临床药师在糖尿病治疗中的药学监护
一例重症感染糖尿病患者胰岛素治疗的药学监护
一例重症感染糖尿病患者胰岛素治疗的药学监护一、案例背景知识简介糖尿病患者由于血糖升高，蛋白质代谢紊乱，免疫功能低下，抵抗力降低等诸多的因素，极易合并各类感染，且在高血糖状态下，感染往往不易控制；反之，糖尿病合并感染后，使血糖更加不易控制，严重感染也是糖尿病患者死亡的重要原因之一。
本案例通过对1例糖尿病合并肺脓肿、肝脓肿、左眼眶蜂窝织炎患者的药学监护，探讨临床药师在实际工作中，如何评估和监护糖尿病伴发感染患者的血糖调节情况。
二、病例内容简介患者，男，56岁，主因“左眼失明2个月余，确诊肺脓肿、肝脓肿2个月”于2010年4月3日入院。
患者于2010年3月中旬因受凉后出现发热，体温波动在38～39℃，当地医院予克林霉素抗感染治疗，期间患者出现寒战、恶心、呕吐、左眼失明伴头痛，再次就诊于当地医院，诊断为急性虹膜炎，给予地塞米松眼球局部注射治疗，症状未见明显缓解。
后患者因左侧眼球肿胀明显，仍无光感，多次就诊于当地医院，头颅CT及MRI未见占位性病变，考虑左眼球后炎症可能性大，给予甲泼尼龙40mg/d静脉滴注，减轻眶内水肿。
期间患者自测随机血糖29mmol/L，经内分泌科调整血糖，血糖控制相对平稳。
3月30日，患者突然出现右背部、右上腹部疼痛，伴发热，体温达38.5℃，右上腹肌紧张，有压痛、叩痛，无反跳痛。
血常规：白细胞27.68×109/L，中性粒细胞0.927。
肺CT示双肺多发结节及小斑片影，考虑炎症可能性大；腹部MRI示：肝内病变，考虑脓肿可能性大，为进一步治疗收入院。
患者自发病以来精神、睡眠、饮食欠佳，体重无明显变化，大小便正常。
既往病史：2型糖尿病史15年余，入院前使用精蛋白锌重组人胰岛素混合注射液，血糖控制在11～14mmol/L。
入院查体：体温：37.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80mmHg，左眼眼睑水肿、结膜充血、无光感，右眼正常。
肺部呼吸运动度对称，右侧肺呼吸音低，左肺呼吸音偏粗，双肺均未闻及明显的干湿性啰音。
临床药师参与糖尿病患者治疗的实践与体会
中国乡村医药临床药师参与糖尿病患者治疗的实践与体会叶晶晶 计 成随着药学服务模式的转变及临床药学服务事业的发展，“以患者为中心”的临床药学工作模式越来越成熟。
近年来，全球糖尿病患病率呈逐年升高趋势，药师参与糖尿病患者治疗，为患者提供优质的药学服务，可改善患者的治疗效果、降低医疗费用、提高用药依从性。
本文介绍笔者在南京鼓楼医院临床药师培训期间参与内分泌科糖尿病患者治疗的典型案例，为今后可持续开展工作提供参考。
1 药学实践内容1.1 药物重整，优化治疗方案 糖尿病患者往往合并有多重疾病，用药品种多、频次不一。
药物重整是比较患者正在使用的所有药物与目前用药医嘱是否一致的过程。
具体流程为：① 通过问诊收集用药史；② 获得用药清单后，与入院后医嘱对比；③ 发现不一致的地方与医师交流，根据治疗需要进行调整；④ 将重整后的用药清单告知患者。
药师参与药物重整服务，对患者开展个体化方案调整，可提高药物疗效、降低药物毒副作用、减轻患者的经济负担，让患者支付最少的费用，达到最佳的治疗效果。
例1 患者女，57岁，因“口干、多饮、多尿4个月”入院。
诊断为：2型糖尿病、高血压3级（极高危）、低钾血症。
患者既往高血压病史10余年，服用“吲达帕胺、复方利血平氨苯蝶啶片（北京降压0号）”降压，入院后继续院外降压方案，未予调整。
血压监测结果提示血压控制欠佳，入院检查示：尿酸404μmol/L，eGFR 112.1mL/（min·1.73m2），钾3.35mmol/L↓。
临床药师认为：北京降压0号为复方制剂，其中氢氯噻嗪和氨苯蝶啶为利尿药，氨苯蝶啶为保钾型利尿药，可缓解氢氯噻嗪引起的低钾血症。
本例患者血钾水平偏低，尿酸水平接近正常上限，长期使用噻嗪类利尿药妨碍尿酸排泄，会使尿酸水平进一步升高。
患者为新诊断2型糖尿病，同时合并有高血压，在降压药物的选择上首选血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
在各类药物中，氯沙作者单位：325000 浙江温州市中心医院药剂科（叶晶晶）；南京大学医学院附属鼓楼医院药学部（计成）通信作者：计成，坦钾可促尿酸排泄，并通过降低血尿酸水平减少心血管事件，使患者获得额外益处[1]。
用药咨询的开展和药学监护对糖尿病患者的临床价值分析
108Clinical Research, Sept. 2020, Vol. 28, No. 09预防前置胎盘产后出血[J].四川医学,2016,37(7):752-754.[4]杨翠丽,莫中福,翟红卫,等.一次性Bakri球囊压迫联合B-Lynch手术治疗剖宫产产后出血临床对比研究[J].河北医药,2016,38(12):1867-1870.[5]Maliheh Arab, Behnaz Ghavami, Samaneh Saraeian, et al.Successful Management of Two Cases of Placenta Accreta anda Literature Review: Use of the B-Lynch Suture and BilateralUterine Artery Ligation Procedures[J].Iran Red Crescent Med J,2016,18(4):e35006.[6]Hariharan U. Postpartum hemorrhage and pregnancy inducedhypertension during emergency lower segment cesarean section: dexmedetomidine to our rescue[J].Rev Bras Anestesiol,2017,67(5):538-540.[7]周荣生,曹振平.不同止血方法应用于难治性产后出血的效果分析[J].蚌埠医学院学报,2019,44(7):880-884.[8]孙笑,黄艳,张慧婧,等.B-Lynch缝合术处理宫缩乏力产后出血的疗效及对远期生育力的影响[J].中华围产医学杂志,2016,19(12):910-913.·临床治疗·用药咨询的开展和药学监护对糖尿病患者的临床价值分析曹珊珊，苏永立(洛阳东方医院 药学部，河南 洛阳 471003)摘要：目的 探讨糖尿病患者的治疗中，开展用药咨询和药学监护的临床价值。
临床药师参与药学监护实践的体会
２００７年７月第４卷第２０期・交流园地・临床药师参与药学监护实践的体会陈历．唐发宝（南昌市第三医院药管办，江西南昌３３０００６）【摘要】介绍了我院临床药师参与药学监护实践的体会。
①宣传合理用药的重要性，营造合理用药，开展临床药学的有利氛围。
②结合本院院情，选准恰当的药学与临床结合的切入点和突破口。
③贴近临床，切入实际，以点带面，循序渐进。
④建立一支具有相对扎实的基础医学和药学专业知识的临床药学队伍。
⑤建立良好的医、药、护、患关系。
