凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
凯撒模式对发展商业健康险的意义
凯撒模式对我国发展商业健康险的意义凯撒模式，是融合保险和医院与一体的美国凯撒集团，通过整合保险、医疗服务和医疗产品来为用户提供一个闭环服务，进而控制医疗费用和提高服务质量的模式。
一、凯撒模式的特点(一)医疗保险与医疗服务提供的整合医疗机构和保险公司是利益统一体，提供服务后的结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了在按项目付费方式下，医疗机构缺乏节约资金动力的问题。
（二）供方和需方利益的整合医生通过健康管理，使服务对象少得病，可以节约大量医疗费用，节约的资金可用于医生的收益分配。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
（三）服务提供模式的纵向和横向整合采用同行评议的方式对医务人员进行考核评价，促使全科医生和专科医生之间、不同层级的医务人员之间、不同专科医生之间的对接联系非常融洽。
同时，实现了预防保健、门诊、住院、家庭康复之间的横向整合，使患者在不同阶段所接受的服务实现无缝衔接。
二、凯撒模式对我国发展商业健康险的意义（一）整合国内资源，满足更多需求保险公司可以与多家顶级医院就合作办医、双向转诊、绿色通道、专家会诊等方面建立合作关系，满足居住者多方面的就医需求。
同时，也可以模仿凯撒集团的模式，与社区医院合作，建立社区康复医院。
提升社区居住者的健康质量。
（二）有效降低医疗费用和保险成本凯撒集团医生通过健康管理，使服务对象少得病，“像对待治疗疾病一样重视对于会员疾病的预防”，节约的医疗费用可用于医生的收益分配。
“集团医院的收入是每年预付的，不会因为多出诊多治疗而盈利，因此会员越健康医院支出就越低”。
同时，也可减少病人就医的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本成为医患双方的共同目标。
三、凯撒模式在中国是否可行凯撒模式在中国是可行的，原因在于凯撒医疗体制的预付费制度符合中国的文化，满足中国患者一劳永逸的消费习惯；另外凯撒医疗集团高度重视预防为主以及对患者的规范性诊治也符合中国的国情。
凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
办公厅 发布 《 关于加 快发 展商业 健康 保 险的 若干意 见》， 该政 策 以加快 发展 中国商业健 康 保险 为 目标 ， 从意 义 、 要求 、 供 给方式 、 服务 体系、 管 理水平和 支持政 策 多个 方面进行 了 全 面规划 。 而 从商业健 康保 险的保 险 密度和 深度 来看， ２ ０ １ ３ 年 中国商业健康 保险 的深度 为０ ． １ ９ ８ ％， 保 险密度 为每 人８ ４ ． ６ １ 元。 与发 达国 家健 康保 险深 度相 比 ， 中 国商业健 康 保险 还
关 键词 ： 凯撒 医疗管理 管理 式医疗 健康保 险
无论 是从 国家 的政 策扶持 上面 ， 还是 从 居民需 求来看，中国商业健 康保 险 业正 在面临 一个 前所未 有的发 展机 遇 。 ２ ０ １ ４ 年 儿月１ ７日， 国务 院
（ ２ ） 医生和患者利 益的整 合。 通 过切实 有效的 健康 管理策 略， 减 少服 务对 象 发病 率 。 可 以节约 大笔 医疗费 用。 节约 的资金可 以 用于 医生 的利 益 分配 ，同时也可 以减少 病人 的共付 费用 。因此 ， 降 低疾 病 发生 和就 医 成本 就成 为医患 双方的共 同目标 。
织（ ＨＭＯ ） 之一， 拥 有８ ９ ０ 万会 员， 会员覆 盖到全 美的８ 个地 区以及９ 个帅『 。 ７ ８ ％ 为 企业 集 团参 保 ， １ ７ ％政 府购买 的老 人与低 收 入者医 疗医疗， ５ ％ 为
个人参 保 。该 集 团基 本架 构 为保 险 公司 、医 院集 团 和 医生 集 团三 位一 体。 其保 险公 司主要负 责健 康保 险产 品销 售 ， 承 担经 费筹 集职 能 ； 医院 集 团主要 为参保人 提供 就医场所与住 院服 务 ； 医生集 团为 参保人 提供诊 疗服 务。 和 其他健 康 维护组 织一样 ， 凯 只 对参保 人在集 团系统 内产生 的
国外医疗保险制度模式及其对我国的启示
沈阳理工大学毕业设计（论文）题目：国外医疗保险制度模式及其对我国的启示摘要医疗保险是社会保障制度的重要组成部分，是各项社会保险制度中最复杂的一项，被称为“世界性难题"。
医疗保险制度改革是一项复杂的社会系统工程，关系改革、发展、稳定的大局。
由于涉及多方利益格局的调整，人们对其关注程度远远超过了其他问题。
