现场踏勘表格[新版]
现场踏勘记录表格模板
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年月日
踏勘人员签字：
年月日
年月日
现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录内容Biblioteka 踏勘记录备注1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
现场踏勘表
工 程 基 本 情 况 工程名称 建设单位名称 工程地点 现场踏勘时间 申报工程位置是与现 场踏勘位置相符 水 现 场 探 看 情 况 表 记 录 电 现场情况 路 场地 有无违法开工行为 有□ 踏勘情况： 无□ 通□ 不通□ 年 是□ 月 日 否□ 通□ 通□ 不通□ 不通□ 时 项目负责人
两名现场踏勘监督人员（签名）：
（单位盖章） 建设 责人签字：
县（市） 建设局意见
年
月
日
年
月
日
注意事项： 1、现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，并如实填写《工程建设项
现场踏勘记录表
标段共有5段高边坡，其中：
K30+280～K30+482，共5台，最大边坡高48m，地表覆盖层较厚，部分出露灰岩，岩体较为破碎，边坡下方无村落、耕地及经济作物。设计该段边坡防护形式1-4台为锚杆框格梁，第五台为三维网植草，由于第五台边坡覆盖层较厚，建议第五台加强防护形式。
丽江岸段周边：空压机房距离隧道左幅左侧洞口约62米，钢筋加工场距离洞口1公里；拌合站距离洞口250米；班组驻地，距离隧道洞口1.3公里；油库，距离隧道洞口1.2公里，洞口段施工时，应采取一定措施避免造成损失。
桩号K30+280～K030+482段5级边坡、距老214国道为690m，边坡下方无村落、耕地及经济作物。
现场踏勘记录表
工程名称
临建工程
踏勘时间
2015.10.12
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
根据建设需要，标段需要建设项目经理部、施工队伍营地、加工厂、拌合站和预制场。
项目经理部及施工程均征用当地村庄耕地，需要对场地进行平整，一些地方地下水较丰富，预计建设时需要进行换填处理，不然建设以后会影响使用。施工临建如施工队营地和加工厂、拌合站、预制场均选址在主线施工附近，方便后期施工时工人上班以及一些材料的供应，拌合站在隧道附近，方便拌合喷浆料，大大提高作业效率，预制场也建设选址在桥梁附近，方便预制后就近进行T梁吊装作业。
现场踏勘记录表
工程名称
爆破作业
踏勘时间
2016.4.10
踏勘人
齐恩会
踏勘内容：
香丽高速公路第四标段，涉及到爆破作业的部位为小中甸隧道及五个高边坡施工：
现场踏勘情况记录表
2015 年 月 日
现场踏勘情况记录表
建设单位 项目名称
xxx 电厂 Xxx 项目
项目地点 踏勘时间
内蒙古 2016 年 月
日至 2016 年 月 日
联系人
联系方式
内容
1. 项目位置与现场踏勘位置是否相符。
2. 项目招标文件内容与现场实际情况是否相
现 符。
场 3．投标单位就本项目踏勘要求建设单位所提
踏 供的相关资料是否齐全。
勘
情
4. 现场各项情况是否符合或满足设计、施工
况条件。
记
5. 投标单位是否有其他异议。
录
6. 有无违法行为。
7. 现场照片 建设单位意见
附后
现场踏勘意见
踏勘记录
备注 煤场设备及基础 图纸（电子版）。
审查意见
负责人或代表签字：
踏勘人员签字：
2016 年 月 日
2016 年 月 日
2016 年 月 日
现场建设单位有关人员应配合踏勘工作，主动提供有关资料。 投标单位应认真现场踏勘，如有异议应当场提出，如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应
法责任。
此表一式两份，建设单位、投标单位各执一份。
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工程现场踏勘情况记录表(模板)
工程现场踏勘情况记录表
编号:
工
程
基
工程名称
工程地址
建设单位名称
受理申请施工许可时间
年月日
施工许可申请表编号
本
现
场
踏
勘
情
况
记
录
现场踏勘时间
年月日
申报工程位置是否与现场
是□否□
现场地上物拆除情况
施工区域内地上物全部拆除完毕是 □否口
现场安全防护措施
现场周边已设置围挡（连续全封闭设置，砖砌高度不低于2.5
有无违法开工行为
洗车槽已按标准建立，有循环水源、有沉淀池 有□无□
现场照片
（附后）
备注
注意事项：
1、 现场踏勘人员应认真勘察施工现场各项情况是否符合施工要求，对有关资料可进行询问式调 查，并如实填写《工程现场踏勘记录表》。
2、 现场建设单位负责人员应配合踏勘工作， 主动提供有关勘察资料，认真核对记录情况， 如有
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异议应当场提出；如无异议，应签字确认，并对已签字确认情况承担相应法律责任
工程现场建设单位负责人意见：
（签名）：联系电话：
现场踏勘人员（签名）：
年—月—日
照片（一）
现场照片反映情况文字说明
米，钢结构高度不低于5米）是 □否口
已向施工单位提供了各类地下管线资料并制疋了安全保护
措施是□否口
施工现场上方空中区域无障碍是□否口
已要求施工单位对可能影响的毗邻建筑物制定了安全防护
措施是□否口
是否符合施工条件