【关键词】临床药师；药学监护；实践；体会【中图分类号】Ｒ９２６【文献标识码】Ｃ在过去，医院药师很少与病人直接接触，药师的工作主要也是围绕着医院制剂，药品采购与供应而开展。
医院药师往往被看作是“幕后英雄”。
然而随着医院药学的发展，特别是临床药学的兴起，这种状况正在发生根本的转变。
药师已逐步转向应用药学专业知识向公众提供直接的、负责任的，与药物使用有关的服务。
以期提高药物治疗的安全性、有效性、经济性，实现改善与提高人类生活质量的理想目标。
我院实行临床药师制两年以来，做了些初步的工作，有一些经验和体会。
１宣传合理用药的重要性，营造学术氛围，获取最大范围的支持与重视１．１营造院内氛围，争取领导重视近一年内在全院范围内共举行了三次合理用药的学术讲座，《抗感染药物的合理应用》《抗菌药物的选用依据及在病程记录中的实施要点》《药物不良反应监测》的学习在学术上形成一个浓厚的氛围。
同时在医院内网系统建立《药学网站》，宣传合理用药和临床药学，为临床提供合理用药的相关文献和信息。
对于合理用药的重灾区——抗菌素的使用，我们编制《抗菌药物临床应用实施细则》，发至全院医务人员人手一册，对医院用药结构（以抗菌素为重点）抽样调研分析，对用药金额畸形的品种写出书面用药结构分析报告，供院领导参考，并在院周会上及医院内网系统公示。
１．２利用外部环境．争取有利时机诸多因素中政府的重视和社会的认可尤为重要。
这也是数十年来我国临床药学进展艰辛、缓慢的主要原因。
临床药师对2型糖尿病患者使用甲泼尼龙引起高血糖的药学监护
糖皮质激素 是胰 岛素 的反调 节激 素 ，可拮抗 胰 岛素 的降 糖 作用 ，加重胰 岛 素抵抗 。其 机 制为 ：促 进肝 糖原 异生 ，加 速 脂肪分解 （为糖 异生提供底物 ）；对生长激素 、肾上腺素 和胰 高 血糖素等升糖激素有 “协同”和“允 许”作用 ；抑制 肌 肉组织 对 葡萄糖的摄取和利用 ；大剂量时损伤胰 岛 Ｂ细胞 功能 。因此 ， 糖 尿病患者应慎用糖皮质激 素。临床药 师参与 了 １例 ２型糖 尿病患者行眼科手术后 注射 甲泼尼龙琥珀 酸钠 引起 高血糖 的 临床治疗 ，现报告 如下 。 １ 病 例 资料
Ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ Ｃａｒｅ ｆｏｒ Ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ Ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ Ｍ ｅｔｈｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ ｉｎ Ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ Ｔｙｐｅ ２ Ｄｉａｂｅｔｅｓ ｂｙ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｐｈａｒｍ ａｃｉｓｔｓ
ＪＩＡＮＧ Ｌｉｈｏｎｇ，ＬＩＡＮ Ｃｈａｏ （Ｄｅｐｔ．ｏｆ Ｐｈａｒｍａｃｙ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ａｃａｄｅｍｙ ｏｆ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｃｉｅｎｃｅｓ／Ｓｈａｎｄ０ｎｇ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ ｏｆ Ｏｐｈｔｈａｌｍｏｌｏｇｙ／Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｅｙｅ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｓｈａｎｄｏｎｇ Ｊｉｎａｎ ２５００２ １，Ｃｈｉｎａ）
Hale Waihona Puke ＡＢＳＴＲＡＣＴ ＯＢＪＥＣＴＩＶＥ： Ｔｏ ｐｒｏｂｅ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｒｅｇｉｍｅｎ ａｎｄ ｍｅｔｈｏｄｓ ｏｆ ｐｈａｒｍａｃｏｌｏｇｉｃａｌ ｃａｒｅ ｆｏｒ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍ ｉａ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄｎｉｓｏｌｏｎｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｔｙｐｅ ２ ｄｉａｂｅｔｅｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｂｙ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ． ＭＥＴＨＯＤＳ： Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｐｈａｒｍａｃｉｓｔｓ ｐａｒｔｉｃｉｐａｔｅｄ ｉｎｔｏ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｈｙｐｅｒｇｌｙｃｅｍｉａ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ａｎｔｉ－ｉｎｆ ｌａｍｍａｔｏｒｙ
药学监护案例
药学监护是药学服务的一部分，旨在通过与患者、医生和其他医疗专业人员的密切合作，确保患者获得最佳的药物治疗结果。
以下是一个可能的药学监护案例的示例：患者信息：- 患者姓名：李明- 年龄：45岁- 性别：男性- 住院科室：内科就诊原因：李明因患有高血压和糖尿病，出现血糖控制不佳和高血压加重的症状，被转入内科住院。
药物治疗：1. 高血压治疗：- 目前正在使用的药物：洛卡特普（贝塔受体拮抗剂）和利尿剂。
- 血压监测结果表明，目前血压控制不佳。
2. 糖尿病治疗：- 目前正在使用的药物：二甲双胍。
- 血糖监测结果显示高血糖，需要调整糖尿病治疗方案。
药学监护步骤：1. 患者评估：- 药学师与患者进行面对面沟通，了解患者的用药历史、药物过敏情况、生活方式等。
- 了解患者对药物治疗的理解和遵从性。
2. 药物治疗评估：- 分析患者当前的用药方案，包括药物的类型、剂量、给药途径等。
- 评估患者对药物的耐受性和副作用。
3. 问题识别：- 发现高血压和糖尿病未能得到良好控制的问题。
- 注意到患者可能存在不规律的药物用药行为。
4. 制定药物治疗计划：- 药学师与医疗团队合作，提出调整高血压和糖尿病治疗方案的建议。
- 建议添加ACE抑制剂作为高血压治疗的一部分，并调整糖尿病药物剂量。
5. 患者教育：- 向患者解释药物治疗计划的重要性和用药规律。
- 教育患者定期监测血压和血糖，并记录结果。
6. 监测和跟踪：- 设定随访时间，监测患者的血压和血糖水平。
- 与医疗团队定期沟通，调整治疗计划以实现最佳治疗效果。
