创建湖北省示范乡镇卫生院标准

创建湖北省示范乡镇卫生院标准一、管理体制与执业1、政府举办：每个乡镇有一所政府举办的卫生院，实现“县办县管”，乡镇卫生院以公共卫生服务为主，综合提供预防、保健和基本医疗等服务。

2、依法执业：⑴《医疗机构执业许可证》合法、有效；未经批准不得擅自改变机构名称或冠以医院名称。

⑵卫生技术人员及财务管理等其他工作人员必须取得相应执业资格并注册。

⑵专业技术人员无超范围执业情况；非卫技人员不得从事医疗卫生技术工作。

⑶单位和职工三年内无违反国家法律法规的行为，无一级医疗事故（医院负完全责任或主要责任一次，或负次要责任三次）发生。

二、科室设置1、公共卫生科设置：疾病控制室(含预防接种门诊)、妇女保健和儿童保健室、健康教育与慢性病防治室、一体化管理办公室、资料室等。

2、门诊部设置：急诊（抢救）室、内（儿）科诊室、中医诊室（针灸理疗）、外科诊室（含换药、处置室）、妇产科诊室、五官科诊室、理疗室、注射室、输液室、留观室、感染性疾病诊疗室（发热门诊、肠道疾病门诊分设）等。

3、住院部设置：内儿科、外科、妇产科（产房）、中医科、手术室等；床位设置应满足辖区服务人口医疗需求。

4、医技科室设置：化验室、心电图室、超声检查室、放射科等。

5、药房设置：一般卫生院可设中西药房；中心卫生院要求分设西药房和中药房。

6、辅助用房设置：消毒供应室、洗衣房、配电房、医疗废物暂存间、焚化炉等。

7、其他：设有办公室、医务科、护理部（院感办）、财务室、病案管理信息统计室、新农合（含医保）管理办公室、图书室等。

各科室必须具备开展正常工作的条件与设备。

三、规章制度1、制定必备26 项规章制度和岗位责任制，并统一制成匾牌悬挂于相应位置，或印制成册，做到医务人员人手一份。

2、落实工作制度，实行岗位职责制；特别要加强对关键环节、重点部门、重点岗位的管理。

3、各科室负责人知晓相关制度。

四、公共卫生服务1、居民健康档案：⑴开展辖区疾病谱调查，掌握主要健康信息，建立居民健康档案，并提出干预措施。

⑵建档率≥30%。

2、健康教育：⑴免费提供健康教育咨询服务及宣传材料；设置健康教育宣传栏并每月更新。

⑵每月针对健康素养基本知识、技能及辖区重点健康问题开展一次健康知识讲座等活动。

⑶普及卫生知识，居民卫生核心知识知晓率≥85%。

3、儿童保健：⑴执行《湖北省儿童保健管理实施细则》，建立《儿童保健手册》。

⑵开展新生儿保健，对新生儿至少进行2 次新生儿访视，包括健康检查、母乳喂养和新生儿护理指导；对高危新生儿增加随访次数并及时转诊。

⑶开展婴幼儿保健，对1岁以内的婴儿进行4次、1～3 岁幼儿每年进行2 次健康检查和保健指导，包括生长发育监测及评价、辅食指导、心理行为发育咨询指导、五官保健、出生缺陷的发现和转诊、婴幼儿常见疾病防治、意外伤害预防指导等。

⑷对体弱儿、高危婴幼儿进行转诊及管理。

⑸开展新生儿疾病筛查，并实行告知签字登记制度，告知签字率达100%。

⑹收集、汇总、上报儿童保健统计监测信息。

4、孕产妇保健：⑴执行《湖北省孕产妇保健系统管理实施细则》，对来本院孕检的孕妇100%建立《孕产妇保健手册》，并对其孕期内进行至少 5 次体格检查、产科检查和孕期指导。

