起重机械进场报审表
施工起重机械设备进场使用报验单
施工起重机械设备进场使用报验单项目名称：__________________________项目地点：__________________________承包单位：__________________________报验日期：__________________________一、施工起重机械设备的基本信息1.设备名称：___________________________2.设备型号：___________________________3.施工起重机械设备进场时间：_____________（购入/租赁/自有）5.设备的制造单位：_______________________6.设备的制造日期：_______________________7.设备的检验合格日期：___________________8.设备的维护保养记录：___________________（包括保养日期、保养内容等）二、施工起重机械设备进场前的准备工作1.设备启动前的检查内容及结果：_____________（包括外观、机械系统、电气系统等方面的检查）2.设备运输过程中的要求和注意事项：____________（包括装卸、运输过程中的防护、固定等措施）3.设备的安装和调试工作：_____________________（包括设备组装、试运行等过程）三、施工起重机械设备的安全标志和安全装置1.设备的安全标志是否完整齐全：________________（包括警告标志、禁止标志、指示标志等）2.设备的安全防护装置是否完好有效：____________（包括防护门、防护网、限位器等）3.设备的安全绳索和安全装置是否完好：__________（包括安全绳、安全链等）四、施工起重机械设备的操作证件和操作人员培训情况1.施工起重机械设备的操作证件是否齐全：__________________（包括操作证、驾驶证等）2.施工起重机械设备操作人员的资质和培训情况：______________（包括操作人员的培训证书、岗位资质等）五、施工起重机械设备的日常维护和保养情况1.设备的日常维护和保养工作是否按要求进行：______________（包括清洁、润滑、紧固、调试等方面的维护工作）2.设备的维修和更换配件情况：_________________________六、施工起重机械设备的使用安全情况1.设备的使用是否符合安全操作规程：___________________（包括操作时的注意事项、安全防范措施等）2.设备的使用过程中是否出现安全事故：_________________（包括安全事故的具体情况、处理结果等）七、施工起重机械设备的退场和保管情况1.设备的退场和拆卸工作：_______________________（包括设备的拆卸过程、验收等）2.设备的保管和维护情况：_______________________（包括设备的包装、贮存条件等）八、施工起重机械设备进场使用报验结论根据对施工起重机械设备进场使用情况的检查和验收，确认以下结论：1.施工起重机械设备符合使用要求，可正常投入使用。
施工起重机械设备进场使用报审表
□ 2建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明。
□ 3设备操作人员的上岗资格。
□ 4设备操作和维护保养管理制度。
□
□
本次报验内容系第1次报验。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
□ 同意进场。 □ 不同意进场。
□ 同意使用。 □ 不同意使用。
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:年 月 日
注：凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场和使用均必须向监理机构分别报审批准后才可进场或使用。
江苏省住房和城乡建设厅监制
注：凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施进场和使用均必须向监理机构分别报审批准后才可进场或使用。
江苏省住房和城乡建设厅监制
B4.1
施工起重机械设备进场/使报审表
工程名称：启东市-北上海恒大威尼斯水城网球中心、羽毛球中心工程编号：B4.1—
致：南通瑞达建设监理有限公司（项目监理机构）
□
□
本次报验内容系第1次报验。