7. 问题解决：- 如有需要，及时处理患者在药物治疗中可能出现的问题或不良反应。
随访：药学师与医疗团队进行定期随访，了解患者的用药情况和治疗效果，并根据需要进行调整。
这个案例突显了药学监护的全面性，包括患者评估、药物治疗评估、问题识别、药物治疗计划制定、患者教育、监测和跟踪以及问题解决。
通过药学监护，可以实现更有效、安全和个性化的药物治疗。
临床药师药学监护规程
临床药师药学监护规程
一．患者入院
1. 临床药师首先预习病史、医嘱及检查报告等，查询有关资料和信息：重点关注药物的选择、剂型、剂量、给药途径、给药间隔和联合用药，可能的药物不良反应，以及药物的使用方法和注意事项。
2. 临床药师向患者进行自我介绍，并提供临床药师服务卡。
3. 临床药师询问病史，侧重关注患者既往病史、用药情况、药物食物过敏史、药物不良反应，并做详细记录。
4. 临床药师根据治疗原则和目标分析治疗方案，根据方案制定药学监护计划和用药指导。
二．患者住院中
1. 临床药师应随访患者，与之交流，观察症状体征变化。
2. 查看各项实验室检查结果，重点关注药物疗效，遇到不良反应及时报告。
3. 参与疗效评价，并根据治疗效果协助调整治疗方案。
4. 检查患者和护士对治疗方案的执行情况。
5. 对于治疗窗窄、不良反应大的药物及时做血药浓度监测。
6. 同时在病房里开展药物咨询。
三．患者出院
1. 临床药师记录病人出院带药，并与病人交流，交待注意事项。
对于初次使用的药物（包括住院期间用过的药物）进行详细用药指导：药物用法、治疗疗程、监护指标及药物保管要求，同时确认门诊复诊和随访时间。
2. 记录患者意见建议，收回临床药师服务卡副联，确定适宜患者进行药学随访。
3. 临床药师总结经验教训，同时进行后续治疗计划，对长期用药患者进行指导。
临床药学师在糖病患者药物治疗中的角色与职责
临床药学师在糖病患者药物治疗中的角色与职责在糖尿病患者的药物治疗中，临床药学师扮演着重要的角色和职责。
临床药学师具备专业的知识和技能，能够为糖尿病患者提供个体化的药物治疗方案，并在整个治疗过程中给予患者及其家属全方位的药物管理和咨询服务。
1. 个体化的治疗方案制定1.1 药物选择临床药学师根据患者的病情、年龄、身体状况、药物过敏史等方面的信息，制定个体化的治疗方案。
他们对不同类型的降糖药物有着深入的了解，可以根据患者的具体情况选择合适的药物进行治疗。
1.2 剂量调整临床药学师会根据患者的血糖控制情况和药物的不良反应等因素，调整药物的剂量，以达到最佳的疗效。
1.3 药物联用临床药学师可以根据病情需要，合理地进行降糖药物的联合使用，以增强治疗效果。
1.4 药物合理用药指导临床药学师会告知患者关于药物的使用方法、药物作用机制、预防和处理药物不良反应的方法等，以提高患者的用药安全性和治疗效果。
2. 药物管理和咨询服务2.1 药物使用监测临床药学师会定期对糖尿病患者的药物使用情况进行监测，包括药物的剂量、副作用情况等，及时调整治疗方案。
2.2 药物相互作用咨询临床药学师会告知患者关于降糖药物与其他药物之间的相互作用，避免出现药物相互干扰或增加不良反应的情况。
2.3 药物存储与处置建议临床药学师会给予患者合理的药物存储与处置建议，指导他们正确地保存和处理药物，以防止药物的无效化或导致不良事件的发生。
2.4 药物知识教育临床药学师会通过口头和书面形式向患者及其家属传授关于糖尿病治疗中药物的相关知识，提高他们对药物治疗的理解和遵从性。
3. 与医疗团队的协作3.1 多学科协作临床药学师会与医生、护士、营养师等多学科的医疗团队成员密切协作，共同制定和调整糖尿病患者的综合治疗方案。
3.2 药物治疗效果评估临床药学师会与医生一起评估患者的药物治疗效果，及时调整用药方案以保证治疗的有效性。
3.3 临床指导与培训临床药学师可以对医疗团队成员进行糖尿病药物治疗方面的培训，并提供临床指导，以提高医疗团队的整体素质。
参考临床路径 实施药学监护
跨入临床药师这个门槛已有3年有余，记得刚来那会儿，我不知道如何做、做什么，一切都比较迷茫，在前辈的指引下，一点点熟悉这个岗位，慢慢地爱上这份工作。
刚开始从事临床药学时，工作模式不规范，每天一个新想法，药学监护也就随之变化，后来，有了“临床路径”，我就参考它，给自己也确立了大致的临床药学的工作模板。
目前，我是神经内科的临床药师，每日所需要做的工作：熟悉病人病情与用药、参与早交班和查房、医嘱审核和用药监护、患者用药教育、用药咨询、专项点评、合理用药管理等等。
下面，我就举例介绍下，我开展的药学监护模式。
一、采集用药史，评估药物的适宜性、安全性等内容新病人入院后，一般会跟随医生一起参与查体、询问病情等相关情况，此时我所做的就是采集、记录病人入院前的用药史，并在第一时间协助医生判断是否继续使用该批药物。
如适宜继续使用，则录入住院医嘱中，可自备或用医院所提供的相同药物。
若是自备，则要求病人自行按规定服用，且在医嘱备注处注明“自备”字样，以保证患者用药的完整连贯性。
例1——患者高血压原先服用拉西地平片，入院时诉“服用该药后出现下肢肿胀，服药期间未予以调整药物，肿胀持续存在”。
药师认为钙拮抗剂类降压药物最常见的不良反应就是外周水肿，其有扩张血管效用，致机体组织的毛细血管压力升高，加速血管内部液体的滤出及组织间液的增加。
患者水肿原因可能是药物引起，建议先调整降压药物，入院期间不继续使用拉西地平片。
二、协助设计个体化、细节化的治疗方案一般情况下，医生会根据指南、临床路径、用药经验等，确定用药治疗方案，之后药师进行用药个体化审核，包括药物禁忌、用法用量、特殊人群用药、相互作用、注意事项、用药疗程等等。
三、熟悉病情，参与交班，查房记录每天都会提前半小时到位，打开电子病历系统熟悉该病区的患者大致病情，然后参与神经内科的早交班，重点记录新病人、危重病人、有病情变化病人的信息，包括床位，诊断，用药史，病情变化、异常检查指标等，然后查阅上述患者的病情记录及用药情况。
糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护
基层医学论坛2019年6月第23卷第16期糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护叶龙星王业静王韶红郭昌洪*（荆州市中医医院，湖北荆州434000）3讨论注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠作为头孢哌酮钠与舒巴坦钠复方制剂，可起到良好的抗菌效果，因此常被用于各类感染性疾病的治疗。
但国家药品不良反应监测中心报告显示，该药物在实现临床治疗目标的同时，可给患者带来诸多严重不良反应，如呼吸系统损害等，故有必要对该药物临床使用情况及安全性做进一步分析，以为疾病治疗提供更加合理、高效的方案[5]。
注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠药物组成中，头孢哌酮为广谱半合成头孢菌素类，能够在阻碍细菌细胞壁合成的同时，有效抑制细菌细胞分裂，且具有广谱的抗菌效应，但对于β-内酰胺酶稳定性较差；舒巴坦属于广谱酶抑制剂，具有较弱的抗菌活性，但可对β-内酰胺酶产生强大、不可逆的抑制作用，与头孢哌酮联合使用能够产生协同的抗菌活性，有利于促进患者感染症状的好转[6，7]。
