发热病例接触者随访观察表

发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表

发热伴血小板减少综合征病例接触者个案调查表编号□□□□□□□□□1 一般情况1.1姓名：1.2性别：①男②女1.3民族：①汉②回③其他1.4出生日期：年月日，年龄：岁1.5职业(1) 学生(2) 教师(3) 服务业(4) 保育员/保姆(5) 餐饮业(6) 医务人员(7) 干部职员(8) ) 工人(9) 民工(10) 农民(11) 林业(12) 家务待业(13) 其他_______（99）不详1.6工作单位：1.6现住址：省市（地、州）县（市、区）乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌）1.7联系电话：2发病及就诊情况2.1 是否出现发热、乏力、食欲减退、呕吐或腹泻等症状？__________①是②否2.2 发病时间：年月日2.3 是否到医院就诊？____________①是②否3. 与病人(F1)接触情况3.1 是否与病人接触？____________ ①是②否若“是”，请回答以下问题；若“否”，请转至4.1 :3.2 接触病人姓名___________3.3 与病人关系____________3.4 是否接触病人血液？___________ ①是②否3.4.1接触方式___________①采血②静脉注射③化验④擦拭患者体表血液⑤倾倒呕吐物⑥喷溅3.4.2 接触部位___________3.4.3 接触______天接触______次/天3.4.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.4.5.1 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否3.4.5.2 若“是”，则采取____________措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____________3.4.6.1接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.4.6.2接触患者后，是否立即消毒？____________ ①是②否3.5 是否接触病人呕吐物？___________ ①是②否3.5.1接触方式___________ ①擦拭患者体表呕吐物②倾倒呕吐物③喷溅3.5.2接触部位___________3.5.3 接触______天接触______次/天3.5.4 接触患者时，您体表是否破损？______ ①是②否若“是”，则破损部位______3.5.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.5.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________ ①是②否3.5.6.1接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.6是否接触病人痰液及其它呼吸道分泌物？___________ ①是②否3.6.1接触方式___________ ①擦拭②倾倒③喷溅3.6.2接触部位___________3.6.3 接触______天接触______次/天3.6.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.6.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它________ 3.6.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.6.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.7 是否接触病人尿液？___________ ①是②否3.7.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.7.2 接触部位___________3.7.3 接触______天接触______次/天3.7.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.7.5. 接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.7.6. 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.7.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.8是否接触病人粪便？___________ ①是②否3.8.1接触方式___________①擦拭②倾倒③喷溅3.8.2 接触部位___________3.8.3 接触______天接触______次/天3.8.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.8.5. 接触患者时，是否采取防护措施？_______①是②否若“是”，则采取_____措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它____3.8.6接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.8.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.9是否接触病人体表？___________ ①是②否3.9.1接触方式_______①擦拭②握手③拥抱④其它__________ 3.9.2 接触部位___________3.9.3 接触______天接触______次/天3.9.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.9.5 接触患者时，是否采取防护措施？____________ ①是②否若“是”，则采取______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____ 3.9.6 接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.9.7 接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否3.10是否接触病人尸体？___________ ①是②否3.10.1接触方式___________①擦拭②穿衣③其它__________3.10.2 接触部位___________3.10.3 接触______天接触______次/天3.10.4 接触患者时，您体表是否破损？______ 若“是”，则破损部位______ 3.10.5.接触患者时，是否采取防护措施？____________①是②否若“是”，则采取_______措施？①戴口罩②戴手套③戴帽子④其它_____3.10.6.接触患者后，是否立即冲洗？____________①是②否3.10.7接触患者后，是否立即消毒？____________①是②否4 发病前活动史4.1 发病前两周是否外出？__________ ①是②否若”是”，外出地点：停留时间：天4.2发病前两周从事过下列哪项活动？__________①采茶②割草③打猎④放牧⑤采伐⑥草地休息⑦草丛或灌木丛行走⑧与动物接触⑨均无4.3当地是否有蜱（蜱的当地俗名：）：①有②无③不知道4.4是否见过蜱（蜱的当地俗名：）：①是②否③不认识4.4.1若见过，地点：45是否被蜱叮咬过①是②否③不知道4.5.1若被叮咬过，时间及次数：①1个月前，次数②1个月内，次数第一次叮咬时间：年月日第二次叮咬时间：年月日4.5.2叮咬部位(可多选)：①脚②腿③腹部④背部⑤颈部⑥其他4.5.3叮咬时有无疼痛感？①有②无4.6发病前两周有无皮肤破损：①有②无4.7是否听说过类似病例：_____ ①是②否若听说过，病例姓名：具体住址：4.9 患者家庭居住地地理环境描述(地形地貌及附近有无蜱类生长)4.9.1住宅周围环境有无杂草灌木生长：______ ①有②无4.9.2住室内卫生状况：________ ①好②一般③差4.10病前一个月家中是否发现过老鼠？①有②无③不知道4.11病前一个月内是否接触其它野生动物？①是②否③不知道如是，接触时间：年月日，接触方式：野生动物种类：调查人员签名：调查时间：年月日。