施工项目经理部（章）：
项目经理（签字）：年 月 日
项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
□ 同意进场。 □ 不同意进场。
□ 同意使用。 □ 不同意使用。
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:年 月 日
B4.1
施工起重机械设备安装使用拆卸报审表
项目经理（签字）：年月日
／项目监理机构签收人姓名及时间
施工项目经理部签收人姓名及时间
审查意见：
□ 同意安装 □ 不同意安装
□ 同意使用 □ 不同意使用
□ 同意拆卸 □ 不同意拆卸
项目监理机构(章):
专业监理工程师（签字）：
总监理工程师/总监理工程师代表（签字）:
年月日
注：1、本报审表分为设备安装报审（B.4.11）、设备使用报审（B.4.12）、设备拆卸报审（B.4.13）。
B.4.1
施工起重机械设备安装/使用/拆卸报审表
工程名称：编号：B.4.1—
致：（项目械设备，我方已完成自检工作。请予以审核。
附件：
设备安装：
□ 设备清单（如名称、产地、规格、数量等）
□ 设备制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、备案证明
2、凡危险性较大的施工起重机械、整体提升式脚手架、模板等自升式架设设施和安全设施安装和使用和拆卸均必须向监理机构分别报审，批准后才可进行所申请的工作。
3、本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
第五版表江苏省住房和城乡建设厅监制
□ 设备安装、拆卸单位的资质和人员的资格
□ 设备安装、拆卸施工方案
□
设备使用：
□ 专业检测单位检测报告、复试报告、合格证
□ 建设行政主管部门或其它相关部门登记的证明
□ 设备操作人员的上岗资格。
□ 设备操作和维护保养管理制度
□
设备拆卸：
□设备拆卸单位的资质和人员资格
□设备拆卸方案
□
本次报验内容系第次报验。
起重吊装安全专项方案报审表(含参考填写)
起重吊装安全专项施工方案报审表工程名称：永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网改造升级工程填报说明：本表一式三份，由承包单位填报，建设单位、项目监理机构，承包单位各一份。
永兴县高亭司、洋塘镇新塔村、马田、油麻镇坪洞村等7个项目农网改造升级工程起重吊装专项方案河南中恒电力科技有限公司2018年9月起重吊装安全专项施工方案二〇一八年九月目录1 编制说明 (121)1.1编制依据 (121)1.2编制目的 (121)1.3适用范围................................................................................................................................ 错误!未定义书签。
2 工程概况 .................................................................................................................................. 错误!未定义书签。
2.1工程简介................................................................................................................................ 错误!未定义书签。
2.2工程建设意义........................................................................................................................ 错误!未定义书签。
3 安全目标 .................................................................................................................................. 错误!未定义书签。
塔吊入场资料报审表
检定日期/有效期
普通塔式起重机
