助于提高患者的生活质量和健康水平。
和动态管理。
远程医疗
开展远程医疗咨询、诊断和治疗，为慢性病患者提供便捷、
高效的服务。
健康管理APP
开发健康管理APP，帮助患者自我管理疾病，提高治疗依从性