本研究结果显示，观察组治疗总有效率及不良反应发生率均高于对照组（P <0.05）。
表明注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠虽能够在感染性疾病治疗中产生显著疗效，但所引发的不良反应较多，且常累及皮肤及其附件、胃肠系统等部位。
目前临床对于注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠的使用以静脉滴注与肌肉注射方式最为常见，在不同疾病的治疗中，其用法用量也存在一定差异，且对于青霉素或头孢类药物过敏者禁用。
故在临床治疗过程中应首先明确患者是否有β-内酰胺类抗生素过敏史等，从而减少意外事件的发生；在使用注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗时还应严格掌控药物剂量，并结合患者实际情况进行综合考量，以最大限度确保药物治疗安全性[8]。
综上所述，与同类抗菌药物相比，注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠可在感染性疾病治疗中发挥更显著的价值，但同时存在一定风险性，故需谨慎使用。
参考文献[1]陈约慧，陈若飞，詹玲玲，等.头孢哌酮/舒巴坦对临床常见革兰阴性杆菌抗菌活性的研究[J].中华医院感染学杂志，2016，26（21）：4855-4858.[2]任志强，刘英.121例严重的药品不良反应报告分析[J].中国医院药学杂志，2015，35（14）：1314-1317.[3]廖光荣，李娜，黄艳芳，等.头孢哌酮舒巴坦联合其他抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的系统评价[J].成都医学院学报，2016，11（1）：52-57.[4]中华医学会.抗菌药物临床应用指导原则[J].中华医学杂志，2004，84（22）：2026-2056.[5]辛栋轶，林峰，谢觉醒，等.头孢哌酮舒巴坦钠不同给药方案的疗效和经济学评价[J].中国现代应用药学，2016，33（1）：110-114.[6]解光自，邢亚群，刘玲玲，等.头孢哌酮舒巴坦钠合理用药分析[J].中华全科医学，2015，13（7）：1108-1110.[7]杨志忠，杨洋，陈赫军，等.三种头孢哌酮舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌肺病感染的临床疗效和经济学研究[J].中国医院药学杂志，2017，37（22）：2285-2288.[8]陈华，胡慧珍，邱海鸯.头孢哌酮/舒巴坦治疗耐药菌与二重感染患者的疗效评价[J].中华医院感染学杂志，2015，25（3）：570-571.（收稿日期：2019-03-24）【摘要】目的探讨糖尿病肾病伴眼底出血患者的药学监护方案。
一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护
临床药师一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护陈会玲１,潘裕华２,黄碧瑜２,劳海燕２∗(１．广东省翁源县人民医院药剂科,广东韶关５１２６００;２．广东省人民医院药学部,广州５１００８０)[摘㊀要]㊀目的:探讨类固醇性糖尿病的发生原因㊁治疗方法及药学监护.方法:临床药师结合相关文献,对一例住院过程中出现血糖升高的患者进行原因分析,为患者提供药学监护.结果和结论:患者出现类固醇性糖尿病,与其长期使用糖皮质激素类药物,近期加大用药剂量有关.各类降糖药均可用于治疗类固醇性糖尿病,但应根据血糖值采取合理的降糖方式,并遵循类固醇性糖尿病临床特点用药.临床药师在临床治疗中及时发现药品不良反应并提供药学监护,可提高患者用药的安全性和有效性.[关键词]㊀类固醇性糖尿病;病例分析;药学监护;药物副反应报告系统[中图分类号]㊀R ９９４．１１,R ９７７．１㊀㊀㊀[文献标志码]㊀A㊀㊀㊀[文章编号]㊀１６７１Ｇ２８３８(２０２１)０１Ｇ００５７Ｇ０４D O I :１０．５４２８/pc a r ２０２１０１１２A n a l ys i s o f a c a s e o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s a n d p h a r m a c e u t i c a l c a r e C H E N H u i l i n g １,P A N Y u h u a ２,HU A N G B i y u ２,L A O H a i y a n ２∗(１．D e p a r t m e n to fP h a r m a c y ,W e n g y u a n C o u n t y P e o pl e s H o s p i t a l ,G u a n g d o n g P r o v i n c e ,G u a n g d o n g S h a o g u a n ５１２６００,C h i n a ;２．D e p a r t m e n t o f P h a r m a c y ,G u a n g d o n g P r o v i n c i a l P e o p l e sH o s p i t a l ,G u a n gz h o u５１００８０,C h i n a )[A B S T R A C T ]㊀O b j e c t i v e :T oi n v e s t i g a t et h ec a u s e s ,t r e a t m e n ta n d p h a r m a c e u t i c a l c a r eo fs t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e s m e l l i t u s ．M e t h o d s :W i t h t h eh e l p o f r e l e v a n t l i t e r a t u r e ,t h ec a u s e so f a p a t i e n tw i t h i n c r e a s e db l o o d g l u c o s ed u r i n g h o s pi t a l i z a t i o nw e r e a n a l y z e d ,a n d p h a r m a c e u t i c a l c a r e f o r t h e p a t i e n tw a s r e n d e r e db y c l i n i c a l p h a r m a c i s t s ．