医疗保障制度总的来说有国家医疗保险模式、社会医疗保险模式、商业医疗保险模式和储蓄医疗保险模式四种典型模式，这几种模式各有利弊。
我国的医疗保险制度也经历了两个时期——国家医疗保险和社会医疗保险，现已初步建立起社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度和新型农村医疗合作制度。
但是，同养老、失业保险相比，医疗保险制度的改革步履为艰，我国目前现行医疗保险体系尚不能实现全民医保，应当采取有效措施进行改进。
本文分析了当前国内外社会医疗保险制度的历史沿革及发展背景，着眼于我国城镇医疗保险改革的现状，总结了国外医疗保险制度运行的成功经验和教训，根据当前的国情提出了完善我国医疗保险制度的对策建议。
关键词：医疗保险制度，模式，启示，医疗保障AbstractMedical care insurance is an important component of social guarantee system，it is also the complicated item among various insurance systems. So it is called ‘international problem’. The reform of medical care insurance is a complex social systematic project, which is closely related the general situation of reform, development and stability. People are paying much more attention to this problem than to others，because it involves the adjustment of multilateral benefits．Looking at the insurance mode worldwide it general has four typical patterns including national health insurance mode, social health insurance mode, commercial health insurance mode, and savings insurance mode, each has both advantages and disadvantages. After experienced two periods of the national health insurance and social health insurance, the basic medical care insurance system which combines society’s balance and personal account in cities and towns and the new rural cooperative medical system in village in China have just begun. However, it still has a hard and long way to go compared with old-age pension and unemployment insurance.Beginning from the revolution and background of present urban medical care insurance system of both domestic and abroad, the thesis analyses the present situation of medical care insurance reform, and generalizes a series of successful experience and failure lessons of medical care insurance system from abroad. According to our national situation, the thesis propose a policy to perfect the urban medical care insurance system．