真菌感染

１、肺念珠菌病（ｐｕｌｍｏｎｕｎｙｃａｎｄｉｄｉａｓｉｓ）：是由念珠菌属引起的支气管肺部感染，可分为支气管炎型和肺炎型二种。诊断此病要求连续３次以上痰涂片镜检发现真菌、孢子及菌丝，痰真菌培养有念珠菌属生长。一般认为，健康人痰中约２０％～３０％可见到念珠菌，因此宜注意正确留取痰标本。轻症患者在治疗原发病及去除诱因后，病情常能逐渐好转。病情较重者可选用氟康唑２００～４００ｍｇ／ｄ，疗程２～４周或视病情而定。重症病例可选用ＡｍＢ，首次宜从小剂量开始，先给１ｍｇ试验剂量，如无反应，０．１ｍｇ／ ｋｇ·

ｄ 溶于５％ＧＳ中，避光缓慢静滴（＞６ｈ），次日起逐渐增加剂量至０．５ｍｇ／ ｋｇ·ｄ ，疗程２～４周。除试验用药外，应用ＡｍＢ前半小时给予解热镇痛药、抗组胺药、小剂量地塞米松可减轻不良反应。

２、肺曲霉菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙａｓｐｅｒｇｉｌｌｏｓｉｓ），是由曲霉菌引起的肺部感染，可分为变态反应性支气管肺曲菌病（ＡＢＰＡ）、曲菌球和侵袭性肺曲菌病（ＩＰＡ）三种。ＡＢＰＡ患者应脱离过敏原，应用糖皮质激素（泼尼松）和支气管扩张剂。泼尼松的用法为０．５ｍｇ／ｋｇ，开始每日１次，二周后改为隔日１次，然后逐渐减量，疗程一般为３个月。

曲菌球应用抗真菌药物疗效不佳，伴反复咯血者可手术治疗。ＩＰＡ病情凶险，死亡率高，宜首选ＡｍＢ／ＬＡｍＢ＋５－ＦＣ。ＡｍＢ的用药方案尚不统一，可第一天先给１ｍｇ试验剂量，随后０．２～０．３ｍｇ／ｋｇ，次日为０．５～０．６ｍｇ／ｋｇ，１２～２４ｈ内用完，以后每天０．６～０．７ｍｇ／ｋｇ维持治疗，总量为２ｇ。ＬＡｍＢ首次剂量为５ｍｇ，３～５天内逐渐增至５０～１００ｍｇ／ｄ。５－ＦＣ可用口服制剂，每天５０～１５０ｍｇ／ｋｇ，分３次口服。总疗程不少于２周。伊曲康唑也有良效。有报道ＬＡｍＢ＋伊曲康唑＋５－ＦＣ联合治疗可取得较好疗效。另外，也可选用新药伏立康唑、卡泊芬净等。

３、肺隐球菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｃｒｙｐｔｏｃｏｃｃｏｓｉｓ）是由新型隐球菌引起的肺部感染，部分患者的影像学表现可酷似肺部肿瘤。美国感染病学会（ＩＤＳＡ）建议对免疫功能正常的肺隐球菌病患者：①无症状，但肺组织隐球菌培养阳性，可不用药，密切观察；或氟康唑２００～４００ｍｇ／ｄ，３～６个月；②症状轻至中度，培养阳性，氟康唑２００～４００ｍｇ／ｄ，６～１２个月；或伊曲康唑２００～４００ｍｇ／ｄ，６～１２个月。若不能口服，可给予ＡｍＢ０．５～１．０ｍｇ／ ｋｇ·ｄ ，总剂量１～２ｇ。对免疫功能异常的严重肺隐球菌病宜采用治疗隐球菌性脑膜炎的方法：ＡｍＢ０．７～１．０ｍｇ／ ｋｇ．ｄ ，合用５－ＦＣ１００ｍｇ／ ｋｇ·ｄ ，２周，然后再用氟康唑４００ｍｇ／ｄ，至少１０周。

近年来国内应用LAmB+5-FC+氟康唑方案治疗隐球菌性脑膜炎也取得了满意疗效。

４、肺毛霉菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｍｕｃｏｍｙｃｏｓｉｓ）是由毛霉菌目致病菌引起的肺部感染，常有糖尿病等基础疾病，死亡率高。早期诊断合理治疗是提高生存率的关键。ＡｍＢ或ＬＡｍＢ为首选。亦可选用氟康唑２００～４００ｍｇ／ｄ。