R e s u l t s a n dC o n c l u s i o n :T h e d e v e l o p m e n t o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u sw a s r e l a t e dt o t h e l o n g t e r mu s eo f g l u c o c o r t i c o i d sa n dt h e r e c e n t i n c r e a s e dd o s a g eo f t h e d r u g ．H y p o g l y c e m i c d r u g s c o u l da l l b eu s e d f o r t h e t r e a t m e n t o f s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s ．H o w e v e r ,r e a s o n a b l eh y p o Ｇg l y c e m i cm e t h o d s s h o u l db e a d o p t e d a c c o r d i n g t o t h e b l o o d g l u c o s e v a l u e a n d t h e c l i n i c a l c h a r a c t e r i s t i c s o f b l o o d g l u c o s e i n t h e p a t i e n t sw i t hs t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e s m e l l i t u s ．C l i n i c a l p h a r m a c i s t sc o u l di m p r o v e m e d i c a t i o ns a f e t y a n de f f i c a c y b y t i m e l y f i n d i n g o u t a d v e r s e d r u g r e a c t i o n s a n d p r o v i d i n gph a r m a c e u t i c a l c a r e i n c l i n i c a l t r e a t m e n t ．[K E Y W O R D S ]㊀s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a b e t e sm e l l i t u s ;c a s e a n a l y s i s ;p h a r m a c e u t i c a l c a r e ;a d v e r s e d r u g r e a c t i o n r e p o r t i n g s ys t e m [P h a r m C a r eR e s ,２０２１,２１(１):５７Ｇ６０]作者简介㊀陈会玲(女),主管药师．E Ｇm a i l :h u i l i n gc h e n Ｇ５５＠１６３．c o m ∗通信作者(C o r r e s p o n d i n g au t h o r ):劳海燕,E Ｇm a i l :l a o h a i y a n １２０８＠v i p．s i n a ．c o m ㊀㊀糖皮质激素类药物(gl u c o c o r t i c o i d s ,G C )是肾脏疾病常用的基础治疗药物之一,具有抗炎㊁免疫抑制作用,但G C 的药理特性恰是一把 双刃剑 ,在发挥治疗作用的同时,也可能产生一系列药品不良反应(A D R s ),类固醇性糖尿病(s t e r o i d Ｇi n d u c e dd i a be t e sm e l l i t u s ,S D M )是其中较为常见的一种[１].S D M 是指由于体内G C 过多(内源性肾上腺皮质类固醇分泌增多或外源性应用G C )所导致的糖代谢障碍.在世界卫生组织(WH O )糖尿病诊断及分型中属于特殊类型范畴,亦被称为继发性糖尿病.作者在工作中发现一例肾脏疾病患者在使用G C 过程中发生S D M ,对S D M 原因㊁用药进行分析,并对患者实施药学监护,现报道如下.１㊀病例摘要㊀㊀患者,男,２２岁,体质量５４k g,身高１６０c m ,体质量指数(B M I )２１．０９k g /m ２,２０１４年诊断为局灶节段肾小球硬化症(F S G S ,非特殊型),使用甲泼尼龙或泼尼松治疗(甲泼尼龙２０~４０m g ,i v g t t ,q d 或泼尼松５~６０m g ,p o ,q d ),病情逐渐好转,后因不规律服用药物,肾脏病反复发作.２０１７年２月,患者因不规则服药及 感冒 后再次出现双下肢水肿伴尿泡沫增多,治疗方案调整为泼尼松３０m g ,p o ,q d ,治疗后水肿消退并维持激素治疗,２０１７年５月尿蛋白转阴,２０１７年６月予停药.２０１８年９月患者肾病复发,使用泼尼松２５m g ,p o ,q d 治疗原发病.１０d 前患者肾病加重,于２０１８Ｇ１２Ｇ２９入住广东省人民医院.患者既往无高血压病史,无糖尿病史,无过敏史.７５ 药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s ㊀２０２１F e b ;２１(１)陈会玲,等．一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护㊀㊀入院查体:体温３６．８ħ,心率７８次/m i n,呼吸１８次/m i n,血压１３８/７８m m H g.神志清楚,发育良好,营养良好,双肺呼吸音正常,未闻及干㊁湿啰音,腹部移动性浊音可疑阳性,双侧下肢中度水肿,右侧下肢水肿明显.入院诊断:肾病综合征,局灶节段性肾小球硬化;慢性肾脏病１期;大脑中动脉闭塞和狭窄(左侧)等.该患者此次入院后血糖变化见表１,重要临床信息及治疗时间轴见图１.表１㊀患者的血糖变化情况T a b l e１㊀C h a n g e s i nb l o o d g l u c o s e o f t h e p a t i e n t(c B/m m o l L－１)日期㊀㊀血糖早餐前早餐后２h午餐前午餐后２h晚餐前晚餐后２h睡前临时随机血糖２０１８Ｇ１２Ｇ３０６．８２０１９Ｇ０１Ｇ０１４．１６．３２０１９Ｇ０１Ｇ０２４．６８．５６．１６２０１９Ｇ０１Ｇ０３５．２７．５３．６８(空腹)２０１９Ｇ０１Ｇ０５４．８７．９２０１９Ｇ０１Ｇ０７７．７６．３９２０１９Ｇ０１Ｇ１４７．９６．３４２０１９Ｇ０１Ｇ１５６．６６．４２０１９Ｇ０１Ｇ１６５．２８．０７．７０２０１９Ｇ０１Ｇ１８５．１１１．１５．６８２０１９Ｇ０１Ｇ１９５．９９．６２０１９Ｇ０１Ｇ２０８．４１３．０２０１９Ｇ０１Ｇ２１８．３１８．４１７．７７．７２(空腹)２０１９Ｇ０１Ｇ２２６．０１１．５２０１９Ｇ０１Ｇ２３６．４１１．４２０１９Ｇ０１Ｇ２４７．４１３．４１２．０１２．７６２０１９Ｇ０１Ｇ２５６．８１１．８２０１９Ｇ０１Ｇ２６７．