Keywords: system of medical care insurance, mode, enlightenment, medical security目录摘要 (I)Abstract.......................................................... I II 引言 (1)1 医疗保险制度概述 (2)1.1 医疗保险制度的概念及内容 (2)1.1.1医疗保险制度的概念 (2)1.1.2医疗保险制度的基本内容 (2)1.2 医疗保险制度的理论综述 (2)2 国外医疗保险制度模式及经验介绍 (4)2.1 国外医疗保险模式特点 (4)2.2.1以英国为代表的国家医疗保险模式 (4)2.2.2以德国为代表的社会医疗保险模式 (4)2.2.3以美国为代表的商业医疗保险模式 (5)2.2.4以新加坡为代表的储蓄医疗保险模式 (5)2.2 国外医疗保险制度模式的主要问题及改革方向 (6)2.2.1国外医疗保险的主要问题................. 错误!未定义书签。
凯撒模式费用控制
凯撒模式的费用控制
凯撒的商业模式将固定价格的医疗保险与所拥有医院及诊所的诊疗服务结合起来。
这不但大大提高了效率，还使凯撒成为众多区域市场竞争机构中其中一家最便宜的医疗保健执业机构。
该模式费用控制的主要方式如下：
第一，药品价格管控。
凯撒节省医疗成本最直接方式是90%的用药为非品牌药。
出于对凯撒医疗和医生的信任，会员也容易接受非品牌药物。
凯撒用药规模大，对药店进行专营，批量购买力强，拥有较强议价权，药品采购价格低，药品支出比例仅占全部支出的10%。
第二，医生控费。
通过按人头包干的付费方式、医生薪酬调整机制等手段鼓励医生自发的控制过度医疗，对医疗费用进行控制。
第三，住院控制。
实施转诊制度，社区医生发挥“看门人”作用，减少不必要的住院治疗。
通过实施大量门诊手术降低住院率。
会员入院治疗流程控制，通过准确预测不同时期手术量提前布局手术室的利用，用标准单间病房降低交叉感染、加速病人康复，合理降低住院治疗时间。
第四，医生可以通过医疗数据信息系统了解会员健康状况和历史诊疗情况，帮助患者在第一时间得到准确救治，同时无纸化操作节省了医生时间和工作量，降低医疗成本，提高医疗质量。
通过会员签署“约束性仲裁协议”方式，明确医疗纠纷庭外和解，降低了医生的后顾之忧，有意愿控费并提高流程的效率。
上述措施，取得明显效果。
对于相同保障内容的保险计划，凯撒的保费比同业低10%，对于同类医疗服务成本，凯撒低于平均水平的17%，医疗服务时效高于其他医疗机构。
国外管理式医疗保险模式的启示
我国人口老龄化的趋势以及医疗费用的逐年上涨，对个人、家庭和社会造成了巨大的经济压力，激发了社会对健康保险的强烈需求。
有关调查显示，在未来的3年里，49.9的城市居民有购买商业保险的意愿，其中，预期购买医疗保险的比例达76.但是，一方面，保险公司不能提供令消费者满意的险种；另一方面，保险公司又承受着巨大的风险。
欧美国家实行的“管理式医疗保险模式”，对于我国建立新型商业医疗保险体系具有非常有价值的借鉴意义。
管理式医疗保险模式能降低医疗费用近年来，国外管理式医疗保险模式取得了举世瞩目的成就，但无论是HMO（健康维护组织）、PPO（优先选择提供者组织），还是这些年能够在国外迅速发展的原因都是由于降低了医院就诊人次和医疗总支出。
有数据显示，与传统的保险公司单纯依据服务多少而后收费的方式相比，要少支出15-40的医疗费用。
管理式医疗保险模式为何能降低医疗费用？这是因为拥有这种模式的维护组织在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，保险和医疗提供这两项功能的整合，极大地改变了对医疗提供者的激励。
对比而言，传统的保险合约下，作为承保商的保险公司处于第三方位置，只是在病人自己寻求并得到医疗服务后，承担相应医疗费的责任 这势必导致医疗费用的不可控。
而管理式医疗保险模式隐含的内在逻辑是显而易见的。
当医疗提供者即医生同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健时，他就接受和承担了相当大的一部分经济风险。
通过承担以固定预付金提供并满足病人医疗服务这样一种风险，健康维护组织有一种很强的激励机制来实现其战略目标，即降低过度的医疗消耗及将其他低效率最小化，于是在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。
因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。
对我国健康医疗保险模式的启示医疗机构的积极配合是保险公司控制风险的关键因素 那如何在我国促进保险公司和医疗服务提供者之间形成有效的合作机制。
新加坡医院质量对中国启迪
PatientExcellent Patient-Focused Care Non-Subsidised Patients NonClinical Quality