2012TC01300059
TS2410614-2016
江苏省特种设备安全监督检验研究院2013年01月1来自日/长期以下空白
附件：
1、特种设备产品合格证
2、特种设备制造监督检验证书
施工单位（章）：
安全工程师： 专业工程师： 项目经理：
年 月 日
总承包单位审查意见：
总承包单位（章）：
HSE工程师： 专业工程师： 项目负责人：
年 月 日
项目监理机构审核意见：
项目监理机构（章）：
专业监理工程师： 总监理工程师：
年 月 日
建设单位审批意见：
建设单位（章）
专业工程师： 专业负责人： 年 月 日
注：本表一式6份，由施工单位填报，建设单位/项目监理机构、 总承包单位各留存1份，施工单位留存4份。
主要施工机械/工器具/安全用具报审表
工程名称：国投新集电力利辛板集电厂一期2×1000MW机组工程编号：GB11-CAEP-CM39K3-T0001
致：中咨工程建设监理公司：
现报上拟用于本工程部的主要施工机械/工器具清单及其检验资料，请查验。工程进行中如有调整，将重新统计并上报。
器具名称
编号
检验证编号
主要现场施工机械设备报审表格
承包单位（章）：
项目经理：日期：
专业监理工程师审查意见：
经查验：
19、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
20、性能不符合施工需要的设备：
（需更换后再报的设备）
21、数量或能力不足的设备：
（需补充的设备）
请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
备注
塔式起重机
QTZ63(5610)
1台
2015、4、10
良好
承包单位（章）：
项目经理：日期：
专业监理工程师审查意见：
经查验：
7、性能数量能满足施工需要的设备：
（准予进场使用的设备）
8、性能不符合施工需要的设备：
请你方尽快按施工进度要求，配足所需设备。
项目监理机构（章）：
专业监理工程师：日期：
表B1-5主要施工机械设备报审表
工程名称：阜阳海亮江湾城一期二标编号：№
致中铁合肥建筑市政工程设计研究院有限公司（监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
数量
进场日期
技术状况
主要现场施工机械设备报审表格
表B1-5主要施工机械设备报审表
工程名称：阜阳海亮江湾城一期二标编号：№
致中铁合肥建筑市政工程设计研究院有限公司（监理单位）
下列施工设备已按施工组织设计（方案）要求进场，请核查并准予使用。
设备名称
规格型号
主要施工机械进退场报审表汽车吊
日
期：
项目监理机构（项目章） )
1
SYM5334JQZ(STC250)
1
拟进/出场日期 2021/5/15 2021/5/15 2021/5/15
使用许可证情况 合格 合格 合格
附件：检验报告、安全检验合格证、操作人员证件等
项目负责人：
日
期：
项目经理部（项目章） 年 月 日
核验意见：
总/专业监理工程师：
主要施工机械进场报审表
GD220228
单位(子单位)工程名称 海丰保利海德公馆项目三期工程
致
广东重工建设监理有限公司
(项目监理机构):
根据施工计划，下列主要施工机械拟进/出场，请予批准。
序号 1 2 3 4 5
机械名称 汽车起重机 汽车起重机 汽车起重机
规格型号
数量
SYM5345JQZ(STC250T) 1
起重机械进场报审表
2、起重机械合格证及设备出场前自检合格证明；有□ 无□
3、操作人员及安装/拆卸人员上岗证书；有□ 无□
4、安装/拆卸单位资质；有□ 无□
5、群塔作业施工方案；有□ 无□
6、安装/拆卸应急预案；有□ 无□
7、其它资料：
项目机械设备管理负责人：
'
项目安全负责人：
项பைடு நூலகம்经理： 年 月 日
监理单位复核意见：
（总）监理工程师： 年 月 日
注：本表由施工单位填写，由（总）监理工程师复核签字，监理单位、施工单位、租赁单位、安装/拆卸单位各存一份。
工程地点
贵阳市南明区朝阳洞路金品酒店旁
项目经理
赵福明
租赁单位
安装/拆卸单位
^
河南真牛起重机有限公司
起重机械名称及型号
通用门式起重机WEG25/5+25/5-29
起重机械登记编号
致：中咨工程建设监理公司
我方已完成对通用门式起重机安装/拆卸方案及安装资质等资料的审核，请复核。
附：1、专项安装/拆卸方案；有□ 无□