８１１．８２０１９Ｇ０１Ｇ２８６．５１０．６１１．２２０１９Ｇ０１Ｇ３０５．８９．６４．８０２㊀分析和讨论２．１㊀患者S D M诊断㊀G C使用剂量和疗程与糖尿病的发生密切相关,日剂量过大和疗程过长都是引发糖尿病的危险因素,但日剂量过大似乎更重要[２].既往无糖尿病史,在使用G C治疗过程中出现血糖升高,同时达到目前糖尿病诊断标准者即可诊断为S D M[３].S D M的诊断标准包括空腹血糖ȡ７m m o l/L,随机血糖或口服葡萄糖后２h血糖ȡ１１．１m m o l/L[４].㊀㊀患者曾使用G C２年,停药１年,３个月前肾病复发,使用泼尼松２５m g,p o,q d.患者因肾病加重,入院后使用泼尼松５５m g,p o,q d,因严重肺部感染改用甲泼尼龙４０m g,i v g t t,q d,患者既往无糖尿病史,入院后各项检查显示患者糖耐量正常,患者使用G C时间长,近期加量后出现血糖升高,空腹血糖７．７２m m o l/L,随机血糖１２．７６m m o l/L,可诊断为S D M.２．２㊀S D M的临床特点㊀S D M的临床特点如下: (１)病情发展较快,且具有可逆性.根据G C的药动学特点,其致高血糖的作用多在停药４８h后明显削弱甚至消失,临床上常可以看到G C减量或停用后糖尿病逐渐缓解,未缓解者往往提示病情不可逆转[５Ｇ６].临床观察发现,G C所致的高血糖,常以午餐后至睡前血糖升高为主,空腹血糖可以正常[４]. (２)血糖值和尿糖值不成比例.由于G C减少了肾小管对葡萄糖的重吸收,肾脏排糖阈值降低[７].(３)临床症状不明显,早期易漏诊.S D M多无明显不适,偶有多饮多食㊁饥饿感,常常被误认为是G C的药品不良反应(A D R s)而忽视;由于其血糖升高以中餐后至睡前为主,故常规查空腹血糖及早餐后血糖早期易漏诊[７].㊀㊀该患者入院时血糖正常,使用G C过程中出现血糖升高,无多饮㊁多食㊁多尿等,临床症状不明显.患者血糖升高为尿常规㊁血糖监测过程中发现,刚出现尿糖的时候血糖正常,血糖值和尿糖值不成比例,８５ I S S N１６７１Ｇ２８３８㊀C N３１Ｇ１８７７/R㊀P h a r m C a r eR e s㊀药学服务与研究㊀２０２１F e b;２１(１)h t t p://p c a r j o u r n a l．z g k w．c n㊀EＧm a i l P h a r m C R＠v i p．１６３．c o m㊀P h n/F a x８６Ｇ２１Ｇ６５５１９８２９㊀P h n０２１Ｇ３１１６２３３０㊀㊀㊀㊀㊀图１㊀患者住院期间的重要临床信息及治疗时间轴F i g u r e１㊀I m p o r t a n t c l i n i c a l i n f o r m a t i o na n d t r e a t m e n t t i m e a x i s o f t h e p a t i e n t d u r i n g h o s p i t a l i z a t i o n病情发展较快,血糖升高时间从午餐后开始到晚上,早餐前正常或轻度升高,符合S D M血糖变化规律.２．３㊀S D M的治疗及药学监护㊀S D M治疗控制目标是:空腹血糖４．４~７．０m m o l/L,非空腹血糖＜１０．０m m o l/L,糖化血红蛋白＜７．０％[４].接受降糖药物治疗者,如血糖稳定则隔日测空腹及(午)餐后２h血糖,如血糖不稳定则每日测空腹㊁餐后及睡前血糖[８].㊀㊀一旦S D M诊断明确,首先应该根据原发病的需要,考虑能否停用或者减量使用G C,对于血糖轻度升高者,可行生活方式干预,对于既往无糖尿病史服用低剂量G C且空腹血糖＜１１．１m m o l/L者,可考虑使用口服降糖药.如果口服降糖药效果不好,空腹血糖＞１１．１m m o l/L,有肝㊁肾功能损害,患者处在发热㊁感染等应激状态,应考虑使用胰岛素[９Ｇ１１].S D M患者口服降糖药可选用磺酰脲类㊁二甲双胍㊁噻唑烷二酮类㊁αＧ葡萄糖苷酶抑制剂㊁格列奈类㊁二肽基肽酶４(D P PＧ４)抑制剂等.对于短期应用G C引起血糖轻度升高者,其口服降糖药宜选择起效迅速和降低餐后血糖为主的药物,另外,胰高血糖素样肽Ｇ１(G L PＧ１)受体激动剂也被推荐用于S D M的治疗[９Ｇ１２].在使用降糖药物治疗时,应考虑S D M患者血糖的变化特点,防止晨间低血糖.㊀㊀本例患者入院后,临床药师积极参与G C的剂量调整,监测患者血糖㊁血压等,及时发现患者血糖变化.患者出现血糖升高后,由于病情需要,G C未减量,当患者经生活干预后血糖仍不能控制时,药师为临床提供了降糖治疗意见.患者空腹血糖为７．４m m o l/L,可采用口服降糖药.该患者虽为慢性肾病１期,但各类型口服降糖药均可选用.临床最终决定使用阿卡波糖片５０m g,p o,t i d.该药为αＧ葡萄糖苷酶抑制剂,慢性肾病１期患者无需调整剂量.阿卡波糖在肠道中抑制αＧ葡萄糖苷酶的活性,降解双糖㊁寡糖和多糖等碳水化合物,延缓碳水化合物来９５药学服务与研究㊀P h a r m C a r eR e s㊀２０２１F e b;２１(１)陈会玲,等．一例类固醇性糖尿病的病例分析及药学监护源的葡萄糖的降解和吸收,从而延缓并降低餐后血糖的升高,一般不会引起低血糖.根据S D M血糖变化特点,阿卡波糖中午及晚上的剂量宜较大,由于患者开始降糖治疗时全天血糖均偏高,因此阿卡波糖片３次给药剂量相同,临床根据血糖监测结果调整给药剂量.临床药师密切监测患者用药后疗效和A D R s.患者使用阿卡波糖片１d后,胃肠道胀气明显,且不能缓解.临床药师发现后立即建议临床医师改用沙格列汀片５m g,p o,q d,早餐后服用,该药一天给药一次,能增加患者用药依从性,对于慢性肾脏病１期患者也无需调整剂量.沙格列汀为D P PＧ４抑制剂,因能升高内源性G L PＧ１,弥补G C致G L PＧ１减少而被推荐用于S D M的治疗[１３].患者使用沙格列汀后血糖得以控制,并且未再出现A D R s.临床药师还对患者进行用药宣教,交代G C㊁降糖药等药物的用法用量,用药注意事项㊁可能出现的A D R s 及处理方法.如服用阿卡波糖片,应于餐前即刻整片吞服或与前几口食物一起咀嚼服用.沙格列汀不得切开或掰开服用,可与食物同时服用或分开服用.甲泼尼龙片应该在上午７~８点服用,用药过程中避免随意减量或停药.用药期间注重血压㊁血糖的监测,同时应关注是否出现胃肠道不适㊁黑便㊁血便㊁骨骼肌酸痛㊁视力模糊等,如出现上述情况应及时告知医师或药师.３㊀小结和体会㊀㊀本例患者长期使用G C,在增加G C用量约２周后出现尿糖,继而血糖升高,诊断为S D M.S D M发病隐匿,多数无症状,常易漏诊,应注重午餐后及晚餐后血糖监测,有利于早期发现S D M.当出现S D M时根据患者病情考虑减量或停用G C,针对患者血糖情况进行积极处理,用药时应考虑S D M血糖变化特点,防止晨间低血糖.临床药师对患者进行用药监护,加强患者用药教育,对患者进行有关G C致血糖升高的知识宣教,告知患者餐后血糖监测的重要性,嘱咐其用药的注意事项,教育其识别用药过程中可能出现的A D R s及处理方法,旨在做到A D R s早发现㊁早处理,提高患者用药安全性.