５、肺组织胞浆菌病（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｈｉｓｔｏｐｌａｓｍｏｓｉｓ）是由组织胞浆菌引起的肺部感染。对非ＡＩＤＳ、轻至中度的播散性组织胞浆菌病，可选用伊曲康唑２００～４００ｍｇ／ｄ。严重的播散性组织胞浆菌病，ＡｍＢ／ＬＡｍＢ是最好的选择，显效后换用伊曲康唑，疗程至少２个月。对ＡＩＤＳ合并播散性组织胞浆菌病者可选用ＡｍＢ／ＬＡｍＢ治疗，临床显效后换用伊曲康唑４００ｍｇ／ｄ，疗程６周以上，最后伊曲康唑２００ｍｇ／ｄ维持

终生。

２、目前常用的抗真菌药物较多，根据化学结构可分为（１）多烯类：包括两性霉素Ｂ（ａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢ，ＡｍＢ）和两性霉素Ｂ脂质体（ｌｉｐｐｓｏｍａｌａｍｐｈｏｔｅｒｉｃｉｎＢ ＬＡｍＢ）。ＡｍＢ对许多深部真菌（念珠菌、曲霉菌、隐球菌、毛霉菌等）感染均有良效，但由于其肝肾功能损害等毒副作用较大，近年来已倾向于被不良反应较小的ＬＡｍＢ代替。ＬＡｍＢ是两性霉素Ｂ和脂质体组成的复合体。ＡｍＢ通过与脂质体结合，增加对真菌细胞膜麦角固醇的亲和力，降低对宿主细胞膜胆固醇的亲和力，从面提高抗菌活性，减少对人体器官的损害。（２）嘧啶类：主要有５－氟胞嘧啶（５－ＦＣ），常和ＡｍＢ等联合应用治疗念珠菌、隐球菌严重感染等。此类药物尚有制霉菌素、灰黄霉素、联苯苄唑等，一般用于浅部真菌感染。（３）唑类：包括氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑（ｖｏｒｉｃｏｎａｚｏｌｅ）、咪康唑、克霉唑等，后二者一般用于浅部真菌感染。氟康唑抗菌谱广，对白色念珠菌和新型隐球菌疗效较好，克柔念珠菌、光滑念珠菌可能天然耐药，对曲霉菌无效。伊曲康唑对曲霉菌、新型隐球菌、组织胞浆菌、白色念珠菌等有效，对其它念珠菌属尤其是耐氟康唑的克柔念珠菌、光滑念珠菌也可考虑应用此药。伏立康唑是第２代唑类抗真菌药，主要用于治疗侵袭性曲霉菌病以及对氟康唑耐药的严重侵入性念珠菌病。国外经验提示该药耐受性好，不良反应主要有发热、头痛、恶心、呕吐等。（４）烯丙胺类：特比萘芬等。（５）吗啉类：阿莫罗芬等。（４）、（５）主要用于浅部真菌感染。（６）其它：如卡泊芬净（ｃａｓｐｏｆｕｎｇｉｎ）、环吡喹酮等，后者主要用于浅部真菌感染。卡泊芬净是一种新型的抗真菌药，主要适用于念珠菌病以及其它药物（如ＡｍＢ、ＬＡｍＢ、伊曲康唑等）治疗无效的侵袭性曲霉菌病，常见的不良反应有皮疹、皮肤潮红等。常用抗真菌药物的作用机制包括：（１）破坏真菌细胞膜，如多烯类、唑类等；（２）破坏真菌细胞壁，通过抑制真菌细胞壁的主要组成成分β １．３ －Ｄ－葡聚糖的合成从而杀灭真菌，如卡泊芬净；（３）干扰真菌核酸合成，如５－ＦＣ；（４）其它。

对严重深部真菌感染患者可考虑联用２～３种作用机制不同的药物以增加抗菌活性，多年来应用最多且公认具有相加作用的是ＡｍＢ＋５－ＦＣ，近年来ＡｍＢ＋氟康唑、ＬＡｍＢ＋氟康唑、唑类＋５－ＦＣ等应用渐多。