工程地点贵阳市南明区朝阳洞路金品酒店旁项目经理租赁单位安装拆卸单位河南真牛起重机有限公司起重机械名称及型号通用门式起重机weg25525529起重机械登记编号中咨工程建设监理公司我方已完成对通用门式起重机安装拆卸方案及安装资质等资料的审核请复核
施工现场施工起重机械安装/拆卸报审表
表SA-B2-2
工程名称 ：贵阳轨道交通线剩余土建结构工程施工单位：中铁十二局编号：
塔式起重机进场检查验收表模板
塔式起重机进场检查验收表
项目名称：验收日期：
出租单位生产厂家
型号生产日期
出厂编号备案编号
项目内容要求验收结果
建筑起重机械年限1.建筑起重机械有无钢制铭牌，生产时间是否符合报审内容。
2.起重臂、回转总成、塔帽等主要结构是否均有永久性标志，与建筑起重机械生产日期是否相符。
3.建筑起重机械控制箱、顶升机构、减速机构、回转机构是否与建筑起重机械生产日期相符。
4.是否为超年限建筑起重机械，是否经公司审批通过。
技术资料制造许可证，产品合格证，产权备案证是否齐全。
金属构件及连接件1.整机是否清洁，无油污，无严重锈蚀。
2.结构件、销孔有无塑性变形。
3.连接件、母材有无严重磨损、锈蚀。
4.承载结构及焊缝有无裂纹。
5.各防护设施是否齐全。
建筑起重机械绳轮/传动系统1.减速器密封是否良好，有无漏油。
2.顶升油缸密封是否良好，有无漏油。
3.钢丝绳有无断股等达报废标准的现象，润滑、保养是否良好。
4.滑轮和吊钩是否磨损严重。
安全保护装置1.力矩、重量、起升、变幅、回转限位器是否齐全，有无破损。
2.大钩防脱钩、滑轮防脱槽、钢丝绳防断绳等保护装置是否齐全完好。
建筑起重机械电气系统1.电缆线有无损坏、老化、裸露现象。
2.电气元件仪表是否齐全。
其他1.司机控制台、座椅、照明及空调等设施是否完好。
2.司机室底板和侧板、顶板有无严重锈蚀；玻璃是否完好，视线有无遮挡。
3.配重块是否与说明书要求相同。
验收结论
出租单位验收人员（加盖公章）
项目部验收人员。
起重机械安装、拆除及顶升作业审批表
教育和书面交底。
2 设备安装/拆除/顶升前已进行全面检查。 是 否
安拆人员、起重司机、司索指挥持证上岗，
3 个人防护用具、指挥用具配备齐全有效。
是 否
作业场地平整，已设置警戒区域并进行警 4
示，夜间照明充足。
是 否
不存在大风、大雾、大雨、大雪等恶劣天 5
气。
是 否
6 辅助起重机械性能满足吊装要求。
是 否
项目管理表格
起重机械安装、拆除及顶升作业审批表
表格编号
工程名称 及编码
作业时间
年 月 日 时-时
作业班组
所属单位
安拆或顶
升设备名
作业区域
称
申请人员
现场负责人
现场操作 人员
姓名 工种 操作证号
序 主要安全措施
号
确认安全措施符合要求（签名） 现场负责人 安全人员
方案编制、审批齐全，作业人员已接受安全
1
是 否
现场作业安全生产条件是否具备：
专业工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否对安全作业条件进行核实：
安全工程师意见：
是 否
同意 不同意
签名：
时间：
是否批准作业，项目生产经理意见：
同意 不同意
签名：
时间：
工作结束确认人和结束时间：
签名：
时间：
建筑起重机械安全技术档案报审表（可编辑）
附表附件1：建筑起重机械安全技术档案报审表工程名称：编号：现报上建筑起重机械安全技术档案（备案编号），资料齐全，请予审查。
附：（一）购销合同、制造许可证、产品合格证、制造监督检验证明、安装使用说明书、备案证明等原始资料；（二）定期检验报告、定期自行检查记录、定期维护保养记录、维修和技术改造记录、运行故障和生产安全事故记录、累计运转记录等运行资料；（三）基础隐蔽混凝土及钢筋技术验收资料；（四）建筑起重机械设备使用人员资格证书。
出租单位、自购建筑起重机械的使用单位（公章）项目负责人：年月日监理单位审查意见：1、齐全2、不齐全现场情况（塔机基础是否达到设计要求，各保险安、全装置是否齐全，塔机间距是否符合标准要求）：项目监理机构（公章）监理工程师：年月日总监理工程师：总承包单位审查意见：1、齐全2、不齐全总承包单位项目部：（公章）项目负责人：项目技术负责人：年月日注：本表由出租单位、自购建筑起重机械的使用单位填写，一式三份，连同附件资料一并送项目监理机构和总承包单位审查。
出租单位、自购建筑起重机械的使用单位、监理、总承包单位各一份（使用备案验收资料）。