ʌ参考文献ɔ[１]㊀C l o r e JN,T h u r b yＧH a y L．G l u c o c o r t i c o i dＧi n d u c e dh y p e r g l y c eＧm i a[J]．E n d o c rP r a c t,２００９,１５(５):４６９Ｇ４７４．[２]㊀萧建中,马㊀丽,高㊀捷,等．超大剂量糖皮质激素治疗重症急性呼吸综合征致糖尿病的风险和对策[J]．中华内科杂志,２００４,４３(３):１７９Ｇ１８２．X I A O J i a n z h o n g,MA L i,G A O J i e,e ta l．G l u c o c o r t i c o i dＧi n d u c e dd i a b e t e si ns e v e r ea c u t er e s p i r a t o r y s y n d r o m e:t h ei m p a c to fh i g h d o s a g ea n d d u r a t i o n o f m e t h y l p r e d n i s o l o n et h e r a p y[J]．C h i nJI n t e r n M 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r o i d(g l u c o c o r t i c o i d)t h e r a p y:a g u i d e l i n ef r o mt h e J o i n t B r i t i s hD i a b e t e s S o c i e t i e s(J B D S)f o r I n p a t i e n tC a r e g r o u p[J]．D i a b e tM e d,２０１８,３５(８):１０１１Ｇ１０１７．[７]㊀邹伏英,王友莲．类固醇糖尿病的诊断与治疗进展[J]．中华风湿病学杂志,２０１３,１７(８):５６４Ｇ５６６．Z O U F u y i n g,WA N G Y o u l i a n．P r o g r e s s i nt h ed i a g n o s i sa n d t r e a t m e n t o f s t e r o i dd i a b e t e sm e l l i t u s[J]．C h i nJR h e u m a t o l,２０１３,１７(８):５６４Ｇ５６６．I nC h i n e s e．[８]㊀邢小燕,李光伟．类固醇糖尿病的临床研究[J]．国外医学:内分泌学分册,２００３,２３(６):３６１Ｇ３６３．X I N G X i a o y a n,L I G u a n g w e i．C l i n i c a l s t u d y o f s t e r o i dd i a be t e s m e l l i t u s[J]．F o r e i g n M e d S c i(S e c t E n d o c r i n o l),２００３,２３(６):３６１Ｇ３６３．I nC h i n e s e．[９]㊀邢小燕,李光伟．类固醇糖尿病 糖皮质激素治疗中必须警惕的不良反应[J]．中华风湿病学杂志,２００９,１３(１２):８０１Ｇ８０３．X I N G X i a o y a n,L I G u a n g w e i．S t e r o i d d i a b e t e s m e l l i t u s:a d v e r s e r e a c t i o n s i n g l u c o c o r t i c o i d t h e r 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住院糖尿病患者精准化药学服务模式的构建与实施
住院糖尿病患者精准化药学服务模式的构建与实施！吴萍1,万慧",夏宗玲1,王莉英常州市第一人民医院1药学部；"内分泌代谢科，常州213003摘要目的：探讨精准医疗形势下，如何构建临床药师对住院糖尿病患者药学服务的模式$方法：结合药物治疗管理理念，构建本院精细化药学服务模式用于临床实践，通过个体化多个用药案例体以现药学服务的效果。
结果:对本院住院糖尿病患者精细化药学服务，针对不同患者进行个体化用药服务，提高了药物治疗效果，达到了精准用药。
结论：目前药师对糖尿病药学服务的流程已初步形成，标准化的工作模式有利于药学服务的规范性和可操作性。
关键词药学服务；临床药师；糖尿病中图分类号R95文献标志码A文章编号1673-7806(2021)02-146-03服务精细化是指利用数据化、标准化、程序化的手段，促使各组织单元持续、精准、高效运行巴近年来逐渐被衍化到医院各个领域。
药物是糖尿病治疗的要素之一，药物治疗管理是药师对患者提供用药教育、用药咨询等的专业化服务,从而提高患者用药管理水平，以提高疗效。
这一管理方式20世纪90年代美国药师就开始在病人中实施$2%。
本文从临床药师的角度,探讨如何结合药物治疗管理理念，对住院糖尿病患者建立精细化药学服务的工作模式，同时结合具体案例分析药学监护的重点和方向，以期为糖尿病患者提供更优质的药学服务。
1药学服务的流程与路径临床药师通过入院首日、住院期间、出院及院外3个环节对住院糖尿病患者实施精细化药学服务,在每个环节中建立标准流程(见图1),方便医患参与到其中。
1.1入院首日药学服务患者入院当日，对患者进行药学问诊,收集患者基本信息，了解其既往用药史、过敏史，评估药物治疗中的用药风险$对存在用药风险的患者,制订适宜的药学监护计划，并向临床提供合理用药提醒，如有磺胺类药物过敏史的患者,避免使用磺脲类降糖药物。
整合患者的所有用药，包括处方药、非*基金项目常州市科技局指导性项目(CJ20199007)作者简介吴萍，女，副主任药师E-mail:通讯作者王莉英，女，主任中药师E-mail:收稿日期2020-09-14修回日期2020-12-26图1临床药师提供精细化药学服务的标准流程图处方药、中草药及补充剂等,为患者建立个人用药记录。
百例糖尿病人的用药咨询及药学监护
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中国药学杂志２０魄年７月第４３卷第１４期
ａ妇Ｐｋｍ．，，２００８知知，眦４３舶．１４
已取得的监护结果具有积极意义。
用药上加以督导，在心理上加以疏导。 此外，高收入人群与普通群体对用药要求也有很大不