•Good Outcome
Grow Revenue
Differentiators
Basic Need/ Care Medicine, Investigation & Treatment •Affordability •Accessibility
•
服务成本
新生儿护理收入
内部运作
等候时间 • 入院 • 出院 品质 生产率 • 住院天数 • 院内感染率 • 重入院率 • 血培养污染率 • “临床路径”的使用• 员工人数与 病床占用率比例
科研、教育与培训 科研、
•
奖励计划 - 宣传 - 实施
•
战略数据库 - 建立与开放 - 使用
平衡计分卡建立与实施过程
医院平衡计分卡：新加坡樟宜综合医院 医院平 坡樟宜 合医院
内部运作
• • •
•
优质的临床运作 - 临床效果与安全 优质的营运 - 运作程序, 服务整合,危机处理 运作程序, 服务整合, 客户关系管理 - 改善形象 - 企业发展 科研能力与创新 - 企业内部创新,优化科研经费使用,发展科研项目和基础设施 企业内部创新,优化科研经费使用, - 质量圈、信息科技及知识管理 质量圈、
Financial Viability
•Breakeven
Financial
•Make
on subsidised care profit for non-subsidised care
Productivity Strategy
医疗行业中的四个数据分析成功案例
医疗行业中的四个数据分析成功案例本文提到的四个医疗组织正在使用数据分析来提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
所有行业的组织都希望更大限度地由数据驱动。
在医疗领域尤其如此，在该领域里，医疗服务提供商正在利用分析对手头的大量数据进行分析，从而提高患者的治疗效果，简化运营并削减成本。
甚至在冠状病毒在全球大流行之前，研究公司Acumen Research and Consulting就预测，到2026年，全球医疗分析市场将增长到522亿美元。
分析正在帮医疗系统发现和管理工作流方面的瓶颈，为运营领导者提供预测洞察，这些洞察有助于他们更好地分配资源，甚至有助于急诊室医生更好地确定哪些患者需要紧急护理。
下面来看看四个当今医疗机构如何使用分析的例子。
1、凯撒医疗集团通过数据分析简化运营凯撒医疗集团正在减少患者的等待时间，正在减少医院领导者使用分析、机器学习和人工智能为经营活动手动准备数据的时间。
作为“洞察驱动(Insight Driven)”计划的一部分而开发的医疗联盟的运营观察表(OWL)是一个移动应用程序，该程序可提供大量信息，如全面且近乎实时地显示重要医院的质量，安全性和吞吐量指标(包括医院普查)，床位需求和可用床位以及病人出院数。
该应用程序从电子病例(EHR)系统中提取数据，为临床和运营主管提供决策所需的洞察。
凯撒医疗集团的执行副总裁兼首席信息官Dick Daniels说：“移动应用程序综合各种信息以引起医院领导者的关注并采取行动，从而解决可能产生的问题，如工作流程瓶颈和更长的患者等待时间。
该应用程序可确保以无缝的方式提供最佳的护理和患者体验。
”运营观察表已在凯撒医疗集团设在北加州的21家医院全部上线并计划将其扩展到其控制的所有地区和医院。
Daniels说，试点医院将每名患者的急诊入院时间平均减少了27分钟。
该调查还显示，医院管理者平均每月将手动准备手术的时间减少了323分钟。
Daniels给了这样的建议——寻求持续的反馈。
管理式医疗-HMO-凯撒医疗集团详解共100页文档
36、“不可能”这个字(法语是一个字 )，只 在愚人 的字典 中找得 到。--拿 破仑。 37、不要生气要争气，不要看破要突 破，不 要嫉妒 要欣赏 ，不要 托延要 积极， 不要心 动要行 动。 38、勤奋，机会，乐观是成功的三要 素。(注 意：传 统观念 认为勤 奋和机 会是成 功的要 素，但 是经过 统计学 和成功 人士的 分析得 出，乐 观是成 功的第 三要素 。
39、没有不老的誓言，没有不变的承 诺，踏 上旅途 ，义无 反顾。 40、对时间的价值没有没有深切认识 的人， 决不会 坚韧勤 勉。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 66、节制使快乐增加并使享受加强。 ——德 谟克利 特 67、今天应做的事没有做，明天再早也 是耽误 了。——裴斯 泰洛齐 68、决定一个人的一生，以及整个命运 的，只 是一瞬 之间。 ——歌 德 69、懒人无法享受休息之乐。——拉布 克 70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭
美国凯撒医疗集团：全球第一个拥有人造卫星的医院
美国凯撒医疗集团：全球第一个拥有人造卫星的医院摘要跳出成本与服务的怪圈，作为美国最大的医生集团，凯撒永久医疗集团创造了全加州最好，全美国前10名医疗组织的骄人成绩。
美国凯撒永久医疗集团是美国最大的一个医生集团，在美国8个州有38家医院。
旗下有11000个医生，13万医院员工，全球超过900万的会员。
它是全球最大的HMO （Health Maintenance Organization/健康维护组织），其独特的医疗管理模式曾经被奥巴马总统在讲话中多次提及。
在健康界传媒、北京协和医学院和中国研究型医院学会主办的'下一代医疗'2015健康界峰会上，来自美国凯撒永久医疗集团的副院长兼心内科主任Chun-Wai Chan，一位在凯撒管理团队效力15年之久的华人，为听众揭开凯撒高效率医疗管理模式的秘密。
KAISER来自何处？Chun-Wai Chan医生说，凯撒医疗集团的前身只有一个医生和一个护士。
1933年美国南加州的新兴城市需要建设很长的输水管道。
由于当地没有医疗设施，工人如果受伤了，要三天的时间才能去到南加州医治，因此工人们请了一个医生和一个护士到工地里做医疗队。
但后来医生发现，没有人受伤的时候，他就没有收入，而有时候一个人受伤，他也承担不起。
聪明的医生跟工人商量出一个办法：每个工人每个月给医生一块钱，工人受伤的时候，医生就不再收他的钱，免费给他医治，这样医生每个月就有了固定的收入。
由于收费是定额的，医生的收益总体是固定的，这种情况下只有员工少得病，早治病，尽量减少开支，医生的收入才会更高。
这就使得医生更加关注于员工们的职业安全和日常保健。
1938年，3万多工人修一个很大的水库，这位医生就联合了另外的医生和护士来为工人们提供医疗服务，按照会员制度，每个工人每个月给一块钱，但看病的时候不收他们钱。
1941年二战时，美国海军需要建造很多的轮船，医生在那个船厂也为工人做了同样的医疗服务。
1945年二战结束时，向工厂之外的社会人士开放了会员制度。
全球医疗典范——凯撒医疗
全球医疗典范——凯撒医疗来源：根据凯撒医疗国际交流经理Nnenna Ozobia 在奇点创新医疗大会整理。
历史凯撒集团诞生于1945年，在当时只有2.6万名会员，26名医生，210名员工，但是到今天，凯撒有超过1000万名会员，1.9万名医生，总体员工数量是19万人，其中包括5.1万名护士。
到目前为止，集团已经有71年的历史,集团将所在区域划分为7个区域，其中涉及到美国8个州和华盛顿特区。
集团下面一共有38家医院，而且每一家医院旁边都会有诊所的门诊设施。
在全国范围一共有600多个医学中心，也就是诊所。
凯撒医疗集团诞生的时候是要为美国一个大的工业集团——凯撒工业集团所雇佣的工人提供医疗服务，当时凯撒工业集团有建筑业、造船业、钢铁业，它的老板凯撒先生愿意为员工提供医疗服务，所以从三四十年代开始就起步了。
凯撒工业集团的老板凯撒先生和一位大夫，也就是Garfield大夫一起努力，创建了今天的凯撒医疗模式，是一种预先付费的医疗模式。
凯撒医疗的整合医疗模式凯撒医疗集团一共由三个部分组成，第一个部分叫做凯撒医疗计划，第二个部分是凯撒基金会医院，第三个部分是医疗团体，这是从1955年的时候奠定起来的一个组织架构。
凯撒医疗集团其实不仅提供医疗服务，还是一个医疗保险集团，具体来说，就是一种预付费制度，也就是会员缴纳固定的费用给医疗集团，然后他们就可以享受到一系列医疗服务，包括预防医疗服务、常规医疗服务和部分专科医疗服务。
而且在患者背后不是一个一个的医生，而是一整个的医疗团队。
凯撒非常重视对患者的疾病预防，我们称之为“全面健康”的概念。
凯撒是以人口为基础，而不是以个人为基础为提供患者服务，也就是说，凯撒的大夫一方面要看病、治病，同时还肩负有对患者以及他们所在社的社区进行健康医疗教育这方面的责任。
影响健康的多重要素有一项研究表明，其实人的健康状况是由多种因素所决定的，首先决定一个人健康状况的因素是社会和经济的因素，占了40%。
管理式医疗 HMO 凯撒医疗集团
Pre-payment, financial risk sharing between provider, insurer
扭转医生在处方决策方面的激励
Reverses provider incentives for utilization
8
美国的医疗保险市场
22
规模经济和范围经济的影响
规模经济和范围经济导致边际成本下降
Pm A
PFFS
H
消费者剩余
PHMO
Pc HMOs的利润
F G
E P2
0
MFFS MHMO Mc
需求曲线
B
HMOs 的 MR
M
23
HMOs和FFS的比较
拒绝 Dumping
拒绝为健康状况差的人提供服务,因为这些人的医疗费 用将超过其保险费
24
