8203县级公立医院提质达标应知应会手册

8203县级公立医院提质达标应知应会手册指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

《医疗质量管理办法》自xx年11月1日起施行。

1.是由符合质量要求，满足医疗工作需求的各要素构成，是医疗服务的基础。

其要素包括：人员、技术、物资、时间、等。

2.环节质量：指医疗全过程中的各个环节，又称过程质量。

包括：重点部门、重要岗位、关键环节。

3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要以数据（即诊断质量、治疗质量、工作效率、医院感染等指标）为依据综合医疗终末效果的优劣，是评价质量的主要内容。

指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。

指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：1.首诊负责制度2.三级查房制度3.会诊制度4.分级护理制度5.值班和交接班制度6.疑难病例讨论制度7.急危重患者抢救制度8.术前讨论制度9.死亡病例讨论制度10.查对制度11.手术安全核查制度12.手术分级管理制度13.新技术和新项目准入制度14.危急值报告制度15.病历管理制度16.抗菌药物分级管理制度17.临床用血审核制度18.安全管理制度。

1.正确识别患者身份2.确保用药与用血安全3.强化围手术期安全管理4.预防和减少健康保健相关感染5.加强医务人员之间的有效沟通6.防范与减少意外伤害7.提升管路安全8.鼓励患者及其家属参与患者安全9.加强医学装备安全与警报管理10.加强电子病历系统安全管理（中国医院协会2019年5月31日发布）内涵：要保证病人的安全，要满足病人基本生活的需要，要保持病人躯体的舒适，协助平衡病人的心理，取得病人家庭和社会的协调和支持，用优质护理的质量来提升病人与社会的满意度。

总体目标：服务好、质量好、态度好、患者满意，社会满意，政府满意我院内一科、内二科、妇产科、外一科、外二科、重症医学科、儿科、感染科8个科室已被评为优质护理科室。

患者“十知道”，患者一定能说出责任护士、主管医生、主要用药。

急诊科配备32种，其他科室配备19种。

有急救药品、物品登记本，班班交接，有记录，用后及时补充，管理人员每周质控，并按日期调整使用（按左进右出摆放），效期在三个月内的应提醒护士长及时与药剂科更换，护士长每月检查，药品始终处于完好备用状态。

（“五定”（定品种、数量、定专人管理、定点放置、定期消毒、定期检查、维修）“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）。

1.毒麻药品和第一类精神类药品：实行“五专”管理:专人负责,专柜加锁，专用处方，专用帐册，专册登记。

临床各科室应做到专人，专柜管理，实行双人双锁管理，每班交接有记录，做到帐物相符。

使用后的空安剖和贴剂的废贴应核对批号及数量，做好记录，退交药房。

未用完的注射剂余药，两人在场销毁，并在处方后签名。

2.第二类精神药品：使用白色处方，右上角在“二精”字样后的方框内打钩，普通处方每张只能开3日量，特殊慢病每张处方最多不得超过7日常用量，住院患者口服实行单剂量配发，严格按医嘱使用，严禁外借或私自使用。

1.固定备用药品：指科室根据日常工作需要申请备用的常规药品。

由科室向药剂科、护理部提出申请，经审核备案后科室配备，药品要求：品名、数量、剂量与申请表一致，高危药品有标识，按左进右出、近效期先用的原则管理，班班交接，科室管理人员每周质控，护士长每月检查并记录。