发热人员排查登记表

精品文档
发热人员排查登记表
单位名称：
序号姓名性别年龄
家庭地址
1
联系电话
有发热症状是否住院
是否
1 月 8 日以来是否赴武汉市出差或探亲访友与发热患者有
过密切触
无发热症状
1 月 8 日以来是否与武汉来河北出差或探亲访友发热患者有过密切
接触
排查总人数：
1 月 8 日以来是否在其他地方与武汉发热患者有过密切接触
在定点隔离点进行隔离
是
否
备注
2
3
4
5
负责人签字：
填表人：
填报日期：年月日
注：（1）发热标准为体测≥ 37.3 ℃；（2）备注中请标明家庭属地及整个假期的动态（如离开居住地的请把离开时间、乘坐的交通工具及返回情况标明）。
.

传染病病人随访记录表

传染病病人随访记录表
辖区医疗机构卫生服务中心（医院）传染病人随访记录表
姓名
性别
年龄
职业
病名
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□
工作单位/详细住址：
随诊记录：
随诊医生：
随访日期
年月日
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□
随诊记录：
随诊医生：
随访日期
年月日
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□
随诊记录：
随诊医生：
随访日期
年月日
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□
随诊记录：
随诊医生：
随访日期
年月日
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□随诊记录：随诊医生：随访日期年月日
是否对其居住环境和物品进行消毒指导
是□否□

密切接触者医学观察、健康随访记录表

4、追踪随访实施单位：坪山新区疾病预防控制中心医学观察实施责任人：、
登革热病例密切接触者医学观察/健康随访记录表
10月31日~11月6日
姓名
性别
年龄（岁）
住址
最后暴露时间
医学观察地点
暴露类型
医学观察开始日期
医学观察记录
医学观察解除日期
10.31
11.01
11.02
11.03
11.04
11.05
11.06
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
体温
症状
10.26Leabharlann ⑴⑴10.31
11.20
10.26
⑴
⑴
10.31
11.20
10.26
⑴
⑴
10.31
11.20
注：
1、暴露类型：⑴接触患者⑵共餐同室⑶同病区⑷共用生活用品⑸分泌物、排泄物等⑹诊治、护理⑺探视⑻陪护⑼其他
2、症状：发热，头痛，肌肉或骨骼和关节疼痛、乏力皮疹、皮下出血等症状。
3、医学观察地点：包括⑴家中⑵医疗机构⑶其他

发热病例接触者随访观察表

发热病例（接触者）随访观察表
一、一般情况
被观察者姓名：性别：年龄：
联系电话：开始隔离时间：年月日时分单位（学校）：
详细住址：
二、注意事项
1.尽量避免外出，避免到人群集中的场所；
2.如果是病例，居家和外出治疗需戴口罩；
3.每天上午7时前、下午6时前各测量一次体温，并如实记录体温；
4.如实向单位（学校）报名体温、主要症状、外出情况及治疗等有关情况。

三、解除观察意见（由管辖的医疗单位填写）
医疗单位经办人姓名：医疗单位（盖章）
日期：年月日时分
四、观察内容。

4、发热病例症状和流行病学调查表

4、发热病例症状和流行病学调查表一、病例基本信息：患者姓名；__；性别：男、女；年龄___岁；电话：__；身份证号码：___ 学号：___ 系部：___ 班级：___ 宿舍楼栋房号：___ 栋___室辅导员姓名：___ 辅导员电话：___；二、主要症状及体征：发热≥37.3c，干咳，乏力，咳嗽，咽痛，鼻塞，流涕，胸闷气促，腹泻，肌肉疼痛，其他症状。

三、流行病学调查：（详细说明或勾选）1、问：近期（14天内）有无湖北、武汉等疫区或其他疫情重点地区（中、高风险疫区）旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___2、问：近期（14天内）有无黑龙江省哈尔滨市道外区、绥芬河市，内蒙古自治区满洲里市，辽宁省大连市西岗区、抚顺市顺城区，山东省胶州市，广东省广州市越秀区、白云区，深圳市宝安区、惠来县，北京朝阳区等中高风险疫区的旅居史、途径史？答：（1）无；（2）有：___3、问：最近14天内有无境外旅居史、出入史？答：（1）无；（2）有：___4、问：最近14天内有没有去过其他有疫情报告的地区或社区？答：（1）无；（2）有：___5、问：近期（14天内）有无接触过从湖北、武汉等疫区的人员或者上述（第2点）所述中、高风险疫区人员。