对HMO和FFS的选择
V＝参加FFS获得的价值 E＝参加FFS增加的成本
价值 成本 （$）
V（FFS） E2（FFS） E（FFS）
由于FFS的共 付率上升，从 FFS转向HMO
0
S’
HMO
FFS
疾病的严重程度S25
医疗服务的成本 Cost of Care
研究发现：
住院病人费用占卫生总费用的比重大于门诊病人
retains percentage of customary fee, refunded if MDs meet target
16
健康维护组织（HMOs）的优缺点
优点 Advantages
降低医疗服务的数量和强度 reduce the quantity and
intensity of care
多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示
多层次医疗保障制度下商业健康保险发展的国际经验及启示在咱们这个快节奏的时代，医疗保障成了每个人心头的“火烧眉毛”。
说实话，谁都不想在生病的时候还得为看病的费用捉襟见肘。
于是，多层次医疗保障制度和商业健康保险这两个小伙伴，渐渐在我们的生活中扮演起了“救星”的角色。
听着，就有点像是老天爷派来的“财神爷”，来给咱们解决烦恼。
今天咱们就来聊聊这些国际经验，看看有什么值得我们学习的。
先说说国外的经验。
像美国、德国这些地方，医疗保障可谓是五花八门，琳琅满目，简直就像是自助餐一样。
你想要啥都有，从基本的医疗保险，到专门的商业健康保险，每种选择都能满足不同人的需求。
美国人喜欢那种“你花钱，我就给你看病”的模式，简直像是上了快车道。
反正只要你有钱，什么病都能治。
这种方式的好处是，服务质量高，医生也比较认真，当然价格嘛，有时候也是让人心疼得想哭。
德国人则偏爱全面，医疗保险基本覆盖到家家户户，大家都能享受到基本医疗服务。
这就像是一个大家庭，谁都有份，大家一起分担，不会让某一个人吃尽苦头。
不过，咱们可不能光看热闹，要知道，商保在这些国家的发展可不是一帆风顺。
许多时候，商保和公保之间就像是两位老友，有时吵吵闹闹，有时又相互扶持。
在某些国家，商保主要是为了填补公保的不足，比如说，有些高端治疗或者特别药物，公保可能不报销，这时候商保就出场了。
简单来说，就是“你有我有，我们一起搞定”。
不过在这个过程中，商保的定价和产品设计就显得格外重要，要是设计得不好，老百姓可不买账，毕竟谁也不想花冤枉钱，对吧？再说说英国，他们的国家医疗服务系统（NHS）可谓是全球瞩目的“明星”。
虽然NHS提供了全覆盖的医疗服务，但随着时代的发展，商业健康保险也悄然兴起。
大家发现，有时候想看个专家，预约都得排队等上大半个月。
这时候，商保就变成了“VIP通道”，一掷千金，立马就能见到医生。
真是让人羡慕啊，心里忍不住想，“哎，要是我也能这样就好了”。
商保还推出了很多附加服务，比如健康管理、定期体检，这些都让人觉得花得值，毕竟健康可不是小事，钱再多，也买不来健康。
中国商业健康保险的发展历程
中国商业健康保险的发展历程
《中国商业健康保险的发展历程》
商业健康保险在中国的发展历程可以追溯到20世纪80年代末和90年代初。
当时，中国的医
疗保障系统还比较不完善，大部分人只能依靠公立医院进行就医，但医疗资源分配不均、医疗费用高昂等问题严重影响着老百姓的健康。
随着中国改革开放的不断深化，市场经济的发展，保险行业得到了相应的发展，商业健康保险作为一种新型的健康保障方式开始逐渐受到关注。
1998年，中国开始试点实行商业健康保险，率先在北京、上海等大城市进行试点，这标志着商业健康保险开始在中国萌芽生长。
随着中国经济的持续增长和人们对健康保障需求的不断增加，商业健康保险逐渐成为一种重要的健康保障方式。
各种保险公司纷纷加大对商业健康保险的投入，推出各种不同类型的健康保险产品，如医疗保险、重疾保险、住院津贴保险等。
同时，国家也出台了一系列政策和法规，为商业健康保险的发展提供了政策支持。
如今，商业健康保险已经成为国内健康保障的主要方式之一，覆盖范围也逐渐扩大到了更多的城市和地区。
各种保险公司竞相推广商业健康保险产品，满足人们对健康保障的需求。
同时，互联网的发展也为商业健康保险的推广提供了更为便利的途径，让更多人能够轻松购买到适合自己的健康保险产品。
总的来说，中国商业健康保险在经历了起步阶段的试点和摸索后，逐渐迈入了快速发展的阶段。
未来，随着经济的不断发展和人们对健康保障需求的不断增加，商业健康保险必将成为中国健康保障体系中不可或缺的一部分。
影响我国商业健康保险发展的内因及其对策
影响我国商业健康保险发展的内因及其对策1. 引言1.1 商业健康保险发展的重要性商业健康保险是一种重要的保险形式，它对我国社会经济发展和人民群众的健康福祉具有重要意义。