护理人员向患者发放长期口服药时，应按照给药时间发放，并进行用药交代，亲视服药。

临时口服药需双人核对无误后发放，并交代用法、用量、注意事项。

病区安静、整齐、无异味，无过多物品，床下无杂物。

落实晨晚间护理，湿式扫床，一床一巾。

护士做到及时入院宣教、评估、介绍基础护理和专科护理相关知识。

患者做到“六洁、三短、三保持、四无、四及时”六洁：口腔洁、头发洁、皮肤洁、手足洁、会阴洁、肛门洁。

三短：头发短、指（趾）甲短、胡须短。

三保持：保持引流管通畅，固定妥当、定时更换；保持床铺清洁、平整；保持病人卧位舒适，符合治疗、护理要求。

四无：无压疮、无烫伤、无坠床/跌倒、无液体外渗。

四及时：及时巡视；及时观察病情；及时报告医师；及时抢救、处置。

1.发生安全（不良）事件后48h内，当事人或其他发现人员按照要求填写书面《医疗安全（不良）事件报告表》，上报至医务部。

2.不良事件分级Ⅰ级警告事件——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

Ⅱ级不良事件——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

Ⅲ级未造成后果事件——虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

Ⅳ级隐患事件——由于及时发现错误，未形成事实。

1.危重患者管理：接收危重患者时，护士应通知医生，准备好病床及抢救用物，并做好患者病情交接。

认真落实分级护理制度，做好基础护理和专科护理。

2.危重患者转科制度2.1 危重患者转出时，护士应提前通知相关科室做好接诊准备，告知患者姓名、年龄、诊断、病情、特殊要求及转出时间等。

2.2 转出前做好病情评估并记录；建立静脉通道、人工气道、吸氧等抢救治疗措施。

2.3 由主管医生及护士共同护送患者至转入科室，途中密切观察病情变化。

2.4 转入科室按需求做好接收患者的各项准备工作，呈待用状态。

2.5 交接患者病历及检查资料，内容包括；姓名、年龄、病情、诊断、手术名称。

根据病情妥善安置患者，采取相应抢救措施。

2.6 填写患者转科交接记录单，清点用物，交接双方认可后签字。

所有仪器设备都要有运行标识、管理信息牌、使用流程。

1.定位放置：各种仪器、设备和抢救物品等放在易取放的位置，并定位放置、标识明显，不得随意挪动位置。

2.定人保管：各抢救仪器有专人负责保管，所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

3.定期检查：每班专人清点记录，开机检查保持性能良好呈备用状态。

管理人员每周检查一次对仪器上时间进行校准，护士长每月检查一次。

设备科定期巡检并记录。

4.定期消毒：一般仪器设备用500mg/L有效氯消毒液擦拭，30分钟后用清水再擦拭一次；监护仪屏幕等较精密仪器用75%酒精擦拭。

5.仪器不得随意外借，经相关部门领导同意后方可出借院外。

（一）全院护士总数：190人；总床位数：300 张；床护比：1:0.63。

大专及以上学历：173人，占全院护士比：91.05%。

在编护士：56人；聘用护士：134人；聘用护士占比：70.53%。

高职：20人（聘16人），中职：21人，护师：45人，护士：104人持证率：100%。

临床护士182人，临床护士占比：95.79%。

护理管理人员：副院长：1人，护理部人数：2人；护士长人数：13人。

我院护理质量为三级控制，护士——科室——医院，护士时时质控（核对、核查），科室每周质控，护理部每月对科室进行质控。

（一）医院感染管理三级网络是什么？医院感染管理委员会、医院感染管理科(院感办）、各科医院感染管理小组。

（二）临床科室医院感染管理小组在医院感染管理中的职责是什么？临床科室医院感染管理小组由科主任、护士长及本科监控医师、护士组成。

其主要的职责是：1.在感染管理科的指导下，负责本科室医院感染预防与控制的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

2.对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3.监督检查本科室抗菌药物使用情况。

4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。

6.做好对清洁员、陪护人员、探视者的宣教及管理工作。

7.配合感染管理科做好环境卫生学的监测，按时参加医院感染管理委员会。

（三）医务人员为执行具体工作的医院感染管理直接责任人，医务人员在医院感染管理中履行以下职责：1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理各项规章制度。

2.掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用。

3.掌握医院感染诊断标准。

4.参加预防和控制医院感染知识培训。

5.掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防锐器刺伤。

6.发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，积极治疗病人，控制蔓延。

如实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告科室感染管理小组，并积极协助调查。

（四）医院感染管理十项核心制度有哪些？1.感控分级管理制度2.感控培训制度3.感控标准预防措施执行管理制度4.侵入性器械/操作相关感染防控制度5.感控监测及报告管理制度6.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度7.多重耐药菌感染预防与控制制度8.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度9.医疗机构内感染暴发报告及处置制度10.感控风险评估制度（一）医务人员手卫生是指什么？医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。

目的是去除暂居菌，减少常居菌，防止交叉感染，降低院内感染发生的机会。

（二）什么叫卫生手消毒？医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。

（三）卫生手消毒剂消毒可以减少常居菌还是暂居菌？减少暂居菌（四）什么是外科手消毒？外科手术前医务人员用皂液和流动水洗手，再使用外科手消毒剂清除或杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。

（五）外科手消毒可以减少常居菌还是暂居菌？清除或者杀灭暂居菌，减少常居菌（六）速干手消毒剂的特点是什么？作用迅速，但不具有持续抗菌活性。

（七）外科手消毒剂的突出特点是什么？作用缓慢，但具有持续抗菌活性。

（八）有效的洗手设施包括哪些必备要素？洗手池、非手触式水龙头、流动水、清洁剂、干手用品、洗手流程图。

（九）手消毒效果应达到如下相应要求：卫生手消毒，检测的细菌菌落总数应≤10cfu/cm2。

外科手消毒，检测的细菌菌落总数应≤5cfu/cm2。

（十）哪些情况必须先洗手，然后进行卫生手消毒？1.接触患者的血液、体液和分泌物预计被特殊致病微生物污染的物品后；2.直接为特殊患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。

（十一）外科手消毒应遵循哪些原则？1.先洗手，后消毒；2.不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。

（十二）对医务人员手有哪些特殊要求？1.指甲长度不应超过指尖；2.不应戴戒指等装饰物；3.不应戴人工指甲、涂抹指甲油等。