３讨论 将病人的安全、合理用药纳入药师的关注之中，将药 师的药学监护工作置于病人的主动配合之下，是双向联系， 进行糖尿病用药监护的基本内涵。尝试开展这一领域的服 务时间虽然不多，但已取得初步成果，其在保障病人安全、 合理用药、降低用药风险及ＡＤＲ发生率，规范用药程序和 方法，提高病人用药依从性及保障长期计划控制等方面， 皆有积极意义，已为药患双方所认可。当然，此项工作目 前仍处于探索阶段，其项目设置，监护内容以及沟通方式 尚需进一步完善。 就糖尿病人用药监护而言，短期内将血糖降至某种水 平并不难，但药物、环境与饮食之间的影响关系比较复 杂ｐＪ。各种口服降糖药特定的适应对象和复杂的禁忌，及 与其他药物的相互作用病人很难掌握。如罗格列酮的起效 时间为２—４周，用药３—４个月方能达到最大疗效Ｈ Ｊ。又 如，口－阻滞药掩盖降糖药引起的低血糖反应，而不改善血 糖水平１５ Ｊ。病人不了解这些药学范畴的专业知识，往往半 途自行停药，致使治疗功亏一篑，若有心血管疾患而同时 服用口一阻滞剂，可能导致严重的ＡＤＲ。因此，发挥药师的 专业特长与技能，通过药学监护的方法，直接面对病人， 解决病人用药过程中可能出现的问题，使病人的用药安全、 有效、经济、合理，最终体现监护价值。 监护对象中，约１０％病人对病情过于悲观或敏感，专 注于新药品，新疗法，饮食控制谈糖色变，有自行改变原 疗法而添加新品种的倾向；也有ｌＯ％病人属满不在乎型， 血糖超标则擅自增加药量，一旦正常即立行停药，且饮食 控制差。上述类型病人需多联系、多沟通，更需要药师在
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饲管 时要 随时 观察 患者 的表 情 ，重视 患者 的感受 ，与患 者紧 密配合
十分重 要 。
２ 胃管巧 判 断
传 统 的 胃管检查 方 法是 用注 射器 抽 吸或 注入 气体 ，有 一 定的 弊
端。我科 采用 了胡玉梅 的检查 胃管在 胃内的方法 ：患者 取半 卧位 新 或平 卧位 ，头偏 向一侧 ，用 汤匙或 吸管饮 温水或凉 开水 １２ ，口腔 ～匙
阻力减少 ，胃管可顺利的通过此 弯曲 ，对鼻腔刺激小 、损伤小 。
１４ 为舌 癌 、咽癌 、食 管 癌 、气管 切开 等 患者 下 胃管时 ，要 密切 观 ．
察患 者 的反应 ，除上述 方 法外 ，要重 视患 者 的表情 和肢 体语 言如 手 势 。患者 因长期 留置鼻 饲管 ，经 历过 多次 下管 ，有 一些 经验 我们 不 要 忽 视 。他 会 用 手 势暗 示 你 鼻饲 管 是 否 盘在 口腔 内 ，是否 进 入 食 管 ，是否 可 以继 续下管 ，是否需 要快 速置 入 鼻饲管 。 因此 ， 留置 鼻
（ １红河州第三人 民医 院药学部 ，云南 个 ／６ １０ ；２ 四川养麝研究所 ，四川 都 江堰 ６ １３ ） ￣ ６００ １８ ０
【 要 】 目的 探 讨 临床 药 师如何 为 糖尿 病 患者提 供 药 学监护 。 方法 －床 药师应 利 用药 学知 识 并结合 药 学监护 实践 ，对糖 尿病 惠者 进行 用 摘 临 药指 导。结 果 临床 药 师提供 药学监 护可提 高糖尿 病 患者 用药 的依从 性 ，更好 地 发挥 药物疗 效 ，增 强惠 者对 治疗 的信 心 。结论 临床 药学监 护 对糖尿 病 患者 进行 合理 用药和控 制血 糖 具有 重要 意 义 ，同时也 体现 了临床 药师 的价值 。
１ － ３胃管置人 的技巧 。当 胃管 由－Ｎ 鼻孔插入 时。因鼻腔 与后鼻道 有
一
个弯 曲角度 ８ 。 ，操作 时有 一定 的 阻力 ，需用 力插入 ，引起 患者 Ｏ
剧 烈疼痛 ，有 的紧鼻 、有的拒 绝插管 。因此采用 当胃管置人 至 １２ｍ －ｃ
时 ，撑开 鼻翼稍 向上 抬起 ，以增 大鼻腔 与后鼻 道的角 度约 １０ ５ 。，则
是否通 畅、是否 在胃 内，患者非常愿意接受 。
３ 胃管 巧固 定
缓解 患者紧 张情 绪 ，同时鼻 胃管借助 重力作用 自然下垂 ，便 于随吞咽 动作 而置入 。同时对意识清 醒患者也 主张采用 当胃管到达咽 部时 ，让 患者 低头 ，使 下颚靠近胸骨柄 ，即分散 了患者注 意力 ，还增 加了食管 宽度 ，减少误入 气道的机率 ，降低对 咽部的刺激 ，减轻患者 痛苦 ，增
干燥 时加饮２ ，胃管 末端连接 负压 吸引器 ，待２４ ｉ后 ，可 以看见 匙 ～ｍｎ
参 考文 献 ［］ 胡 玉梅 ． 查 胃管 是否 在 胃内及 通 畅 的新 方 法 ［］ 用 护理 杂 １ 检 Ｊ． 实
志，０ ５２ （） ８ ２ ０ ，１３ ： ． ２
胃 内容物 及水 自胃管 内迅速排 出，说明 胃管 在胃 内。此 力法避免 了用
【 键词 】 临床 药 师 ；药学监 护 ；糖尿 病 ；合理 用 药 关
中图分 类号 ：Ｒ ８ ． ５７１
文献标 识码 ：Ａ
文章 编号 ：１７— １４ （０２ ６ ０ ７－ ３ ６ １ ８ ９ ２ １）２ — ３３ ０
注射 器抽 吸时对 胃黏膜 的损伤 ，还 可使患者 口腔 、咽部 湿润 ，使患者
［】 胡 叶文 ． ２ 用静 脉 延 长 管 固定 胃 管 的可 行性 研 究 ［］ 用 护理 杂 Ｊ． 实
志 ，０ ５２ （）５ ． ２ ０ ，１２ ：２
临床药 师在糖尿病治疗 中的药学监护
Ｙ ） 坤 －￣ Ｉ 胡 晓 李 继萍
加置管成功 率。
常规的 固定 方法是用胶布 蝶型 固定 于鼻翼两侧 ，临床上 发现许多 患者对胶 布过敏 ，造 成鼻部红肿 、痛 、痒 ，给患者增 加许多痛苦 ；同
时 鼻翼两 侧易 出汗 ，胶 布遇 汗液失 去黏 性黏 不牢 ；还有 为患 者洗脸 时 ，易将 胶布弄 湿而 失去黏性 ，使胃管固定不牢 易于脱出。我科最先 采用胡 叶文 静脉 输液管 固定 固 胃管 的方法 ，效果 较好 。但 缺点是输 液管较硬 如护理不 当会造成患者颧骨处 和耳廓上方 出现勒痕 ，患者感 觉不适 。 因此 我科改 用临床 上使用 的绷带宽２ｍ，长１０ｍ，在一头 ｃ １ｃ ７ｃ ０ｍ另一头４ ｃ ０ｍ处反折 以普 鲁：结 固定 胃管 ，绷带 与硅胶 胃管接触 上 严密不易 滑脱 ，弄湿 时会更加严密 ，且取 材方便 ，不易勒伤 患者的颧 骨和耳部 ，增加患者舒适感 ，效果 较好。 处理 胃造瘘管末 端的技巧 。临床 中，留置 胃造瘘管 的患者 不少 ， 每次打进食 物后通常将 胃造 瘘管末端反折 ， 纱布包裹后用 夹子夹紧 用 以防止食物反 流。此方法容 易因夹子夹不严 致食物反流纱布 浸湿。我
科采用一次性 注射器针 头套 、一次性引流 袋接 头外套等物 品解 决此 问
题 效果满意 ，且取材方便 ，不易脱落 ，易分 离 ，即卫生 又高 效 ，简便 经济 ，简化了护理操作过程 。 因此 ，为了提高护 理工作质 量，使患者舒适 ，减少置管副作用 的 发生 ，工作 中要 不断加 强护理 技术操作水平 ，完善基础护理 。不断积 累 、总结经验 ，弥补不足 ，全心全意 为患者 服务 。
２１ ０ ２年 ９月第 １ ０卷 第 ２ ６期
咽动 作 （ 咽馒 头一样 ，营 造患者进 食意境 ），在 我们 的共 同努力下 像 一
一
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管理 ・ 育 ・ 教 教学 ・ ３ ７ ３
舒适 。同时还有 利于 黏稠的痰液排 出。方法简便 ，随时可 以检查 胃管
定 会顺 利完成的 ”。增 加患者 完成此项操作 的信 心。 １ 卧位 。根据患 者的病情 和对患者 的评估 多采取坐位 或半 卧位 ，以 ． ２