⑵进行高危孕妇初步筛查、转诊、随访，不得为超过高危评分30分的孕妇进行接生必须转诊到二级以上医疗机构。

⑶执行农村孕产妇住院分娩平产限价并免费政策；对剖宫产实行限价收费；剖宫产率不得高于25%。

⑷开展产后访视、计划生育技术指导与咨询，指导产后避孕。

⑸收集、汇总、上报妇女保健统计监测信息。

5、老年人保健：⑴将高危人群、慢性病患者纳入健康档案管理。

⑵对65岁以上人口至少每两年进行一次体格检查、健康指导。

6、慢性病管理：⑴对35岁以上确认高血压病和糖尿病的患者进行登记管理。

⑵对高血压病患者每月随访一次；对糖尿病患者每季度随访一次。

⑶对高血压病、糖尿病患者每半年进行并发症检测。

7、重性精神病病例管理：⑴对辖区重性精神病患者进行登记管理，建档率达100%。

⑵在专业机构指导下对在家居住的重性精神病患者进行治疗随访和康复指导。

8、儿童预防接种：⑴接种门诊达到省卫生厅规定的标准（设有规范化的预防接种门诊，计划免疫冷链装备齐全，运转正常）。

⑵0～6 岁儿童的国家免疫规划疫苗单苗接种率≥90%，并为15 岁以下人群补种乙肝疫苗。

⑶发现、报告预防接种中的疑似异常反应，并协助调查处理。

⑷儿童预防接种信息报告系统和疫苗管理系统完善。

9、传染病防治：⑴对辖区内发现的传染病进行登记并及时报告，有专门传染病登记本，传染病登记合格率≥95%，并实行传染病疫情网络直报，不得瞒报、迟报，漏报率≤0.5%；同时要参与现场疫点处理。

⑵开展结核病人群防治指导服务；疑似肺结核病人转诊推荐率≥2.5～3‰、追踪率达100%。

⑶设立艾滋病自愿咨询门诊，对孕产妇免费实行HIV 初筛，送检率达100%（疾控核实）。

⑷开展血吸虫等地方病的防治健康知识宣传和咨询服务。

10、卫生监督管理：贯彻执行国家卫生法律法规，在上级卫生监督机构指导下，对辖区内有关行业实行监督管理，卫生监督覆盖率≥98%，违法案件查处率达100%。

11、爱国卫生活动：配合乡镇政府动员组织群众开展爱国卫生活动，逐步改善辖区卫生状况；协助督导完成改水改厕任务。

五、基本医疗服务1、医疗质量管理：⑴承担并完成辖区内常见病、多发病基本医疗保健与适宜康复医疗任务；所开展诊疗项目基本满足农民就医需求。

—10—⑵依法开展新技术、新业务，并建立相关管理制度；不得开展未经批准或安全性、有效性未经临床实践证明的技术。

⑶制定并执行首诊负责制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等核心制度。

⑷有医疗质量检查评价标准、考核方案及奖惩措施；管理职能部门至少每月对全院进行一次医疗质量考核，并有考核评价记录；考核结果应与分配挂钩。

⑸严格执行转诊制度，对疑难、复杂病例应按规定和程序及时转诊，不得滞留病人。

⑹每年适时组织一次巡回医疗。

2、护理质量管理：⑴实行业务副院长领导下的护士长质量管理负责制及病区护士长管理体系；有护理质量控制指标，有改进措施。

⑵制定并落实基础护理质量考核标准，基础护理合格率≥ 90%。

⑶建立健全各科疾病护理常规和技术操作规程；严格执行“三查七对”、交接班等核心制度及技术操作规程。

⑷护理人员熟悉护理常规和抢救程序，并掌握常用护理技术实施护理工作。

⑸基础护理措施到位：①病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下便器、脸盆、鞋子等物品规范放置。

②急危重症病人实施特级护理，每15～30 分钟巡视一次，实施一级护理每1～2 小时巡视一次，其他病人根据病情需要随时巡视，換密切观察记录病情变化，及时解决病人的问题，主动为病人更液体。