供水和排水符合□不符合□
电力符合□不符合□
工地出入口道路已硬化（不少于30米）符合□不符合□
1.现场踏勘计划表)
[注]：绿化景观工程结果的运用
1.全测乔木、灌木数量的，以实际清单数量为准。
2.抽测成行栽植乔木、灌木数量，扣减全段数量×抽测平均比例。
如复测1公里人行道乔木，选取3段100米进行抽测，抽测平均数量少10%，扣减10%×1公里的数量。
3.抽测成片栽植的灌木数量，扣减总平方数×抽测平均比例。
如抽测100平方米面积的灌木，选取5处1米×1米的灌木进行抽测，抽测平均数量少10%，扣减10%×100平方米数量。
4.抽测乔木、灌木规格，如抽测乔木高度/冠幅不符合规格，按抽测平均规格×全部乔木及灌木规格。
附：现场踏勘记录表。
现场踏勘表格[新版]
![现场踏勘表格[新版]](https://img.taocdn.com/s3/m/56cf7cbeb8f67c1cfad6b87e.png)
序位置 情况说明 备注 号 地面 墙面 天棚 洁具 灯具(管
线) 1、 公
共
区
域
2、空调系 统
3、 消防系统
4 弱电系统
5、强电系 统
6、下水系 统
7、上水系 统
8、外墙 9、防水工 程
其它项目
位置情况说明备注地面墙面天棚洁具弱电系统5强电系8外墙9防水工其它项目工程地点
现场踏勘表格[新版]
现场踏勘情况表 附表一、
1、 工程名称: 2、 业主单位: 3、 业主参加人员及联系方式: 4、 工程地点: 5、 招标范围: 6、 招标方式: 7、 参加单位: 8、 现场勘查方式:(招标单位组织、施工单位自行勘察) 9、 是否现场答疑: (如有应反馈问题及答复) 10、 是否具备进场施工条件:
土地 项目现场踏勘表
水文地质
工程地质
土壤
农业气候资源
水资源
生物资源
其他
表2
土地整理项目现场踏勘表（续）
土地利用现状调查
以最新变更的土地统计台帐数据为依据提供项目区图斑表附现场踏勘表后
项目区基础设施
水利设施
交通设施
电力设施
林网设施
土地利用限制因素
当地农业生产状况和现有农田工程设施及可利用情况
项目拟建工程内容
土地平整
农田水利
田间道路
其他工程
项目区
土地权属状况
土地权属现状
土地权属调整方案
表3
土地整理项目可研编制材料收集统计表
编制材料收集情况
编制材料名称
未收集
已收集
□
□ห้องสมุดไป่ตู้
项目区社会经济条件情况
□
□
项目区1：10000地形图(干净、清楚)
□
□
项目区1：10000现状图(若有计算机成图文件请予以提供)
□
□
土地开发(整理、复垦)工作领导小组及权属管理协调小组成员名单
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
表1
土地整理项目现场踏勘表
项目
地点
范围
建设规模
性质
项目名称
项目地点
定西市县(区)乡(镇)村社
项目范围
经纬度
四至
建设规模
亩(公顷)
现场踏勘记录表
7、是否需要和交管部门衔接施工占道事宜
建设单位意见
现场踏勘意见
审查意见
负责人签字：
年 月 日
踏勘人员签字：
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现场踏勘情况记录表
建设单位
负责人
职务
工程名称
建筑面积
结构形式
工程地点
投资金额
联系人
职务
电话
现
场
踏
勘
情
况
记
录
内 容
踏勘记录
备注
1、申报工程位置与现场踏勘位置是否相符
2、是否违法提前开工
3、建设单位是否向施工单位提供了各类地下管线资料，并制定了安全保护措施，
4、施工过程是否影响电力、通讯等管线
5、施工活动是否能给毗邻建筑物造成影响，是否制定了安全防护措施
踏勘表格模板
项目施工现场踏勘确认表招标公司名称（盖印）联系人公司地址联系电话法定代表人职务职称资质证书编号公司级别核查登记结果营业执照注册号经济性质年检结果拟装备本项目施工现现场踏勘人员（须为拟派负责本项目负责人）项目负责人专业类型政级别级注册编号现场踏勘须知踏勘项目现场时间：2018年4月8日17:00前；地址：金塔县航天大道踏勘方式：招标人与采买人联系自行踏勘，不组织。
项目踏勘内容：对项目实地施工条件、环境、施工要求、详细工程量、施工难度、不行预示状况等进行现场踏勘确认，详尽认识该项目的实地施工地形的特别性，为招标单位编制招标文件、编制招标估算、编制施工方案等供给参照依照，降低招标单位招标风险。
招标人在踏勘现场中介绍的工程场所和有关的周边环境状况，供招标人在编制招标文件时参照，招标人不对招标人据此作出的判断和决议负责，风险自负；4. 踏勘现场时招标单位须拟派装备本项目的项目负责人出席，携带《施工公司现场踏勘确认表》及其余有关证件资料核验。
项目负责人不出席、证件资料不全者，采买人将不予报备、不予署名确认盖印，其不利结果由招标单位自行肩负；5. 中标单位拟装备本项目踏勘现场的负责人在施工时期须出席，不得改换，不然采买方将撤消此中标资格，其不利结果由招标单位自行肩负；招标人踏勘现场时车辆自备，发生的花费自理；6.招标人自行负责在踏勘现场中所发生的人员伤亡和财富损失。
欢迎共阅采招标购（署名盖印）（盖印）代理单年月日年月日机构位注：1.本表一式三份由招标单位填写，现场实地踏勘时须由拟装备本项目的项目负责人出席，并携带《施工公司现场踏勘确认表》及专业证件，核实项目范围内的所有工程量，经采买人署名确认盖印后方可招标。
2. 本表为机打原件，手填、扫描、彩印无效，一定在2018年4月8日17:00 以前送至酒泉国赢招标代理有限公司办理完盖印，逾期不再受理。
欢迎共阅。