附件2：建筑起重机械安装（拆卸、使用）人员变更申请表工程名称：编号：项目原特种作业人员变更后特种作业人员姓名身份证编号特种作业证书编号专业因特殊情况安装（拆卸、使用）人员需要临时更换，人员基本情况如上，现报上相关资料，请予审查。
附：1、身份证2、特种作业证书申请单位(公章) 项目负责人：年月日监理单位审查意见：1、齐全2、不齐全3、按以下主要内容修改补充项目监理机构（公章）监理工程师：年月日注：本表由申请单位填写，一式三份，连同附件资料一并送项目监理机构审查。
申请单位、监理、总承包单位各一份。
例表1：建筑起重机械安全技术档案报审表工程名称：XX工地编号：201XXX现报上建筑起重机械安全技术档案（备案编号川JX-X-XX-XXXXX），资料齐全，请予审查。
工程施工仪器报审表
工程施工仪器报审表一、项目基本情况项目名称：xxx工程建设地点：xxx市建设单位：xxx公司承建单位：xxx建筑工程有限公司监理单位：xxx监理有限公司二、施工仪器清单序号仪器名称型号数量用途验收标准1 挖掘机 XX-001 1台用于土方开挖国家标准GB/T 91XX-200X2 起重机 XX-002 2台用于吊装作业国家标准GB/T 91XX-200X3 打桩机 XX-003 1台用于桩基施工国家标准GB/T 91XX-200X4 混凝土搅拌机XX-004 1台用于混凝土搅拌国家标准GB/T 91XX-200X5 钢筋弯曲机XX-005 1台用于钢筋加工国家标准GB/T 91XX-200X三、仪器说明1、挖掘机挖掘机是一种用于土方开挖的重型机械设备，适用于各类土质的开挖作业。
我公司选用的挖掘机型号为XX-001，具备较强的工作能力和稳定性，能够满足项目的施工需求。
验收标准是国家标准GB/T 91XX-200X。
2、起重机起重机是一种用于吊装作业的设备，能够有效提高施工效率和安全性。
我公司选用的起重机型号为XX-002，具备多种功能和安全保障措施，适用于不同的吊装作业场景。
验收标准是国家标准GB/T 91XX-200X。
3、打桩机打桩机是一种用于桩基施工的施工设备，能够实现高效的桩基施工作业。
我公司选用的打桩机型号为XX-003，拥有稳定的工作性能和灵活的操作方式，适用于各类桩基施工项目。
验收标准是国家标准GB/T 91XX-200X。
4、混凝土搅拌机混凝土搅拌机是一种用于混凝土搅拌的设备，能够保证混凝土的均匀性和质量。
我公司选用的混凝土搅拌机型号为XX-004，具备高效的搅拌性能和可靠的操作系统，能够满足项目的混凝土搅拌需求。
验收标准是国家标准GB/T 91XX-200X。
5、钢筋弯曲机钢筋弯曲机是一种用于钢筋加工的设备，能够实现钢筋的弯曲和成型。
我公司选用的钢筋弯曲机型号为XX-005，具备多功能的弯曲模具和灵活的操作方式，适用于各类钢筋加工作业。
主要施工机械设备报审表
工作效率
生产厂家：XX
能耗指标：XX千瓦时/ 吨
耐用性：使用寿命长， 故障率低
额定转速：XX转/分钟
操作简便性：易于操作 和维护
设备型号：XX
Байду номын сангаас额定功率：XX千瓦
生产能力：XX吨/小时
安全性能：符合国家安 全标准
环保指标：符合国家环 保标准
使用寿命
设备型号：XX
生产厂家：XX
使用寿命：XX年
维护保养：定期 检查、更换易损 件、清洁润滑等
噪音控制：降低 设备运行噪音， 减少对环境的影 响
安全与环保措施
设备操作人员必须经过专 业培训，持证上岗
设备必须符合国家环保标 准，排放达标
施工现场必须设置安全警 示标志，确保施工安全
定期对设备进行维护保养， 确保设备运行正常
制定应急预案，应对突发 情况
加强环保意识，减少施工 对环境的影响
设备验收要求
进出场费用
设备进场费用： 包括运输费、安 装费、调试费等
设备退场费用： 包括拆卸费、运 输费、清理费等
费用估算：根据 设备类型、数量 、距离等因素进 行估算
费用控制：通过 优化运输路线、 合理安排安装调 试时间等方式控 制费用
设备安全与环保性能
5
安全性能评估
设备安全防护措施：如防护罩、安 全开关等
设备进场顺序：根据工程需求 和设备性能，合理安排设备进 场顺序
设备进场安全：设备进场过程 中，确保设备安全和人员安全
退场时间
设备退场时间安排：根据工程 进度和设备使用情况，合理安 排设备退场时间
退场方式：采用自卸车、平板 车等运输工具，确保设备安全 退场
退场顺序：按照设备进场顺序， 依次安排退场
塔式起重机安装方案报审表