③落实病人生活护理，保持“三短九洁”。

④病人卧位舒适、安全，保持肢体功能位置，保持各种引流管、导管位置正确，引流通畅，定时更换。

⑹密切观察患者病情变化，正确实施各项护理措施，提供康复和健康指导，保障护理安全，提高护理工作质量。

3、药事质量管理：⑴贯彻落实《药品管理法》、《麻醉和精神药品管理条例》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法（试行）》等有关规定，加强药品管理。

⑵严格执行药品招标采购有关规定，进行药品采购。

⑶全部配备、使用《基本药品目录》的药品；中草药饮片不少于100种，无伪劣、过期失效药品。

⑷处方划价准确率≥ 99%；逐步实施药品零差价销售。

⑸建立并落实药品不良反应的检测、登记、报告制度。

4、医技科室质量管理：⑴临床检验质量管理①严格执行卫生部《临床检验操作规程》，建立完善规章制度及质量保证体系，实验室管理实行统一标准，统一质控，保证质量。

②实验室布局与流程安全、合理，清洁区、半污染区、污染区划分明确，具备良好工作环境，并符合院内感染控制和生物安全要求。

③临床检验项目满足临床需要，开展检验项目≥100 项（中心卫生院检验项目≥120项），并能提供24小时急诊检验服务。

④检验报告及时、准确，急诊常规检验项目，自检查开始到出具结果不超过30 分钟。

平诊检验结果回报时间：临检、生化≤24小时，免疫≤48小时，细菌培养按不同病原体规定相应时限，应有临时或初步报告的制度。

⑤各种检验报告内容规范、齐全，以中文形式出具，并注明正常参考范围，一般应有异常结果标识；有报告审核制度并落实。

⑥按照规定开展临床检验室内质控、参加市级临床检验中心组织的室间质量评价活动，并获良好以上成绩。

⑵医学影像质量管理①医学影像服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24小时急诊服务。

②医学影像资料质量符合临床工作要求，普通X 片甲片率≥ 60%，废片率≤5%，临床阳性率≥70%，有对质量失控的处理与改进措施，并有记录。

③报告及时、准确、规范，有审核制度，急诊报告时间≤30分钟，一般平诊报告时间≤4小时。

⑶心电图、超声波等质量管理①心电图、超声波等服务项目能满足卫生院日常临床诊疗需求，能提供24小时急诊服务。

②报告及时、准确、规范，有审核制度。

5、病案质量管理：⑴有贯彻执行《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》文件的具体考核办法及持续改进措施。

⑵对医护人员进行《病历书写基本规范（试行）》和《湖北省病历书写基本规范》的知识培训，有培训计划及培训记录。

⑶医疗文书书写及时、准确、完整、规范，甲级病历率≥90%，无丙级病历；处方合格率≥90%。

6、医院感染控制：⑴根据《医院感染管理办法》建立全院性控制感染方案及院内感染控制教育制度；有合理使用抗生素管理方案。

⑵医护人员树立无菌观念，实施正确的无菌技术操作，院感控制率≤6%。

⑶手术室、产房应自成一区，并临近外科、妇产科病室，布局符合功能流程和洁污分区要求。

⑷注射室室内布局合理，洁污分区明确，指示牌、标志清楚，并设有流动水洗手设施。

⑸一次性医疗用品管理规范，“三证”齐全，使用后要严格按照规定毁形、浸泡、消毒、回收，并做好医疗废弃物处理相关记录。

⑹消毒供应室相对独立，功能流程、洁污分区合理，均达到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》，符合预防和控制院内感染要求。

灭菌物品合格率达100%；⑺下收下送符合无菌配送与污染回收原则；保证24 小时物品供应。

7、医疗安全管理：⑴牢固树立职工质量和安全意识：①定期修订、严格执行各科医疗技术诊疗常规和操作规程。

②对职工进行质量安全教育和培训，培训率≥95%。

③对医务人员进行“三基三严”考核（如徒手心肺复苏、无菌技术、包扎换药等基本操作），考核合格率≥95%。

⑵及时发现医疗质量安全隐患，并有医疗质量安全隐患的检查、整改记录；出现医疗质量问题后，有完善的整改措施和责任追究记录。