随着人们生活水平的提高和医疗费用的不断上涨，商业健康保险的需求日益增长。
商业健康保险可以有效弥补公共医疗体系的不足，提高个人和家庭的医疗保障水平，缓解因病致贫的风险，增强社会的稳定和可持续发展。
商业健康保险还可以促进医疗资源的合理配置和提升医疗服务质量，推动医疗行业的发展和优化。
发展健康保险业对于完善社会保障体系、促进医疗行业发展和保障人民群众健康具有不可替代的重要作用。
为了更好地推动商业健康保险的发展，政府和相关部门需要加强监管、完善政策，引导市场竞争，鼓励产品创新和服务提升，推动商业健康保险行业的健康发展。
【字数：209】1.2 内因对商业健康保险发展的影响内因对商业健康保险发展的影响主要包括政策法规、市场竞争、产品创新、服务质量和信息技术等方面。
政策法规的制定和执行直接影响着商业健康保险市场的发展。
如果政策不够完善或者执行不到位，将会影响商业健康保险机构的经营和发展。
市场竞争的激烈程度也会对商业健康保险发展产生重要影响。
竞争的程度不仅影响着保险公司的盈利能力，也促使其不断提升产品和服务质量，以吸引更多客户。
产品创新和服务质量也是影响商业健康保险发展的重要因素。
随着社会需求的不断变化和消费者对服务的要求不断提高，保险公司必须不断创新产品并提供更优质的服务，才能在市场中立于不败之地。
信息技术的快速发展也对商业健康保险发展产生了深远影响。
信息技术的应用可以提升保险公司的运营效率，优化客户体验，并为保险产品的创新提供强大支持。
内因对商业健康保险市场发展起着重要作用，必须加以重视和针对性地加以应对。
2. 正文2.1 政策法规政策法规是影响我国商业健康保险发展的一个重要内因。
政府制定的相关法规和政策对商业健康保险行业的发展起着至关重要的作用。
创新者的处方的读后感10篇_读后感_名著读后感
精心整理创新者的处方的读后感10篇_读后感_名着读后感《创新者的处方》是一本由[美]克莱顿·克里斯坦森/杰罗姆·格罗斯曼/黄捷升着作，中国人民大学出版社出版的精装图书，本书定价：89.90元，页数：400，文章吧小编精心整理的一些读者的读后感，希望对大家能有帮助。
《创新者的处方》读后感(一)：notes：从直觉医疗到精准医疗1.2.3.4.2））顾客5.要达到精准水平，技术必须在三个前提方面取得交叉性的进步：1）理解疾病病因，2）厘清它们之间的因果关系，3）有能力对病根有效治疗。
6.慢性病管理分为两种业务：1）诊断和给出治疗方案；2）帮助患者坚持治疗。
必须有一些组织结构确保两种业务无缝对接，以免患者落入两者之间的“断层”中。
先敲一些，未完待续，整本书信息很丰富，翻译也不错。
《创新者的处方》读后感(二)：《创新者的处方》读书笔记本书的作者有三位，其中最着名的ClaytonM.Christensen被称为“颠覆式创新”之父，是影响商业领袖的管理学大师，所以本书完全是从商业的角度谈医疗创新的发展趋势，而非技术角度。
ClaytonM.Christensen所主张的颠覆式创新是区别于持续性创新的一个概念，后者是，治愈”，比如恶性肿瘤、哮喘病、抑郁症等，这些病主要靠实验性治疗；增值服务模式是“既然知道了怎样才能解决问题，我需要一套既高效又支付得起，还方便实施的解决方案”，常见于骨科、眼科、介入手术等。
不同商业模式的计费方式不同，盈利方案也不同，把它们混在一起会导致内部混乱。
把两者分开，专家主导模式医院通过整合多学科的专家，形成医疗小组进行会诊，尽可能地降低直觉医疗带来的不确定性，给出较为精确的诊断和治疗方案，改善治疗的效果；增值服务医院专注于一项工作，通过标准化提高医疗质量，降低间接成本。
医疗的商业模式创新还会有第二次颠覆，由集中化服务逐步走向诊所和家庭，这和我国搞的分级诊疗类似，一些常规的、程式化的小病诊治将转向微型诊所，慢性病管理转移给慢病管理网络，家庭医生将接手专科医生业务。
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凯撒医疗管理模式及其对中国商业健康保险的借鉴意义
作者：周娟
来源：《人力资源管理》2015年第08期
摘要：凯撒医疗管理模式是美国健康保险组织的一个运营典范。
通过采取预付制和守门人制度有效激励医院与医生节约服务经费，同时还通过健康管理促进参保人自我管理，从而实现多方利益整合。
它的经验与教训对于目前中国健康保险业具有极强的借鉴意义。
关键词：凯撒医疗管理管理式医疗健康保险
无论是从国家的政策扶持上面，还是从居民需求来看，中国商业健康保险业正在面临一个前所未有的发展机遇。
2014年11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，该政策以加快发展中国商业健康保险为目标，从意义、要求、供给方式、服务体系、管理水平和支持政策多个方面进行了全面规划。