塔式起重机安装方案报审表施工组织设计（方案）报审表工程名称：戴斯大卫营三期工程 、 ✁楼戴斯大卫营三期工程 、 ✁楼塔机安装方案编制人审核人审批人重庆升立兴和建筑机械制造有限公司年 月目录一、设备安装前现场勘察记录二、工程楷况三、塔机简介四、塔机安、折作业方案五、塔式起重机安装、折卸顶升和下降操作规程六、塔式起重机安、折应急方案七、安全技术交底一、设备安装前现场勘察记录二、工程概况工程名称：戴斯大卫营三期工程 、 ✁楼工程地址：重庆市武隆县仙女山镇石粱子村塔机简介、型号：天衡✈❆☪、特点：自升式、主要技术数据：（ ）、起重力矩： ☠（ ）、最大起重量： ❆（ ）、最大独立高度： （ ）、最大附着高度： （ ）、工作幅度： （ ）、起升速度： 速 、 速 、 速 、 速 。
（ ）、变幅速度： ❍❍♓⏹（ ）、回转速度： · ❒❍♓⏹（ ）、顶升速度： · ❍❍♓⏹三、塔机安、折作业方案、编制依据（ ）☝《塔式起重机安全规程》（ ）☺☝❆《塔式起重机操作使用规程》（ ）施工现场的平面布置。
（ ）塔式起重机的装、折位置及周围环境。
（ ）塔机产品使用说明书。
（ ）塔机的装折方法。
（ ）辅助吊装机具的具体情况。
、方案确定（ ）根据塔机的安折位置及周围情况，按塔机的使用说明书及塔机的装折方法、吊装机具等综合情况编制确实可行的方案。
（ ）因事故损坏而不能用正常方法折卸的塔机，其折卸方法需经技术、安全部门审核后报总工批准。
、正常情况下塔机的安装方案（ ）安装前的准备工作（ ）根据施工现场的布局，选定塔机的安装位置清理周围障碍物，开通塔机进场运输道路，平整前、后臂组合场地及汽车吊就位场地。
（ ）塔机安装选址原则♋）有利于最大限度地利用塔机的工作幅度♌）能保证塔机安装和使用时与高压线的安全距离♍）能保证自升式塔机与建筑物的附墙距离♎）建筑物竣工后塔机能顺利折卸（ ）塔机基础的检验♋）塔机基础必须浇灌在硬土层上，其许 用力【 · 】 ❞❞✠ ♋。
建筑起重机械报审表监理签字意见
建筑起重机械报审表监理签字意见
根据我们的监理工作，针对建筑起重机械报审表，我们提供如下签字意见：
1. 物料选用合理性：我们对建筑起重机械报审表中列出的物料进行了审查，发现选用的物料符合设计要求，能够满足工程的使用需求。
2. 设备安装可行性：根据建筑起重机械报审表提供的信息，我们认为设备的安装方法和位置选择是可行的，并且能够确保设备的安全稳定运行。
3. 使用程序合理性：建筑起重机械报审表提供了机械的使用程序，经过我们的审查，认为使用程序合理，能够确保机械的正常使用，降低事故风险。
4. 安全措施有效性：根据建筑起重机械报审表提供的安全措施，我们认为这些措施能够有效保障施工过程中的安全，减少工人和设备的伤害风险。
在监理的过程中，我们对建筑起重机械报审表进行了细致的审查，并认为在各方面都符合设计要求和安全要求，因此建议批准该报审表。
大型起重机械和自升式架设设施确认报审表
工程名称 致 编号 （监理单位） 根据施工组织设计（方案），现将我单位确认的下列大型起重机 械和自升式架设设施上报，请予以审查。如实际情况或条件发生变 化，另将补报调整的大型起重机械和自升式架设设施清单。 大型起重机械和 自升式架设设施 名称/型号 工程规模/ 数量 使用号房/ 部位 计划施工 日期 自管或租 赁
Байду номын сангаас
施工单位 项目经理 日期 审核意见：
项目监理机构 安全监理人员 总监理工程 师 日期
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施工现场施工起重机械安装/拆卸报审表
表SA-B2-2
工程名称：贵阳轨道交通线剩余土建结构工程施工单位：中铁十二局编号：
工程地点贵阳市南明区朝阳洞路金品酒店旁项目经理赵福明
租赁单位安装/拆卸单位河南真牛起重机有限公司起重机械名称及型号通用门式起重机WEG25/5+25/5-29 起重机械登记编号
致：中咨工程建设监理公司
我方已完成对通用门式起重机安装/拆卸方案及安装资质等资料的审核，请复核。
附：1、专项安装/拆卸方案；有□无□
2、起重机械合格证及设备出场前自检合格证明；有□无□
3、操作人员及安装/拆卸人员上岗证书；有□无□
4、安装/拆卸单位资质；有□无□
5、群塔作业施工方案；有□无□
6、安装/拆卸应急预案；有□无□
7、其它资料：
项目机械设备管理负责人：
项目安全负责人：
项目经理：年月日
监理单位复核意见：
（总）监理工程师：年月日
注：本表由施工单位填写，由（总）监理工程师复核签字，监理单位、施工单位、租赁单位、安装/拆卸单位各存一份。