新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无； 2）有：___6、问：近期（14天内）有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___7、问：共同生活的亲属（如父母亲、兄弟姐妹等）近期（14天内）有无上述重点疫区、中、高风险区和境外旅居史、途径史、出入史？有无接触过新冠肺炎确诊病人及疑似病人？答：（1）无；（2）有：___8、问：近期有无接触过除新冠肺炎外的其他传染病患者？答：（1）无；（2）有：___9、问：近期（14天内）是否到过人员密集的公共场所？是否全程做好个人防护？答：（1）无；（2）有：___10、问：乘坐什么交通工具返校？（勾选：可多选）答：（1）家人自驾车；（2）公共交通工具：动车、高铁、班车、公交车、的士、网约车等；（3）其他：自行车、电动车、步行或___。

密切接触者医学观察表

家庭详细住址四屏社区中街9号2栋四屏社区北门街派出所大街居委北门村6组二中宿舍一栋四屏社区罗汉坡林海大厦二小后面兴隆路1栋2单元宏锦花园牛场街政府组大街８组牛场街政府组派出所对面北门街黄中组
飞云社区党校路１９３号
四屏社区罗家巷１０号北门村９组四屏社区新街口１号商贸城飞云社区平湖路２１号幼儿园后面纸箱厂老干局东门村1组二中宿舍兴隆路林海大厦兴大街水电局兴大街北门街西门12组西门12组牛场街世纪广场北门街华鑫花园新大街新州镇宿舍党校马家岩黄中翁坪乡潘家村2组马家岩
姓名杨官正王朝鑫杨长锦王宇飞杨青杨露潘慧桥张露慧龙倩胡云杰吴毓伟潘勇生雷浩李正杰王仲鑫刘启阳潘甚同吴方贵田聪杨云潘明艳吴明月潘春花狄成凤张盈盈程湘淋赵容萤潘慧勤杨青周勇文雷电马家俊潘娟李雪梅吴芳莹张玲慧杨国毅罗国进梅超超刘静怡余柯慧罗安黄飞翔潘一春吴高雨
93 吴明文 94 潘旭 95 何永江 96 张正忠 97 邹新元 98 吴美贵 99 瞿运海 100 黄华付 101 夏绪林 102 吴治泽 103 杨光荣 104 潘勇 105 扬虎 106 潘光才 107 杨志刚 108 吴永晋 109 袁秦枭野 110 雷帮辉 111 沈进 112吴思宇吴治锋
性别男男男女男女男女女男男男男男男男男男男男女女女女女男女女男男男男女女女女男男男女女男男女男
年龄 7 7 7 7 6.5 6.5 8 6.5 7 9 9 9 10 9 9 9 10 9 9 9 8 9 10 9 9 9 9 10 10 10 9 10 12 12 10 11 11 11 10 11 12 12 9 9

急性传染病病例居家隔离随访记录表

急性传染病病例居家隔离随访记录表
姓名：性别：年龄：家长姓名：联系电话：现住址
发病日期：就诊日期：初次就诊医院：是否住院：否、是（出院时间）：）
说明：1.此报表为乡镇或者社区卫生服务中心医生对居家治疗病例进行随访管理使用。

2.备注栏填写病情加重的症状和体征。

3.皮疹填写随访期间出疹程度代码：①加重，②持续，③减轻，④消退（无）。

4.其他系统症状未出现填写“无”，如出现填写具体症状。

5.每日随访一次直至患者痊愈，期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的，应当立即转诊。

6.病家或者托幼机构终末消毒情况，只填写一次。

随访单位：随访人：。

全县流感样病例发热病人居家治疗(观察)安排登记表概要

全县流感样病例发热病人居家治疗（观察）安排登记表
镇信息上报人：年月日
说明：１、本表由县甲流感防控办公室每日根据各县级医疗机构上报流感样发热病人统计表分乡镇填写，然后由各镇安排有关村乡村医生为发热病人上门治疗（观察）；
２、县甲流感防控办公室存档一份，作为追究有关乡村医生或镇卫生院（防保站）对发热病人服务、管理不到位的依据；
３、各镇卫生院、防保站每日下午４：３０前将本表安排情况连同本院接诊的发热病人居家治疗（观察）安排情况报县甲流感防控办公室。

新冠肺炎患者康复随访服务记录表

新冠肺炎患者康复随访服务记录表姓名: 性别：出生年月：联系电话：
填表说明：
1.本表为新冠肺炎治愈患者在接受随访服务时由医生填写。

随访方式在“□”中填上相应的数字。

若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。

2.生命体征：按照要求填写体温、心率、呼吸频率、指氧饱和度。

如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。

3.症状：若患者存在表中描述的症状，则在相应的栏内打勾；若症状不在表中，则在“其他”一栏填写症状。

4.生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。

在“□”中填上相应的数字。

运动：填写每周几次，每次多少分钟，即“XX次/周，XX分钟/次”，横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。

心理调整：根据医生印象选择对应的选项。

在“□”中填上相应的数字。