而从商业健康保险的保险密度和深度来看，2013年中国商业健康保险的深度为0.198%，保险密度为每人84.61元。
与发达国家健康保险深度相比，中国商业健康保险还有着巨大的发展前景。
对于中国健康保险产业来讲，要想取得进一步的发展，还需要解决一系列的问题。
其中一个很重要的议题就是如何通过保险机制的设计来控制过快增长的医疗费用，减少赔付中的道德风险。
美国是世界上商业健康保险最为发达的国家之一，在漫长的历史中积累了大量的经验与教训。
其中管理式医疗是美国商业健康保险业在控制医疗费用方面的有益探索，有一些非常完善的机制值得中国借鉴学习。
美国99.5%的商业健康保险公司均采取了管理式医疗模式。
因此，本文主要对美国管理式医疗组织的一种类型，即健康维护组织进行介绍，以期对中国商业健康保险发展起到一定的借鉴意义。
一、美国健康维护组织——凯撒医疗崛起探究
凯撒医疗（Kaiser Permanente）现在是美国较大的健康维护组织（HMO）之一，拥有890万会员，会员覆盖到全美的8个地区以及9个州。
78%为企业集团参保，17%政府购买的老人与低收入者医疗医疗，5%为个人参保。
该集团基本架构为保险公司、医院集团和医生集团三位一体。
其保险公司主要负责健康保险产品销售，承担经费筹集职能；医院集团主要为参保人提供就医场所与住院服务；医生集团为参保人提供诊疗服务。
和其他健康维护组织一样，凯只对参保人在集团系统内产生的诊疗服务付费。
会员如果选择在系统外医生或医院就诊，凯撒集团则没有支付医疗费用责任。
可以用“相互独立，一致对外”来概括凯撒医疗的模式。
凯撒的医生组织不能在凯撒系统外行医；同时，凯撒保险也不能与其他外部医生团体签约。
具备上述美国健康维护组织的一般特
征，即采取守门人制度与预付或者固定薪酬制度。
与大多数健康维护组织的不同之处则在以下几个方面，也是其取得成功的重要原因。
主要包括：
1.坚持健康管理理念，为服务对象提供系统化与全面化的健康干预
（1）注重疾病预防和人群的健康管理。
凯撒医疗一直有干预参保人行为的传统历史，截至今日开发了各种各样的健康课程、印发了各种健康手册、开展多项健康促进计划。
值得一提的是凯撒的风险识别与健康促进计划。
该计划可以识别出高风险的哮喘病人，并对筛选出来的病人进行有效的健康管理。
例如确保其使用正确的药物，帮助他们改变行为与生活习惯，促使他们减少抽烟，增加运动。
这样的健康干预可以有效的降低哮喘病人发病率，减少住院机会，节省住院费用。
（2）为服务对象提供连续一体化健康服务。
从预防、住院再到出院服务，每一个环节都运用健康管理的思想去提供服务。
2.建立一体化与协同化的服务体系
（1）医疗保险与医疗服务的整合。
医疗机构和保险公司是利益统一体，结余资金可以在集团内部进行再分配，改变了传统服务项目付费方式下，医疗机构缺乏控制资金费用的问题。
（2）医生和患者利益的整合。
通过切实有效的健康管理策略，减少服务对象发病率。
可以节约大笔医疗费用。
节约的资金可以用于医生的利益分配，同时也可以减少病人的共付费用。
因此，降低疾病发生和就医成本就成为医患双方的共同目标。
3.以信息化作为技术支撑
凯撒花费巨资建立了一整套电子化信息系统，发挥了重要的作用，主要体现在，第一，医生支持工具。
医生能够与患者在平台交流，与患者沟通做检查、治疗以及用药等各种事宜；第二，医生决策支持工具。
诊疗指南引导决策，过度医疗提醒医生诊疗行为等；第三，成为病人在线预约就诊、付费、健康咨询与诊疗的平台；第四，成为医疗质量管理和监管的数据支撑平台。
总之，运用多种信息化手段与病人形成连接：电子问诊、电子连通iPhone应用等，除了病情最为严重的患者，患者的家成为护理服务的主要场所，大大降低了保险公司的定价风险。
4.强调服务质量
传统的HMO组织对病人利用服务控制得过于严格，严重限制了病人选择权。
而且预付制度也不利益服务质量的提升。
针对这种情况，凯撒在病人满意度方面也采取了很多较为有效的措施。
二、对凯撒医疗健康管理模式的评价
凯撒健康管理模式的核心内容就是保险商、医疗服务提供者、患者成为利益共同体，重新建构了医、保、患三者关系。
区别于传统商业健康保险公司，凯撒通过保险、医院、医生纵向一体化经营模式，建立了医院医生与保险商的“责任共担，利益共享”的激励机制；而更为重要的是，超于传统HMO组织，凯撒医疗不再是单单通过降低患者利益来实现对医疗费用风险控制，而是通过积极的健康促进方式、有效的医生医院激励机制、电子化的技术手段、全方位的护理支持系统等各种方式实现对医疗费用风险控制，从而也维护了患者利益。
这正是其成功运营的根本原因。
但是，凯撒医疗在健康管理中仍然面临一些问题，例如，很难保证一个医生能够持续的干预一群病人。
凯撒的经验与教训为中国商业健康保险可以提供很好的借鉴。